KATSAUS Sydämen vaikean vajaatoiminnan kirurginen hoito Markku S. Nieminen Sydämen vajaatoiminnan kirurginen hoito on kehittynyt huomattavasti viime vuosina. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen ja läppävikojen korjausleikkausten ohella myös sydämensiirto on saavuttanut vankan aseman mahdollisuutena hoitaa muuhun hoitoon reagoimatonta vaikeaa sydämen vajaatoimintaa. Sydämensiirtoja on Suomessakin tehty yli 200 ja tulokset ovat hyvää kansainvälistä tasoa. Erityistilanteissa on valittavana muita kirurgisia toimenpiteitä, kuten sydänaneurysman poistoleikkaus ja perikardiumin kuoriminen. Dynaaminen kardiomyoplastia on uusi menetelmä vajaatoiminnan hoitoon esimerkiksi sydämensiirron vaihtoehtona. Myös keinosydänhoidosta on maailmalla saatu hyviä tuloksia, ja se tulisi saada käyttöön myös Suomessa väliaikaisena ratkaisuina sydämensiirtoa odottaville. Sydämen vajaatoiminta saattaa ilmaantua nopeasti tai kehittyä vähitellen, ja siihen voivat johtaa monet erilaiset sydänsairaudet (Kubo ym. 1993) (taulukko 1). Joko sepelvaltimotaudin tai idiopaattisen sydänlihasvian (laajentava kardiomyopatia) pohjalta syntyvän vajaatoiminnan mekanismina on sydämen laajeneminen ja siihen liittyvä hiippaläpän vuoto. Aorttaläppäviat johtavat vaikeaan vajaatoimintaan painekuormituksen (aorttaläpän ahtauma) tai tilavuuskuormituksen seurauksena. Pitkäkestoinen kuormitus aiheuttaa pysyviä muutoksia sydänlihaksessa. Sepelvaltimotauti voi johtaa vaikeaan vajaatoimintaan monen mekanismin kautta yksinäänkin (Kupari, tässä numerossa) tai esiintyessään yhdessä verenpainetaudin tai läppävian kanssa. Myös vaikeisiin synnynnäisiin sydänvikoihin liittyvät sydänrakenteiden heikkoudet tai lapsena tehdyistä korjausleikkauksista huolimatta jatkuvat kuormitustekijät saattavat ajan myötä johtaa tavanomaisiin hoitoihin reagoimattomaan vaikeaan sydämen vajaatoimintaan. Tehokkaan lääkehoidon ohella tulee pitää mielessä vajaatoiminnan korjaamisen kirurgiset me- T a u l u k k o 1. Sydämen vaikean vajaatoiminnan syyt. Akuutti vaikea vajaatoiminta Laaja-alainen sydäninfarkti Sydäninfarkti ja sen yhteydessä merkittävä hiippaläpän vuoto Sydäninfarkti ja sen yhteydessä kammioväliseinämän repeämä Sydäninfarkti ja sen yhteydessä aneurysma tai valeaneurysma Verenpainekriisi Hiippa- tai aorttaläpän vaikea akuutti vuoto (endokardiitin tai repeämän seurauksena) Vähitellen kehittyvä vaikea vajaatoiminta Sepelvaltimotauti Läppävuoto Aorttaläpän ahtauma Laajentava kardiomyopatia Synnynnäinen sydänvika Konstriktiivinen sydänvika Restriktiivinen sydänvika netelmät ja erityisesti vaikeassa vajaatoiminnassa vaativatkin toimenpiteet kuten sydämensiirto, keinosydämen käyttö ja dynaaminen kardiomyoplastia. Kirurgisen hoidon mahdollisuudet on lueteltu taulukossa 2. Duodecim 113: 981 987, 1997 981
T a u l u k k o 2. Kirurgisen hoidon mahdollisuudet sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Tekoläppäleikkaus Läppäplastiat Aneurysman poistoleikkaus Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (yksinään tai em. toimenpiteiden kanssa) Perikardiumin poisto Sydämensiirto Keinosydän Dynaaminen kardiomyoplastia Kirurgiset mahdollisuudet ennen sydämensiirtoa Ennen kuin harkitaan sydämensiirtoa, tulee miettiä, voidaanko potilaan tilannetta korjata tavanomaisella perussairauden leikkaushoidolla. Ohitusleikkaus on perusteltua vaikeassa vajaatoiminnassa, jos on osoitettavissa, että potilaalla esiintyy laaja-alaista