TERVEYDENHUOLTO TIETEESSÄ HANNA HAPPONEN TtM, tutkija Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, tiedekeskus hanna.happonen@uta.fi VESA SAARISTO FM, tutkija THL, Sosiaali- ja terveyspalvelut - toimiala ARJA RIMPELÄ LT, kansanterveystieteen professori Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos MATTI RIMPELÄ LKT, tutkimusprofessori THL, Hyvinvointi- ja terveyspolitiikat -toimiala Kouluterveydenhuollon laajat terveystarkastukset vuonna 2007 Lähtökohdat Kouluterveydenhuoltoa on uudistettu kehittämällä laaja terveystarkastus, jossa näkökulma laajenee oppilaan fyysisestä tarkastuksesta psykososiaaliseen hyvinvointiin ja perheen ja kouluyhteisön huomioon ottamiseen. Vuonna 2004 annetun Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen mukaan peruskoulun aikana tulee kaikille oppilaille tehdä kolme laajaa terveystarkastusta. Tässä artikkelissa tutkitaan laajojen terveystarkastusten toteutumista terveyskeskuksissa vuonna 2007 ja verrataan tätä laatusuositukseen. Menetelmät Kaikille terveyskeskuksille osoitettuun lomake- ja nettikyselyyn saatiin vastaus 187 terveys - keskuksesta (81 %). Suosituksen perusteella määriteltiin laajan tarkastuksen keskeiset toiminnot (terveydenhoitajan ja lääkärin tarkastukset, huoltajan osallistuminen terveystarkastukseen, opettajan arvio oppilaasta). Tulokset Vastanneista terveyskeskuksista 37 % ilmoitti tekevänsä kolme laajaa terveystarkastusta peruskoulun aikana, mutta laajoiksi ilmoitettujen terveystarkastusten sisältö vaihteli suuresti. Vain 26 %:ssa terveyskeskuksista ilmoitetut tarkastukset sisälsivät keskeiset toiminnot ja niitä toteutettiin peruskoulun aikana kolme. 11 % terveyskeskuksista ilmoitti, ettei laajoja terveystarkastuksia tehdä lainkaan. Tarkastukset toteutuivat keskimääräistä harvemmin väestöpohjaltaan pienissä terveyskeskuksissa ja keskimääräistä useammin, kun terveyskeskuksessa oli yhteiseen toimintakäytäntöön velvoittava päätös laajojen terveystarkastusten ajankohdista ja sisällöistä. Hieman yli puolessa terveyskeskuksista tiedettiin laajojen terveystarkastusten ulkopuolelle jäävien oppilaiden osuus. Päätelmät Laatusuositus laajoista terveystarkastuksista toteutuu heikosti. Kouluikäiset saavat kouluterveydenhuollon palveluja hyvin eri tavoin sen mukaan, millä paikkakunnalla he asuvat. Suosituksiin perustuva ohjaus ei riitä turvaamaan tasa-arvoisia kouluterveydenhuollon palveluja kaikille kouluikäisille. VERTAISARVIOITU VV Kouluterveydenhuoltoa on toteutettu Suomessa runsaan sadan vuoden ajan. Kaikille oppilaille määräajoin tehtävät terveystarkastukset ovat kouluterveydenhuollon keskeinen työmuoto. Niiden tavoitteena on tukea oppilaiden tervettä kasvua ja kehitystä, arvioida oppilaiden terveys ja hyvinvointi, löytää terveyden riskit ja ohjata oppilas tarvittaessa jatkohoitoon (1). Kouluterveydenhuoltoa ohjattiin 1940-luvulta alkaen säännöksillä ja lääkintöhallituksen yleis- ja ohjekirjeillä, ja vasta kansanterveyslaki vuodelta 1972 yhdenmukaisti maamme kouluterveydenhuollon (2). Kuntia velvoittavaa terveydenhuollon normiohjausta vähennettiin 1990-luvulla ja korvattiin informaatio-ohjauksella (3), jota on toteutettu mm. laatusuosituksilla (4). Normiohjauksen vähentämisen kanssa samanaikaisesti osui taloudellinen lama, jonka yhteydessä monissa kunnissa vähennettiin ehkäisevien palvelujen, kuten kouluterveydenhuollon voimavaroja (5,6). Tultaessa 2000-luvulle kouluterveydenhuoltoa ei enää ole järjestetty yhdenmukaisesti, vaan terveyskeskusten välillä on suuria eroja mm. henkilöstöresursseissa ja suunnitelmallisuudessa (7,8,9,10,11). Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65 1435
TERVEYDENHUOLTO Kirjallisuutta 1 Strid O, Terho P, Ala-Laurila EL, Oksman T, Onnia R, Westeren H. Oppilaiden terveystarkastukset. Kirjassa: Terho P, Ala-Laurila EL, Laakso J, Krogius H, Pietikäinen M, toim. Kouluterveydenhuolto, 2. uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2002:138 9. 2 Terho P. Kouluterveydenhuollon historiaa. Kirjassa: Terho P, Ala- Laurila EL, Laakso J, Krogius H, Pietikäinen M, toim. Kouluterveydenhuolto, 2. uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2002:12 7. 3 Oulasvirta L, Ohtonen J, Stenvall J. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus. Tasapainoista ratkaisua etsimässä. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2002:19. 4 Saalasti-Koskinen U, Outinen M. Terveyskeskusten laadunhallinta missä mennään? Suom Lääkäril 2003;58:1571 6. 5 Marjamäki P. Muutokset eräissä ehkäisevän sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnoissa. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 1994:12. 