Bad bugs no drugs Resistenttien bakteereiden aiheuttama uhka tehohoitopotilaille V-J Anttila 1
Resitenttien bakteereiden yhteydessä käytettyjä lyhenteitä MDROs Multidrug-resistant organisms =yleisnimitys moniresistentti mikrobi, sisältää mm MRSA,VRE, KPC jne. ESBL-mikrobi=extended spectrum betalacatamase=mikrobikanta, joka tuottaa laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava: hajottaa penisilliinejä, kefalosporiineja, monobaktaameja. KPC= Klebsiella pneumoniae carbapenemase =karbapeneemeja hajoittavat Klebsiella pneumoniae-bakteerien estyymit: ESBL ominaisuuksien lisäksi hajottavat myös meropeneemiä, imipeneemi/silastiinia, ertapeneemiä ja doripeneemiä MIRE =Meropeneemi, imipeneemi/silastiini resistentti, karbapenemaasia muodostava gramnegatiivinen enterobakteerisauva, HUS:n potilasjärjestelmässä oleva lyhenne, joka ohjaa noudattamaan sairaanhoitopiirin asiaan koskevaa sairaalahygieenistä ohjeistusta TRPA=Tobramysiinille resistentti Pseudomonas aeruginosa=usein moniresistentti pseudomonas, jonka lyhenne tulee yhden aminoglykosidin (tobramysiini) resistenssiominaisuuden perusteella, lyhenne käytössä ainakin joissakin Suomen sairaanhoitopiireissä. Oikeampi termi olisi M(D)RPA MDR=MR=multidrug resistant=moniresistentti mikrobi; lyhenteeseen usein yhdistetään vielä kyseisenmikrobin alkukirjaimet (ks. esim MDRPA) M(D)RPA=Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa= moniresistentti Pseudomonas aeruginosa. Määritelmä vaihtelee eri tutkimuksissa, mutta EARSS mm käyttää kriteerinä sitä, että kannan tulee olla vähintään kolmelle viidestä (keftasidiimi, piperasilliinitatsobaktaami, meropeneemi tai imipeneemi, aminoglykosidi, kinoloni) mikrobilääkeryhmän lääkkeelle vastustuskykyinen. M(D)RAB=Multidrug resistant Acinetobacter baumannii=moniresistentti acinetobacter baumannii =M(D)RAci=MDRAki HRMO=highly resistant gram-negative nonfermenters= moniresistentti gram negatiivinen nonfermentoiva bakteeri, joihin kuuluvat mm. pseudomonas-lajit, Stenotrophomonas maltophilia ja akinetobakteeri-lajit. 2
Medline julkaisujen määrä vuosittain 2000 luvulla 1600 1400 1200 1000 800 600 400 MRSA ESBL MDR Pseudomonas MDR Aci 200 0 2000 2002 2004 2006 2008 3
Medline julkaisujen vuosittainen määrä 2000-luvulla: KPC 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 4
Staphylococcus aureus ja MRSA Staphylococcus aureus on yleinen iho ja pehmytosainfektioiden aiheuttaja haavainfektiot syvät paiseet vierasesineinfektiot, endokardiitit jne. toiseksi yleisin bakteremioiden aiheuttaja Suomessa, yli 1000 tapausta/vuosi tekee helposti syviä paiseita vaatii aina 2-6 viikon iv antibioottihoidon suurin osa avohoitoinfekioita MRSA infektiot kuten herkälläkin Staph. aureuksella hoito vaikeampaa: penisilliinit, kefalosporiinit tai karbapeneemit eivät pure usein sairaalainfektioita, mutta avohoitoinfektioiden määrä lisääntymässä maailmalla esiintyy hankalia avohoitokantoja, joihin liittyy korkea kuolleisuus esim. keuhkokuumeeseen muuten terveiden lasten ja nuorten parissa (ns. PVL positiiviset MRSA-kannat) 5
