Lasten postoperatiivisen kivun hoito

Transkriptio

1 Näin hoidan Arja Hiller, Olli Meretoja, Reijo Korpela, Satu Piiparinen ja Tomi Taivainen Lasten kipua, kipukokemuksen aiheuttamia käyttäytymismuutoksia, kivun arviointia ja kipulääkkeiden farmakologiaa on viimeisten 20 vuoden ajan tutkittu runsaasti. Lisääntyneestä tiedosta huolimatta lasten kipua ei vieläkään lääkitä tarpeeksi. Yli kolmen kuukauden ikäisille lapsille sopivat samat kipulääkkeet kuin aikuisillekin. Lasten postoperatiivisen kivunhoidon perusta on ennakoivasti ja säännöllisesti annettu antipyreettinen (parasetamoli) tai tulehduskipulääkitys, jota jatketaan riittävän kauan toimenpiteen jälkeen kotonakin. Odotettavissa olevan kivun voimakkuuden mukaan hoitoon lisätään opioidi ja erilaiset puudutukset. Lapsipotilaita hoitavaa henkilökuntaa tulee kouluttaa kivun arvioinnissa ja hoidossa, ja vanhemmille pitää antaa riittävät ohjeet kivun hoidosta kotona. L asten kivun hoidon tavoitteena on todeta kipu, estää kipu aina kun se on estettävissä, minimoida kohtalainen ja kova kipu, lievittää läpilyöntikipu nopeasti ja jatkaa kivunlievitystä myös kotiuttamisen jälkeen. Suurin osa lasten kivusta esimerkiksi korvakipu, kurkkukipu, päänsärky, pienten traumojen aiheuttama kipu ja toimenpiteiden jälkeinen kipu on lievää tai kohtalaista, ja sen hoitoon sopii parasetamoli tai tulehduskipulääke tai niiden yhdistelmä. Kovan kivun hoitoon lisätään opioidi ja laajempi puudutus. Postoperatiivisen kivunhoidon perusta on ennakoiva ja säännöllinen kipulääkitys ensimmäisinä leikkauksenjälkeisinä päivinä. Viime vuosina HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalassa on kiinnitetty paljon huomiota lasten kivun hoitoon järjestämällä mm. niin sanottua APS toimintaa (acute pain service) anestesialääkärin ja kipuhoitajien yhteistyönä. Kivun ennakoiva hoito Sekä antipyreettiset että tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaampia kivun ehkäisyssä kuin jo ilmaantuneen kivun lievittämisessä. Molemmissa lääkeryhmissä aikaa lääkkeen annosta analgesian huippuun voi kulua 1 2 tuntia. Siksi näillä lääkkeillä saavutetaan paras teho, kun lääkitys aloitetaan mahdollisimman aikaisin ennen kivuliasta toimenpidettä ja lääkitystä jatketaan säännöllisesti niin kauan kuin kivun odotetaan kestävän. Kivun ennakoiva hoito ei vähennä käytettävien kipulääkkeiden määrää, mutta lasten kivun hyvä hoito on tärkeää (Kokki 2003). Hoitamaton kova kipu herkistää kokemaan kipuja, ja lapsi reagoi seuraavaan kipuun odottamattoman voimakkaasti. Suomessa on seurattu kivun esiintymistä ja seurauksia lapsilla päiväkirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Leena Kotiniemen (1997) aineistossa kotona toimenpidepäivänä koettu kipu tai aikaisempi epämiellyttävä kokemus terveydenhuollossa aiheutti pitkäkestoisia, ongelmallisia käyttäytymisen muutoksia noin puolelle tutkituista lapsista. Aarre Salonen (2002) totesi väitöskirjatyössään, että lasten kita ja nielurisaleikkauksen jälkeistä, noin viikon ajan esiinty Duodecim 2006;122: A. Hiller ym.