6 Latikka A-M, Perälä M-L, Hemminki E, Taskinen S. Kouluterveydenhuollon muutokset 1992 1994. Suom Lääkäril 1995;50:349 53. 7 Rimpelä M, Happonen H, Saaristo V, Wiss K, Rimpelä A. Äitiys- ja lastenneuvoloiden sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollon käynnit, terveystarkastukset ja voimavarat 2007 2009. Helsinki: Stakes Raportteja 40/2008. 8 Rimpelä M, Wiss K, Saaristo V, Happonen H, Kosunen E Rimpelä A. Kouluterveydenhuollon laatusuosituksen toimeenpano 2004 2007. Helsinki: Stakes Työpapereita 32/2007. 9 Wiss K, Kivimäki H, Kosunen E, Rimpelä A, Saaristo V, Rimpelä M. Kouluterveydenhuollon henkilöstössä suuria eroja. Suom Lääkäril 2007;62:53 9. 10 Kivimäki H, Kosunen E, Rimpelä A, Saaristo V, Wiss K, Rimpelä M. Suunnitelmallisuus puuttuu peruskoulujen kouluterveydenhuollosta. Suom Lääkäril 2007;62:61 7. 11 Kivimäki H, Saaristo V, Kosunen E, Rimpelä A, Wiss K, Rimpelä M. Kouluterveydenhuollon käynnit 1994 2005 Toteutuiko tasa-arvo terveyskeskusten välillä informaatioohjauksen aikakaudella? Sosiaalilääketiet aikakausl 2007;44:207 15. 12 Strid O. Kuudesluokkalainen: terveystarkastuksesta koulutarkastukseen. Helsinki: Stakes Aiheita 28/1996. 13 Strid O. Kouluterveydenhuollon terveystarkastus luokan hyvinvoinnin arvioinnissa. Suom Lääkäril 1998;53:3811 5. 14 Strid O. Terveystarkastukset alaasteella (luokat 1-6). Kirjassa: Terho P, Ala-Laurila EL, Laakso J, Krogius H, Pietikäinen M, toim. Kouluterveydenhuolto, 1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2002:139 46. 15 Stakes. Kouluterveydenhuolto 2002. Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Helsinki: Stakes oppaita 51/2002. Lasten ja nuorten hyvinvointi tai pikemminkin pahoinvoinnin mahdollinen lisääntyminen nousi kansallisen keskustelun keskeiseksi teemaksi 1990-luvulla. Kun samanaikaisesti varsin yleisesti oltiin tyytymättömiä kouluterveydenhuollon perinteisiin terveystarkastuksiin, alettiin useillakin eri tahoilla kokeilla hieman laajempia ja paremmin psykososiaalisen hyvinvoinnin huomioon ottavia toimintatapoja. Lappeenrannan kehitystyö (12,13) tuotti uuden toimintamallin, joka tuli tunnetuksi kouluterveydenhuollon laaja-alaisena terveystarkastuksena ja sai näkyvän sijan sekä kouluterveydenhuollon käsikirjassa että sittemmin julkaistuissa kouluterveydenhuollon oppaassa ja laatusuosituksessa (14,15,16). Terveydenhoitajan ja lääkärin yhdessä tekemän terveystarkastuksen sisällön laajentaminen perheen hyvinvointiin ja opettajan arvion tuominen mukaan olivat selvä vastaus hyvinvointikehityksen uusiin haasteisiin. Laajennus koko perheen, luokkayhteisön ja moniammatillisen yhteistyön suuntiin toteuttaa osaltaan myös Terveyttä edistävän kouluyhteisön toimintaideaa (17). Laatusuosituksesta asetukseen Koululaisen terveyttä käsitelleen konsensuskokouksen lausuma (18) vuodelta 2001 toteaa lapsen elämässä olevan peruskoulun aikana vähintään kolme kehityksellistä siirtymävaihetta, jotka edellyttävät perusteellista moniammatillista terveystarkastusta koko ikäluokalle. Konsensuskokouksen päätelmää seuraten Kouluterveydenhuollon laatusuositus (16) edellyttää, että peruskoulun aikana toteutetaan koko ikäluokalle kolme laajaa terveystarkastusta. Laatusuosituksessa laaja-alainen lyhennettiin laajaksi. Myös valtioneuvoston asetuksessa (380/2009) käytetään termiä laaja terveystarkastus. Laatusuosituksen mukaan oppilaan hyvinvoinnin seurannassa olennaista on kuulla oppilaan oma ja hänen lähiaikuistensa (huoltajat, opettaja) arvio tilanteesta. Hyvänä käytäntönä laajaan terveystarkastukseen sisältyy opettajan arvio oppilaasta kouluyhteisössä (suullisena oppilaan ja huoltajan läsnä ollessa tai kirjallisena, jolloin se käydään läpi oppilaan ja huoltajan kanssa), oppilaan ja hänen huoltajansa tapaaminen, oppilaan haastattelu ja huoltajan kuvaus oppilaan ja perheen tilanteesta, terveydenhoitajan ja lääkärin seulontatutkimukset, oppilaalle, huoltajalle ja opettajalle annettava palaute, sekä oppilaan hyvinvointi- ja terveyssuunnitelma, joka laaditaan yhteistyössä oppilaan ja huoltajan sekä tarvittaessa opettajan ja koulun psykososiaalisen oppilashuollon henkilöstön kanssa. Tapaamiset terveydenhoitajan ja lääkärin kanssa jatkossa toteutetaan suunnitelman pohjalta. Laajan terveystarkastuksen yhteydessä kertyvää koko luokan hyvinvointia koskevaa tietoa tulee arvioida oppilaiden, huoltajien, opettajien ja muiden oppilashuollossa toimivien kanssa (16). Terveystarkastusten toteutumista kouluterveydenhuollossa ei ole viime vuosikymmeninä suunnitelmallisesti seurattu. Yksittäisillä paikkakunnilla tehdyissä tutkimuksissa valtaosa vanhemmista on osallistunut laajennettuun terveystarkastukseen. Vanhemmat ovat pitäneet tällaista terveystarkastusta tarpeellisena ja kokevat saaneensa uutta tietoa lapsestaan (19,20). Opettajat ilmoittavat oppilaiden oppimis- ja kiusaamisongelmia selvästi enemmän kuin vanhemmat (19). Vuoden kuluttua (2005) laatusuosituksen julkaisemisen jälkeen hieman yli puolet (57 %) terveyskeskuksista ilmoitti toteuttavansa laajat terveystarkastukset suosituksen mukaisesti. Tulosta arvioitaessa on huomattava, että terveyskeskusten tulkinta laajan terveystarkastuksen sisällöstä vaihteli (21). Kouluterveydenhuollon laaja terveystarkastus on tullut entistä ajankohtaisemmaksi, kun valtioneuvosto hyväksyi kansanterveyslakiin perustuvan uuden asetuksen (22). Kuntien tulee vuodesta 2011 alkaen järjestää peruskouluissa oppilaille kolme laajaa terveystarkastusta. Laajan terveystarkastuksen tekevät terveydenhoitaja ja lääkäri yhdessä. Lisäksi siihen sisältyy niiltä osin kuin on välttämätöntä hoidon ja tuen järjestämisen kannalta huoltajien haastattelu ja koko perheen hyvinvoinnin selvittäminen sekä huoltajien kirjallisella suostumuksella opettajan arvio oppilaan selviytymisestä koulussa. Laajoista terveystarkastuksista tehdään yhteenveto, jota käytetään oppilashuollossa arvioitaessa luokka- ja kouluyhteisön tilaa ja mahdollisten lisätoimenpiteiden tarvetta (22). 1436 Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65
TIETEESSÄ 16 Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Kouluterveydenhuollon laatusuositus. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:8. 17 WHO. What is a health promoting school? Viitattu 16.6.2009. http://www.who.int/school_youth _health/gshi/hps/en/index.html 18 Konsensuslausuma. Koululaisten terveys. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia 12. 14.11.2001. 19 Salonen P, Aromaa M, Rautava P, Suominen S, Alin J, Liuksila PR. Miten suomalainen koululainen voi? Viidennen luokan laajennetun terveystarkastuksen keskeisiä löydöksiä. Duodecim 2004;120:563 9. 20 Hietanen-Peltola M. Kouluterveydenhuollon oppivuodet. Yleislääkäri 2007;22:9 14. 21 Rimpelä M, Wiss K, Saaristo V, Kivimäki H, Kosunen E, Rimpelä A. 2006. Kouluterveydenhuolto, syksy 2005 perusraportti kyselystä terveyskeskusjohdolle. Tampere: Stakes 2006. http://info.stakes.fi/nr/rdonlyres/ DEB37013-2491-4628-8E51-43FFD9ADD64F/0/TK_KTHperusra portti180106.pdf 22 Valtioneuvosto 380/2009. Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Helsinki: 29.5.2009. 23 Powell C, Wedner S, Hatt SR. Vision screening for correctable visual acuity deficits in school-age children and adolescent. Wiley: The Cochrane Collaboration 2009. 24 Fayter D, Nixon J, Hartley S ym. Effectiveness and costeffectiveness of height-sgreening programmes during the primary school years: a systematic review. Arch Dis Child 2008;92:278 84. 25 Grivas T, Wade M, Negrini S ym. SOSORT concensus paper: school screening for scoliosis. Where are we today? Scoliosis 2007;17:1 23. 26 Cromer B, McLean C, Heald F. A critical review of comprehensive health screening in adolescent. J Adolesc Health 1992;13 suppl. 27 Richman S, Miles M. Selective medical examinations for school entrants: the way forward. Arch Dis Child 1990;65:1177 81. 28 Gardner P. A brief history of the rise and fall of the School Medical Service in England. J Royal Inst Public Health 2008:122;261 7. 29 CDC Review of School Laws and Policies Concerning Child and Adolescent Health. J Sch Health 2008;78. 30 Kann L, Brener N, Wechsler H. Overview and Summary: School Health Policies and Programs Study 2006. J Sch Health 2007;77:385 97. 31 Stickler G. Are yearly physical examinations in adolescent necessary? J Am Board Family Practice 2000;13:172 7. 32 Hall D. School nursing: past, present and future. Arch Dis Child 1999;81:181 4 33 Skollag 1985. Sveriges Riksdag. 34 Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården. Socialstyrelsen 2004. Kouluikäisten terveyden seurantaa koskeva kansainvälinen tutkimus on niukkaa ja käsittää pääosin seulontatutkimuksia (23,24,25, 26). Englannissa oppilaiden terveystarkastukset ovat painottuneet fyysisiin seulontoihin (27,28). Yhdysvalloissa on laaja, perheen merkityksen huomioiva näkökulma kouluyhteisöjen terveyden edistämiseen (29,30). Osassa kansainvälistä kirjallisuutta on koululaisten terveystarkastusten tarpeellisuus asetettu kyseenalaiseksi (31,32). Ruotsin koululain mukaan peruskoulussa tulee toteuttaa ainakin kolme terveystarkastusta (33), joiden tulisi suosituksen mukaan sisältää mm. huoltajien arvion oppilaan ja perheen tilanteesta, opettajan arvion, oppilaan haastattelun, tutkimukset (pituus, paino ym.) ja yhteenvedon