korjaantuvaa iskemiaa (Hausmann ym. 1994). On usein vaikea määrittää tarkasti, milloin leikkaus ei enää ole mahdollinen. Mahdollisesti ohitusleikkauksella korjaantuvan iskemian osuutta voidaan tutkia isotooppimenetelmillä tai dobutamiinirasituskokeella (Maddahi ym. 1994). Vaikeaa vajaatoimintaa sairastaville ohitusleikkausta on kuitenkin pidetty jopa vastaaiheisena silloin, kun sydänlihaksen toiminta on hyvin heikkoa ja potilaalla on hiippaläpän vuoto. Ongelmista huolimatta leikkaushoidon vaikutuksia selvittäneissä laajoissa tutkimuksissa sydämen tila on korjaantunut huomattavasti harkitusti valituissa potilasaineistoissa ohitusleikkauksen ja mahdollisen läppäkorjauksen jälkeen silloinkin, kun vasemman kammion ejektiofraktio on ollut 20 % tai jopa sitäkin pienempi (Hausman ym. 1994). Näissä tutkimuksissa leikkaushoidon vaikutus sydämen supistumisvireyteen ja potilaan ennusteeseen on ollut jokseenkin yhtä hyvä kuin angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjien vaikutus. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen jatkuvasta tai usein toistuvasta iskemiasta aiheutuva lihassolukon tuhoutuminen ja sitä seuraava sydämen laajeneminen pysähtyvät. Mikäli vaikeaa vajaatoimintaa sairastavalla sepelvaltimotautipotilaalla todetaan kookas ulospäin pullistuva infarktiarpi (aneurysma), tai vaurioituneen seinämän»puhkeaminen» on korjaavien mekanismien kautta johtanut»valeontelon» (»false aneurysm», pseudoaneurysma) muodostumiseen, tehdään tavallisesti ohitusleikkauksen ohella aneurysman poisto. Jos potilaalle tehdään ohitusleikkaus ja aneurysmektomia, vasemman kammion systolisen toiminnan mittausarvot (esimerkiksi ejektiofraktio) paranevat selvästi, mutta valitettavasti suorituskyky paranee yleensä vain vähän. Akuutissa sydäninfarktissa voi kehittyä massiivinen hiippaläpän vuoto papillaarilihaksen toimintahäiriön tai repeämän johdosta. Toisaalta etu- tai takaseinämän laaja infarkti saattaa johtaa kammioväliseinämän repeämiseen. Nämä mekaaniset komplikaatiot aiheuttavat nopeasti vaikeutuvan ja lääkehoitoon huonosti reagoivan vajaatoimintatilan. Hiippaläpän vuoto ja väliseinämän repeämä pitäisikin aina muistaa, kun sydäninfarktista toipuvan potilaan hemodynamiikka yhtäkkiä romahtaa. Näissä tilanteissa sydämensiirto olisi usein paras hoitomuoto, mutta tilanne tulee niin äkkiä vastaan, että siirtoa ei voida suorittaa. Lähes kaikki leikkaushoitoa vaille jääneet väliseinämän repeämän kokeneet potilaat menehtyvät, ja seinämän korjausleikkauksen jälkeenkin kuolleisuus on lähes 50 %. Korjausleikkaus on teknisesti vaikea, koska repeämää ympäröivä hauras infarktoitunut lihaskudos ei kestä ompeleiden aiheuttamaa venytystä, vaan ompeleet irtoavat herkästi. Näissä tilanteissa keinosydän- eli apupumppuhoidosta voisikin olla apua vaikean pumppausvajauksen korjaamisessa, ja se voisi toimia»siltahoitona» (bridge to transplantation) sydämensiirtoa odoteltaessa. Perikardiumin konstriktio saattaa aiheuttaa sydämen molemminpuolisen vajaatoimintatilan, jossa oikean puolen vaikean vajaatoiminnan merkit ovat hallitsevina. Nykyisin konstriktiivisen vajaatoiminnan yleisin syy on ohitusleikkaukseen liittyvä perikardiumin avauksen jälkitila. Paksuuntuneen ja usein epikardiumiin liimautuneen sydänpussin»kuoriminen» on hankala ja aikaa vievä toimenpide, mutta useimmiten parempi ratkaisu kuin sydämensiirto. Hiippaläpän vuodon korjaaminen potilailla, joilla vasemman kammion systolisen toiminnan häiriö on vuodon seurauksena vakavasti heikentynyt (ejektiofraktio 20 25 %), on ongelmallista, 982 M. S. Nieminen
