Lasten ja nuorten diabetes Uudet insuliinivalmisteet ja insuliinin ottomuodot Ilkka Sipilä ja Tero Saukkonen Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito on vajaan vuosikymmenen aikana edistynyt, ja tämä on heijastunut myös diabetesta sairastavien lasten hoitoon. Merkittävin muutos on ollut muunneltujen insuliinimolekyylien eli insuliinianalogien tulo kliiniseen käyttöön. Lisproja aspartinsuliini sopivat nopeasti alkavan ja lyhytkestoisen vaikutuksensa ansiosta hyvin ateriainsuliineiksi ja mahdollistavat joustavamman elämänrytmin nuorelle diabeetikolle. Pitkävaikutteinen glargiini-insuliini puolestaan antaa tasaisen, lähes vuorokauden kestävän insuliinivaikutuksen kerran päivässä otettuna. Nämä uudet insuliinit eivät välttämättä paranna glukoositasapainoa, mutta ne vähentävät hypoglykemioiden esiintymistä ja parantavat diabetesta sairastavien lasten ja nuorten elämänlaatua. Samankaltaisia tuloksia on saatu insuliinipumpusta, jonka käyttö lasten ja nuorten diabeteksen hoidossa on lisääntynyt viime vuosina nopeasti. Insuliinikorvaushoitoa annettiin ihmiselle ensimmäisen kerran 23.1.1922 (Bliss 1982). Silloin käytetty haimauute oli tietenkin erittäin epäpuhdasta verrattuna nykyisiin insuliinivalmisteisiin. Hoidon periaate on alusta alkaen ollut selvä. Eläinperäistä insuliinia annetaan korvaushoitoon ihonalaisena ruiskeena insuliinipitoisuuden perustason varmistamiseksi, jolloin glukoosin saantia ja kulutusta pitää muutella insuliinin vaikutusaikaan suhteutettuna. Ihmisten hoidossa käytetty insuliini on pitkään ollut eläinperäistä, ensisijaisesti sian ja naudan haimasta eristettyä. Insuliinivaikutus on ollut riittävä, ja vähäiset erot eläin- ja ihmisinsuliinin välillä ovat olleet siedettäviä. Insuliinihoidon tultua mahdolliseksi kesti vielä noin 60 vuotta, ennen kuin siirryttiin yleisesti ihmisinsuliinin käyttöön korvaushoidossa, ja vielä vuosikymmen lisää, kunnes insuliinianalogit tulivat markkinoille. Insuliinin vaikutusaikaa on voitu muuttaa farmakologisesti. Protamiinin lisääminen 1930-luvulla pidensi vaikutusaikaa, joka vielä muuttui sinkkipreparaattien johdosta. Monokomponentti-insuliinien tulo 1970-luvulla ei ollut jälkeenpäin arvioituna kovin suuri parannus. Ihmisinsuliinin valmistus alkoi 1980-luvulla. Ensin eläinperäinen insuliini onnistuttiin muuttamaan kemiallisesti ihmisinsuliinin kaltaiseksi, ja myöhemmin opittiin valmistamaan ihmisinsuliinia. 1990-luvulla kaikki länsimaissa kaupan olleet insuliinit olivat kaiketi ihmisinsuliinin kaltaisia ja kaikki»tavalliset» ihmisinsuliinivalmisteet geeniteknisesti tuotettuja. Ihmisen, naudan ja sian insuliinin vaikutusajat ovat kuitenkin jokseenkin samat. Ainakin 1980-luvulta asti on pyritty kehittämään ihon alle ruiskutettavia insuliinianalogeja, joilla insuliinin farmakokinetiikkaa voitaisiin muuttaa. Ensimmäinen käyttökelpoinen analogi Duodecim 2004;120:1167 72 1167
tuli kliiniseen käyttöön vasta 1990-luvulla. Tämä valmiste oli pikavaikutteinen lisproinsuliini. Se rekisteröitiin Suomessa v. 1996. Toinen pikainsuliinianalogi aspartinsuliini rekisteröitiin meillä v. 2000. Ensimmäinen pitkävaikutteinen insuliini glargiini rekisteröitiin EU-alueella vuonna 2001. Pikainsuliinit Pikainsuliinien tulo markkinoille oli merkittävä virstanpylväs insuliinihoidon kehityksessä. Ihonalaiseen kudokseen ruiskutetun insuliinin vaikutuksen hitaus johtuu siitä, että insuliinimolekyylit sitoutuvat toisiinsa dimeereiksi ja heksameereiksi (Binder 1993). Pikainsuliineissa nämä sidokset ovat löyhempiä kuin ihmisinsuliinissa, mikä aiheuttaa nopeamman absorption subkutiksesta. Markkinoilla on nyt kaksi pikavaikutteista insuliinianalogia: 1996 rekisteröity lisproinsuliini, jossa insuliinimolekyylin beetaketjun aminohappojen ja proliini 28:n ja lysiini 29:n järjestys on käännetty päinvastaiseksi, ja vuonna 2000 rekisteröity aspartinsuliini, jossa beetaketjun loppuun on lisätty ylimääräinen asparagiini (DiMarchi ym. 1994, Koivisto 1999, Home ym. 2000). Näiden muutosten seurauksena insuliinimolekyylien adherenssi toisiinsa suurissa pitoisuuksissa vähenee ja insuliinin vaikutus alkaa nopeammin. Monipistoshoitoa voidaan soveltaa mielekkäästi, kun pikainsuliinin vaikutus alkaa lähes heti pistämisen jälkeen, huippupitoisuus osuu noin tunnin päähän pistoajankohdasta ja vaikutus on jokseenkin kadonnut kolmen tunnin päästä. Pikainsuliinin vaikutus muistuttaa varsin paljon hiilihydraatin imeytymisprofiilia. Pikainsuliinia voidaan todella pistää juuri aterioiden yhteydessä, ja välipalojen tarve jää useimmiten olemattomaksi. Hoito edellyttää kunnollista perusinsuliinin annostelua eli NPHinsuliinia käytettäessä vähintään kahta, usein kolmea pistosta. Perusaterioita insuliinipistoksineen tulee olla vähintään kolme, yleisimmin aamiainen, lounas ja päivällinen. Koululaiset haluavat usein syödä runsaan välipalan koulusta tultuaan, ja insuliinipistos on joskus aihetta liittää siihen. Myös iltapalan yhteydessä on usein hyvä ottaa insuliinia. Tämä voidaan tehdä turvallisesti ja hallitusti, eikä pikainsuliinin loppuvaikutus ole epätarkoituksenmukaisesti pitkään häiritsemässä, kuten kävisi tavallista ihmisinsuliinia käytettäessä. Yksi pikainsuliinin käyttäjäryhmä ovat pienet ja syömätavoiltaan usein arvaamattomat lapset. Lapsen voidaan antaa syödä ensin halunsa ja nälkänsä mukaan, ja insuliini annetaan vasta aterian päätyttyä, mieluiten kuitenkin 15 30 minuutin kuluessa syömisen aloittamisesta (Tupola ym. 2001, Danne ym. 2003). Moni perhe on selvinnyt ruoalla pelaavan lapsen vaikeista vaiheista tällä menetelmällä. Sekä lisproinsuliini että aspartinsuliini ovat vakiinnuttaneet meillä paikkansa lasten diabeteksen hoidossa. Molemmat ovat osoittautuneet käytännössä hyviksi, eikä käyttäjä juuri huomaa eroja preparaattien välillä. Aikuisdiabeetikoilla tehdyissä tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että aspartinsuliinin vaikutus alkaa hieman hitaammin kuin lisproinsuliinin, ja samansuuntainen ero on myös vaikutuksen kestolla (Plank ym. 2002). On vaikea uskoa, että ero olisi kliinisessa käytössä merkittävä. Pikainsuliinin paremmuutta tavalliseen ihmisinsuliiniin verrattuna on ollut vaikea todistaa. Ensimmäiseksi on todettu hypoglykeemisten vaiheiden harvenemista, mutta vaikutus hoitotasapainon paranemiseen HbA 1C -arvojen valossa on tullut selväksi vasta meta-analyysin avulla. DCCT-tutkimuksen jälkeen hoitotasapaino parantui aluksi jonkin verran, mutta selvä uusi paranemisharppaus nähtiin vasta lisproinsuliinin tultua markkinoille (Chase ym. 2001). Myös hoitomyöntyvyyden on todettu lisääntyneen pikainsuliinia käytettäessä. Pitkävaikutteiset insuliinit NPH-insuliineja kutsutaan meillä usein pitkävaikutteisiksi, vaikka ne itse asiassa ovat keskipitkävaikutteisia. Ihon alle pistetyn NPH-insuliinin vaikutuksella on selvä huippuarvonsa noin neljän ja kuuden tunnin välillä. Vaikka insuliinin valmistajat esittävät kaavakuvissaan vaikutuksen kestävän 24 tuntia, ei vaikutusaika lapsilla ole usein edes kahtatoista tuntia, ja se jää 1168 I. Sipilä ja T. Saukkonen
aikuisillakin usein 16 tunnin paikkeille. Vaikutusaika riippuu useista tekijöistä; pienen annoksen vaikutusaika on lyhyempi kuin suuren. Vilkas verenkierto pistoalueella lyhentää vaikutusaikaa (lapsi vs aikuinen, aktiivisessa käytössä oleva vs käyttämätön lihaksisto pistopaikan alueella, pistospaikan hieronta). NPH-insuliinin haittana on myös se, että seos ei ole homogeeninen. Seos on sekoitettava huolellisesti ja pistettävä heti sen jälkeen. Pitkävaikutteisella insuliinilla pyritään turvaamaan perusinsuliinin tarve. Vaikutuksen pitäisi olla jokseenkin tasainen, mutta pienet vaikutustason vaihtelutkin olisivat joissakin ryhmissä toivottavia. Alle kouluikäiset lapset tarvitsevat yleensä insuliinia hyvin vähän yön aikana, kun taas murrosikäiset tarvitsisivat etenkin aamuyöstä varsin suurta insuliinivaikutusta. NPH-insuliini otetaan näiden tavoitteiden mukaisesti kahdella tai kolmella pistoskerralla. Pitkävaikutteisista insuliinianalogeista glargiini on päässyt ensimmäisenä ja toistaiseksi ainoana markkinoille. Glargiini-insuliinin isoelektristä pistettä on muutettu lisäämällä molekyyliin glysiini ja kaksi arginiinia (Heineman ym. 2000). Tämä hapan insuliini muuttuu ihonalaisen kudosnesteen emäksisemmässä ympäristössä kiteiseksi, ja heti syntyvästä mikrokideverkostosta insuliini vapautuu ympäristöön hitaasti ja varsin tasaisella nopeudella. Ruiskutetun insuliinin vaikutusajaksi on ilmoitettu runsaat 23 tuntia. Varsinaisia alkuperäisartikkeleita kestoajasta ei ole kuitenkaan tarjolla. Glargiini-insuliinilla tehdyt kliiniset kokeet ja markkinointi perustuvat yhteen ottokertaan vuorokaudessa. Aikuinen voi ottaa annoksen aamulla, päivällä tai illalla. Glargiini on rekisteröity myös lapsille kuudesta ikävuodesta alkaen (Heineman ym. 2000). Rekisteröinti perustuu yhteen monikeskustutkimukseen, jossa glargiini annettiin ilta-annoksena. Kliininen kokemus osoittaa kuitenkin, että ilta-annos ei ole YDINASIAT hyvä varsinkaan pienille lapsille, jotka hyötyvät aamulla annetusta glargiiniruiskeesta selvästi enemmän. Lasten hoidosta glargiini-insuliinilla on julkaistu toistaiseksi varsin vähän tutkimuksia. Saksassa ja Yhdysvalloissa hoitoa on kokeiltu jo yli kolmen vuoden ajan. Myös alle kuusivuotiaiden hoidoista on julkaistu tiivistelmiä. Suomessa glargiinin markkinointi aloitettiin kesäkuussa 2003. Se sai peruskorvattavuuden 1.7.2003 ja täyden korvattavuuden 1.11.2003 alkaen. Glargiini-insuliinia on kuitenkin voinut ostaa laillisesti kansainvälisestä apteekista jo parin vuoden ajan ja jotkut yksittäiset potilaat ja perheet ovat näin tehneetkin. Omat lyhyet kokemuksemme osoittavat myös glargiinin sopivan hyvin lapsille. Alle kouluikäisille ja vielä alaluokkalaisille suositamme vain aamupistosta. Puberteetti-ikäinen voi ottaa pistoksen muinakin aikoina. Pistoajan tulisi kuitenkin olla sama päivästä toiseen, ja usein päivällisaika täyttää parhaiten tämän vaatimuksen. On mahdollista, että kaikki lapsipotilaat eivät tule toimeen yhdellä päivittäisellä ruiskeella. Kokemuksemme ovat kuitenkin vielä sen verran lyhyitä, että tarkkaa kantaa tähän kysymykseen ei voida vielä ottaa. Toinen pitkälle kehitetty pitkävaikutteinen insuliini on myristiinihappolisäyksellä albumiiniin sitoutuvaksi muutettu detemirinsuliini. Valmiste ei ole toistaiseksi rekisteröity, mutta sillä on tehty runsaasti kliinisiä tutkimuksia on. Detemir- Intensiivinen insuliinihoito, toteutettuna joko monipistoshoitona insuliinianalogeja käyttäen tai insuliinipumpulla, sopii kaikenikäisten lasten ja nuorten diabeteksen hoitoon. Intensiivinen insuliinihoito voi olla perinteisiä hoitomuotoja vaativampaa, mutta se tuo vapauksia jokapäiväiseen elämään ja parantaa lapsen ja hänen perheensä elämänlaatua. Uudet insuliinihoidot antavat hypoglykemioiden esiintymisen vähentyessä paremman mahdollisuuden ihanteellisen hoitotasapainon saavuttamiseen ja ylläpitämiseen. Uudet insuliinivalmisteet ja insuliinin ottomuodot 1169
insuliinin vaikutus on lyhyempi kuin glargiinin, ja kliinisissä tutkimuksissa on lähdetty kahdesta päivittäisestä pistoksesta. Pitkävaikutteisten insuliinianalogien ei ole tutkimuksissa havaittu parantavan glykohemoglobiiniarvoja. Hypoglykemioiden on kuitenkin todettu vähenevän, ja hoitomyönteisyys vaikuttaa paremmalta kuin NPH-insuliinia käytettäessä (Ratner ym. 2000). Insuliinipumppuhoito Yritykset käyttää insuliinia nenän ja suun limakalvojen tai ruoansulatuskanavan kautta tai ihon läpi ovat toistaiseksi poikkeuksetta johtaneet umpikujaan. Inhaloitavan insuliinin kehitys näyttää edenneen pidemmälle, mutta tätäkään ottomuotoa ei ole odotettavissa kliiniseen käyttöön lähivuosina, sillä näyttö sen turvallisuudesta on vielä puutteellista. Siten insuliinin ottaminen jatkuvana ihonalaisena infuusiona insuliinipumpun avulla on toistaiseksi ainoa pistoshoidon vaihtoehto. Insuliinipumppu mahdollistaa tarjolla olevista hoitomuodoista täsmällisimmin terveen haiman insuliinineritystä jäljittelevän insuliinin oton. Sen avulla voidaan tyydyttää sekä perus- että ateriainsuliinin tarve tarkasti ja oikeaan aikaan. Toisaalta menetelmien joustavuus ja helppous antaa mahdollisuuden suurempaan aterioiden ja liikunnan määrän vaihteluun. Pumppuhoidon onkin osoitettu lisäävän diabetesta potevien lasten ja nuorten elämänlaatua (Boland ym. 1999, Litton ym. 2002). Insuliinipumppua on käytetty pistosten vaihtoehtona 1970-luvun lopulta lähtien. Ensimmäisen sukupolven pumppuihin liittyi kuitenkin runsaasti teknisiä ongelmia ja niiden käyttö varsinkin lasten ja nuorten diabeteksen hoidossa jäi aluksi varsin vähäiseksi. Insuliinipumpun suosio alkoi kuitenkin 1990-luvulta alkaen lisääntyä nopeasti. Yhdysvalloissa insuliinipumppuja on käytössä jo yli 200 000; Suomessa oli pumppuja vuonna 2002 käytössä noin 750, joista runsaat 200 alle 18-vuotiailla (T. Tulokas, suullinen tiedonanto). Saha ym. (1998) kuvasivat kokemuksiaan insuliinipumpun käytöstä lapsilla ja nuorilla tässä lehdessä kuusi vuotta sitten. Yksi syy pumppujen suosion kasvuun on ollut tekninen kehitys, jonka ansiosta pumput ovat nykyään pienikokoisia, helppokäyttöisiä ja varmatoimintaisia. Toinen tärkeä tekijä on lisääntynyt tutkimustieto intensiivisen insuliinihoidon merkityksestä diabeteksen lisäsairauksien ehkäisyssä (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1993). Yhdysvaltalaisessa DCCT-tutkimuksessa, jossa ensimmäisen kerran kiistatta osoitettiin glukoositasapainon yhteys nefro- ja retinopatiaan, suuri osa intensiivisen hoidon ryhmään satunnaistetuista käytti insuliinipumppua (Implementation of treatment protocols in the Diabetes Control and Complications Trial 1995). Satunnaistettuja tutkimuksia insuliinipumpun vaikutuksesta glukoositasapainoon on julkaistu hämmästyttävän vähän. Useissa suurissa potilasaineistoissa on kuitenkin taannehtivasti osoitettu merkittävästi pienempi HbA 1C -arvo insuliinipumppuhoidon aikana verrattuna hoidon aloitusta edeltäneeseen tilanteeseen. Tuore metaanalyysi näyttää vahvistavan nämä havainnot: niissä tutkimuksissa, joissa pumpun käyttö kesti yli vuoden, HbA 1C -arvo parani lähtötilanteeseen nähden keskimäärin 1,2 prosenttiyksikön verran (Weissberg-Benchell ym. 2003). Insuliinihoidon tehostamiseen usein liittyvät haittavaikutukset, kuten vakavien hypoglykemioiden lisääntynyt riski ja painon nousu, näyttivät DCCT-tutkimuksen mukaan koskevan myös insuliinipumppua. Myöhemmissä tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että insuliinipumppua käyttävillä nämä ongelmat ovat harvinaisempia kuin monipistoshoidossa. Kahdenkymmenenkolmen 9 14-vuotiaan lapsen satunnaistetussa ristikkäistutkimuksessa painoindeksi ja insuliiniannos kasvoivat 3,5 kuukauden monipistoshoitojakson aikana mutta pienenivät insuliinipumppujakson aikana (Weintrob ym. 2003). Vakavien hypoglykemioiden riski on insuliinipumppua käyttävillä lapsilla ja nuorilla selvästi pienentynyt (Boland ym. 1999, Maniatis ym. 2001, Weintrob ym. 2003). Yksi insuliinipumpun käyttöalueista on ollut 0 2-vuotiaiden labiilia diabetesta sairastavien ja erityisesti yölliseen hypoglykemiaan taipuvaisten lasten hoito. Näillä lapsilla pieninkin insuliiniannos pistoksena vähentää liiaksi verenglukoosi- 1170 I. Sipilä ja T. Saukkonen
pitoisuutta. Tällaisessa tilanteessa suuri etu on perusinsuliinin tasainen infuusio, pienimmillään 0,1 yksikköä tunnissa tai laimennettua insuliinia käytettäessä kymmenesosa tästä. Pumppuhoidon suurin kohderyhmä lasten ja nuorten diabetesvastaanotolla ovat kuitenkin murrosikäiset nuoret. Insuliiniresistenssi ja voimakas aamunkoittoilmiö kasvuhormonin yöllisen erityksen lisääntymisen vuoksi, insuliinipistosten laiminlyönti ja suuresti vaihteleva vuorokausirytmi ovat tässä ikäryhmässä tavallisia hoitotasapainoa heikentäviä pulmia, joihin insuliinipumppu voi tuoda helpotusta. Perusinsuliininopeudet voidaan ohjelmoida kellonajan mukaan jopa tunnin tarkkuudella, lisäinsuliiniannosten eli ns. bolusten ottaminen on helppoa, nopeaa ja huomaamatonta, eikä pitkään nukkuminen esimerkiksi viikonloppuaamuina johda glukoositasapainon heilahduksiin. Monissa tutkimuksissa on osoitettu sekä diabeteksen tasapainon ja hoitotyytyväisyyden lisääntyneen insuliinipumppua käyttävillä nuorilla (Boland ym. 1999). HUS:n Lasten ja nuorten sairaalassa on vuodesta 2000 alkaen aloitettu insuliinipumppuhoito 45 lapselle ja nuorelle (ikämediaani 14,8 vuotta, vaihteluväli 2 19 v). Tavallisin syy pumppuhoidon aloittamiseen on ollut huono glukoositasapaino ja joissakin tapauksissa pistospelko. Pumppuhoidossa infuusiokanyyli vaihdetaan tavallisesti kolmen vuorokauden välein, ja jotkut potilaat pitivät tätä ratkaisevana etuna verrattuna monipistoshoitoon. Pumppuhoidon edellytyksinä pidämme potilaan omaa kiinnostusta asiaan, riittävää valmiutta oppia pumpun toiminta ja käyttö sekä sitoutumista omaseurantaan. Pumppuhoidon vasta-aiheita ovat toistuva seurantakäyntien laiminlyönti, olematon verenglukoosin kotiseuranta, vaikeat psyykkiset ongelmat ja vaikeat syömishäiriöt. Keskimääräinen seuranta-aika on nyt 1,2 vuotta, ja HbA 1C -arvo on viimeisimmällä vastaanottokäynnillä ollut keskimäärin 0,5 %-yksikköä pienempi kuin pumppuhoitoa aloitettaessa. Seurannan aikana on sattunut yksi vakava hypoglykemiatapaus. Sairaalahoitoa vaatineita ketoasidooseja on esiintynyt yhteensä viisi, mikä on jokseenkin odotettavissa oleva määrä tämänikäisessä ja -suuruisessa potilasjoukossa. Pumppuhoidon toteutus Lapsuusiän diabeteksen kansainvälinen tutkijaseura (ISPAD) totesi konsensusohjeissaan vuonna 2000, että insuliinipumppuhoito voi olla vaarallista, jos potilaiden ohjaus tai sitoutuminen hoitoon on puutteellista. Tämän vuoksi seura suosittaa pumppuhoidon keskittämistä keskuksiin, joilla on tässä hoidossa riittävästi kokemusta ja asiantuntemusta ja joihin potilailla on tarvittaessa yh- Monissa tutkimuksissa on osoitettu sekä diabeteksen tasapainon ja hoitotyytyväisyyden lisääntyneen insuliinipumppua käyttävillä nuorilla. teys ympäri vuorokauden. Pumppuhoito voidaan aloittaa joko sairaalaosastolla tai polikliinisesti; pääasia on hyvin suunniteltu potilasohjaus (Hanås 1998, Kaufman ym. 1999). HUS:n Lasten ja nuorten sairaalassa hoito aloitetaan aina kahden vuorokauden osastohoitojaksolla, jonka aikana käydään läpi perusteellisesti ja ennalta suunnitellun ohjelman mukaisesti insuliinipumpun tekninen toiminta, pumppuhoidon fysiologiset periaatteet, hoidon käytännön toteutus, pumpun vaatimat huoltotoimet ja toiminta poikkeustilanteissa. Kokemustemme mukaan tämä järjestelmä takaa potilaille ja heidän vanhemmilleen riittävät perusvalmiudet hoidon toteuttamiseen. Insuliinina pumppuhoidossa käytetään nykyään lähes yksinomaan pikavaikutteisia insuliinianalogeja. Tämä perustuu siihen ajatukseen, että tavoitteena on fysiologisen insuliinierityksen jäljittely, joka aterianjälkeisen insuliinipitoisuuden osalta toteutuu paremmin pika- kuin lyhytvaikutteisella insuliinilla. Myös perusinsuliinin annosten muutokset heijastuvat nopeammin veren insuliinipitoisuuteen pikainsuliinia käytettäessä. Vaikka ihmisinsuliinin puoliintumisaika on selvästi pidempi kuin insuliinianalogien, pumpunpysäytyskokeissa ei ole todettu eroa ketoosin kehittymisnopeudessa ihmis- ja lisproinsuliinin välillä. Insuliinin vuorokausiannosta on murrosikäisillä useimmiten syytä pienentää 10 20 % pumppuhoitoa aloitettaessa. Perusinsuliinin osuus on tavallisesti jonkin verran suurempi Uudet insuliinivalmisteet ja insuliinin ottomuodot 1171
kuin monipistoshoidossa, murrosikäisillä noin 55 60 % ja nuoremmilla 45 55 % vuorokausiannoksesta. Perusinsuliinin annosta säädetään helpoiten jakamalla aluksi vuorokauden perusinsuliiniannos tasaisesti 24 tunnille. Tätä perusannosta muokataan erityisesti yön ajaksi: puberteetti-ikäiset tarvitsevat tavallisesti selvästi enemmän insuliinia aamuyön tunteina (noin klo 3 8), kun taas insuliinin tarve alkuyön tunteina (noin klo 24 3) on kaikenikäisillä yleensä pienempi kuin muina vuorokaudenaikoina. Verenglukoosin seurannan perusteella voidaan perusinsuliinin annokset ohjelmoida yksilöllisesti kaikiksi vuorokaudenajoiksi. Omilla potilaillamme annokset jaetaan vuorokauden aikana tavallisesti 3 7 jaksoon. Säännöllisin väliajoin toteutettu kolme vuorokautta jatkuva veren glukoosipitoisuuden seuranta on erinomainen apuväline insuliiniannosten säätöön. Lopuksi Tähänastiset kokemukset ja tutkimustulokset viittaavat siihen, että insuliinipumppuhoito on monipistoshoitoa parempi tie ihanteelliseen hoitotasapainoon. Pumppuhoito on kuitenkin selvästi pistoshoitoa kalliimpaa suurempien laiteja ylläpitokustannusten takia. On mielenkiintoista nähdä, horjuttavatko uudet pitkävaikutteiset insuliinianalogit, kuten glargiini-insuliini, pumppuhoidon suosion kasvua, sillä ne tuovat pumppuhoidon tavoin parannuksia eräisiin pistoshoidon keskeisiin ongelmakohtiin (perusinsuliinivaikutuksen tasaisuus, hypoglykemiariski). Satunnaistetut tutkimukset, joissa pumppuhoitoa verrataan nykyaikaiseen monipistoshoitoon pika- ja pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla, antavat toivottavasti lähitulevaisuudessa apua oikean hoitomuodon valintaan. Kirjallisuutta Binder C. A theoretical model for the absorption of soluble insulin. Kirjassa: Brunetti P, Alberti KGMM, Albisser AM, Hepp KD, Menedetti MM, toim. Artificial systems for insulin delivery. New York: Raven Press, 1993, s. 53 7. Bliss M. The Discovery of Insulin. Toronto: The Canadian Publishers, 1982. Boland EA, Grey M, Oesterle A, Fredrickson L, Tamborlane WV. Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1779 84. Chase HP, Lockspeiser R, Peery B, MacKenzie T, Anderson J, Garg SK. The impact of the diabetes control and complications trial and humalog insulin on glycohemoglobin levels and severe hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:430 4. Danne T, Aman J, Schober E, ym. A comparison of postprandial and preprandial administration of insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:2359 64. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977 86. DiMarchi R, Chance R, Long H, Shields J, Slieker L. Preparation of an insulin with improved pharmacocinetics relative to human insulin through consideration of structural homology with insulinlike growth factor I. Horm Res 1994;41:93 6. Hanås R. Insulin pump. Kirjassa: Hanås R. Insulin-dependent diabetes in children, adolescents and adults. Uddevalla, Sweden: Piara HB, 1998, s.104 19. Heineman L, Linkeschova R, Rave K, Homooesch B, Sedlak M, Heise T. Time-action profile of the long-acting insulin analog insulin glarfgine (HOE 901) incomparison with those of NPH insulin and placebo. Diabetes Care 2000;23:644 9. Home P, Lindholm A, Riis A. Insulin aspart vs. human insulin in the management of long-term blood glucose control in type 1 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabet Med 2000;17:762 70. Implementation of treatment protocols in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1995;18:361 76. Kaufman FR, Halvorson M, Miller D, Mackenzie M, Fisher LK, Pitukcheewanont P. Insulin pump therapy in type 1 pediatric patients: now and into the year 2000. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:338 52. Koivisto V. Insuliinianalogit ja uudet oraaliset diabeteslääkkeet. Duodecim 1999;115: 2197 202. Litton J, Rice A, Friedman N, Oden J, Lee MM, Freemark M. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;141:490 5. Maniatis AK, Klingensmith GJ, Slover RH, Mowry CJ, Chase HP. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and adolescents: an option for routine diabetes care. Pediatrics 2001;107:351 6. Plank J, Wutte A, Brunner G, ym. A direct comparison of insulin aspart and insulin lispro in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002;25. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care 2000;23:639 43. Saha MT, Huupponen T, Komulainen J. Jatkuva ihonalainen insuliiniinfuusio diabetesta sairastavien lasten ja nuorten hoitona. Duodecim 1998;114:1410 5. Tupola S, Komulainen J, Jääskeläinen J, Sipilä I. Post-prandial insulin lispro vs. human insulin in prepubertal children with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 2001;18:654 8. Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, ym. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens in children with type 1 diabetes: a randomized open crossover trial. Pediatrics 2003;112:559 64. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079 87. ILKKA SIPILÄ, dosentti, apulaisylilääkäri ilkka.sipila@hus.fi TERO SAUKKONEN, LT, erikoislääkäri tero.saukkonen@hus.fi HUS Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS 1172