Keuhkoahtaumatautipotilaan kuntoutus Heikki Ekroos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Porvoon sairaala SKLY 9.11.2012
Sidonnaisuudet Koulutustilaisuuksien luennoitsija, asiantuntijatehtävät tai ulkomaan kongressimatka (Almirall, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GSK, Leiras, Lilly, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Roche, Spira Oy)
Esityksen sisältö Miksi fyysinen aktiviteetti on tärkeä COPD:ssa? COPD ja 6 min kävelykoe COPD kuntoutus, näyttö COPD kuntoutus, potilasvalinta ja kontraindikaatiot Kustannusvaikuttavuus
Malnutrition in COPD Phenotypes in COPD
Vaikeusasteen määrittely potilaslähtöisesti Kuinka tauti on edennyt Oireiden määrä ja luonne Liitännäis-sairaudet sydän ja verisuonitaudit diabetes depressio raihnaisuus Elämänlaadun arviointi esim. CAT Keuhkoahtaumataudin vaikeusaste FEV1 lisäksi Pahenemisvaiheet kortisonikuurit antibiootit bronkiittiin sairaalahoito Hengenahdistuksen aste Toimintakyky kykeneekö liikkumaan? selviytyykö arjen askareista?
BODE indeksi Variable FEV1 (% predicted) 6-Minute Walk Test (meters) Points on BODE Index 0 1 2 3 65 50-64 36-49 35 350 250-349 150-249 149 MMRC Dyspnea Scale Body Mass Index 0-1 2 3 4 >21 21
Fyysinen aktiviteetti ja COPD:n ennuste
Keuhkofun)oon perustuva vaikeusaste ei korreloi taudin vaikutuksia mi5aaviin parametreihin 100 Elämänlaatu (%) (%) (%) Agusti ym. Resp Res 2010 25 20 15 10 5 0 25 20 15 10 5 0 25 20 15 10 5 0 Stage 2 Stage 3 Stage 4 6 min kävelytesti Elämänlaatu SGRQ-C pisteet Pahenemisvaiheet / v 80 60 40 20 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 20 40 60 80 FEV 1 % viitearvosta Pahenemisvaiheet Kävelty matka, m 0 20 40 60 80 FEV 1 % viitearvosta)
6 min kävelykoe ja GOLD- luokat (%) 25 20 15 10 5 0 GOLD II (%) 25 20 15 10 5 0 GOLD III (%) 25 20 15 10 5 0 GOLD IV 350m Agusti et al. Resp Res 2010
COPD ja askeleet Troosters et al. Resp Med 2010
COPD and moderate physical activity Troosters et al. Resp Med 2010
COPD ja fyysinen aktiviteetti ja kuolema Aika 1. sairaalahoitoon Kuolema Garcia- Aymerich et al. Thorax 2006
Fyysinen aktiviteetti ja keuhkoahtaumataudin ennuste 6424 steps per day 3006 steps per day Alle 4500 askelta per vrk kuvastaa vaikeaa fyysistä inaktiviteettia Depew et al. Respirology 2012 Waschki et al. Chest 2011
Fyysinen aktiviteetti ja COPD ja kuolema Suurempi fyysinen aktiviteetti pienentää riskiä kuolla Vähäinen fyysinen aktiviteetti lyhentää aikaa seuraavaan pahenemisvaiheeseen Suurempi fyysinen aktiviteetti pienentää riskiä joutua sairaalahoitoon Garcia-Rio et al. Chest 2012
6 minuutin kävelykoe ja COPD
6 min kävelykoe terveillä Enright et al. AJRCCM 1998
6 min kävelykoe ja COPD Alle 350m viittaa fyysiseen inaktiviteettiin 54m parannus korreloi potilaan mielestä merkittävään muutokseen 35m on Standard error of measurement keskivaikeilla ja vaikeilla potilailla 25m on Minimal clinically important difference eli MCID eli kliinisesti merkittävä muutos vaikeilla potilailla Redelmeier et al. AJRCCM 1997, Puhan ERJ 2008, Holland et al. Arch Phys Med Rehabil. 2010
6 min kävelykokeen tulos ennustaa kuolemaa ja/tai sairaalahoitoa Ecclipse studyn osa 6 min kävelytulos alussa ja vuosittain ad 3 vuotta Kuolemaa ennusti raja-arvo 334m Pahenemisvaiheen sairaalahoitoa 357m Vuosittainen lasku oli 1.8 m GOLD II, 9.8m GOLD III ja 8.5m GOLD IV Spruit et al. J Am Med Dir Assoc. 2012
COPD kuntoutus -näyttö ja uudet suositukset
Pubmed julkaisut
Pulmonary rehabilitation for COPD Cochrane Database of Systematic reviews 2008, Issue 2 } 21 RCT-tutkimusta (FEV1<70%)meta-analyysi } opetusta ja/tai psykologista tukea+vähintään neljän viikon ajan rasitusharjoituksia, joko kotona ohjatusti tai avo-tai laitoskuntoutuksessa. } Elämänlaadun osatekijöinä arvioitiin hengenahdistusta, voimattomuutta, tunnetta sairauden hallitsemisesta ja ahdistuneisuutta. Kaikissa havaittiin tilastollisesti merkitsevä paraneminen.