sillä korjaavan leikkaushoidon tuloksista ei ole käytettävissä riittävästi tutkimustietoa. Yleisesti hyväksytyn suosituksen mukaan hiippaläpän vuoto pitäisikin aina hoitaa leikkauksella, ennen kuin vasen kammio laajenee liikaa (Mudge ym. 1994). Samoin aorttaläpän merkittävä vuoto tulee korjata ajoissa, ennen kuin sydämen laajeneminen ylittää vasemman kammion sopeutumisen rajat (Bonow 1994). Nykykäsityksen mukaan apoptoosi on mukana läppävuotoihin liittyvän vajaatoiminnan kehittymisessä (Voipio-Pulkki ja Pulkki, tässä numerossa). Neuroendokriinisen järjestelmän aktivoituminen nopeuttaa lisäksi tilan vaikeutumista. Sydämen pyöristyminen ja sen aiheuttama vajaatoiminta saattavat korjaantua, mikäli läppävuoto korjataan ajoissa ja sydän voi»levätä» kuormitusta keventävän lääkityksen ansiosta (Stevenson ym. 1995, Rickenbacher ym. 1996). Sydämensiirto on äärimmäinen toimenpide, ja sitä ennen tulee aina tarkkaan miettiä, voitaisiinko tulla toimeen lääkityksen tai muun leikkaushoidon keinoin. Ohitusleikkaus, infarktin komplikaatioiden korjaaminen, läppäleikkaus ja perikardiumin kuoriminen ovat hyvin tutkittuja ja potilaan kannalta säästävämpiä toimenpiteitä kuin seuraavassa esiteltävät vaikean vajaatoiminnan kirurgiset hoitomuodot. Sydämensiirto Sydämensiirtoharkintaan voidaan lähettää potilaita, joilla on vasemman kammion loppuunedenneen toimintahäiriön seurauksena syntynyt krooninen vajaatoiminta, äkillisesti kehittyneen sydänsairauden aiheuttama hoitoon reagoimaton vajaatoiminta tai sellainen sydänsairaus, johon liittyy äkkikuoleman uhka vakavien, muilla keinoin hallitsemattomien kammioperäisten rytmihäiriöiden vuoksi. Sydämensiirto tulee siis kyseeseen, jos muilla operatiivisilla menetelmillä ei voida korjata vaikeaa vajaatoimintaa (Stevenson ym. 1995). Potilaiden valinta perustuu toimenpiteestä odotetun hyödyn ja siirtoon liittyvien vaaratekijöiden arviointiin. Suomessa potilaat valitaan sydämensiirto-ohjelmaan lukuisiin tutkimuksiin pohjautuvien yhdysvaltalaisten suositusten perusteella (24th Bethesda conference 1993, Miller ym. 1993) (taulukko 3). T a u l u k k o 3. Periaatteita, joiden mukaan potilaita valitaan sydämensiirto-ohjelmaan. Sydämensiirto on selvästi aiheellinen Potilaan oireet ja löydökset sopivat vaikeaan sydämen vajaatoimintaan ja max on <10 ml/kg/min Vaikea sepelvaltimotauti ei ole korjattavissa ohitusleikkauksella eikä pallolaajennuksella Potilaalla esiintyy toistuvia kammioarytmioita, joita ei saada kuriin rytmihäiriökirurgian tai elektrofysiologisten toimenpiteiden avulla Sydämensiirto on hyväksyttävä vaihtoehto max on 10 15 ml/kg/min Iskemia ei ole muuten korjattavissa Potilaan nestetasapainoa ei saada hallintaan, vaikka hoitomyöntyvyys on hyvä Potilas toteuttaa suositeltua nesterajoitusta ja käyttää diureetteja oikein painoaan seuraten Ei riittäviä perusteita sydämensiirtoon Vasemman kammion ejektiofraktio on <20 % max on >15 ml/kg/min Vajaatoiminta johtuu rytmihäiriöstä, vaikka oireisto on ollut NYHA III IV -tasoinen max = spiroergometrialla mitattu maksimaalinen hapenkulutus, NYHA = New York Heart Association Sydämensiirtoon liittyy kohtuuton vaara, mikäli keuhkoverenkierron vastus on suuri (>6 Woodin yksikköä ja/tai keuhkoverenkierron transpulmonaalinen gradientti eli keuhkovaltimon keskipaineen ja kiilapaineen erotus on >15 