Katsaus Puhe lääkärin työvälineenä ja laadullisen tutkimuksen kohteena Ritva Engeström ja Johanna Ruusuvuori Puhe on lääkärien useimmin käyttämä hoitotapa ja siksi tärkeä, perusterveydenhuollossa jopa tärkein. Oikeanlaisen puheen valinta ja sen oikea annostelu ovat vaativia tehtäviä lääkärin työssä. Puhe lääkärin työssä onkin noussut yhä enemmän esille itsenäisenä tutkimuskohteena eri tieteenaloilla. Tässä katsauksessa esittelemme vastaanottotapahtuman tutkimista puheen ja vuorovaikutuksen näkökulmasta ja keskustelemme tällaisen tutkimuksen tavoitteista ja tuloksista. Lääkärin vastaanoton tapahtumia on tutkittu viestinnän, potilas-lääkärisuhteen ja vuorovaikutuksen näkökulmista 1960-luvun lopulta alkaen. Tutkimusta on tehty paitsi lääketieteen piirissä myös sosiaalipsykologiassa, sosiologiassa, kielitieteessä ja antropologiassa, usein myös näiden tieteenalojen yhteistyönä. Keskeisiä puheeseen liittyviä tutkimusaiheita ovat olleet keskustelussa välittyvä informaatio, erilaisten taustamuuttujien osuus tiedonkulussa ja ns.»kommunikaatiokuilun» selittämisessä sekä vuorovaikutuksen lääkärikeskeisyys. Nykytutkimus on suuntautunut erityisesti kehittämään potilaskeskeistä kliinistä menetelmää (Stewart ym. 1995). Tässä yhteydessä on kehitelty myös tutkimuksotetta, jolla pyritään saamaan tietoa potilas-lääkärisuhteen ja kommunikaation vaikutuksista hoitotuloksiin. Vastaanottoon sisältyvän puheen erittelyyn on näissä tutkimuksissa käytetty puhetoimintojen koodaamista ennalta määritettyihin toimintaluokkiin (esim. kysymykset, ohjeet, samanmielisyyden tai erimielisyyden osoittaminen). On havaittu, että viestinnän sujumisella potilas-lääkärisuhteessa on tärkeitä positiivisia vaikutuksia hoitotuloksiin (Stewart ja Roter 1989, Roter ym. 1997). Määrällisiä menetelmiä ja kokeellisia tutkimusasetelmia käyttävän tutkimuksen rinnalla on vastaanottopuheen tutkimuksessa yleistynyt laadullinen tutkimusote. Puheen laadullinen tutkimus voidaan jakaa seuraaviin tutkimustraditioihin: narratiivinen analyysitapa, etnografia, semioottinen menetelmä, keskustelunanalyyttinen menetelmä ja dialoginen analyysi. Kolmea ensin mainittua on käytetty sairastamista ja terveydenhuoltoa koskevissa tutkimuksissa Suomessakin mutta ei suoraan vastaanottotapahtumien analyysissa. Sen sijaan kaksi jälkimmäistä ovat keskittyneet vastaanotoilla ja hoitokokouksissa meneillään olevien hoitoprosessien analyysiin. Näissä menetelmissä kiinnostus suuntautuu siihen, kuinka ihmisten toimet muovautuvat kasvokkaisessa vuorovaikutuksessa: prosessissa, jossa ihmiset tulkitsevat toistensa käyttäytymistä (Fisher ja Todd 1983). Laadullisessa tutkimuksessa huomion kohteena ovat hoitokohtaamisten toimijat, toiminta ja välineet. Potilasta ja lääkäriä tarkastellaan omaa toimintaansa reflektoivina ihmisinä. He voivat valita toimintatapansa oman ymmärryksensä ja tavoitteidensa mukaisesti, mutta heidän toimintaansa ohjaavat myös vastaanottovuoro- Duodecim 2003;119:303 11 303