COPD Cochrane katsaus jatkuu.. Maksimaalinen suorituskyky mitattiin pyöräergometrilla ja tulos parani 8,4W ( 95% CI 3,4 13,4). Toiminnallista suorituskykyä mitattiin 6min kävelytestillä, jossa matka piteni keskimäärin 48 m (95% 32-65). Huom: Minimal Clinical Importance (MCI) vaikeassa COPD:ssä 25m.
COPD kuntoutustulos hengenahdistuksen mukaan Total Mild (MRC grade 1/2) Disease severity Moderate (MRC grade 2/3) Severe (MRC grade 5) 6MWD 54 m 47 81 59 46 SGRQ score # 4 units 63 50 50 39 Composite responders 77 88 82 54 Garrod et al ERJ 2006
Lääke lisää kuntoutuksen tehoa Kesten et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008
Kuntoutus ja lääke, polkeminen minuuteissa Casaburi et al. Chest 2005
COPD kuntoutus exacerbaation jälkeen 60 potilasta, 30 ryhmä Aloitus viikon sisällä Randomointi usual care vs kuntoutus Kuntoutus 2 krt per viikko, 8 vk FEV1 keskimäärin 52%, 40 askivuotta 77% kävi läpi koko kuntoutuksen Primäärimuuttuja sairaalaan tulo 3kk ajan Seymour et al.thorax. 2010 ;65(5):423-8.
COPD kuntoutus exacerbaation jälkeen Riski joutua sairaalaan väheni 85% Riski joutua sairaalaan / päiv.pkl:lle väheni 72% Nelipäisen reisilihaksen voima lisääntyi. Nelipäisen reisilihaksen voiman vähentyminen lisäsi uuden exacerbaation riskiä (OR 3.87) Seymour et al.thorax. 2010 ;65(5):423-8.
Kuntoutus pahenemisvaiheen jälkeen sairaalahoidon riski: OR 0,22 NNT 4 kuoleman riski: OR 0,28 NNT 6 Cochrane 2011
Uusi sairaalahoito 25 viikon aikana Riski joutua sairaalaan pienenee 78%
Kuolema 107 viikon aikana Riski kuolla pienenee 72%
Keuhkokuntoutuksen uusi määritelmä ERS/ATS 2012 esite9y 4.9.2012, lähete9y Blue Journaliin Keuhkokuntoutus on perusteellinen interven)o, joka pohjautuu yksilöllisen arvion pohjalta laadi5uun suunnitelmaan, johon kuuluu mu5ei ainoastaan rajoitu: liikuntaharjoi5elu, koulutus ja käytöksen muu5aminen tavoi5eena parantaa kroonises) keuhkosairaan po)laan fyysistä ja henkistä kuntoa ja sitou5aa po)laat pysyväs) muu5amaan elintapojaan terveellisemmiksi.
Liikuntasuositus Aerobista liikuntaa yli 60% teholla kolmesta viiteen kertaan viikossa 20-60 minuuma päivässä on sopiva määrä Voimaharjoi5elua 2-3 kertaa viikossa 1-3 sarjaa 8-12 toistoa 60-70% maksimista Progressiivinen ohjelma
Kuntoutuksen vaiku5avuus Parantaa fyysistä suorituskykyä (A) Vähentää koe5ua hengenahdistusta (A) Parantaa elämänlaatua (A) Vähentää sairaalahoitojaksoja ja sairaalapäiviä (A) Vähentää ahdistuneisuu5a ja depressiota (A) Yläraajojen voima- ja kestävyysharjoi5elu parantaa käsien toimintaa (B) Hyöty jatkuu kuntoutusjakson jälkeen (B) Parantaa ennuste5a (B) Hyötyä myös hengityslihasharjoi5elusta (C) ja psykososiaalisesta kuntoutuksesta (C) Omatoimista harjoi5elua tulisi jatkaa kotona (B)
Kuntoutuksen sisältö Tutkimuksissa kovin erilaisia menetelmiä Ei yksiseli5eistä oikeaa tapaa Ei yksiseli5eistä jakson kestoa Laitoskuntoutuksesta ei hyötyä, toteutetaan avokuntoutuksena Omatoiminen harjoi5elu todennäköises) yhtä tehokasta ja sitä tulisi paino5aa
Kuntoutusjakson sisältö Kestävyysharjoi5elu tavoite 20-60 minuuma päivässä Esim. kävelyä oireiden sietorajalla vähintään 20 minuuma Hengityslihasharjoi5eista lisähyötyä Yläraajaharjoi5elusta on lisähyötyä Lihasvoimaharjoi5elua 2-3 kertaa viikossa Vähintään 6 viikon jakso, 2-3 kertaa viikossa Ohjaus omatoimiseen harjoi5eluun, elämäntapojen muutokseen
Liikuntaresep) Omatoiminen harjoi5elu: Kävelyä, pyöräilyä tai muuta kestävyysharjoi5elua - kesto vähintään 10-20 minuuma kerralla, 20-60 minuuma päivässä Lihaskuntoharjoi5elu 2-3 kertaa viikossa - käsipainojen nostelu, kuminauha vastuksena - tuolilta ylösnousu tai kyykkyharjoitukset Tarvi5aessa alkuun fysioterapeu)n ohjaus, harjoitusohjelman teko ja hengitystekniikan ohjaus Ero hengästymisen ja hengenahdistuksen välillä
Ravitsemus osana kuntoutusta Kakeksia yleistä pitkälle edenneessä COPD:ssä Matala BMI ja matala rasvaton massa huonon ennusteen merkkejä 4-6 ateriaa päivässä 10-30g proteiini jokaiselle aterialle (1-2/kg/vrk) Hitaat hiilihydraa)t - > tasainen verensokeri, monipuolises) kasviksia takaa vitamiinien ja hivenaineiden saannin Ateria harjoi5elun jälkeen D3- vitamiinia 10-20 ug vrk:ssa
Kuntoutuksen arvioin) Ennen kuntoutusta Oirehistoria, yleisstatus, diagnoosin tarkistus ja lääkehoidon op)moin) Ennen ja jälkeen kuntoutuksen Rasituksen sieto, 6 minuu)n kävelytes) Elämänlaatu- ja oirekysely Hengityslihasten ja alaraajalihasten voiman mi5aus
Kuntoutuksen toteutus Ei Suomessa toteudu rii5äväs) Avokuntoutusjakso, johon kuuluu Po)lasohjaus ja koulutus Tupakasta vieroitus Ohja5u fyysinen harjoi5elu Omatoimisen harjoi5elun ohjaus! Fyysisen ak)ivisuuden ja harjoi5elun kartoitus kontrollikäynneillä
Uudet suositukset tulossa
New PR definition Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies which include, but are not limited to, exercise training, education and behavior change, designed to improve the physical and emotional condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to healthenhancing behaviors.
ATS / ERS Task Force Members 2006 2012 Task Force Members (n) 24 46 Continents (n) 2 4 Countries (n) 7 11 Affiliations (n) 17 37 Women (%) 38 48 Educational background (%) Physician 62.5 41.3 Physiotherapist 12.5 26.1 Nurse 16.6 10.8 Nutritionaist 4.2 2.2 Occupational therapist - 2.2 Psychologist - 4.4 Methodologist/epid. 4.2 13.0
COPD Assessment Test (CAT) Two publications report its use in pulmonary rehabilitation: Dodd et al. Thorax 201l; n = 261 Improvement in CAT was significant after PR (-2.9 points) and improvement was greater (-3.8 points) in those patients rating their overall change as much better Jones et al. Chest 2012; n = 64 improvement in CAT was -2.2 points Was as responsive to change as more complex health status measure Dodd JW et al. The COPD assessment test (CAT: response to pulmonary rehabilitation: A multicenter, prospective study. Thorax 2011; 66:425-429 Jones PW et al. Tests of the responsiveness of the COPD assessment test following acute exacerbation and pulmonary rehabilitation. Chest 2012; 142:134-140
Exercise training and physical activity Conclusion Std Paired Difference and 95% CI Steele 2003 Pitta 2008 Walker 2008 Dallas 2009 Steele 2010 Sewell 2005 Sewell 2005 deblok 2006 deblok 2006 Effect of exercise training on Physical Activity is small - 2.00-1.00 0.00 1.00 2.00 Ng LWC et al. Does exercise training change physical activity in people with COPD? A systematic review and meta-analysis. Chronic Respir Dis 2012; 9:17-26
Self-efficacy in the COPD patient I can't go on, I can't go on, I'm weary as can be. I can't go on, I can't go on, this job is not for me. I think I can, I think I can, I think I have a plan, and I can do most anything if I only think I can. Just think you can, just think you can and have that understood, and very soon you'll start to say I always knew I could. I knew I could, I knew I could, I knew I could, I knew I could. 1) How to measure self-efficacy (whatever that is)? 2) Does it improve with PR? Does this improvement predict beneficial behavior change?
Minimi terveyttä ylläpitävä liikunta American College of Sports Medicine and American Heart Association 1995 Kohtuutehoinen aerobinen harjoittelu (reipas kävely esim) 30 minuuttia vähintään viidesti viikossa tai kovatehoinen 20 min, vähintään kolmesti viikossa. Tai näiden yhdistelmä, esim 30 min reipas kävely kahdesti viikossa ja juoksu 20min kahdesti viikossa. Yhteenlasku sallittua, liikunnan minimikesto 10min. Lisäksi suositellaan kahdesti viikossa lihasvoimia kehittäviä harjoituksia
Key Message
ATS/ERS suositus liikunnallisesta keuhkokuntoutuksesta Monipuolinen liikuntaharjoittelu on indikoitu niille, joilla suorituskyky on alentunut, esiintyy rasitushengenahdistusta tai rajoituksia päivittäisessä elämässä, sekä COPD exacerbaation jälkeen Vähintään 20 harjoituksen pituista jaksoa suositellaan, pidemmästä enemmän hyötyä. Ohjatut harjoitukset vähintään kolmesti viikossa suositellaan, kaksi ohjattua ja yksi omaehtoinen hyväksyttävissä (Medicare)
ATS/ERS Rankka harjoittelu tuo tulosta ja siihen tulee pyrkiä, tarvittaessa tyydyttävä vähempään 60% oiremaksimista yleinen suositus harjoittelulle, tai Borg asteikko (1-10) taso 4-6 Sekä ylä- että alaraajojen voima- ja kestävyys harjoittelu intervalliharjoitukset kestävyysharjoittelu kävellen tai pyörällä, sekä jkv voimaharjoittelua, jälkimmäistä kakektisille enemmän
ATS/ERS happilisä niille, joilla on jo happihoito NIV voisi auttaa harjoittelemisessa, mutta niin hankala ettei suositella kuin erityistapauksissa Painon poikkeavuuksiin tulisi puuttua Potilasohjausta sairaudesta ja pahenemisvaiheiden omahoidosta hengitystekniikat, liman tyhjentelyt
Miten saadaan pysyvää hyötyä? liikunnan tulee olla kivaa useita lajeja myös tupakoitsijalle osin sosiaalista, vertaistukea helppo saavutettavuus ja matala kynnys
Potilasvalinta, oletetut hyötyjät Aihetta kuntoutukseen: oireileva inaktiivinen pahenemisvaiheita Onnistumista ennustaa: hyvä sosioekonominen status (koulutus, varakkuus, parisuhde) tupakoinnin loppuminen
Kontraindikaatiot Instabiili sydänsairaus, yleensä sepelvaltimotauti ryhmäkuntoutuksessa vaikea psyykesairaus, tai käytöshäiriö aktiivinen syöpäsairaus aktiivinen infektio
COPD kuntoutus exacerbaation jälkeen 60 potilasta, 30 ryhmä Aloitus viikon sisällä Randomointi usual care vs kuntoutus Kuntoutus 2 krt per viikko, 8 vk FEV1 keskimäärin 52%, 40 askivuotta 77% kävi läpi koko kuntoutuksen Primäärimuuttuja sairaalaan tulo 3kk ajan Seymour et al.thorax. 2010 ;65(5):423-8.
COPD kuntoutus exacerbaation jälkeen Riski joutua sairaalaan väheni 85% Riski joutua sairaalaan / päiv.pkl:lle väheni 72% Nelipäisen reisilihaksen voima lisääntyi. Nelipäisen reisilihaksen voiman vähentyminen lisäsi uuden exacerbaation riskiä (OR 3.87) Seymour et al.thorax. 2010 ;65(5):423-8.
COPD-potilaan liikunnallinen kuntoutus fyysisen aktiivisuuden lisääntyminen Yleiskunnon paraneminen hengenahdistuksen väheneminen
COPD kuntoutus ja kustannustehokkuus
COPD kuntoutus kustannustehokkuus 187 potilasta FEV1 keskim 41% BMI 25 6 min kävelymatka 399m 8 viikkoa, 2 kertaa viikossa 75min Cecins et al Australian Health Review 32(3) 415-422
COPD kuntoutus kustannustehokkuus 8 viikkoa, 2 kertaa viikossa 75min Keskeytti 27% (huonommat funktiot, 6 min kävelymatka lyhyempi) 6 min kävelymatka piteni 399m 439m Cecins et al Australian Health Review 32(3) 415-422
Hospitalisation data for the patients who completed pulmonary rehabilitation (PR) excluding deceased patients (n=177) Pre PR Post PR (12 months) (12 months) p Patients admitted (no.,%) 71 (40%) 38 (21%) <0,001 Total no. Admission 127 61 <0,001 Total bed-days 1131 432 <0,001 Average LOS per admission (days) 11,1 7,3 ns Total hospitalisation cost (A$) 642 408 245 376 na LOS=length of stay ns=not significant na=not applicable Hospitalisation cost based on an average per day cost for a chronic obstructive pulmonary disease admission (A$568)26 multiplied by total bed-days.
Keuhkokuntoutuksen kustannusvaikuttavuus Suomessa Kirjallisuuteen pohjautuva kustannus-utiliteettianalyysi Ekroos et al. 2012 to be submitted
Mallin rakenne
Tulokset Tarkasteluajanjakso 1 vuosi Vaihtoehto Kustannukset ( ) Laatupainotetut elinvuodet (QALY) Uuden pahenemisvaiheen todennäköisyys Kuoleman todennäköisyys Kuntoutus 1 587 0,758 8,6 % 7,2 % Ei kuntoutusta 1 159 0,713 18,7 % 17,5 % Kuntoutuksen inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde (ICER): 9 427 / QALY Lisäkustannus / vältetty pahenemisvaihe: 4 241 Lisäkustannus / vältetty kuolema: 4 145 Keuhkokuntoutusta voidaan pitää erittäin kustannusvaikuttavana interventiona!
Yhteenveto Oma motto: rööki pois ja potkua persiille Kysy liikkumisesta COPD kuntoutus on näyttöön perustuvaa ja kustannustehokasta Sairaalan kuntoutuksen jälkeen omaan terveyskeskukseen liikkumaan (esim. sydänryhmät)
Kiitos!