mmhg). Riski on myös suuri silloin, kun keuhkovaltimon diastolinen paine on yli 40 mmhg. Vaaraa voidaan arvioida tarkemmin tekemällä vasodilataatiokoe: potilaan laskimoon tiputetaan prostasykliiniä, ja hemodynaamiset mittaukset tehdään tämän aikana. Jos keuhkoverenkierron vastus pienenee prostasykliini-infuusion aikana alle kolmen Woodin yksikön ja sydämen minuuttitilavuus kasvaa selvästi, potilas voidaan hyväksyä sydämensiirtoon, vaikka keuhkovastus olisikin lähtötilanteessa ollut suuri. Mikäli keuhkovastus ei merkittävästi pienene kokeen aikana, on harkittava yhden tai molempien keuhkojen siirtoa ja vasemman kammion vajaatoiminnassa tavallisimmin keuhkojen ja sydämen siirtämistä yhtenä»blokkina». Sama koskee niitä potilaita, joilla vajaatoiminnan komplikaationa syntyneet toistuvat keuhkoembolisaatiot ovat johtaneet keuhkovaltimon sekundaariseen hyperten- Sydämen vaikean vajaatoiminnan kirurginen hoito 983
T a u l u k k o 4. Sydämensiirron sekä sydämen ja keuhkojen yhteissiirron vasta-aiheita. Muu perussairaus, johon liittyy huono ennuste Munuaisten vaikea vajaatoiminta (S-Krea >200 mmol/l) Maksan vaikea vajaatoiminta (S-Bil >60 µmol/l) Hallitsematon/hoitamaton infektio Pahanlaatuinen kasvainsairaus Insuliininpuutoksesta johtuva diabetes, johon liittyy vaikeita elinmuutoksia Vaikea ylipainoisuus (painoindeksi >32 kg/m 2 ) Vaikea osteoporoosi Psyykkinen sairaus, joka ei johdu suoranaisesti sydämen vajaatoiminnasta Jatkuva tupakointi Alkoholin ongelmakäyttö Verisuonten vaikea yleinen ahtaumasairaus Aktiivinen divertikuliitti tai mahalaukun ulkustauti sioon. Sydämensiirron vasta-aiheet on lueteltu taulukossa 4. Diabeetikoilla sydämensiirron aiheet ovat tulleet selvästi väljemmiksi. Jos kuitenkin diabetes ja sen monet komplikaatiot ovat runnelleet elimistöä vaikeasti, ei potilaalla useinkaan ole edellytyksiä selviytyä sydämensiirtoleikkauksesta tai sen jälkeen vaadittavasta omatoimisesta lääkkeiden annostelusta ja siirron jälkitilan seurannasta. On myös huomattava, että sydämensiirto johtaa aikaisemmin alkaneen luukadon nopeaan vaikeutumiseen, sillä potilaan luustoikä kasvaa sydämensiirtoon liittyvän kortikosteroidihoidon aikana keskimäärin kahdeksan vuotta. Korkea ikä on sydämensiirron suhteellinen vasta-aihe, mutta sydämensiirtoja on tehty myös yli 60-vuotiaille silloin, kun potilas on biologista ikäänsä nuorekkaampi ja fyysisesti ja psyykkisesti vireä eikä muita vasta-aiheita ole. Vanhempien potilaiden osalta sydämensiirron mahdollisuus on riippuvainen myös siirtosydämen saatavuudesta; etusija annetaan yleensä työikäisille ja niille, joilla on nuoria lapsia. Suomessa tehtyjen sydämensiirtojen lukumäärä ja siirtoon johtaneet sairaudet käyvät ilmi taulukosta 5. Sydämensiirtoja on tehty Suomessa viime vuosina noin 20 25 vuodessa ja lapsille noin kolme vuodessa (taulukko 5). Viimeksi kuluneen vuoden aikana hoitotulokset ovat vastanneet erinomaista kansainvälistä tasoa; leikkauksen yhteydessä ja sitä seuraavan vuoden aikana kuolleisuus on ollut <15 %. Aluksi hyvin raskaan ohjelman mukaista seurantaa ja immunosuppressiota on voitu keventää, koska hyljintäreaktioiden määrä on pysynyt pienenä. Myös sydämensiirtojen pitkäaikaistulokset ovat Suomessa hyvää kansainvälistä tasoa (kuva 1). Erityisen hankala erityisongelma sydämensiirtoa ajateltaessa on vaikeaan vajaatoimintaan johtanut endokardiitin jälkitila, johon liittyy vaikea läppävuoto (David ym. 1990). Kirjallisuuden mukaan