vaikutuksen institutionaaliset piirteet. Puhe ja kielelliset ilmaisut ovat tutkittavina asioina siten monimutkaisempia ja hienosyisempiä prosesseja kuin vain välineitä, joilla siirretään informaatiota, ajatuksia ja kokemuksia. Puhe itsessään on toimintaa ja samalla osa toimintaa, jossa merkitykset muotoutuvat: puheella saadaan aikaan asioita, mutta vasta tulkinnan kautta tapahtuvan merkityksellistämisen myötä. Tarkastelemme tässä katsauksessa lähemmin kahta näistä lähtökohdista ammentavaa tutkimussuuntausta: keskustelunanalyysia ja dialogista analyysia. Eroistaan huolimatta menetelmillä on yhteisiä periaatteita. Tutkimuksen lähtökohtia YDINASIAT Puheen laadullisessa analyysissa etsitään tutkittavan toiminnan mieltä, toimintatapojen säännönmukaisuuksia ja niistä poikkeamisia. Keskustelunanalyyttisessa ja dialogisessa menetelmässä tutkitaan vastaanottojen ja hoitokokousten vuorovaikutusta kuva- ja ääninauhoitteiden avulla. Yleistäminen tapahtuu laadullisessa tutkimuksessa eri periaattein kuin kvantitatiivisessa tutkimuksessa. Aineiston keruu. Tarkasteltavina olevat tutkimustraditiot edellyttävät, että aineisto kerätään tilanteissa, joissa tutkittava toiminta tapahtuu. Yleensä aineiston tallentamiseen käytetään kuvanauhoitusta. Aineiston osalta tehdään siis tarkka ero sen välillä, mikä on meneillään olevaa toimintaa ja mikä taas esimerkiksi haastattelujen avulla saatua aineistoa osallistujien toimintaa koskevista näkemyksistä ja uskomuksista. Nauhoitusten avulla on pystytty tallentamaan puheen ja vuorovaikutuksen piirteitä aiempaa olennaisesti kattavammin. Näin on saavutettu paitsi entistä tarkempi käsitys vastaanottovuorovaikutuksen kielellisistä piirteistä myös mahdollisuus tarkastella ei-kielellistä käyttäytymistä, kuten asentoja ja eleitä (esim. Heath 1986) sekä sitä, miten vastaanotolla käytetään potilaan dokumentteja ja erilaisia tutkimusvälineitä (esim. Heath ja Luff 2000). Nauhoitusten käyttäminen ei tarkoita, etteikö lisäksi voitaisi kerätä haastatteluja tai kenttämuistiinpanoja, mutta niillä on analyysissa oma tehtävänsä. Aineiston määrä ja valintatapa vaihtelevat tutkimuskohtaisesti. Kuvanauhoituksen mahdollinen vaikutus tutkittavaan ilmiöön on tutkimuksissa tiedostettu, ja sitä on erikseen tutkittu (Pringle ja Stewart-Evans 1990), mutta näyttöä vaikutuksista analysoitaviin ilmiöihin ei ole tullut esille. Tutkimusprosessin luonnetta kuvaa aineistolähtöisyys. Kuten Eskola (2001) opastaa, aineistosta ei kuitenkaan nouse esiin yhtään tulosta ilman tutkijan aktiivista osuutta, analyysia ja tulkintaa. Nykyisin tarjolla olevat tietokonepohjaiset laadulliset analyysiohjelmatkaan eivät ratkaise tilannetta samalla tavalla kuin määrällistä tutkimusta tehdessä. Aineistolähtöisyys viittaa siihen, että tutkimuskysymyksille annetaan tilaa muotoutua, täsmentyä ja muuttuakin matkan varrella. Kyse ei ole teoriattomuudesta: jo se, millaisia tutkimuskysymyksiä on mahdollista kysyä, on sidoksissa kunkin kysymyksen käsitteelliseen perustaan. Analyysissa käytetään menetelmällisiä operaatioita, joilla aineisto