tarkastuksesta (34). Tässä tutkimuksessa selvitettiin, miten kouluterveydenhuollon laajat terveystarkastukset toteutuivat ja oliko terveyskeskuksen sijainnilla ja väestömäärällä, laajojen terveystarkastusten yhteisellä toimintakäytännöllä, kouluterveydenhuollon suunnitelmallisuudella ja henkilöstömitoituksella yhteyttä laajojen terveystarkastusten toteuttamiseen. Lähtökohtana käytettiin Kouluterveydenhuollon laatusuositusta. Aineisto ja menetelmät Terveyskeskusten johtoryhmille osoitettiin vuonna 2007 kysely. Vastaamattomille terveyskeskuksille lähetettiin kaksi uusintakyselyä. Kyselyyn vastasi yhteensä 187 terveyskeskusta (81 %). Aineisto on kuvattu yksityiskohtaisesti aiemmin (8). Kyselyssä viitattiin laatusuositukseen ja tarkennettiin, että laajalla terveystarkastuksella tarkoitetaan laatusuosituksen mukaisesti terveydenhoitajan ja lääkärin yhdessä toteuttamaa terveystarkastusta, johon kutsutaan vanhemmat ja pyydetään tietoja opettajalta. Terveyskeskuksilta kysyttiin 1) millä vuosiluokilla 1 9 tehdään laajoja terveystarkastuksia 2) mitä toimintoja laajat terveystarkastuksen sisältävät: kyllä/ei: terveydenhoitajan tarkastus, lääkärintarkastus, opettajan arvio oppilaasta kouluyhteisössä, huoltajan (isän ja/tai äidin) osallistuminen, huoltajan arvio oppilaan terveydestä/hy vin voinnista, huoltajan kuvaus perheen elämäntilanteesta, palaute terveystarkastuksen tuloksesta oppilaalle, huoltajalle ja opettajalle, oppilaan hyvinvointi- ja terveyssuunnitelma (kyselyssä oppilaan kouluterveydenhuollon suunnitelma), AUDIT-lomake vanhemmille 3) onko laajojen terveystarkastusten ajan - kohdista ja sisällöistä tehty yhteiseen toimintakäytäntöön velvoittava päätös 4) kuinka suuri osuus oppilaista jäi kyselyä edeltävänä vuonna laajan terveystarkastuksen ulkopuolelle (vuosiluokat 1 3, 4 6, 7 9) 5) yhdistetäänkö laajojen terveystarkastusten tulokset vuosiluokan kaikkien oppilaiden terveystilannetta kuvaaviksi tilastoyhteenvedoiksi luokka- ja koulukohtaisesti. Koska laajojen tarkastusten sisällöt vaihtelivat, esitetään erikseen tuloksia terveyskeskusten ilmoittamista laajoista terveystarkastuksista ja tarkistetuista, laatusuosituksen mukaiset keskeiset toiminnot sisältävistä laajoista terveystarkastuksista (terveyskeskuksen ilmoitus sisällöstä: lääkärin ja terveydenhoitajan tarkastus, opettajan arvio oppilaasta, huoltajan osallistuminen terveystarkastukseen). Laajojen terveystarkastusten (keskeiset toiminnot) ja seuraavien terveyskeskuksen ominaisuuksia kuvaavien tietojen välillä tutkittiin yhteyttä: lääni ja väestömäärä päätös yhteisestä toimintakäytännöstä laajojen terveystarkastusten ajankohdissa ja sisällöissä kouluterveydenhuollon suunnitelmallisuus; summamuuttuja (0 3): terveyskeskuksessa on kouluterveydenhuollosta vastaava johtaja, johtotasolla hyväksytty kouluterveydenhuollon toimintasuunnitelma ja -kertomus: kyllä/ei kouluterveydenhoitajan henkilöstömitoitus (oppilaita 600 tai yli 600 terveydenhoitajaa kohden) lääkärin henkilöstömitoitus (oppilaita 5 000 tai yli 5 000 lääkäriä kohden) kouluterveydenhoitajan ja lääkärin henkilöstömitoitus yhdistettynä johtotasolla hyväksyttyyn kouluterveydenhuollon toimintasuunnitelmaan. Tilastoanalyysit tehtiin SPSS-ohjelmistolla. Tilastollinen merkitsevyys testattiin Pearsonin χ²-testillä ja Spearmanin järjestyskorrelaatiokertoimella (r). Korrelaatiotestauksessa muuttujat olivat jatkuvia. Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65 1437
TERVEYDENHUOLTO 35 Oikeuskanslerinvirasto 2007. Apulaisoikeuskansleri Jonkka J. Kouluterveydenhuollossa ongelmia. Tiedote 16.2.2007. http://www.verkkouutiset.fi/arkisto juttu.php?id=104133&hakusanat= Kouluterveydenhuolto 36 Valtiontalouden tarkastusvirasto. Kouluterveydenhuollon laatusuositus suosituksen ohjausvaikutukset kuntien toimintaan. Helsinki: Tarkastuskertomus 136/2006. 37 Stakes. Lapsiperheiden, lasten ja nuorten määräaikaisten hyvinvointiarviointien runkoohjelma. Aloite Valtioneuvostolle 9.6.2006. Asianro 1375/005/2006. Sidonnaisuudet: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. KUVIO 2. Niiden terveyskeskusten osuus (%), jotka ilmoittivat kyseisen toiminnon sisältyvän tekemäänsä laajaan terveystarkastukseen. Kysymyksen osioihin vastanneiden määrä vaihteli välillä 165 174. Terveydenhoitajan tarkastus Lääkärintarkastus Huoltajan osallistuminen Huoltajan arvio oppilaan terveydestä/hyvinvoinnista Palaute oppilaalle, huoltajalle ja opettajalle Huoltajan kuvaus perheen elämäntilanteesta Opettajan arvio oppilaasta kouluyhteisössä Oppilaan hyvinvointi- ja terveyssuunnitelma AUDIT-lomake vanhemmille Luokkakohtainen tilastoyhteenveto Koulukohtainen tilastoyhteenveto KUVIO 1. Niiden terveyskeskusten osuus (%), jotka ilmoittivat tekevänsä laajan terveys - tarkastuksen kullakin peruskoulun vuosiluokalla. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Vuosiluokka 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Tulokset Terveyskeskuksista reilu kolmannes (37 %) ilmoitti tekevänsä ainakin kolme laajaa terveystarkastusta peruskoulun aikana, noin joka kymmenes (11 %) ei yhtään. Laajoja terveystarkastuksia ilmoitettiin tehtävän kaikilla vuosiluokilla, eniten viidennellä ja kahdeksannella (kuvio 1). Vajaalla puolella (41 46 %) laajoja terveystarkastuksia ilmoittaneista terveyskeskuksista ei ollut tietoa laajojen terveystarkastusten ulkopuolelle jääneiden oppilaiden osuuksista. Noin 70 % terveyskeskuksista, joilla tämä tieto oli, raportoi tarkastusten kattaneen kaikki niiden kohteena olleiden vuosiluokkien oppilaat. Päätöksen laajojen terveystarkastusten ajankohtaa ja sisältöä koskevista yhteisistä toimintakäytännöistä ilmoitti terveyskeskuksista 72 %. Laajojen terveystarkastusten sisältö terveyskeskuksissa vaihteli. Lähes kaikki vastanneet ilmoittivat niihin kuuluvan terveydenhoitajan tarkastuksen, mutta lääkärintarkastus puuttui muutamilta. Yleisesti ilmoitettiin huoltajan osallistuminen terveystarkastukseen ja arvio oppilaan terveydestä ja hyvinvoinnista. Opettajan arvio oppilaasta kouluyhteisössä sisältyi laajaan terveystarkastukseen kahdessa kolmasosassa terveyskeskuksista. Luokka- ja kouluyhteenvetojen tekeminen laajojen terveystarkastusten tuloksista ja vanhempien alkoholinkäyttöä mittaavan AUDIT-lomakkeen hyödyntäminen olivat harvinaisia (kuvio 2). Joka neljännessä terveyskeskuksessa tehtiin kolme laajaa terveystarkastusta niin, että laatusuosituksen mukaiset keskeiset toiminnot (terveydenhoitajan ja lääkärin tarkastus, opettajan arvio, huoltajan osallistuminen) olivat mukana. Kun näiden lisäksi edellytettiin oppilaan hyvinvointi- ja terveyssuunnitelman ja luokkatason yhteenvedon tekeminen, toteutti 2 % terveyskeskuksista kolme laatusuosituksen nämä kriteerit täyttävää laajaa terveystarkastusta peruskoulun aikana (taulukko 1). Vain joka kolmannessa alle 5 000 asukkaan terveyskeskuksessa tehtiin ainakin yksi keskeiset toiminnot sisältävä laaja terveystarkastus, kun vastaava osuus suurimmista terveyskeskuksista oli noin kaksi kolmesta. Keskeiset toiminnot sisältävien laajojen terveystarkastusten lukumäärän ja terveyskeskuksen väestömäärän välillä oli tilastollisesti merkitsevä 1438 Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65
TIETEESSÄ TAULUKKO 1. yhteys (r = 0,159). Läänien välillä ei ollut merkitseviä eroja (taulukko 2). Niistä terveyskeskuksista, joissa oli yhteiseen toimintakäytäntöön velvoittava päätös laajojen terveystarkastusten ajankohdista ja sisällöistä, joka kolmannessa kolme laajaa Terveyskeskusten jakaumat (%) peruskoulun aikaisten laajojen terveystarkastusten lukumäärän mukaan. Ilmoitettu ja sisällön perusteella tarkistettu jakauma. Tarkastusten Terveyskeskuksen Tarkastus, joka Edelliset + Edelliset + lukumäärä oma ilmoitus sisältää oppilaan luokkatason keskeiset hyvinvointi- ja yhteenveto toiminnot¹ terveyssuunnitelma % % % % 3 tai enemmän 37 26 17 2 2 32 18 9 1 1 20 10 6 0 Ei yhtään 11 46 68 98 Yhteensä % 100 100 100 100 N ² 187 179 174 174 ¹ Laajaan terveystarkastukseen sisältyvät laatusuosituksen keskeiset toiminnot: terveydenhoitajan ja lääkärintarkastus, opettajan arvio sekä huoltajan osallistuminen. ² Terveyskeskukset, joiden vastauksista puuttui keskeisiä tietoja, jätettiin tarkastelun ulkopuolelle. TAULUKKO 2. Terveyskeskusten jakaumat (%) peruskoulun aikaisten laajojen terveystarkastusten (keskeiset toiminnot¹) lukumäärän mukaan eri lääneissä ja väestömäärältään erilaisissa terveyskeskuksissa. Väestömäärä Laajojen terveystarkastusten lukumäärä peruskoulun aikana 0 1 2 3+ Yhteensä n % % % % Alle 5 000 68 18 15 100 34 5 000 9 999 41 22 37 100 46 10 000 19 999 43 29 29 100 42 20 000 49 999 44 36 21 100 39 50 000 tai yli 28 44 28 100 18 Lääni Etelä-Suomi 52 24 24 100 42 Länsi-Suomi 45 30 25 100 71 Itä-Suomi 43 32 25 100 28 Oulu 38 21 42 100 24 Lappi 54 31 15 100 13 ¹ Laajaan terveystarkastukseen sisältyvät laatusuosituksen keskeiset toiminnot: terveydenhoitajan ja lääkärintarkastus, opettajan arvio sekä huoltajan osallistuminen. keskeiset toiminnot sisältävää terveystarkastusta toteutuivat (p < 0,001). Niistä terveyskeskuksista, joista tällainen päätös puuttui, 15 % toteutti tarkastukset. Kun kouluterveydenhuollon suunnitelmallisuus oli heikko, puolet terveyskeskuksista ei tehnyt lainkaan keskeiset sisällöt täyttäviä laajoja terveystarkastuksia. Kun kouluterveydenhuollon suunnitelmallisuus oli hyvä, kaksi kolmasosaa (65 %) terveyskeskuksista teki ainakin yhden keskeiset toiminnot sisältävän terveystarkastuksen peruskoulun aikana, mutta suositellut kolme teki ainoastaan 34 %. Terveydenhoitajan ja lääkärin henkilöstömitoituksella ei ollut yhteyttä keskeiset toiminnot sisältävien laajojen terveystarkastusten toteutumiseen (taulukko 3). Terveyskeskuksissa, joissa oli hyväksytty johtotasolla kouluterveydenhuollon toimintasuunnitelma, keskeiset toiminnot sisältävät laajat terveystarkastukset toteutuivat paremmin silloin, kun terveydenhoitajan henkilöstömitoitus oli suosituksen mukainen (oppilaita 600 tai vähemmän/terveydenhoitaja) ja kun yhtä lääkäriä kohden oppilaita oli 5 000 tai vähemmän. Silti näistäkin terveyskeskuksista vain noin puolet ilmoitti tekevänsä kolme keskeiset toiminnot sisältävää laajaa terveystarkastusta. Pohdinta Terveyskeskuksista 37 % ilmoitti toteuttavansa peruskoulun aikana kaikille oppilaille kolme laajaa terveystarkastusta. Laajojen terveystarkastusten sisällössä oli huomattavaa vaihtelua. Neljännes terveyskeskuksista toteutti kolme laajaa terveystarkastusta laatusuosituksen keskeiset toiminnot (terveydenhoitajan ja lääkärintarkastus, opettajan arvio, huoltajan osallistuminen) sisältäen. Keskeiset toiminnot sisältävät kolme laajaa terveystarkastusta toteutuivat keskimääräistä harvemmin väestöpohjaltaan pienissä, alle 5 000 asukkaan terveyskeskuksissa ja keskimääräistä useammin silloin, kun terveyskeskuksessa oli yhteiseen toimintakäytäntöön velvoittava päätös laajojen terveystarkastusten ajankohdissa ja sisällöissä. Laajojen terveystarkastusten ulkopuolelle jäävien oppilaiden osuus oli tiedossa hieman yli puolessa terveyskeskuksista. Laajoiksi ilmoitettiin useissa terveyskeskuksissa terveystarkastuksia, jotka eivät kui- Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65 1439
TERVEYDENHUOLTO TAULUKKO 3. Terveyskeskusten jakaumat (%) peruskoulun aikaisten laajojen terveystarkastusten (keskeiset toiminnot¹) lukumäärän mukaan toimintakäytännöiltään, suunnitelmallisuudeltaan ja henkilöstömitoitukseltaan erilaisissa terveyskeskuksissa. Laajojen terveystarkastusten lukumäärä peruskoulun aikana 0 1 2 3+ Yhteensä n % % % % Päätös yhteisestä toimintakäytännöstä Kyllä 35 34 32 100 127 Ei 73 12 15 100 41 Kouluterveydenhuollon suunnitelmallisuus ² 3 hyvä 34 31 34 100 32 2 43 28 30 100 40 1 50 30 20 100 56 0 heikko 52 22 26 100 50 Terveydenhoitajan henkilöstömitoitus, oppilaita/kokopäivätoiminen terveydenhoitaja 600 oppilasta 38 25 38 100 53 Yli 600 oppilasta 48 30 22 100 121 Lääkärin henkilöstömitoitus, oppilaita/kokopäivätoiminen lääkäri 5 000 oppilasta 49 19 32 100 37 Yli 5 000 oppilasta 46 30 24 100 79 ¹ Laajaan terveystarkastukseen sisältyvät laatusuosituksen keskeiset toiminnot: terveydenhoitajan ja lääkärintarkastus, opettajan arvio sekä huoltajan osallistuminen. ² Kouluterveydenhuollosta vastaava johtaja, johdon hyväksymä kouluterveydenhuollon toimintasuunnitelma ja/tai -kertomus. tenkaan sisältäneet laatusuosituksen mukaisia keskeisiä toimintoja. Tulos vahvistaa vuonna 2006 (21) julkaistun tutkimuksen näkemystä siitä, että laajan terveystarkastuksen sisältö ei ole vakiintunut terveyskeskuksissa, vaan useassa terveyskeskuksessa on käytössä oma sovellus laajasta terveystarkastuksesta. Tulokset antavat selkeän kuvan informaatio-ohjauksen tehottomuudesta kouluterveydenhuollon ohjauksessa, mikä on todettu myös aikaisemmissa tutkimuksissa (7,8,9,10) sekä apulaisoikeuskanslerin (35) ja valtiontalouden tarkastusviraston (36) kannanotoissa. Informaatioohjaus on mahdollistanut sen, että eri terveyskeskusten välillä ja jopa saman terveyskeskuksen sisällä on eroja oppilaiden saamissa kouluterveydenhuollon palveluissa. Koululaisten lääkärintarkastusten hyötyjä on 1980-luvulta alkaen asetettu kyseenalaisiksi ( miksi lääkäri tarkastaa terveitä lapsia ). Lääkärintarkastukset alkoivatkin vähentyä jo 1980-luvun puolivälissä. Laajan terveystarkastuksen toiminta-ajatus on kehitetty vastaukseksi tähän keskusteluun. Tarkastusten vähentämisen sijasta se laajentaa sisältöä ja siten myös edellyttää lääkäriltä uutta työtapaa. Tavoitteena on saada vuosiluokan jokaisen lapsen vanhemmat mukaan terveystarkastukseen ja siirtää painopistettä koko perheen hyvinvoinnin arviointiin. Opettajan kirjallisen arvion saaminen oppilaasta vaatii uudenlaista ammattikuntien yhteistyötä ja hallintorajojen ylittämistä, mihin liittyy myös tietosuojakysymyksiä. Vaikka uuden työtavan idea on selkeästi kuvattu, toistaiseksi ei ole kehitetty hyvää valtakunnallista käytäntöä, jonka toimivuus olisi käytännössä varmistettu. Stakes kiinnitti syksyllä 2006 huomiota uuden runko-ohjelman tarpeeseen määräaikaistarkastuksissa ja teki sen valmistelusta aloitteen sosiaali- ja terveysministeriölle (37). Valitettavasti tämä aloite ei ole johtanut käytännön toimiin. Kun peruskoulujen ja terveyskeskusten arjessa toimivaksi osoitettua hyvää yhteistä käytäntöä ei ole kehitetty, on luonnollista, että laajasta terveystarkastuksesta on useita erilaisia sovellutuksia. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan terveystarkastusten ajankohdat vaihtelivat ja laajoja terveystarkastuksia ilmoitettiin tehtävän kaikilla vuosiluokilla. Valtioneuvoston toukokuussa 2009 antama asetus (22) velvoittaa kunnat järjestämään peruskoululaisille kolme terveystarkastusta laajana terveystarkastuksena viimeistään 1.1.2011 alkaen. Kuten Stakesin vuonna 2002 julkaisemassa kouluterveydenhuollon oppaassa (15) todettiin ja asetuksessa (22) vahvistettiin, laajat terveystarkastukset tulee keskittää samoille vuosiluokille koko maassa (1., 5. ja 8. vuosiluokat). Näin oppilaat saavat tasaisin väliajoin kehityksellisesti tärkeissä siirtymävaiheissa laajan arvioinnin hyvinvoinnistaan. Tällöin lisäksi kaikki oppilaat tulisivat tarkastetuiksi riippumatta siirtymisestä koulusta toiseen. Samalla myös tulee helpommaksi kiteyttää terveystarkastuksen sisällöstä yhteiset toimintakäytännöt ja yhdistää yksilötason tiedot koko kuntaa kattaviksi ja samalla yli kuntien vertailukelpoisiksi tilastoyhteenvedoiksi. Yhteisistä toimintakäytännöistä päättäminen on välttämätöntä tasa-arvoisten ja laaduk- 1440 Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65
TIETEESSÄ Kouluterveyden - huollon tarkastusten seuranta tulisi järjestää yhdenmukaisesti. Tästä asiasta tiedettiin Laaja terveystarkastus on suomalaisen koulu - terveydenhuollon innovaatio, jolla pyritään vastaamaan kouluikäisen väestön terveyden ja hyvinvoinnin haasteisiin. Valtioneuvosto hyväksyi toukokuussa 2009 asetuksen, joka velvoittaa kunnat järjestämään kaikille oppilaille peruskoulun aikana kolme laajaa terveystarkastusta 1.1.2011 mennessä. Tämä tutkimus opetti Laajojen terveys - tarkastusten määrä ja sisältö vaihtelivat. Osa terveyskeskuksista ei toteuttanut laajoja terveystarkastuksia lainkaan. Jotta asetuksen toteutumista voidaan seurata, tulisi laajojen terveystarkastusten toteutumista seurata kansallisesti yhden - mukaisella tavalla. Tällöin tulisi selvittää, ovatko laajojen terveys - tarkastusten määrä, ajankohta ja sisältö asetuksen mukaisia. kaiden palvelujen turvaamiseksi. Niissä terveyskeskuksissa, joissa laajojen terveystarkastusten ajankohdista ja sisällöistä oli tehty yhteiseen toimintakäytäntöön velvoittava päätös, laatusuosituksen keskeiset toiminnot sisältävät laajat terveystarkastukset toteutuivat useammin. Tulokset viittaavat siihen, että kun yhteisestä toimintakäytännöstä on päätetty, tulevat laajan terveystarkastuksen eri osaalueet terveydenhoidon, lääketieteen, opetustoimen ja perheen näkökulmat huomioiduiksi paremmin, kuin jos toimintakäytännöstä ei ole sovittu. Uuden asetuksen (22) mukaan terveystarkastuksista pois jäävien tuen tarve tulee pyrkiä selvittämään. Tämän tutkimuksen mukaan vain hieman yli puolet terveyskeskuksista ilmoitti tietävänsä laajan terveystarkastusten ulkopuolelle jäävien oppilaiden osuuden. Tuen tarpeen selvittäminen edellyttää terveystarkastusten toteutumisen seurantaa ja vastuunjakoa eri oppilashuollon toimijoiden kesken. Asetuksessa ei tarkastella seurantaa eikä valvontaa. Vastuu seurannan järjestämisestä jää kuntien vastuulle. Tähän mennessä valtakunnallisesti koottavat tilastotiedot kouluterveydenhuollosta on saatu yksittäisissä kyselyissä terveyskeskuksilta. Jatkossakaan kunnilla ei ole velvollisuutta raportoida valtakunnalliseen seurantaan tietoja laajojen terveystarkastusten toteutumisesta. Terveystarkastusten toteutumisen seuranta tulisi järjestää valtakunnallisesti yhdenmukaisella tavalla. Perusterveydenhuollon valtakunnallista tilastoseurantaa uudistettaessa tulisi varmistaa, että tieto uudessa asetuksessa (22) tarkoitetun laajan terveystarkastuksen tekemisestä tallennetaan lasten terveyskertomukseen yhteisen käytännön mukaisesti ja niin, että näistä tiedoista voidaan tulostaa koko vuosiluokkaa koskevat tiedot tarkastusten kattavuudesta. Yhteistä käytäntöä valmisteltaessa on varmistettava, että laajaksi terveystarkastukseksi merkitään vain sellaiset tarkastukset, joiden sisältö on asetuksen mukainen. Noin joka viides terveyskeskus jätti vastaamatta tähän tutkimukseen. Tuloksia voidaan pitää varsin kattavina, koska suurista terveyskeskuksista (asukkaita 50 000 tai yli) vastasi 95 % ja keskisuurista terveyskeskuksista noin yhdeksän kymmenestä (8). On kuitenkin huomattava, että vastaamatta jättäneissä on pal- jon pieniä terveyskeskuksia, joissa tarkastukset toteutuivat heikommin. Tulokset saattavatkin antaa hieman todellista myönteisemmän kuvan. Tulosten luotettavuutta parantaa se, että terveystarkastusten lukumääriä koskeva aineisto lähetettiin terveyskeskuksiin tarkastettavaksi. Verrattuna aikaisempaan vastaavaan kyselyyn (21) tutkimuksen vahvuus oli laajoiksi ilmoitettujen terveystarkastusten sisällön selvittäminen. Tutkimuksessa määriteltiin laatusuositukseen perustuen laajan terveystarkastuksen keskeiset toiminnot. Perusteluna valituille toiminnoille oli se, että niihin sisältyy laajan terveystarkastuksen toiminta-ajatuksen mukaisesti moniammatillinen, perheen huomioiva näkökulma. Terveystarkastusten ohjaus muuttuu huomattavasti uuden asetuksen myötä. Kuntien päättäjien tulee varmistaa riittävät kouluterveydenhuollon resurssit laadukkaiden palvelujen toteuttamiseksi. Lasten ja nuorten hyvinvointi tulisi kunnissa nähdä investointina tulevaisuuteen, sillä terveet lapset ja nuoret muodostavat hyvinvoivan ja työkykyisen aikuisväestön tulevaisuudessa. Kouluterveydenhuollon kaltainen ehkäisevä terveyspalvelu tulee sekä edullisemmaksi yhteiskunnalle että mahdollistaa ajoissa avun yksilöille ja perheille. Terveydenhuollon henkilöstön on valmistauduttava toteuttamaan terveystarkastukset asetuksen mukaisesti. Jatkossa tulisi selvittää oppilaiden terveystarkastusten hyötyjä ja vaikutuksia, sillä kansallisen terveystarkastusohjelman toteuttaminen Suomessa on laajamittaista toimintaa, jolla on sekä kansanterveydellinen että kansantaloudellinen ulottuvuus. Kiitokset: Tutkimusta on toteutettu sosiaalija terveysministeriön, Suomen Akatemian, Pirkanmaan sairaanhoitopiirin EVO-tutkimusrahoituksen ja Juho Vainion säätiön tukemana. Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65 1441
HANNA HAPPONEN Master of Health Sciences, Researcher Tampere University, School of Public Health Pirkanmaa Hospital District, Science Center hanna.happonen@uta.fi VESA SAARISTO ARJA RIMPELÄ MATTI RIMPELÄ ENGLISH SUMMARY Comprehensive health assessments in school health care in Finland in 2007 Background In Finland, municipality-run health centres are responsible for organizing school health care. With the development of the comprehensive health assessment (CHA) the perspective of school health care has been extended from physical examination of the pupils to include consideration of their psychosocial well-being, family and school community. According to the National Quality Guidelines a total of three CHAs should be conducted during the 9-year period of compulsory education (from age 7 to 16 years). This article examines the implementation of CHAs in Finnish health centres in 2007 and compares this with the Quality Guidelines. Methods A total of 187 health centres responded to a questionnaire/web questionnaire which was sent to all health centres in Finland (N=231, response rate 81%). The main measures for the CHA were defined according to the Quality Guidelines (examination of the pupil s health and well-being conducted by a doctor and public health nurse, to which parents/guardians are invited and with the class teacher being consulted for information about the pupil s well-being). Results One-third (37%) of the health centres reported conducting three CHAs during the 9-year period of compulsory education, but there was substantial variation in the content of examinations reported as comprehensive. Only 26% of health centres reported three CHAs including the main measures during compulsory education. Eleven per cent of health centres reported no CHAs at all. CHAs were on average implemented less often in small health centres serving a population of under 5,000 and on average more frequently when the health centre had an administrative-level decision to commit to unified practice on the implementation of CHAs. Just over half the health centres were aware of the proportion of pupils not having participated in CHAs. Conclusions The Quality Guidelines regarding CHAs are poorly implemented. The school health care services received by children of school age differ considerably depending on which municipality they live in. Guidelines that are only recommendations are not sufficient to ensure equality in school health care services for all school age children. www.laakarilehti.fi Klikkaa itsesi verkkosivuille Uutiset Keskustelut Blogit Koulutus Työpaikat Arkisto 1442 Suomen Lääkärilehti 16/2010 vsk 65