ainakin kolme kroonista endokardiittia tai tekoläppäendokardiittia sairastavaa on saanut siirtosydämen, mutta vain yksi näistä hoidoista on onnistunut. Jatkuva infektio aiheuttaa erittäin suuren riskin sydämensiirtopotilaalle, ja siksi tähän raskaaseen toimenpiteeseen ei endokardiittipotilaiden hoidossa yleensä ole syytä ryhtyä. T a u l u k k o 5. Suomessa vuosina 1985 96 tehdyt aikuisten sydämensiirrot. Diagnoosi 1985 91 1992 1993 1994 1995 1996 Yhteensä Laajentava kardiomyopatia 44 15 24 17 16 8 124 Sepelvaltimotauti 31 7 9 7 6 10 70 Läppävika 3 1 3 1 1 9 Synnynnäinen sydänvika 1 1 1 3 Churg Straussin tauti 1 1 Myokardiitti 2 2 CMP/VF 2 2 Oikean kammion dysplasia 1 1 Yhteensä 85 24 36 24 23 20 212 CMP/VF = kardiomyopatiaan liittyvä kammiovärinätaipumus 984 M. S. Nieminen
Potilaiden eloonjääminen 100 85 % 80 60 40 20 (182) (137) (125) (108) (80) (62) (45) (26) (12) (4) (2) 78 % 76 % 74.3 % 75.7 % 74.3 % 74 % 74 % 73.3 % 73.3 % 73 % 0 0 2 4 6 8 10 Aika (vuosia) K u v a 1. Sydämensiirtopotilaiden eloonjääminen Suomessa vuosina 1988 96. Dynaaminen kardiomyoplastia Dynaaminen kardiomyoplastia on toimenpide, jossa potilaan vasen m. latissimus dorsi siirretään selkäpuolelta kylkikaareen tehdyn aukon kautta keuhkon takaa sydämen seutuun. Lihas kääritään sellaisenaan tai perikardiumia apuna käyttäen sydämen ympärille. Kun lihas on kahden viikon aikana kiinnittynyt hyvin sydämen ympärille, sitä aletaan stimuloida sähköllä synkronisesti sydämen systolen kanssa. Aiemmin lihas valmennettiin etukäteen supistumaan nopeasti ja toistuvasti. Nykyisin tämä vaihe voidaan ohittaa. Vatsan seutuun implantoitava hermostimulaattori tunnistaa sydämen toiminnan. Alkuvaiheessa lihasta stimuloidaan vain joka neljännessä tai viidennessä systolessa, mutta taajuutta lisätään vähitellen kymmenen viikon kuluessa. Tänä aikana anaerobiset tyypin II lihassäikeet muuttuvat vähitellen paremmin rasitusta kestäviksi aerobisiksi tyypin I säikeiksi. Kardiomyoplastia soveltuu potilaille, joille sydämensiirto ei korkeasta iästä tai muusta syystä tule kyseeseen. Potilaiden tulee olla NYHA-luokassa (New York Heart Association) III, ja sen lisäksi heillä pitää olla esiintynyt toistuvia dekompensaatiotilanteita. Osalle potilaille voidaan myöhemmin harkita sydämensiirtoa. Tavallisimpia vasta-aiheita ovat NYHA-luokka IV suuren leikkauskuolleisuuden vuoksi, suuri keuhkovastus, aikaisempi sydänleikkaus ja eteiskammioläppien vaikeat vuodot (Lange ja Hagl 1997). Leikkaus parantaa yleensä potilaiden suorituskykyä ja elämänlaatua, vaikka hemodynaamiset muutokset ovat vähäisiä. Furnabyn ym. (1996) tuoreessa tutkimuksessa leikkauskuolleisuus oli 12 % ja yhden vuoden ennuste noin 70 %. Vasemman kammion ejektiofraktio parani vain hieman, mutta potilaiden subjektiivinen vointi koheni selvästi. NYHA-luokka parani keskimäärin 3.0:sta 1.8:aan. Suomessa ei toistaiseksi ole tehty kardiomyoplastioita. Kardiomyoplastiasta hyötyvät myös laajentavaa kardiomyoatiaa sairastavat potilaat (Lorusso ym. 1993). Keinosydän Sydämensiirto oli aikaisemmin ainoa mahdollisuus korjata muuhun hoitoon reagoimaton sydämen vajaatoiminta. Viime vuosina on saatu yllättävän hyviä kokemuksia keinosydämen käytöstä näissä tilanteissa. Tätä hoitoa tulisi joskus harkita ennen sydämensiirtoa hemodynaamisen tilan vakiinnuttamiseksi (Taggart ja Westaley 1997). Usein sydämensiirtoon ajateltu potilas on erittäin huonokuntoinen ja hänellä on useaan elimeen, kuten