avataan, käsitteellistetään ja kootaan yhteen uudella tavalla. Pyrkimystä aineiston käsittelyn systemaattisuuteen kuvastaa käytäntö esittää analyysin tuloksia myös numeerisessa muodossa. Analyysin avulla tehdään näkyväksi sitä, minkä tottumus on usein häivyttänyt rutiiniksi ja huomaamattomaksi ja tehnyt toimijoille itsestään selväksi. Kielessä tämä näkymättömyys korostuu. Meillä on käytössämme puhumisen ja vuorovaikutuksen»puolivalmisteita», jotta emme joutuisi luomaan yleistäviä muotoja jokaisen keskustelumme yhteydessä erikseen. Tähän viitataan myös kollektiivisen muistin käsitteellä. Lähtökohtana on, että tämä muistin sisältö jää yksilölle useinkin tuntemattomaksi, koska se on piirtynyt ajattelu- ja puhetavan sekä seurustelun yleisiin muotoihin (Engeström 1999). Tutkimuksilla pyritään löytämään nämä sään- 304 R. Engeström ja J. Ruusuvuori
nönmukaisuudet (nehän ovat myös tutkijoille piilossa) ja menemään toistuvan, rutinoituneen ja perusteitaan reflektoimattoman käyttäytymisen»taakse» tekemällä näkymätön näkyväksi. Tarkastellut tutkimustraditiot ovat keskenään erilaisia siinä, kuinka tätä rutinoitunutta toimintaa lähdetään avaamaan ja käsittelemään. Yleistykset. Tutkimus tähtää toimintaa koskeviin yleistyksiin, joiden luonteena on olennaisten pysyvien piirteiden ja rakenteiden esille saaminen. Laadullisessa tutkimuksessa yleistäminen ei lähtökohtaisestikaan voi aineiston valintaan ja keräämiseen liittyvien ominaisuuksiensa perusteella tähdätä ilmiön esiintymisen yleisyyttä koskeviin päätelmiin. Tärkeäksi nousee se, miten tutkija osoittaa havaitsemansa ilmiön olevan suhteessa laajempaan ilmiökenttään, jossa havainnosta tuotetut tulkinnat saavat yleisempää merkitystä. Tutkimuksissa on mahdollista, että ilmiön vähäisestä esiintymisestä tai jopa esiintymättömyydestä saadaan aikaan merkittävä yleistys, joka koskee kehittymässä olevia uusia toiminnan ilmiöitä. Pohjimmiltaan kysymys on niiden yhteiskunnallisten ehtojen selittämisestä, jotka ihmiset ottavat huomioon toiminnassaan ja jotka tekevät tuon toiminnan ymmärrettäväksi (Alasuutari 1993). Keskustelunanalyysi Keskustelunanalyysissa tärkeänä lähtökohtana on ajatus siitä, että kussakin tilanteessa puheen ja toiminnan merkitys rakentuu vuorovaikutuksessa, toisiaan seuraavien puheenvuorojen virrassa. Puheenvuoroja ei nähdä vain irrallisina, puhujien intentioita välittävinä toimina vaan yhteydessä toisiinsa: kysymys tekee relevantiksi vastauksen, pyyntö siihen suostumisen tai siitä kieltäytymisen. Jaettu ymmärrys meneillään olevasta toiminnasta ja sen kohteesta (vaikkapa potilaan ongelman luonteesta ja hoitomahdollisuuksista) muodostetaan vastaanottokeskustelussa toisen puhujan puheenvuoroja merkityksellistäen ja tulkiten ja näin muodostuneita Potilaat ottavat useimmiten diagnoosin vastaan minimaalisesti, hyväksymällä sen vaieten tai minimipalautteella. tulkintoja hyväksyen tai korjaten. Etnometodologiaan (Garfinkel 1984) pohjaava tutkimussuuntaus lähtee liikkeelle ajatuksesta, että kaiken ihmistenvälisen vuorovaikutuksen