Olkapääleikkauspotilaan hoito Anestesiaa ja kivunhoitoa 23.9.2011 Tampere Suomen päiväkirurginen Yhdistys anestesialääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala / Päiväkirurgia
Potilastyytyväisyys on tärkeä päiväkirurgisen palvelujärjestelmän laadun mittari Potilastyytyväisyyteen vaikuttavia tekijöitä ovat: 1. Hyvä postoperatiivinen kivunlievitys 2. Pahoinvoinnin ja oksentelun puuttuminen 3. Riittävä tiedonsaanti ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen 4. Lyhyet odotusajat leikkaukseen 5. Henkilökunnan ystävällisyys 6. Kotiuttamisen oikea-aikaisuus 7. Postoperatiivinen kotisoitto» Collopy et al. Amb surgery 1999» IAAS recommendations» Jenkins et al. Br J Anaesth 2001
Anestesiaan liittyvää: Olkapääleikkauspotilas YA Kaasu vs iv. (TIVA / TCI) Plexuspuudutus Varsinainen anestesiamuoto Kivunhoidollinen Pitkäaikaisinfuusio Paikallispuudutus Pitkäaikaisinfuusio subacromiaalisesti Kivun ja pahoinvoinnin hoito Pre-, intra-, postoperatiiivisesti
Olkapääleikkauspotilas Toimenpiteeseen liittyvää Asento: kylki / rantatuoli=puoli-istuva Verenpainetavoite tmp aikana (syst 90-100) Kotona Jos hypotensioanestesia käytössä (syst <90) Aivosaturaation monitorointi? Invos Harkitse A-kanyyli Fysioterapeutin ohjaama kuntoutus ratkaisevaa lopputuloksen kannalta, kivun hoito lääkkein + kylmäpakkaus
Kylkiasento
Puoli-istuva
YA: Propofoli vs kaasu
YA: Propofoli vs kaasu
Propofoli vs kaasu ja kotiutus
Propofoli vs kaasu ja PONV
PONV esto ja hoito Apfel CC & Korttila K Arvioi potilaan PONV-riski á 20%: 1. Naissukupuoli. 2. Tupakoimattomuus. 3. Aiempi PONV tai matkapahoinvointi. 4. Postoperatiivisen (=heräämössä annettavan) opioidilääkityksen tarve. Kirjaa riski: pieni, kohtalainen, suuri ja toimi sen mukaisesti.
PONV esto ja hoito / PHKS Pieni riski 0 %: ei estolääkitystä, tarvittaessa heräämössä Navoban 2mg / Ondansetron 4mg ja DHBP 0,5-0,75mg. Kohtalainen riski (20 40 %): 2 estolääkettä: Oradexon 5-7,5mg anestesian alussa ja Navoban 2mg / Ondansetron 4mg anestesian lopussa. Ei ilokaasua. DHBP 0,5-0,75mg tarvittaessa heräämössä. Korkea riski (> 40%): valitse propofolanestesia ( = bolus ja infuusio), 2-3 estolääkettä (Oradexon 5-10mg alussa, Navoban 2mg / Ondansetron 4mg anestesian lopussa, DHBP 0,5-0,75mg tarvittaessa heräämössä ). Jos mahdollista vältä relaksaatiota ja Glykostigminin käyttöä. Ei ilokaasua. Hoitoon eri ryhmän lääke, millä estetty. Oradexon kerta-annos ja Navoban / Ondansetron tarvittaessa x2. DHBP voi antaa x 2, maks. 1,25mg. Hyvä nesteytys (20ml/kg) vähentää pahoinvointia: Jatkonesteenä tarvittaessa G5Na0.3 1000ml
Väsymys Heikotus Jano
Olkapääkirurgiaan liittyy tunnetusti potentiaalinen vaikea postoperatiivinen kipu Opioidien tarve voi vastata gastrektomian tai thorakotomian jälkeistä Opioidien haittavaikutukset Pahoinvointi, oksentelu, kutina, unihäiriöt, ummetus Yhdistelmähoito (parasetamoli, NSAID, tramadoli) voi vähentää opioidin tarvetta. Opioidin tarve säilyy kuitenkin huomattavana erityisesti rotator cuff - toimenpiteen jälkeen
Olkapään tähystystoimenpide vs avoin kirurgia Tähystystoimenpiteen hyöty nähtävissä vasta muutaman päivän kuluttua Samantyyppinen analgeettinen tarve ensimmäisen 24-48 h aikana. Yhdistelmähoidosta huolimatta 1/3 potilaista ilmoittaa voimakasta kipua artroskopian jälkeen Tämä on johtanut opiaattia säästävien menetelmien etsimiseen.