maksaan ja munuaisiin, kohdistuvia komplikaatioita. Tällöin siirtoon liittyy erittäin suuri riski. Lisäksi tällaisessa tilanteessa pitkittynyt tehohoito johtaa huomattavan suuriin jopa kaksinkertaisiin kustannuksiin hyvin sujuneeseen siirtoon verrattuna. Nykyisin on käytettävissä useita erilaisia potilaaseen asennettavia pumppujärjestelmiä. Nämä laitteet ottavat happeutetun veren joko vasemmasta eteisestä tai vasemman kammion kärjestä. Veri ohjautuu laitteen kammioon, jossa on paineilmalla toimiva kalvopumppu, joka tyhjentää laitteen verikammion paineella niin, että veri ohjautuu teflonputkea pitkin aorttaan. Toisena vaihtoehtona on kalvopumppu, jossa puristusvoima saadaan aikaan sähkömagneettisten levyjen puristuessa toisiaan vastaan. Keinosydän voi olla joko suurikokoinen kehon ulkopuolisilla valvonta- ja käyttöyksiköillä varustettu laite lyhytaikaista käyttöä varten, tai se voi toimia vyötäröllä kannettavien ladattavien akkujen varassa (kuva 2). Keinosydämeen liittyvät infektiot, tromboemboliset komplikaatiot, laitteiden äänekkyys ja paristojen Sydämen vaikean vajaatoiminnan kirurginen hoito 985
Aortta Vasen kammio Pallea Keinopumppu Ladattavat patterit K u v a 2. Keinosydän asennettuna potilaan vatsanpeitteisiin. Imuletku ohjaa veren vasemman kammion kärjestä pumppukammioon, josta pneumaattisesti toimivan kalvon avulla veri ohjautuu poistoletkua pitkin nousevaan aorttaan. Pumppua ohjataan ulkoisella valvonta- ja käyttökoneistolla, joka uusimmissa malleissa on ambulatorinen ja voidaan sijoittaa potilaan vyöhön. Laitteen sähköisesti toimiva koneisto toimii ladattavilla pattereilla. sydämensiirtoa. Pääasiallinen kohderyhmä ovat potilaat, joilla on hoitoon reagoimaton vajaatoiminta, korkea keuhkovaltimopaine sekä maksatai munuaismuutoksia. Keinosydän voi suurentaa sydämen minuuttitilavuuden yli arvon 10 l/min. Vasemman kammion tyhjetessä sen täyttöpaine alenee, ja ajan mittaan myös keuhkovaltimopaine laskee. Potilas voi elää keinopumpun kanssa jokseenkin normaalisti. Hän voi jopa kuntoilla. Sydämensiirto on tällöin mahdollista siirtää myöhempään ajankohtaan ja tehdä siten turvallisemmin. Suomessa olisi tarvetta keinosydämille samankaltaisissa tilanteissa. Saksasta on raportoitu tapauksia, joissa potilas on elänyt keinopumpulla yli kaksi vuotta ilman merkittäviä komplikaatioita. On myös tapauksia, joissa potilaalle on asetettu suhteellisen lyhyen vaikean vajaatoimintavaiheen aikana keinosydän, jolla on helpotettu vasemman kammion toimintaa, tilavuuskuormitusta ja seinämäjännitettä. Keinosydän on sitten voitu poistaa 3 6 kuukauden hoidon jälkeen. Tällaisia tilanteita on esiintynyt akuutissa myokardiitissa ja laajentavassa kardiomyopatiassa. Vaikka sydänsairaus ei täysin korjaantuisikaan, niin sydämensiirtoa voidaan näin siirtää tuonnemmaksi. Lopuksi voiman lyhyt kesto (lataus 8 12 tunnin välein) ovat rajoittaneet sen käyttöä. Uusimpien laitteiden (Heartmate) sisäpinnan rakenne on sellainen, että pysyvää varfariinihoitoa ei tarvita. Pelkkä asetyylisalisyylihappo näyttää riittävän, vaikka asiasta ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia (Taggart ja Westaby 1997). Myös infektiot ovat vähentyneet leikkaustekniikan parantuessa, mutta koska latauslaitteet ovat kehon ulkopuolella, infektion riski on aina olemassa. Keinosydämiä on nykyisin käytössä useita satoja, suurin osa Yhdysvalloissa, missä laitteita käytetään»siltahoitona» (bridge to transplantation) sydämensiirtoon. Vain