ja yhteistoiminnan edellytyksenä on jonkinlainen järjestys säännönmukaisesti toistuvat toiminnan rakenteet, joiden varassa ihmiset tekevät ymmärrettäväksi sosiaalisia tilanteita ja joiden avulla he pystyvät toimimaan niissä (Sacks 1984). Näitä rakenteita (eräänlaisia arkielämän metodeja tai taitoja) tutkittaessa jokainen pienikin keskustelun yksityiskohta saattaa olla merkityksellinen. Esimerkiksi hiljaisuudella tietyssä kohden keskustelua (vaikkapa tervehdykseen tai kysymykseen vastaamatta jättämisellä) saattaa olla mittavatkin vaikutukset vuorovaikutuksen sujumiseen ja keskinäisen ymmärryksen säilymiseen. Lääkärin ja potilaan välistä vuorovaikutusta tutkittaessa keskustelunanalyysin tavoitteena on saattaa näkyväksi sitä logiikkaa, jonka ohjaamana vastaanottotapahtuma etenee, sekä niitä orientaatioita, jotka suuntaavat lääkärin ja potilaan toimintaa vastaanotolla. Koska vastaanottovuorovaikutus on yhteispeliä, on mielekästä tarkastella ja pyrkiä ymmärtämään molempien osapuolten toimintaa, ei ainoastaan ammattilaisen. Monissa keskustelunanalyyttisissa tutkimuksissa tarkastellaankin juuri sitä, millä tavoin tietynlaiset lääkärin toimet kutsuvat potilaalta tietynlaista toimintaa. Diagnoosin kertomista ja vastaanottamista käsittelevässä tutkimuksessa kävi ilmi, miten potilaat useimmiten ottavat diagnoosin vastaan minimaalisesti, hyväksymällä sen vaieten tai minimipalautteella (Peräkylä 2001). Tutkimuksen aineistona oli diagnoosin kertomisen ja siihen vastaamisen käsittävä keskustelujakso 71 yleislääkärin vastaanotolta. Tutkimuksessa havaittiin potilaiden vastaustavan olevan yhteydessä siihen, missä muodossa diagnoosi annettiin. Joissakin tilanteissa lääkäri antoi diagnoosin»evidenssiä esittävässä muodossa» eli toi diagnoosista kertoessaan sen perusteet esiin, esimerkiksi Puhe lääkärin työvälineenä ja laadullisen tutkimuksen kohteena 305
Potilaat kokevat ongelmalliseksi tilanteen, jossa lääkärin huomio siirtyi heistä pois tärkeässä kohdassa oirekuvausta. seuraavasti:»se ku ei nikamien kohdalta tullu koputusarkuutta eikä oo varsinaisia säteilyoireita jalkoihin niin kyl se tommoseks lihasvaivaks sopii». Tällöin potilaat saattoivat ottaa diagnoosin keskustelun alaiseksi, jopa kyseenalaistaa sitä, vaikkapa ehdottamalla, että oireiden alkuperä on»jossain tuolla syvemmällä». Näin potilaat saivat esille mahdollisia omia käsityksiään siitä, mistä oireet johtuvat, ja samalla siitä, missä määrin he olivat taipuvaisia hyväksymään lääkärin esittämän diagnoosin. Toisaalta kun lääkäri ei puheessaan viitannut diagnoosin perusteisiin ja esitti sen suorana väittämänä (esim.»siin on vielä tulehdus siinä korvakäytävässä»), myös potilaat vastasivat minimaalisesti. Tällaisessa tilanteessa potilaiden näkökulma diagnoosiin jäi peittoon. Tutkimuksen perusteella vaikuttaisi siis mahdolliselta, että tietynlaisen diagnoosimuotoilun valinta voisi edistää potilaan osallistamista päätöksentekoprosessiin. Samalla tavoin on tutkittu esimerkiksi huonojen uutisten kuten kehitysvamma- ja