2 vää kovaa kipua ei lääkitty riittävästi. Hän totesi myös, että käytettäessä ennakoivaa kipulääkitystä käyttäytymishäiriöt vähenivät. Kivun arvioiminen Kivun arvioiminen ja kirjaaminen ovat kivun hyvän hoidon perusta. Arvio lapsen kivusta kirjataan erilliselle kivun hoitoon ja seurantaan suunnitellulle lomakkeelle. Kivun arviointi on yksi vaikeimmista asioista lasten kivun hoidossa. Hoidettavien lasten joukkoon kuuluu monenikäisiä pienistä keskosista nuoriin aikuisiin, eivätkä kaikki isotkaan lapset kykene sanalliseen kommunikaatioon. Lapsille on laadittu erilaisia kipumittareita, joilla kivun voimakkuutta voidaan konkretisoida. Niiden käyttö edellyttää huolellista opettamista ennen toimenpidettä, mutta alle kouluikäiset saattavat olla liian pieniä niitä ymmärtämään. On myös todettu, että lapsen saattaa olla uneliaisuuden vuoksi vaikea käyttää kipumittaria heti anestesian jälkeen (Maunuksela ym. 1987). Tunnetuimpia kipumittareista lienevät kipukiila (kuva 1) ja kasvoasteikko. Kasvoasteikossa on yleensä viidet kasvot, joiden ilmeet vaihtelevat iloisesta hyvin surulliseen. Näistä lapsi valitsee omaa kipuaan kuvaavan ilmeen ja näyttää sen hoitajalle. Myös tämän mittarin kääntöpuolella on numeerinen asteikko, josta hoitaja valitsee arvon (Kalso 1993, Vihunen ja Sihvonen 1998, Vehviläinen-Julkunen ym. 1999). Käytännön työssä kasvoasteikon on todettu kuvastavan monesti enemmän lapsen kokonaisvaltaista oloa kuin kipua. Myös lapsilla oma ilmoitus kivun voimakkuudesta on kivun ensisijainen arviointi ja mittausmenetelmä. Kyetäkseen takaamaan myös aivan pienille lapsille tasa arvoisen kivun hoidon, hoitohenkilökunnan on lasta tarkkailemalla muodostettava arvio kivusta. Tämä arvio perustuu lapsen käyttäytymiseen, fysiologisiin suureisiin sekä ilmeisiin ja eleisiin. Lisäksi huomioidaan ihon väri, kosteus ja lämpö sekä hengitystapa (Maunuksela ym. 1987). Mikään näistä ei yksin ole luotettava suure, koska esimerkiksi lapsi itkee sekä kipua että ikävää. Maunukselan asteikko on 0 9, jossa 0 kuvaa kivuttomuutta, 1 3 Kuva 1. Esimerkki lasten käyttöön sopivasta kipumittarista on kipukiila. Lapsi merkitsee kiilaan pystyviivan siihen kohtaan, joka parhaiten kuvaa hänen kipunsa voimakkuutta. Toiselta puolen hoitaja näkee kivun numeerisen arvon. lievää kipua, 4 5 kohtalaista kipua, 6 8 kovaa kipua ja 9 pahinta mahdollista kipua. Lisäksi olemme lisänneet asteikkoon nukkuvaa lasta kuvaamaan N kirjaimen. Lievän, kohtalaisen ja kovan kivun kohdalle on jätetty väljyyttä arviointiin, koska kipu on aina subjektiivinen kokemus, emmekä me ulkopuolisina kykene luotettavaan objektiiviseen arvioon. Kipulääkkeen annostelu Kipulääke tulee antaa lapselle suun kautta aina, kun se on mahdollista. Nykyään useimpia kipulääkkeitä on saatavissa pieninä tabletteina, suussa liukenevana valmisteena tai mikstuurana. Peräsuolen kautta annetun kipulääkityksen lapset kokevat loukkaavaksi. Lisäksi lääkkeen imeytyminen peräsuolen kautta on vaihtelevaa ja hidasta. Jos lapsella on laskimoyhteys esimerkiksi ison leikkauksen jälkeen, kipulääkkeet annetaan aluksi sitä kautta. Parasetamolia, joitakin tulehduskipulääkkeitä, tramadolia ja vahvoja opioideja on saatavilla laskimonsisäiseen antoon sopivana valmisteena. Kipulääkkeet Parasetamolin kyky estää syklo oksygenaasientsyymiä (COX) keskushermostossa osoitettiin v. 1972, mutta vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti. Tuorein asiaa selvittävä artikkeli on julkaistu tänä vuonna (Aronoff ym. 2006). Para 2637

3 Taulukko 1. Tulehduskipulääkkeiden annokset yli kolmen kuukauden ikäisillä lapsilla. Lääke Kerta-annos Antokertoja Enimmäisannos Antotapa (mg/vrk) vrk:ssa (mg/kg/vrk) Ibuprofeeni suun kautta, peräsuoleen Ketoprofeeni suun kautta, peräsuoleen, laskimoon 1 Naprokseeni suun kautta Diklofenaakki suun kautta, peräsuoleen 1 Poikkeaa virallisesta suosituksesta. setamoli vähentää myös P aineen (substance P) välittämää hyperalgesiaa ja typpioksidin tuotantoa, joka liittyy P aineen tai NMDA:n (N metyyli D aspartaatti) indusoimaan spinaaliseen hyperalgesiaan. Parasetamoli on peruskipulääke alle kolmen kuukauden ikäisille lapsille. Se imeytyy hyvin ohutsuolesta (63 90 %), ja siksi onkin suositeltavinta antaa parasetamolia suun kautta esimerkiksi leikkauspotilailla esilääkkeenä tai muun esilääkkeen yhteydessä. Nykyään on saatavilla parasetamolitabletteja, jotka liukenevat suussa. Peräsuolesta imeytyminen on hidasta ja epätäydellistä (24 90 %). Parasetamolista on käytössä myös laskimoon annettava valmiste, jossa parasetamoli on mannitoliliuoksessa. Korpela ym. (1999) ovat osoittaneet, että aikaisemmin suositeltu rektaalinen kerta annos 20 mg/kg on tehoton lasten pienten kirurgisten toimenpiteiden jälkeisen kivun hoidossa. He havaitsivat, että vasta annokset 40 ja 60 mg/kg lievittivät kipua merkitsevästi enemmän kuin lumelääke. Näillä annoksilla parasetamoli myös vähensi morfiinin kulutusta. Viime vuosina parasetamolia on tutkittu myös muissa maissa laajasti (Anderson 2004). Parasetamolin annoksista on julkaistu uudet suositukset. Alku ja ylläpitoannokset määritetään lapsen iän, lääkkeenantoreitin ja hoidon keston mukaan niin, että tehokkuus ja turvallisuus ovat tasapainossa (Lönnqvist ja Morton 2005). Lönnqvist ja Morton suosittelevat parasetamolia annettavaksi postoperatiivisen kivun hoitoon suun kautta tai peräsuoleen yli kolmen kuukauden ikäisille terveille lapsille annoksin 90 mg/kg/vrk 72 tunnin ajan (taulukko 2). Koska parasetamolin puoliintumisaika on vastasyntyneillä tavallista pidempi, heitä hoidettaessa tulee joko pienentää annosta tai pidentää antoväliä (taulukko 2) (Arana ym. 2001, Anderson 2004). Annettaessa parasetamolia toistuvina annoksina on huomioitava yliannoksesta aiheutuvan maksavaurion mahdollisuus. Erityisen herkkiä maksavauriolle ovat virusinfektion takia kuumeiset, hypovoleemiset tai dehydroituneet ja kriittisesti sairaat lapset. Lisäksi parasetamolin toksisuudelle voivat altistaa diabetes, lihavuus, aliravitsemus, pitkittynyt paasto ja lääkkeet, kuten rifampisiini, etanoli, isoniatsidi, fenobarbitaali ja karbamatsepiini (American Academy of Pediatrics 2001). Taulukko 2. Parasetamolin annokset HYKS Lasten ja nuorten sairaalassa hoidettaessa terveen lapsen postoperatiivista kipua. Suurin kerta annos kaikissa antomuodoissa on 1,5 g. Osa tässä suositelluista annoksista ja antotavoista poikkeaa virallisista suosituksista. Suun kautta Latausannos 40 mg/kg, sitten 30 mg/kg kahdeksan tunnin välein, yhteensä mg/kg/vrk kahden vuorokauden ajan, jonka jälkeen 60 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen. Alle kuukauden ikäisille 60 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen ensin kahden vuorokauden ajan, jonka jälkeen 50 mg/kg/vrk. Laskimoon 60 mg/kg/vrk jaettuna 3 4 annokseen. Alle kuukauden ikäisille 30 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen. Peräsuoleen 1 50 mg/kg jaettuna kahteen annokseen, yhteensä 100 mg/kg/ vrk kahden vuorokauden ajan, jonka jälkeen 60 mg/kg/ vrk jaettuna kahteen annokseen. Alle kuukauden ikäisille 60 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen ensin kahden vuorokauden ajan, jonka jälkeen 50 mg/kg/vrk. 1 Vain tilanteissa, joissa muuta antoreittiä ei ole käytettävissä A. Hiller ym.

4 Parasetamolin toistuvasta annosta on tehty vain muutamia tutkimuksia lapsilla. Kun kuumeisille lapsille annettiin parasetamolia suun kautta mg/kg/vrk kolmen päivän ajan, havaittiin pitoisuuksien kasvua mutta ei merkkejä maksatoksisuudesta (Nahata ym.1984). Kun terveille lapsille annettiin 24 tunnin aikana parasetamolia yhteensä 100 mg/kg jaettuna neljään annokseen, pitoisuudet eivät suurentuneet (Birmingham ym. 2001). Suurten parasetamoliannosten (yli 90 mg/kg/vrk) anto yli vuorokauden ajan sairaalle lapselle aiheuttaa maksavaurion riskin (Kerns ym. 1998). Toistaiseksi ei tiedetä, onko alttius toksisuudelle erilaista, jos vastaava annos annetaan muuten terveelle lapselle postoperatiivisen kivun hoitoon. Koska parasetamoli estää prostaglandiinisynteesiä pääasiassa keskushermostossa, siltä puuttuvat muiden tulehduskipulääkkeiden perifeeriset haittavaikutukset. Kuitenkin kun parasetamolia annettiin mg/kg kerta annoksena laskimoon terveille aikuisille, todettiin annoksesta riippuva trombosyyttien aggregaatiota heikentävä vaikutus (Munsterhjelm ym. 2005). Tällä voi olla kliinistä merkitystä tapauksissa, joissa potilailla on eri syistä johtuvia hyytymistekijähäiriöitä. Tulehduskipulääkkeet (NSAID) estävät prostaglandiinien synteesiä sekä periferiassa että keskushermostossa. Parasetamolin ohella tulehduskipulääkkeet ovat tärkeitä lasten lievän ja kohtalaisen kivun hoidossa. Näitä lääkkeitä voidaan antaa yli kolmen kuukauden ikäisille lapsille. Kuten parasetamoli myös tulehduskipulääkkeet annetaan mieluiten suun kautta. Vaikutuksen hitaan alun takia ennakoiva ja säännöllinen anto takaa kivun parhaan lievityksen. Laskimoon annettavista valmisteista käytämme ketoprofeenia, jota on Kuopiossa tutkittu paljon. Se on todettu turvalliseksi myös toimenpiteissä, joihin liittyy verenvuotoriski (Salonen 2002). Annossuositukset on esitetty taulukossa 1. Kun tulehduskipulääkkeitä käytetään yhdessä opioidien kanssa, on todettu opioidin kulutusta % vähentävä vaikutus (Morton ja O Brien 1999, Anderson 2004). Tulehduskipulääkkeiden vasta aiheita ovat munuaisten tai maksan vajaatoiminta, verenvuototaipumus, hypovolemia ja dehydraatio. Tulehduskipulääkkeet ovat yleensä vasta aiheisia astmaatikoilla, koska ne voivat aiheuttaa bronkusobstruktion erityisesti lapsille, jotka ovat allergisia asetyylisalisyylihapolle. Lisäksi herkkiä ovat lapset, joilla astmaan liittyy on nuha ja nenäpolyyppeja. Kaikki tulehduskipulääkkeet ovat vasta aiheisia, jos potilas on saanut jostakin niistä vakavan astmaattisen reaktion. Suurin osa astmaa potevista lapsista voitaneen kuitenkin turvallisesti hoitaa tulehduskipulääkkeillä, mutta lapsilta ja heidän vanhemmiltaan kannattaa kysyä aikaisempia kokemuksia näiden lääkkeiden käytöstä ja tarkkailla lääkettä annettaessa mahdollisten yliherkkyysoireiden ilmenemistä (Kokki 2003). Tulehduskipulääkkeitä ei tule antaa asetyylisalisyylihapolla lääkityille sydänpotilaille, koska ne kumoavat rey d i n a s i a t Kaikenikäiset lapset kokevat kipua toimenpiteiden jälkeen sairaalassa ja kotona. Kipu on havaittava ja arvioitava ja arvio dokumentoitava. Kivun hoidon pitää olla ennakoivaa ja säännöllistä. Hoito voidaan toteuttaa antamalla parasetamolia riittävän isona annoksena yhdessä tulehduskipulääkkeen kanssa säännöllisin välein mieluiten suun kautta. Kovan kivun hoitoon lisätään opioidi. Puudutuksia käytetään aina, kun se on mahdollista. Määrättäessä parasetamolia yli 60 mg/kg/vrk on merkittävä selvästi, että annos on suurempi kuin suositus, ja annettava ohjeet annoksen pienentämisestä kahden vuorokauden kuluttua. Henkilökuntaa ja vanhempia koulutetaan kivun arvioinnissa ja rohkaistaan lääkitsemään lasta. 2639

5 Morfiiniannoksien lukumäärä Ortopedia Urologia Yhdistelmä Parasetamoli Ketoprofeeni Kuva 2. Tarvittujen morfiiniannosten lukumäärä (keskiarvo ± SEM) ortopedisilla ja urologisilla lapsipotilailla 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen, kun peruskipulääke on ollut parasetamoli (100 mg/kg/vrk), ketoprofeeni (4 mg/kg/vrk) tai näiden yhdistelmä. septoritasolla asetyylisalisyylihapon vaikutuksen (Catella-Lawson ym. 2001). Viime aikoina on keskusteltu myös eläinkokeissa todetusta tulehduskipulääkkeiden luun paranemista huonontavasta vaikutuksesta (Kokki 2003). Lasten ja nuorten sairaalassa emme käytä COX 2 selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä lasten akuutin kivun hoidossa. Lasten osalta ei ole näyttöä siitä, että COX-2-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä käytettäessä olisi vähemmän haittavaikutuksia kuin tavanomaisia käytettäessä. Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen yhteiskäyttö. Lievän kivun hoitoon riittää parasetamoli tai tulehduskipulääke. Kovemman kivun hoidossa niitä käytetään yhdessä. Julkaistujen tutkimusten mukaan kivun paremmasta lievittymisestä yhteiskäytössä ei kuitenkaan ole selkeää näyttöä lapsilla. Käyttämällä yhdessä kahta lääkettä, joilla on erilainen vaikutusmekanismi, voidaan saavuttaa additiivinen kipua lievittävä vaikutus. Tämän testaamiseksi vertasimme parasetamolia (100 mg/kg/vrk), ketoprofeenia (4 mg/ kg/vrk) ja niiden yhdistelmää 120:llä 1 10 vuotiaalla lapsella, joille tehtiin urologinen tai ortopedinen toimenpide (Hiller ym. 2006). Lääkkeet annettiin kahtena annoksena, parasetamoli ensin peräsuoleen ja toinen annos suun kautta ja ketoprofeeni laskimoon. Morfiinin tarve ja kivun voimakkuus arvioituna Maunukselan asteikolla olivat pienimmät lapsilla, jotka saivat molempia lääkkeitä ortopedisten leikkausten jälkeen. Urologisten leikkausten jälkeen ryhmien välillä ei ollut eroja. Tulosten perusteella yhdistelmä näyttää olevan tehokas nimenomaan luuhun kohdistuvien leikkausten yhteydessä (kuva 2). Parasetamoli annoksina 100 mg/kg/vrk osoittautui yhtä tehokkaaksi kuin ketoprofeeni annoksina 4 mg/kg/vrk. Parasetamoli on siis tehokas vaihtoehto silloin, kun tavanomaiset tulehduskipulääkkeet ovat vasta aiheisia. Heikoista opioideista tramadoli on vakiinnuttanut asemansa enintään keskivaikean kivun hoidossa välittömän postoperatiivisen vaiheen jälkeen. Tramadolin etuna on mahdollisuus annosteluun suun kautta; lääkettä on saatavissa nestemäisenä ja tabletteina. Sitä annetaan 1 2 mg/kg neljästi vuorokaudessa. Tramadolin yleisin haittavaikutus on erityisesti laskimonsisäiseen antoon liittyvä pahoinvointi ja oksentelu. Muita haittavaikutuksia ovat päänsärky ja sekavuus. Toistaiseksi tramadolia ei suositella alle kuuden kuukauden ikäisille lapsille. Toinen käytössä oleva heikko opioidi on kodeiini yhdessä joko parasetamolin tai ibuprofeenin kanssa. Parasetamolin ja ibuprofeenin käytössä noudatetaan tällöin niitä koskevia annosohjeita. Vahvoja opioideja käytetään kaikenikäisten lasten kohtalaisen ja kovan kivun hoidossa. Useimmiten opioidit annetaan toistuvina laskimonsisäisinä boluksina, mutta jos kipu on kovaa, opioidia annetaan jatkuvana infuusiona tai isommille lapsille itsehoitopumpulla. Opioideja annetaan laskimoon myös vuodeosastoilla. Opioidien pelätyin haittavaikutus on hengityslama. Tämä täytyy huomioida erityisesti vastasyntyneitä hoidettaessa. Alle seitsemän vuorokauden ikäisiä tulee seurata tehovalvonnassa 12 tuntia opioidiboluksen jälkeen. Muut opioidien merkittävät haittavaikutukset ovat pahoinvointi, oksentelu, kutina ja ummetus. Morfiini on käytetyin opioidi akuutin postoperatiivisen kivun hoidossa. Sitä annetaan laskimoon 0,05 0,1 mg/kg kerta annoksena. Vuodeosastolla annos 0,05 mg/kg voidaan toistaa tarvittaessa tunnin välein. Käytössämme on myös sairaala apteekkimme valmistama mikstuura, jossa morfiinia on 4 mg/ml. Suun kautta 2640 A. Hiller ym.

6 annetusta morfiinista imeytyy vain %, joten annos suun kautta on 0,3 mg/kg. Oksikodoni on Suomessa eniten käytetty opioidi aikuisten kohtalaisen ja kovan kivun hoidossa. Sen käyttö on lisääntymässä myös lapsilla, varsinkin kun markkinoille on tullut suun kautta otettavia valmisteita, jotka sopivat myös lapsille. Aikuisilla oksikodonin hyötyosuus suun kautta otettaessa on % parenteraaliseen antotapaan verrattuna. Oksikodonilla on opioidien yleiset haittavaikutukset. Se ei kuitenkaan vapauta histamiinia ja saattaa aiheuttaa vähemmän pahoinvointia, oksentelua, väsymystä ja keskushermoston kiihtymysoireita kuin morfiini. Sitä annetaan laskimoon 0,05 0,1 mg/kg ja suun kautta 0,25 mg/kg vastaavin välein kuin morfiinia. Opioidinantotekniikat lasten hoidossa. Morfiini tai oksikodoni infuusio nopeudella µg/kg/h takaa riittävän analgesian ilman vakavia haittavaikutuksia mutta edellyttää hengityksen huolellista seuraamista. Opioidi infuusio tulee kysymykseen esimerkiksi hoidettaessa vastasyntyneiden kovaa postoperatiivista kipua, jolloin valvonta tapahtuu teho osastolla. Morfiinin puhdistuma täysiaikaisilla yli kuukauden ikäisillä lapsilla on sama kuin 1 17 vuotiailla. Alle viikon ikäisillä puhdistuma on kolmasosa vanhempien vastasyntyneiden puhdistumasta ja eliminaation puoliintumisaika 1,7 kertaa pidempi. Opioidi infuusiota käytetään isommilla lapsilla, jos he eivät pysty käyttämään itsehoitopumppua esimerkiksi skolioosileikkauksen jälkeen. Kivun itsehoito pumpulla soveltuu suurten leikkausten jälkeen yli viisivuotiaille lapsille (Meretoja ym. 1990) (kuva 3). Pumppu antaa lapselle mahdollisuuden ottaa itse morfiinia tai oksikodonia tarpeensa mukaan. Kun lapsi ottaa itse lääkettä, vakavia haittavaikutuksia ei pääse syntymään, koska ensimmäinen haittavaikutus on uneliaisuus, eikä nukahtanut lapsi kykene ottamaan lisää opioidia. Pumppuhoidon alkutehon parantamiseksi lapselle voidaan antaa opioidia jo leikkauksen aikana 0,1 mg/kg laskimoon latausannoksena. Itsehoitopumpussa opioidin kerta annos on 25 µg/kg. Lukitusaika on tavallisesti 8 10 minuuttia ja neljän tunnin maksimiannos 300 µg/kg. Kuva 3. Itsehoitokipupumppu käytössä. Puudutukset Ennen laskimokanyylin asennusta tai verinäytteen tai selkäydinnestenäytteen ottoa iho kannattaa puuduttaa paikallispuudutevoiteella joko lidokaiinin ja prilokaiinin seoksella (Emla) tai ametokaiinia sisältävällä voiteella (Ametop). Hyvän puudutuksen aikaansaamiseksi ensin mainitun tulee vaikuttaa vähintään tunnin ajan; jälkimmäisen vaikutukselle riittää 30 minuuttia. Leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa kannattaa harkita paikallis tai johtopuudutuksia aina, kun ne ovat mahdollisia. Yhdessä särkylääkkeiden kanssa saadaan näin aikaan hyvä kivunlievitys useimpien toimenpiteiden jälkeen. Leikkaushaavat kannattaa useimmiten infiltroida bupivakaiinilla. Ympärileikkauksen jälkeisen kivun hoitoon sopii hyvin siittimen puudutus. Isompien urologisten leikkausten ja esimerkiksi nilkan ja jalkaterän alueen leikkauksiin soveltuu mainiosti sakraalipuudutus (kaudaalipuudutus). Isojen leikkausten kuten torakotomioiden ja laparotomioiden sekä monitasokirurgisten 2641

7 ortopedisten toimenpiteiden yhteydessä käytetään joko torakaalista tai lumbaalista epiduraalista vyöhykepuudutusta. Torakotomioiden yhteydessä hyvän kivunlievityksen antaa myös interkostaalipuudutus. Lisäksi käsikirurgiassa voidaan käyttää aksillaarista pleksuspuudutusta ja reisi ja polvileikkausten jälkeen reisihermon puudutusta. Lääkkeettömät kivunhoitomenetelmät Lääkkeettömät kivunhoitomenetelmät voivat olla hyvin hyödyllisiä kivuliaissa toimenpiteissä. Näitä ovat huomion kiinnittäminen muualle mielikuvaleikeillä, rentoutuksella, katselemalla videoita tai kuuntelemalla musiikkia sekä hypnoosilla (Pölkki ym. 2005). Lisäksi vauvoille voidaan antaa suuhun vahvaa sokeriliuosta ennen verinäytteen ottoa. Lopuksi Käytäntönämme on antaa postoperatiivisen kivun hoidossa parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen yhdistelmää ennakoivasti ja säännöllisesti aina, kun vasta aiheita ei ole. Käyttämämme parasetamoliannokset on esitetty taulukossa 2. Kun parasetamolia annetaan antoreitin mukaan mg/kg kerta annoksena, kaksi tai kolme annosta vuorokaudessa riittää. Annettaessa lisäksi tulehduskipulääkettä kaksi tai kolme annosta voidaan kipulääkettä antaa säännöllisesti 4 6 tunnin välein. Leikkaushaavat pyrimme puuduttamaan aina, ja isompien toimenpiteiden jälkeen käytämme epiduraali tai sakraalipuudutusta. Opioidia annamme 1 2 vuorokautta leikkauksen jälkeen kerta annoksena laskimoon. Sen jälkeen siirrymme suun kautta annettavaan vahvaan tai heikkoon opioidiin. Kipuhoitaja seuraa päivittäin leikkauspotilaan vointia vuodeosastolla, ja yhteistyössä anestesialääkärin kanssa kullekin potilaalle suunnitellaan yksilöllinen kivunlievitys. Kirjallisuutta American Academy of Pediatrics. Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics 2001;108: Anderson BJ. Comparing the efficacy of NSAIDs and paracetamol in children. Paediatr Anesth 2004;14: Arana A, Morton NS, Hansen TG. Treatment with paracetamol in infants. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:20 9. Aronoff DM, Oates JA, Boutaud O. New insights into the mechanism of action of acetaminophen: Its clinical pharmacologic characteristics reflect its inhibition of the two prostaglandin H 2 synthases. Clin Pharmacol Ther 2006;79:9 19. Birmingham PK, Tobin MJ, Fisher DM, ym. Initial and subsequent dosing of rectal acetaminophen in children. Anesthesiology 2001;94: Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001;345: Hiller A, Meretoja O, Korpela R, ym. Analgesic efficacy of acetaminophen, ketoprofen, or their combination for pediatric surgical patients having soft tissue or orthopedic procedures. Anesth Analg 2006;102: Kalso E. Voiko lapsen kipua mitata? Kirjassa: Kalso E, Vainio A, toim. Kipu. Kustannus Oy Duodecim, 1993, s Kearns GL, Leeder JS, Wasserman GS. Acetaminophen overdose with therapeutic intent. J Pediatr 1998;132:5 8. Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children. Paediatr Drugs 2003;5: Korpela R, Korvenoja P, Meretoja OA. Morphine-sparing effect of acetaminophen in pediatric day-case surgery. Anesthesiology 1999;91: Kotiniemi L. Day-case anaesthesia in children. A follow-up of behavioural changes and postoperative symptoms. Väitöskirja. Oulun yliopisto, Lönnqvist PA, Morton NS. Postoperative analgesia in infants and children. Br J Anaesth 2005;95: Maunuksela EL, Olkkola KT, Korpela R. Measurement of pain in children with self-reporting and behavioral assessment. Clin Pharmacol Ther 1987;42: Meretoja O, Korpela R, Dunkel P. Lapsikin kykenee leikkauksen jälkeisen kivun itsehoitoon. Suom Lääkäril 1990;45: Morton NS, O Brien K. Analgesic efficacy of paracetamol and diclofenac in children receiving PCA morphine. Br J Anaesth 1991;83: Munsterhjelm E, Munsterhjelm N, Niemi T, ym. Dose-dependent inhibition of platelet function by acetaminophen in healthy volunteers. Anesthesiology 2005;103: Nahata MC, Powell DA, Durrell DE, ym. Acetaminophen accumulation in pediatric patients after repeated therapeutic doses. Eur J Clin Pharmacol 1984;27:57 9. Pölkki T, Pietilä A-M, Vehviläinen-Julkunen K, ym. Lasten postoperatiivisen kivun lievitys: interventiona mielikuvaretkiäänite. Suom Lääkäril 2005;60: Salonen A. Ketoprofen in tonsillectomy and adenoidectomy with special reference to the effects of surgical time, postoperative pain, adverse effects and recovery after surgery. Väitöskirja. Kuopion yliopisto, Vehviläinen-Julkunen K, Pietilä AM, Kankkunen P. Kansainvälisten kipumittarien käyttö lasten kivun arvioinnissa hoitotyössä. Hoitotiede 1999;11: Vihunen R, Sihvonen M. Kasvoasteikon käyttö lapsen kivun itsearviointimenetelmänä. Hoitotiede 1998;10: Arja Hiller, LKT, erikoislääkäri arja.hiller@hus.fi Olli Meretoja, dosentti, osastonylilääkäri Reijo Korpela, LL, osastonlääkäri Satu Piiparinen, sairaanhoitaja Tomi Taivainen, dosentti, ylilääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala, anestesiologia ja tehohoito PL 281, HUS 2642