Englannissa viranomaiset ovat antaneet luvan asentaa keinosydämen pysyvästi, jos sydämensiirto on jostain syystä vastaaiheinen. Saksassa on muutama keskus, jossa keinopumppu on rutiinimaisessa käytössä vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla heidän odotellessaan Lääkehoidon kehittymisen lisäksi myös kirurgiset vaikean vajaatoiminnan hoitomahdollisuudet ovat parantuneet. Sydämen vaikean vajaatoiminnan hoito vaatii kliinistä kokemusta, tarkkaa diagnostiikkaa, hyvää kardiologista osaamista, tehokasta lääkitystä ja potilaan neuvontaa. Kirurgisen hoidon mahdollisuus on pidettävä mielessä, koska leikkaushoitomahdollisuuksia on perussairauden mukaan useita. Leikkaus on pyrittävä ajoittamaan optimaalisesti toimenpiteeseen liittyvät riskit huomioiden (taulukko 2). Aina tulee pyrkiä potilaan kannalta mahdollisimman säästävään toimenpiteeseen ja pyrkiä hahmottamaan hänen toipumismahdollisuutensa sekä suorituskykynsä leikkauksen jälkeen. Parhaat tulokset saavutetaan, jos nämä vaativat toimenpiteet keskitetään vastaisuudessakin suurimpaan leikkaavaan keskukseen. 986 M. S. Nieminen
Kirjallisuutta 24th Bethesda conference. Cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 22: 1 64, 1993 Bonow R O: Asymptomatic aortic regurgitation. Indications for operation. J Card Surg vol 9 [Suppl 2]: 170 173, 1994 David T E, Bos J, Christakis G T, ym.: Heart valve operations in patients with active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 49: 701 705, 1990 Furnaby A P, Jessup M, Moreia L F P for the American Cardiomyoplasty Groups. Multicenter trial for dynamic cardiomyoplasty for chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 28: 1175 1180, 1996 Hausman H, Ennker J, Topp H, ym.: Coronary artery bypass grafting and heart transplantation in end-stage coronary artery disease. A comparison of hemodynamic improvement and ventricular function. J Cardiovasc Surg 9: 77 84, 1994 Kubo S H, Ormaza S M, Francis G S: Trends in patient selection for heart transplantation. J Am Coll Cardiol 21: 975 981, 1993 Lange R, Hagl S: Dynamic cardiomyoplasty: how well does it work? Eur Heart J 18: 191 197, 1997 Lorusso R, Zogno M, La Ganna G, ym.: Dynamic cardiomyoplasty as an effective therapy for dilated cardiomyopathy. J Card Surg 8: 177 183, 1993 Maddahi J, Schelbert H, Brunken R, Di Carli M: Role of thallium and PET imaging in evaluation of myocardial viability and management of patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Nucl Med 35: 707 715, 1994 Miller L W, Kubo S H, Young J B, ym.: Report of the consensus conference on candidate selection for heart transplantation 1993. J Heart Lung Transplant 14: 562 571, 1995 Mudge G H Jr.: Asymptomatic mitral regurgitation. When to operate? J Card Surg 9 [Suppl 2]: 248 251, 1994 Rickenbacher P R, Trindade P T, Haywood G A, ym.: Transplant candidates with severe left ventricular dysfunction managed with medical treatment: characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 27: 1192 1997, 1996 Stevenson A E, Stevenson L W, Fonarow G C: Improving survival in patients with advanced heart failure. A study of 737 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 26: 1417 1423, 1995 Taggart D P, Westaby S: Surgical management of heart failure. BMJ 314: 453 454, 1997 MARKKU S. NIEMINEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n sisätautien klinikka, sydäntutkimusosasto 00290 Helsinki 987