syöpädiagnoosin kertomista (Silverman 1989, Maynard 1992, Maynard ja Frankel, 2003). Näin on saatu selville erilaisia tapoja tai tekniikoita, joilla potilaan näkökulma voidaan ottaa huomioon ja integroida diagnoosiin. Potilaiden omia diagnostisia arveluja ja niiden esittämistä vastaanotolla ovat käsitelleet Gill (1998) ja Raevaara (2000) (ks. myös TEXT 2001). Myös lääkäreiden ei-kielellinen toiminta voi olla merkityksellistä vuorovaikutuksen sujumisen kannalta. Lääkärin asento ja katse suhteessa potilaaseen muodostavat yhdessä tärkeän signaalin siitä, mihin lääkärin pääasiallinen huomio on kiinnittynyt. Ruusuvuoren (2001) tutkimuksessa kävi ilmi, miten potilaat kokivat ongelmalliseksi tilanteen, jossa lääkärin huomio siirtyi heistä pois tärkeässä kohdassa oirekuvausta, esimerkiksi kun lääkäri kääntyi kohti tietokonetta tai käänsi muuten katseensa pois potilaasta tämän puhuessa. Ongelmallisuus näkyi siinä, miten potilaat tällaisissa tilanteissa ryhtyivät kiinnittämään lääkärin huomiota erilaisilla tekniikoilla, kuten keskeyttämällä kuvauksensa hetkeksi tai aloittamalla sen uudelleen alusta. Havainto on linjassa aiemmassa tutkimuksessa tehdyn huomion kanssa, jonka mukaan arkisessa keskustelussa samanlaisin pienin keinoin (katseen ja asennon suuntaamisella) osoitetaan mielenkiintoa kertomusta kohtaan. Toisaalle katsominen tietyissä kohden puheenvuoroa (erityisesti puheenvuoron alku- ja loppupuolella) tuottaa uudelleenaloituksia ja keskeytyksiä, joilla herätetään vastaanottajan huomiota (Goodwin 1981). Lääkärin kääntyminen toisaalle potilaan kertomuksen alussa tai käännekohdassa voi tulla tulkituksi siten, että lääkäri ei ole asettunut kuuntelemaan kertomusta. Pahimmassa tapauksessa se voi viestittää jopa mielenkiinnon puutetta. Vastaanottovuorovaikutuksen tutkimus tuo tietoa myös siitä, mitä potilaat itse odottavat vuorovaikutukselta ja lääkäriltä. On esimerkiksi havaittu, että käynnin syytä kuvatessaan potilaat tuovat esiin seikkoja, jotka eivät suoraan liity informaation antoon varsinaisesta ongelmasta tai käynnin syystä (Ruusuvuori 2000, Heritage, painossa). Potilaille näyttäisi olevan tärkeää viestittää lääkärille, että he ovat»kunnon potilaita», että he ovat tulleet paikalle hyvästä syystä ja vasta harkinnan jälkeen. He saattavat esimerkiksi kertoa, miten he ovat hoitaneet itse itseään ja odottaneet vaivan menevän ohi omia aikojaan ennen lääkärin tilaamista. He voivat mainita huomanneensa vaivansa aivan sattumalta vihjaten näin, että he eivät ylenpalttisesti tarkkaile itseään ja terveydentilaansa. Tavallista on myös se, että vastuu käyntipäätöksestä siirretään jonkun muun kuten perheenjäsenen tai terveydenhoitajan vastuulle. Vastaanottokeskusteluun kietoutuu siis monenlaisia itse lääketieteellisen kentän ulkopuolisia tehtäviä ja odotuksia, jotka ohjaavat vuorovaikutuksen kulkua ja joista voi olla hyödyllistä olla selvillä myös kliinisessä työssä. Viime aikoina potilaan osuutta vastaanottotapahtuman avaintoimintojen etenemisessä on 306 R. Engeström ja J. