HPV ja irtosolututkimukset, kliinikon näkökulma Pekka Nieminen Dosentti Klinikkaylilääkäri HYKS, naistentaudit
Human Papilloma Virus DNA-virus Ilman HPV:tä ei synny kohdunkaulan syöpää Harald zur Hausen, Nobel-palkinto 2008 >100 HPV-tyyppiä 14 high risk (onkogeenistä) HPV:tä Kohdunkaulan syövistä n. 50-55 % HPV 16 n. 20% HPV 18 sitten 31, 45, 33 jne. HPV on yleinen ja tarttuu aikaisin 50% infektoituneita 2-3 v. yhdyntöjen alkamisesta
any HPV 983 62.1 (59.7-64.5) 458 77.1 (73.5-80.4) 360 90.5 (87.1-93.2) 1 801 70.0 (68.2-71.7) HPV tyyppien syyosuus (Leinonen et al. 2013 BJC) Type(s) Cytology triage Normal (n=1582) ASCUS (n=594) LSIL or worse (n=398) Total (n=2 574) n % (95 % CI) n % (95 % CI) n % (95 % CI) n % (95 % CI) HPV 16 143 9.0 (7.7-10.6) 58 9.8 (7.5-12.4) 112 28.1 (23.8-32.8) 313 12.2 (10.9-13.5) HPV 18 64 4.0 (3.1-5.1) 29 4.9 (3.3-6.9) 24 6.0 (3.9-8.8) 117 4.5 (3.8-5.4) HPV 31 117 7.4 (6.2-8.8) 60 10.1 (7.8-12.8) 53 13.3 (10.1-17.1) 230 8.9 (7.9-10.1) HPV 33 52 3.3 (2.5-4.3) 23 3.9 (2.5-5.8) 29 7.3 (4.9-10.3) 104 4.0 (3.3-4.9) HPV 35 24 1.5 (1.0-2.2) 18 3.0 (1.8-4.7) 11 2.8 (1.4-4.9) 53 2.1 (1.5-2.7) HPV 39 45 2.8 (2.1-3.8) 21 3.5 (2.2-5.4) 19 4.8 (2.9-7.4) 85 3.3 (2.6-4.1) HPV 45 68 4.3 (3.4-5.4) 30 5.1 (3.4-7.1) 15 3.8 (2.1-6.1) 113 4.4 (3.6-5.2) HPV 51 51 3.2 (2.4-4.2) 31 5.2 (3.6-7.3) 36 9.0 (6.4-12.3) 118 4.6 (3.8-5.5) HPV 52 96 6.1 (4.9-7.4) 44 7.4 (5.4-9.8) 21 5.3 (3.3-8.0) 161 6.3 (5.4-7.3) HPV 56 49 3.1 (2.3-4.1) 31 5.2 (3.6-7.3) 27 6.8 (4.5-9.7) 107 4.2 (3.4-5.0) HPV 58 66 4.1 (3.2-5.2) 41 6.9 (5.0-9.2) 21 5.3 (3.3-8.0) 128 5.0 (4.2-5.9) HPV 59 30 1.9 (1.3-2.7) 13 2.2 (1.2-3.7) 7 1.8 (0.7-3.6) 50 1.9 (1.4-2.6) HPV 68 75 4.7 (3.7-5.9) 25 4.2 (2.7-6.2) 10 2.5 (1.2-4.6) 110 4.3 (3.5-5.1) Group 1/2A [1] 777 49.1 (46.6-51.6) 376 63.3 (59.3-67.2) 318 79.9 (75.6-83.7) 1 471 57.1 (55.2-59.1) Group 2B 2 153 9.7 (8.3-11.2) 74 12.5 (9.9-15.4) 37 9.3 (6.6-12.6) 264 10.3 (9.1-11.5) Group 3 3 53 3.4 (2.5-4.4) 8 1.3 (0.6-2.6) 5 1.3 (0.4-2.9) 66 2.6 (2.0-3.3)
HPV tyyppien syyosuus (Leinonen et al 2013 BJC) Type(s) Histological diagnosis No lesion (n=181) CIN 1 (n=71) CIN 2 (n=104) CIN 3+ (n=63) n % (95 % CI) n % (95 % CI) n % (95 % CI) n % (95 % CI) HPV 16 28 15.5 (10.5-21.6) 11 15.5 (8.0-26.0) 40 38.5 (29.1-48.5) 38 60.3 (47.2-72.4) HPV 18 12 6.6 (3.5-11.3) 4 5.6 (1.6-13.8) 6 5.8 (2.1-12.1) 2 3.2 (0.4-11.0) HPV 31 20 11.0 (6.9-16.5) 4 5.6 (1.6-13.8) 24 23.1 (15.4-32.4) 8 12.7 (5.6-23.5) HPV 33 13 7.2 (3.9-12.0) 5 7.0 (2.3-15.7) 6 5.8 (2.1-12.1) 5 7.9 (2.6-17.6) HPV 35 4 2.2 (0.6-5.6) 2 2.8 (0.3-9.8) 4 3.8 (2.1-12.1) 1 1.6 (0.04-8.5) HPV 39 11 6.1 (3.1-10.6) 3 4.2 (0.9-11.9) 4 3.8 (2.1-12.1) 1 1.6 (0.04-8.5) HPV 45 8 4.4 (1.9-8.5) 3 4.2 (0.9-11.9) 3 2.9 (0.6-8.2) 1 1.6 (0.04-8.5) HPV 51 19 10.5 (6.4-15.9) 13 18.3 (10.1-29.3) 4 3.8 (1.1-9.6) 1 1.6 (0.04-8.5) HPV 52 10 5.5 (2.7-9.9) 1 1.4 (0.04-7.6) 7 6.7 (2.7-13.4) 5 7.9 (2.6-17.6) HPV 56 18 9.9 (6.0-15.3) 5 7.0 (2.3-15.7) 2 1.9 (0.2-6.8) 2 3.2 (0.4-11.0) HPV 58 11 6.1 (3.1-10.6) 4 5.6 (1.6-13.8) 7 6.7 (2.7-13.4) 3 4.8 (1.0-13.3) Group 1/2A [1] 136 75.1 (68.2-81.3) 51 71.8 (59.9-81.9) 88 84.6 (76.2-90.9) 57 90.5 (80.4-96.4) Group 2B 2 23 12.7 (8.2-18.5) 13 18.3 (10.1-29.3) 4 3.8 (1.1-9.6) 1 1.6 (0.04-8.5) any HPV 163 90.1 (84.7-94.0) 65 91.5 (82.5-96.8) 92 88.5 (80.7-93.9) 58 92.1 (82.4-97.4)
HPV ja sen aiheuttamat taudit Kohdunkaulan syöpä ja sen esiasteet Emättimen syöpä ja sen esiasteet Ulkosynnyttimien syöpä ja sen esiasteet Peräaukon syöpä Penissyöpä Osa suusyövistä (tonsilla) Kondyloomat
Kohdunkaulan syöpä ja sen esiasteet Maailmassa 2. yleisin naisten syöpä n. 550 000 uutta vuosittain, 250 000 kuolemaa Suomessa ennen seulontaa, -60 luvulla, 3. yleisin 50 vuoden seulonnan jälkeen 19. yleisin Vuosittain n. 150 syöpää ja 50 syöpäkuolemaa Ilman seulontaa olisi n. 800-1000 syöpää ja 500 kuolemaa
HPV tautitaakka: syöpä HPV Today Feb 2010; no.20
HPV-tautien tautitaakka ja sen vuosittaiset kustannukset 500 000 Papa-testiä 16 300 kolposkopiaa 6 400 kondyloomapotilasta 2 800 kohdunkaulasyövän esiastetta 150 kohdunkaulasyöpää kokonaiskustannukset n. 44 milj.
HPV-tautien vuosittaiset hoitokustannukset 17,8 M 9 8 7 6.4 7.7 6 MEUR 5 4 3 2 1 2.9 0.8 2.0 0 Kohdunkaulan syöpä Kohdunkaulan syövän esiasteet Diagnostiset tutkimukset Kondylooma, naiset Rokotusohjelma (Ruotsin tarjoushinnalla)
Seulontamielessä otettujen papanäytteiden kustannukset vuodessa n. 23 M
Cervical cancer incidence and mortality rates in Finland during 1953-2006, adjusted for age to the world standard population (Finnish Cancer Registry, April 2008) 18 Incidence: CxCa Sq Adeno Mortality: CxCa Sq Adeno Rate per 100,000 woman-years 12 6 80% 1950 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Year
Seulonnan vaikuttavuus ikäryhmittäin (Lönnberg et al IJC 2012) Table MainEffects. ORs of the association between cervical cancer and screening participation cases* controls* Age at invitation screened Y/N screened Y/N crude OR var(ln[or_cru]) var(ln[or_cor]) corrected OR (95% CI) 25 11/18 77/77 0.60 0.17 0.21 0.89 (0.36-2.22) 30 50/75 422/351 0.48 0.04 0.08 0.72 (0.42-1.22) 35 61/80 529/377 0.47 0.04 0.07 0.70 (0.41-1.18) 40 44/87 527/296 0.25 0.04 0.08 0.38 (0.22-0.65) 45 50/66 514/216 0.27 0.04 0.08 0.40 (0-23-0.71) 50 53/57 486/183 0.30 0.05 0.09 0.45 (0.25-0.79) 55 49/63 497/165 0.23 0.05 0.09 0.34 (0.19-0.61) 60 40/39 350/128 0.32 0.07 0.11 0.48 (0.25-0.91) 65 8/9 67/20 0.45 0.32 0.35 0.67 (0.21-2.14) Overall 366/494 3469/1813 0.37 0.01 0.04 0.55 (0.37-0.83) * number of cases and controls with invitation and exposed to screening Yes/No estimated using conditional logistic regression with missing value index for non-invited subjects variance of the natural logarithm of the crude/corrected odds ratio corrected using self-selection bias factor 1.29
Mitä Suomessa oikeasti tapahtuu seulonnassa? Organisoitu seulonta Spontaani/opportunistinen seulonta THL- selvitys
Papa-näytteiden peittävyys (THL raportti 2011) Organisoitu seulonta Opportunistinen seulonta Kaikki seulonnat Yli 90% 20-65 vuotiaista naisista on seulottu ainakin kerran Papalla viimeisen viiden vuoden aikana! 11.2.2014 HSalo/ROKO 18
HPV irtosolunäytteestä eli HPV-testi ensisijaisena
HPV vs. cytology screening, 1st round Leinonen et al BMJ 2012;345:e7789 Women who attended HR 1.77 (1.42-2.20) for CIN 1 HR 1.71 (1.43-2.03) for CIN 2 HR 1.62 (1.28-2.06) for CIN 3 or AIS HR 1.87 (0.83-4.20) for ICC
HPV vs. cytology screening Leinonen et al BMJ 2012;345:e7789 Colposcopy referral (HPV+ and/or LSIL+ in screening) HR 1.72 (1.29-2.29) for CIN 1 HR 1.52 (1.22-1.89) for CIN 2 HR 1.81 (1.35-2.43) for CIN 3 or AIS HR 1.21 (0.45-3.24) for ICC Need for intensive screening (HPV+ and cyt or ASC-US vs. ASC-US) HR 2.66 (1.72-4.10) for CIN 1 HR 4.45 (2.93-6.78) for CIN 2 HR 2.97 (1.70-5.18) for CIN 3 or AIS HR NA for ICC Negative/normal findings HR 1.18 (0.67-2.09) for CIN 1 HR 0.65 (0.37-1.13) for CIN 2 HR 0.32 (0.13-0.79) for CIN 3 or AIS HR 2.50 (0.49-12.9) for ICC
CIN 2+ ja 3+ findings in the 1st screening round, HPV vs. cytology Arbyn et al, Vaccine 30S (2012) F88-99
Cancer risk, HPV vs. cytology 2nd screening round Arbyn et al Vaccine 30S (2012) F88-99
Matemaattinen malli Vaihtoehtoisten seulonta- ja rokotusmallien simulointi Kustannusvaikuttavuus QALY (quality adjusted life years) Elinvuodet
Present practice 34,0 MEUR 135 ICC 797 LY 2297 EH 1375 QALY 148485 EUR/QALYG 14,1 LEH/ES 6705 EUR/QALYG 6,8 LEH/ES 10000 EUR/QALYG 10,5 LEH/ES Organised only 30:5:60 14,4 MEUR 187 ICC 948 LY 1562 EH 1507 QALY 51613 EUR/QALYG 17,4 LEH/ES 25:5:60 15,8 MEUR 157 ICC 843 LY 1878 EH 1367 QALY 8451 EUR/QALYG 3,3 LEH/ES 22,26,30:5:60 17,4 MEUR 146 ICC 806 LY 2069 EH 1336 QALY 7000 EUR/QALYG 6,4 LEH/ES 25:5:65E:85 17,2 MEUR 112 ICC 615 LY 2041 EH 1107 QALY 5738 EUR/QALYG 9,1 LEH/ES 25:5:35HPV:5:65E:85 17,9 MEUR 98 ICC 509 LY 2169 EH 985 QALY 6564 EUR/QALYG 3,7 LEH/ES 30:5:65E:85 16,1 MEUR 143 ICC 720 LY 1725 EH 1248 QALY 30:5:70 16,2 MEUR 155 ICC 759 LY 1669 EH 1294 QALY 41304 EUR/QALYG 4,7 LEH/ES 30:5:85 18,1 MEUR 143 ICC 720 LY 1725 EH 1248 QALY
Uusi seulontasuositus: 25-65 -vuotiaat naiset seulotaan 5-vuoden välein, HPV-testi Papa-testin tilalle 35-vuotiaista lähtien Nykykäytäntö Uusi Muutos 2008 malliväestössä* suositus Syöpätapaukset 150 135 98-27 % Esiastetapaukset 2800 2300 2170-6 % Menetetyt 1000 800 510-36 % elinvuodet M 41,0 34,0 17,9-47 % *Malliväestön syntyvyys 29 000 tyttöä
Seulonta ja rokottaminen Nykyinen tilanne Present practice PP with vaccination Best practice BP with vacc.
Kiitos mielenkiinnostannne!