REVIEW ARTICLE Postoperative analgesia for shoulder surgery: a critical appraisal and review of current techniques M. J. Fredrickson1 S. Krishnan2 and C. Y. Chen2 1 Clinical Senior Lecturer 2 Specialist Registrar, Department of Anaesthesiology, University of Auckland, Epsom, Auckland, New Zealand Anaesthesia, 2010, 65, pages 608-24
REVIEW ARTICLE Postoperative analgesia for shoulder surgery: a critical appraisal and review of current techniques Shoulder surgery is well recognised as having the potential to cause severe postoperative pain. The aim of this review is to assess critically the evidence relating to the effectiveness of regional anaesthesia techniques commonly used for postoperative analgesia following shoulder surgery.
REVIEW ARTICLE Postoperative analgesia for shoulder surgery: a critical appraisal and review of current techniques Subacromial/intra-articular local anaesthetic infiltration appears to perform only marginally better than placebo, and because the technique has been associated with catastrophic chondrolysis, it can no longer be recommended. All single injection nerve blocks are limited by a short effective duration. Suprascapular nerve block reduces postoperative pain and opioid consumption following arthroscopic surgery, but provides inferior analgesia compared with single injection interscalene block.
REVIEW ARTICLE Postoperative analgesia for shoulder surgery: a critical appraisal and review of current techniques Continuous interscalene block incorporating a basal local anaesthetic infusion and patient controlled boluses is the most effective analgesic technique following both major and minor shoulder surgery. However, interscalene nerve block is an invasive procedure with potentially serious complications and should therefore only be performed by practitioners with appropriate experience.
Puudutusvaihtoehtoja 1) Subakromiaalinen / nivelensisäinen 2) Supraskapulaarinen + n. axillariksen 3) Interskaleeninen 4) Jatkuva interskaleeninen
Subakromiaalinen (bursan sisäinen) / nivelensisäinen infiltraatio / jatkuva puudutus 1 Kirurgi laittaa puudutuksen ja katetrin leikkauksen lopussa ennen haavan sulkua Puuduketta 20-50 ml, bupivakaiini, lidokaiini, ropivakaiini Marginaalinen hyöty plaseboon verrattuna avoimessa/rotator cuff toimenpiteessä = teho kyseenalainen Parhaimmillaan tekniikka soveltuu artroskooppiseen ei-rotator cuff toimenpiteeseen
Subakromiaalinen (bursan sisäinen) / nivelensisäinen infiltraatio / jatkuva puudutus 2 Haittavaikutukset Iatrogeeninen kondrolyysi Bupivakaiini on ollut yleisesti käytössä pitkän vaikutusajan takia, pidetty turvallisena Haittavaikutuksia ilmennyt vasta puuduteinfuusion käyttöönoton jälkeen Eläinkokeissa bupivakaiini todettu rustotoksiseksi Toksisuus riippuvainen puuduteliuoksen vahvuudesta, annoksesta ja infuusion kestosta. Julkaistuja tapauksia 27, joista 25:ssä oli käytössä postoperatiivinen bupivakaiini-infuusio. Potilaat nuoria urheilijoita, oireina kipu ja liikerajoitus, pahimmillaan johtaa osteoartriittiin ja joudutaan artroplastiaan Infektioriski? Ei suositella
Supraskapulaarinen ja / tai kainalohermon (n. axillaris, circumflex) puudutus 1 Olkaniveltä hermottaa pääosin supraskapulaarihermo. 70% nivelkapselin sensorisesta hermotuksesta. Subakromiaalinen bursa, acromioklavikulaari- ja coracoclaviculaarinivel Puudutus maamerkkien, neurostimulaattorin tai uä:n avulla N. supraskapulariksen ja n. axillariksen yhdistelmä-puudutuksella saavutetaan usein täysi analgesia olkapäähän. Plaseboon verrattuna vähentää postoperatiivista kipua, morfiinin kulutusta ja pahoinvointia. Parempi postoperatiivinen analgesia verrattuna nivelen-sisäiseen puudutukseen, mutta huonompi kuin interskaleenisella puudutuksella aikaansaatu kivunlievitys. Vain vähäinen hyöty yhdistettynä interskaleeniseen puudutukseen. Ei riittävän tehokas yksinään leikkauskipuun, lisäksi YA Ei rotator cuff leikkaukseen ( hermotus subscapulaarihermosta)
Meier Buttner Regionalanästhesie Kompedium der peripheren Blockaden
Feneis Pocket Atlas of Human Anatomy
Supraskapulaarinen ja / tai kainalohermon (n. axillaris, circumflex) puudutus 2 Hyöty hartiapunoksen salpaukseen verrattuna Kun huono keuhkofunktio (potilas ei kestä palleahermosalpausta) Kun ei voida käyttää suuria annoksia opiaatteja Kun täytyy välttää distaalista motorista blokkia
Supraskapulaarinen ja / tai kainalohermon (n. axillaris, circumflex) puudutus 3 Haitat ja riskit Kaksi puudutusta N. pectoralis lat., N. musculocutaneus ja N. subscapularis ei puudu Kertapuudutus ja rajoittunut kesto N. supraskapulariksen puudutukseen liittyy pneumothoraxin riski Hermovaurion ja intravaskulaarisen injektion mahdollisuus
Interskaleeni puudutus Puudutusasento: Selkäasento. Käsi vartalon vieressä, vatsalla Pää käännettynä vastakkaiseen suuntaan Anatomia: Sternocleidomastoideus, Scalenus ant.&med., Art. carotis, V. jugularis int. Puudutusaine: Ropivakaiini 2mg/ml 10-15ml / 20ml (kivunhoito) Ropivakaiini 7,5mg/ml 20-30ml (pääanestesiamuoto)
ASM = ant. skalenuslihas CA = A. carotis IJV = V. jugularis interna MSM = med.skalenuslihas
Interskaleeninen hartiapunospuudutus 1 Yleisin menetelmä Olkapään kirurgia vaatii C5-6 hermojuurien tai ylimmän päärungon salpauksen (n. suprascapularis, n. axillaris ja n. pectoralis lateralis (osa tästä nousee C7-juuresta) Tekniikka Parestesia / anatominen Neurostimulaattorilla voidaan identifioida neulan etäisyys plexuksesta UÄ m. deltoideus, pectoralis, biceps ja triceps Hermot: Pyöreitä tai ovaaleja, hypoechoic
Interskaleeninen hartiapunospuudutus 2 Puudutuksen kesto rajallinen ad. 24 h, keskimäärin 12 h useimpiin olkapäätoimenpiteisiin liittyy pidempi analgesian tarve Saavutetaan parempi analgesia kuin paikallispuudutuksella Vähentää opioidien käyttöä Riittää analgesiaan pienemmän artroskooppisen kirurgian jälkeen Kun mahdollista, tulisi kombinoida jatkuva puudutus
Interskaleeninen hartiapunospuudutus 3 Komplikaatiot Neulan kärki suuntautuu liian kraniaalisesti (foramen intervertebrale) Spinaali nopea alku, hengityslama, tajuttomuus durapussi ( dural cuff) ulottuu tavallista pidemmälle Epiduraali hitaasti alkava thoraxin ja kaulan bilateraalinen puutuminen, hypotensio Sentraalinen neulan sijainti kaulaytimen vaurio ja pysyvä paralyysi Puudutereaktiot, intravaskulaarinen injektio (aspiraatio) Plexuksen hermovaurio (Välilevyvaurio ja kaulaytimen kompressio) Pleurapunktio
Jatkuva interskaleeninen blokki 1 Interskaleeninen puudutus soveltuu hyvin jatkuvaksi olkapääkirurgiaan liittyvä vaikea pitkittyvä kipu Anatomisesti mahdollista käyttää vain yhtä katetria, saadaan blokki koko olkapään alueelle Motorinen blokki hyvin siedetty Tehokkain puudutusmenetelmä, hyöty kertapuudutukseen verrattuna pystytty osoittamaan (rotator cuff, akromioplastia) Parempi analgesia Potilaat tyytyväisempiä Vähentää opiaattien tarvetta ja haittavaikutuksia Edelleen lisäksi tarvitaan opiaattia / tramadolia. Erityisesti päiväkirurgiassa, kun käytetään pumppuja, joissa on matala infuusionopeus ja kun pumpun on tarkoitus kestää > 1-2 vrk.
Jatkuva interskaleeninen blokki 2 Pistokohta C6-tasolta, jolloin saavutetaan paremmin hartiapunoksen pitkittäinen akseli ja katetri saadaan myös paremmin fixoitua Teknisesti haastava UÄ-ohjatusti saatu hyviä tuloksia: puudutusaineen kulutus ja peroraalisen lisälääkkeen tarve vähentynyt Contiplex, Pajunk. UÄ:ssä näkyvä, stimuloiva Ropivakaiini 2 mg/ml, laitettaessa bolus, jatkossa 1 ml/10 kg isot annokset saattavat lisätä motorista blokkia ropivakaiinilla pienempi motorinen salpaus kuin bupivakaiinilla Infuusio 8 ml/h + 2 ml bolus/h oli parempi kuin 4 ml/h + 6 ml bolus/h Infuusionopeuden tulisi olla vähintään 4 ml/h optimaalisen analgesian saavuttamiseksi Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK. Interscalene perineural ropivacaine infusion: a comparison of two dosing regimens for postoperative analgesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29: 9 16. Katetrin hyvä kiinnitys Tunneloiminen / Syanoakrylaattitippa juureen + kirkas kalvo
Jatkuva interskaleeninen blokki 3 Haittavaikutukset Samat kuin kertapuudutuksessa Lievä hengenahdistus (7%), äänen käheys (4%), Hornerin syndrooma (4%) Intravaskulaarinen injektio (0,4%) Paikallinen infektio (0.3-0.8%) Ohimenevät neurologiset oireet (8% 10 vrk:n, 2-4% 1 kk:n kuluttua)
Yleistä päiväkirurgisesta kivunhoidosta Kivunhoito vaikuttaa merkittävimmin potilastyytyväisyyteen 30 % kokee kohtalaista kipua, 5 % kovaa kipua Etukäteen annettu informaatio tärkeä potilastyytyväisyyden kannalta Suulliset ja kirjalliset kotihoidon ohjeet ja leikkauksen jälkeinen puhelinkontakti lisäävät tyytyväisyyttä Avoterveydenhuollon kuormittaminen jälkikäteen harvinaista Kotiolosuhteet ja sosiaalinen verkosto vaikuttavat potilaan kotihoidon onnistumiseen
NNT- vertailu kipulääkkeiden tehosta Relative Efficacy of Single-Dose Analgesics in Providing Greater than 50% Relief of Moderate to Severe Postoperative Pain (From Bandolier. Available at http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier)
Tulehdus-peruskipulääke Ketoprofeeni 100 mg i.v. (yksi annos) nukutetut potilaat pienennä annos 30% yli 65-v. ja alle 50 kg:lla, puolita yli 75-v Orudis 50mg/ml 2ml 0,30e (Dynastat 40mg inj.ka+sol inj.plo 11,51e) Ibuprofeeni 600 mg po x 1 (yksi annos) / Ketoprofeeni 50mg po x 1 (yksi annos) puudutuspotilaat Ibuprofeeni 400mg / ketoprofeeni 25mg yli 65v ja alle 50kg. Ibuprofeeni 200mg >75v. 2. annos 4-6 tuntia ensimmäisestä tulehduskipulääkkestä (Ketorin / Ibumetin/Burana) Ibumetin 400mg 0,01e Ibumetin 600mg 0,01e (Arcoxia 120mg 0,22e Celebra 200mg 0,08e)
Fentanyyli Anna tarvittaessa Fentanyyli 25 µg iv. 5 min välein, kunnes VAS <4. Ensimmäinen lääke heti heräämöön tulon jälkeen, jos VAS > 4 /10. Maksimi 150 µg. Maksimivaikutus tulee 5-10min kuluessa. Nopea ja lyhytvaikutteinen, vahva kipulääke. Jos 3 annosta riittää, jatka Panacodilla / Panadolilla. Fentanyl 50mcg/ml 2ml 0,17e
Panacod Panacod pore 1-2 tabl po x 4. Max 8 tabl vrk:ssa, säännöllisesti 6 tunnin välein. Panacod tabl 0,03e Panacod pore 0,14e
Oxanest Aloita kivunhoito Oxanestilla, jos toimenpide tiedetään kivuliaaksi, kun 3 fentanyyliannosta on annettu. Oxanest 3-2-1mg iv toistetuin annoksin, kunnes kipu alle VAS 4/10. Pitkään vaikuttava, vahva kipulääke Maksimivaikutus tulee noin 15-20min kuluessa. Oxanest 10mg/ml 1ml 0,68e
Ikä alle 65 v Oxanest 10mg/ml IV-annos voi toistaa 5-10 min välein 3 mg 65-75 v 2 mg yli 75 v 1 mg
Ketanest-S / Oxanest Mikäli Oxanest tarve on heräämössä tavanomaista suurempi, annetaan potilaalle Ketanest-S ja vuoroin Oxanest 5 min välein, kunnes VAS 3. Oxanest 6mg iv ja sitten: Ketanest-S 5mg > 50kg 5 min + VAS tai Ketanest 2,5mg < 50kg 5 min + VAS Oxanest 2mg 5min + VAS Ketanest-S 2,5mg 5min + VAS»Oxanest 2mg 5min + VAS» Ketanest-S 2,5mg 5min» Oxanest 2mg jne
Ketanest-S /Oxanest Näin päästään pienempiin opioidimääriin ja opioidihaittavaikutuksiin. Ketanest-S ei lamaa hengitystä kuten opioidit. Ei lamaa verenkiertoa. Voi nostaa pulssia. (AP varoen). Suurina annoksina (0,5-1mg/kg) iv voi aiheuttaa painajaisia. Kohentaa mielialaa 1-3 POP. Ei psyykoosilääkepotilaille: abilify, cisordinol, clozapin, fluanxol, froidir, ketipinor, klorproman, leponex, levozin, melpax, neulactil, nozinan, olanzapin, peratsin, quetiapin, risperdal, risperdon, serdolect, serenase, seroquel, solazin, suprium, truxal, zeldox, zyprexa NMDA-antagonisti, saattaa estää sentraalista sensitisaatiota ja siten kroonista kipua Ketanest-S 5mg/ml 5ml 4,61e Furthermore, adjunctive use of Ketamine 75-150 g/kg intravenously during ambulatory surgery produced an opioid-sparing effect after painful orthopedic procedures. Miller 2009
Oxynorm tai Oxycontin po kotilääkitys Soita anestesialääkärille ja kysy Oxynorm /Oxycontin po kotilääkitys mukaan, jos opioiditarve yli Oxanest 8mg iv. (Panacod / Tramadoli jatkoon, jos tarve pienempi) Oxynorm 5mg kaps 0,16e Oxycontin 10mg tabl 0,33e
Tramadoli Tramadoli 50-100mg po, vain jos potilaalla on ollut lääke säännöllisessä käytössä kotona. Ei, jos Panacod sopii potilaalle. Teho Tramadoli 100mg sama kuin Panadol 1g, aiheuttaa usein pahoinvointia, Tramadin 50mg kaps 0,02e Trambo ret 100mg tabl 0,06e
Kotiutus Potilaat kotiutuvat postoperatiivisen hoitajan ohjeistuksen saatuaan. Kipulääkitys kotona: Neuvo potilaita käyttämään kipulääkitystä säännöllisesti leikkauksen jälkeen 3-5 vuorokautta ja sen jälkeen tarvittaessa. Potilaalla tulisi olla kotona Panadol ja/tai Burana, jota (joita) käytetään säännöllisesti (limitettynä) 4-6 tunnin välein. Kirjaa ottoajat potilaalle. Ensisijaisesti tulehduskipulääke.
Procedures were ordered into those where: mild pain was expected (cataracts, for example), moderate pain was expected (varicose veins, for example), or severe pain was expected (hernia repair, for example). Mild pain: Paracetamol 1000 mg four times a day Moderate pain: Panacod 1 or 2 tablets four times a day Severe pain: Panacod 1 or 2 tablets four times a day plus naproxen 500 mg twice a day TK Haynes et al. Pain relief after day surgery: quality improvement by audit. The Journal of One- Day Surgery, Summer 1995, 12-15.
Kipulääke annospakkaus/pakkaukset ja ohje lääkityksestä aina mukaan: Burana 400-600 mg 6 kpl Panadol 1000mg 4 kpl Panacod 4-8 kpl Tramadoli ret 100mg 4kpl ja/tai 50mg 4kpl (huonompi kivun hoidossa kuin Panacod) Tulehduskipulääke ibuprofeeni leikkauksen jälkeen potilasohje Tulehduskipulääke orudis leikkauksen jälkeen potilasohje Panadol leikkauksen jälkeen potilasohje Panacod leikkauksen jälkeen potilasohje Tramadoli leikkauksen jälkeen potilasohje Oxynorm leikkauksen jälkeen potilasohje Oxycontin / Oxycodone leikkauksen jälkeen potilasohje
Pahoinvointilääkitys: Annospakkaus Ondansetron 4mg x1, kotiin 1 tbl (0,44e) Metopram / Primperan 10mg 1x3, kotiin 3 tabl Potilas saattaa oksentaa kotona kerran tai kaksi, mutta jos pitkittynyttä pahoinvointia esiintyy, tulee ottaa yhteys sairaalaan Pahoinvointi ja oksentelu leikkauksen jälkeen potilasohje