MRSA löydökset HUS ja muu Suomi 1.1.1995 12.4.2010* 2200 2000 1800 1377 1600 1400 1200 827 926 908 988 970 1000 800 600 495 582 633 400 200 0 184 267 27 72 59 106 100 62 36 61 83 111 77 77 102 231 444 370 285 352 290241 73 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 HUS Muu Suomi *Lähde:THL
Syvien MRSA infektioiden esiintyminen Euroopassa (Lähde EARSS 2008) 7
Staphylococcus aureus vs MRSA-Bakteremia 2008 Suomessa oli 1259 Stafylococcus aureus bakteremiaa (lähde THL tartuntataudit Suomessa) Staphylococcus aureus bakteremian kuolleisuus on noin 20 % 250 kuollutta /vuosi (arvio) MRSA bakteremiaan liittyy 1.93x kuolleisuus verrattuna herkkään aureukseen 23,4 % vs 36,4 %( Cosgrove et al 2003 CID) Clagary 2000-2006 MRSA kuolleisuus 39 %, MSSA 24 % (Laupland K ym CID 2008;198:336) Jos MRSA endeeminen, kuten Englannissa n. 50 % MRSA kantoja Arvio MRSA:n yleistyminen johtaisi noin 100 lisäpotilaan menehtymiseen pelkästään bakteremioihin Suomessa vuodessa +muut MRSA infektiot Onneksi MRSA bakteremioita Suomessa on ollut vuosittain alle 40 2005 27 2006 32 2007 36 2008 38 38/1259 St Aureus bakteremiaa (3 %) 16 Pirkanmaa, 10 HUS 8
800 ESBL HUS- alueella vuosittain 8.4.2010 700 609 630 667 600 500 467 515 482 400 357 300 200 148 185 100 6 73 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 9
ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) E.coli, Klebsiella ja Proteus bakteerien kantoja Kirjallisuudessa kuvattu yli 300 ESBL varianttia Tuottavat beetalaktaameja hajoittavia entsyymejä tekevät tehottomiksi antibiooteiksi penisilliinit (mm. piperasilliini/tatsobaktaami) kefalosporiinit (kefuroksiimi, keftatsidiimi, keftriaksoni, jne) monobaktaamit (atstreonaami) Usein myös muille kuin beeta-laktaameille resistenttejä, lähes aina siprofloksasiinille resistenttejä 10
E.coli: Invasiivisten kantojen herkkyys 3 polven kefalosporiineille Euroopassa 2008 (Lähde EARSS 2008) 11
ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) Erityisesti ollut viime aikoihin asti HUS alueen ongelma nopeasti yleistymässä myös muualla Suomessa Virtsalöydösten osuus suuri: noin 80-90 %, muut märkäviljelyt, haavat, uloste, 30 bakteremiaa 2009 HUS.ssa E.coli hallitsee kantoja noin 90 %, Klebsiella n. 10 % Etelä-Suomen kannat muodostavat pääosin CTX-M tyyppistä entsyymiä Karbapemeemit tehoavat yleensä kalliita iv käyttö ertapeneemiä iv. joudutaan käyttämään tavallisissa virtsatieinfektioissa Tigesykliini yleensä tehoaa Seuraava resistenssiaskel jo meneillään: KPC karbapeneemi resistentti Klebsiella pneumoniae 2007 invasiivista KP kannoista Suomessa 0 %, Kreikassa 45.9 % 12
ESBL:n merkitys potilaan ennusteeseen ja kustannuksiin ESBL bakteremia kuolleisuus (28 vrk) on HUS alueella ollut 2000 luvulla 17 % E.coli sairaalabakteremia kuolleisuus HYKS:sssä on ollut 12.4 % Meta-analyysissä kuolleisuus ESBL bakteremioissa on ollut noin 2 kertainen verrattuna non-esbl bakteremioissa 1 39 % vs 20 % viive tehokkaan hoidon aloittamiseen on ollut 5.6 (2.94-10.51) kertainen ESBL bakteremioissa Syvä ESBL infektio pidentää sairaalahoidon kestoa noin 10 vuorokaudella herkkään kantaan verrattuna lisäkustannus noin 16 500 $ USA:ssa 2 Tehohoidossa saadun ESBL bakteremian tehokas hoito myöhästyy useammin ESBL (OR 9.17: 2-42.2), varhaisen kuoleman riski kasvaa (OR 3.93 : 1.05-14.63), pitkäaikaiskuolleisuudessa ei ollut eroja (pieni aineisto 16 ESBL pt) 3 1 Schwaber MJ, Carmeli Y JAC 2007;60;913-20) 2 Lee SY ym Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1226-1232) 3 Cordery RJ ym JHI 2008;68:108-115 13
ESBL-Extended spectrum betalactamase ESBL-kantajat eristetään teho-osastolla koko hoitojakson ajan. ESBL-hälytys! ESBL-kantajat, jotka tahraavat eritteillään (haavat, trakeaeritteet) eristetään myös vuodeosastolla Yksityiskohtaisemmat ohjeet sairaanhoitopiireissä esim. HUS Sairaalahygieniakansio 5.9 ESBL- KANTAJIEN ERISTYS 14
ESBL: mistä näitä kantoja oikein tulee ESBL bakteremialle riskitekijöitä ovat ainakin 1 hankittu sairaaloissa (laitoksissa) aiempi sairaalahoito virtsateiden katetrisaatio aiempi beetalaktaamihoito Sairaalan ulkopuolella havaittujen ESBL infektioiden riskitekijöitä 2 hiljattainen antibioottien käyttö pitkäaikaislaitoksen asukki sairaalahoito lähiaikoina >65 v ikä, mies ESBL kantoja on löytynyt myös ravinnosta ja eläintiloilta siipikarjan liha 27 %, lampaanliha 7 %, nauta 7 (Tunisia) 3 saksalainen gulassi Tanskasta 4 vähittäiskaupan kanasta Sevillassa (67 %), Pittsburgh 85 % 5 eläinten ulosteesta porsaat (2%),nauta (3 %),kyyhky 3 %: Hong Kong 6 siipikarja, sika, kanifarmeilta Kataloniasta 7 1 Ortega M ym. JAC 2009;63:568-574 2 Ben-Ami R ym CID 2009;49:682-90 3 Ben Slama K ym In J Food Microbiol 2010;137:281-286, 4 Bogø Jensen L ym JAC 2006 5 Doi Y ym Clin Microbiol Infect 2010;16:33-8 6 Duan RS ym. Microbial Drug Resistance 2006;12:145-148 7 Blanc V ym Vet Microbiol 2006;118:299-304 15
Resistenssin evoluutio: ESBL:stä CRE:hen CRE=Carbapenem resistant enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae. E.coli jne)( MIRE) tärkein mekanismi on näiden enterobakteerikantojen kyky tuottaa karbapenemaaseja seriini betalaktamaasi KPC, metallo-betalaktamaasi VIM nämä geenit usein plasmideissa siirtyvät nopeasti bakteerista toiseen, joskus jopa bakteerikannasta toiseen moniresistenttejä kantoja (MDR, jopa XDR) KPC= Klebsiella pneumoniae carbapenemase karbapeneemeja hajoittavat Klebsiella pneumoniae-bakteerien entsyymit ESBL ominaisuuksien lisäksi hajottavat myös meropeneemiä, imipeneemi/silastiinia, ertapeneemiä ja doripeneemiä voivat olla rutiinitestauksessa herkkiä imipeneemille/meropeneemille Alunperin ensimmäiset kuvaukset kannoista USA itärannikolta, sen jälkeen Israel, Kreikka, Italia, UK, jne. jne Suomessa ensimmäiset kannat kuvattu viime kesänä yhteensä 4 potilasta Kreeta, Italia, Texas ja Keravan tk vuodeosasto Nopeasti yleistyvä resistenssikehitys: Kreikka 2001 < 1% karbapeneemiresistenttejä 2008 30 % vuodeosastoilla, 60 % teho-osastoilla 16
Mitä KPC-infektioista tiedetään Kreikkalaisessa yliopistosairaalassa leviäminen syyskuu 2007-toukokuu 2008 50 kolonisoitunutta tai infektioitunutta potilasta 34 teho-osasto, 16 muilla osastoilla lähes 60 % sai tartunnan teho-osastolla n. 3/4 kolonisaatioita teho-osastolla totaalikuolleisuus lähes 60 %, lisäkuolleisuus n 20 % Hoitovaihtoehdot vähissä tigesykliini, kolistiini, fosfomysiini 17
Klebsiella pneumoniae: karbapeneemeille resistentit invasiivisten infektioiden osuus Euroopassa 2008 (lähde EARSS raportti 2008) 18
Pseudomonas aeruginosa-bakteerin liittyvät ongelmat Pseudomonas on yleinen gram-negatiivinen bakteeri Tavallinen löydös jalkahaavoissa, katetrivirtsoissa, limakalvoilla Herkimmätkin kannat varsin resistenttejä keftatsidiimi, kefepiimi, imipeneemi, meropeneemi, piperasilliini-tatsobaktaami ja siprofloksasiini tehoavat herkkiin kantoihin Lisääntyy suolistossa esim. antibioottihoidon aikana Kehittää pitkien antibioottihoitojen aikana vastustuskykyisyyttä 19
Pseudomonas aeruginosa-bakteerin liittyvät ongelmat Pystyy elämään niukoissakin olosuhteissa, esim. vesijohdoissa, suihkunpäissä, kosteissa paikoissa Leviää herkästi potilaasta toiseen Terveille ei aiheuta koskaan ongelmia Infektiot hankala hoitaa: luutulehdukset haavainfektiot, selluliitit vierasesinetulehdukset keuhkokuume bakteremiat Bakteremiat iskevät heikkoon potilaaseen kuolleisuus korkea 35-60 % SIRO aineistossa 28 vrk:n kuolleisuus 1998-2008 130/434 30 % (toiseksi korkein C.albicansin jälkeen) resistenssin yleistyminen lisää bakteremian kuolleisuutta 20
Pseudomonas aeruginosa-bakteeriin liittyvät ongelmat Vastustuskykyisyyden takia ollaan huolissaan M(D)RPA =multiresistentti Pseudomonas aeruginosa käytännössä resistentti aina siprofloksasiinille muutaman viime vuoden aikana lisääntyvästi kantoja, jotka resistenttejä muillekin antibiooteille, esim. Beetalaktaameille( keftatsidiimi, meropeneemi, piperasilliini-tatsobaktaami) hoito-ongelma luutulehduksissa, vierasesineinfektioissa, hematologisilla potilailla Vierasesineistä, esim. virtsakatetreista ei yleensä Pseudomonasta saa häädettyä vain oireisen infektion hoito katetrien saneeraus Bakteremiaa hoidetaan kahdella tehokkaalla antibiootilla jos mahdollista 21
Miksi teho-osastoilla Pseudomonas on merkittävä Dynaaminen bakteeri, joka kehittää nopeasti resistenssiä tavallisimmin permeabiliteettimuutoksista johtuvaa MDR effluksi pumppumekanismeja beetalaktamaaseja ja metallo-beetalaktamaaseja lisääntyvässä määrin (vrt ESBL, KPC) Viihtyy kroonisissa haavoissa diabeetikot, iskeemiset haavat, krooniset vuotavat korvat vaurioituneissa keuhkoissa kystinen fibroosi, COPD biofilmit CV-katetrit, virtsakateterit, cystofix, vierasesineet vähään mutta kosteaan tyytyväinen mikrobi vesijohtovedet, kostuttajat jne. (huom kuolee kuivassa herkästi) Teho-osastolla imipeneemiresistentit kannat olivat potilailla 1 lähtöisin toisista potilaista 30 % kehittyi 20%.lla endogeenisestä herkästä Pseudomonaksesta Imipeneemireistenssi lisää teho-osaston potilaiden kuolleisuutta 2 sairaalakuolleisuus 49 % vs 33 kontrolleilla 1 Johnson JK ym CID 2009;200:900-5 2 Guilheme HC ym J Crit Care 2009;24:625e9-625e14 22
Pseudomonas aeruginosa: invasiivisten karbapeneemeille resistenttien kantojen osuus (Lähde EARSS 2008) 23
Norjalainen epidemia: Dent-O-Sept (Iversen et al CID 2007:44 ;794-801) Antiseptinen ei-steriili, kertakäyttöinen puikko suun puhdistukseen huomattava osa käytöstä liittyi hengityskonehoitoon Suurin koskaan havaittu Pseudomonas aeruginosa epidemia Norjassa talvella 2001-2002 231 varmistettu tapausta, 24 sairaalaa 39 sepsistä kuolleisuus 52 % 71 potilasta kuoli Kaikilla vakava perustauti Genotyypiltään identtiset kannat tuotantolaistoksessa, puikoissa ja potilaissa Valmistajalla mm. puutteelliset desinfektiokäytännöt, ei mikrobiologista seurantaa ja CE merkintää käytetty väärin 24
Akinetobakteerit Aerobinen, gramnegatiivinen sauva Ihon, gi-kanavan ja ylähengitysteiden normaaliflooraa Luonnossa yleisesti esiintyviä; maaperä ja vesi Voi säilyä pitkään sekä kuivassa että kosteassa ympäristössä Ei ole tarkka lämpötilasta tai ph:sta Aiheuttaa sairaalainfektioepidemioita 25
Akinetobakteerit Tavallisin laji A. baumannii Laajakirjoista ab-hoitoa saavilla kolonisoi nivusia, kainaloita ja varvasvälejä Aiheuttaa infektioita haavainfektioista septikemioihin Vaikeat sairaustilat, invasiiviset toimenpiteet ja antibioottien käyttö edistävät akinetobakteerin lisäntymistä 26
Akinetobakteerit A. baumannii kehittää antibioottiresistenssin nopeasti Resistenssin taustalla beetalaktamaasit, myös plasmidivälitteistä karbapenemaasia Multiresistentit kannat resistenttejä kefalosporiineille, kinoloneille, aminoglykosideille ja karbapeneemeille Kyky kiinnittyä epiteelin pinnalle; eradikaatio vaikeaa Multiresistentti A.baumannii yleistyvä ongelma sairaaloissa maailmanlaajuisesti Aiheuttaa sairaalainfektioita erityisesti teho- ja palovammayksiköissä Muutamat tutkimukset osoittavat lisääntyvän sairastavuuden, pitkittyvän tehohoidon tarpeen ja kuolleisuuden 27
Akinetobakteeri-infektioiden lähteet Bakteeri eristetään säännöllisesti sekä potilaista että sairaalaympäristöstä Kolonisoituneet/infektoituneet potilaat; iho, haavat, hengitystiet, gi- kanava Voi kolonisoida sairaalaympäristön tai sairaanhoitovälineet kontaminoituneet ventilaattorit ja kostuttajat patjat, tyynyt, sängynlaidat, näppäimistöt eristetty aerosoleista ja sairaalailmasta; leviäminen ilman välityksellä Transmissio potilaasta toiseen henkilökunnan käsien kautta Palovammapotilailla tavallinen ja hankala löydös palovammapotilaat herkkiä infektioille suojaavan ihon ja limakalvon menetyksen takia palanut kudos hyvä alusta mikrobien lisääntymiselle heikentynyt soluvälitteinen ja humoraalinen immuniteetti Ongelma myös Töölön sairaalan palovammaosastolla vuoteen 2002 saakka 28
Multiresistentti Akinetobakteeri palovammayksikössä Roberts SA et al.,journal of Hospit Infect,Jul 2001 levisi potilaista toisiin saman yksikön sisällä + muihin yksiköihin 3kk:n aikana ympäristö- ja työtekijänäytteet (kädet) kannat varmistettiin samaksi genotyypiksi pulssikenttägeelielektroforeesilla 15 potilasta sai tartunnan potilashuoneet olivat kontaminoituneet, samoin ovenkahvat mahdollisti hoitohenkilökunnan käsien kontaminoitumisen vielä käsihuuhteen annostelun jälkeen 2 työntekijää kolonisoitui, toinen vahvasti (suora potilaskontakti) eivät käyttäneet kloorheksidiini/alkoholi käsihuuhdetta koulutus käsihygieniasta ja kertaus infektioiden leviämisestä katkaisi epidemian 29
MDROs USA:ssa sotilassairaalassa (Weintrob AC ym Infect Control Hosp epidemiol 2010;31:330-337) ESBL tai MDRAci R 3/5 ab ryhmää: penisilliinit, kefalosporiinit, karbapeneemit, aminoglykosidit, fluorokinolonit 60 pt Irakista tai Afganistanista evakuoituja traumapotilaita, 60 muuta potilasta ei yhtään MDR Pseudomonasta Tullessa kolonisaatio MDRO kolonisaatio 23 % evakuoiduilla ja 8 % muilla RR MDRAci 10 kertainen (1.32-75.7) ESBL 1.2 kertainen (0.39-3.72) Yhtä lukuunottamatta kolonisaatio jatkui evakuoiduilla potilailla koko sairaalahoidon tai 8 viikkoa 77 %:lla kolonisaationäytteissä eikä kyse kliinisestä infektiosta 30
MDRAci ja potilaan ennuste 100 Akinetobakteeri bakteremiaa 1 Turkissa yhdessä keskuksessa vuoden aikana 14 vrk:n kuolleisuus 63 % kuolleisuus liittyi diabetekseen RR 1.68 x (1.22-1.76) karbapeneemiresistenssiin RR 1.63x (1.19-1.89) septiseen shokkiin RR 1.65x (1.23-1.85) MDRAci (42) vs Non-MDRAci HAI (146) 2 MDR=3/7 ab ryhmää resistentti kirurginen teho-osasto (palovamma, trauma, kirurginen) VAP (n. 75 %), bakteremia (n.18 %), UTI ei eroja kuolleisuudessa 9.5 vs 15.8% 28 vrk ventilaattoripäivissä eroja 9.5 vrk vs 6.8 vrk 1) Metan G ym EJIM 2009;20:540-544 2) Daniels TL ym Infect control Hosp Epidemiol 2008;29:1080-1083 31
Moniresistentit gram negatiiviset bakteeri teho-osastolla Lisääntyvä ongelma ja todellinen uhka KPC erityisesti Huonontavat potilaiden ennustetta Bakteerit ovat erilaisia potilasryhmät poikkeavat taudinaiheuttamiskyky poikkeaa kolonisaation mielipaikat vaihtelevat ympäristön kolonisaatiopaikat eri bakteereilla erilaisia Lukuisia eri resistenssimekanismeja plasmidivälitteiset karbapenemaasit mekanismit erityisenä huolenaiheena Uusia tehokkaita antobiootteja ei ole gram-negatiivisia bakteereita vastaan tulossa nopeasti tigesykliini (ei Pseudomonas) kolistiini, iv. fosfomysiini? 32
Moniresistentit gram negatiiviset bakteeri teho-osastolla Mahdollinen kantajuus: potilassiirrot Pohjoismaiden ulkopuolelta eristys (MRSA, moniresistentit gram negatiiviset sauvat) seulonnat HUS lab: Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat, viljely 20837- MDRsVi sisältää AcinMDR, -ESBLVi, -MIREVi ja PseuMDR, Näytteenottopaikat uloste/rectum sivelynäyte, kosteat haavat, katetrivirtsa ja keinoilmatiepotilailta trakea Hälytys sairauskertomusjärjestelmässä HUS MIRE hälytys, karbapenemaasigeeni MIRE-hälytysmerkinnän lisäksi tällaista bakteeria tulee epäillä: 1. Jos potilas on ollut 3 kk:n sisällä sairaalahoidossa pohjoismaiden ulkopuolella yli 3 vuorokautta. 2. Jos potilaalta on eristetty karbapeneemiherkkyydeltään alentunut gramnegatiivinen sauvabakteeri ja viljelyvastauksen perässä lukee sairaalahygieenisesti merkittävä löydös. Muutoksia voi tulla nimityksiin, kriteereihin, näytteenottopaikkoihin jne. 33
Bad bugs-no drugs Resistentit kannat leviävät nopeasti maailman laajuisesti potilassiirrot matkailu ruoka sota, traumat Uusia lääkkeitä ei ole nopeasti tulossa Heikentävät hoitojen tuloksia Epidemiat kannattaa pysäyttää alkuunsa esim. Tampereen kirurgisen osaston Akinetobakteeri epidemia Mikrobiologiset menetelmät kehittyvät fenotyyppi vai genotyyppi Torjuntatoimien tehokkuudesta vielä epäselvyyksiä Käsihygienia keskeistä, mutta ainakin osalla näistä bakteereista ympäristön kolonisaatiolla merkitystä niput, kimput, nyytit (bundle) kuntoon älkää aina säästäkö siivouksesta Infektioturvallinen teho-osasto yhteistyötä tehoitoväen ja infektiotorjujien kesken Tutkimusta ja kansainvälistä konsensusta tarvitaan 34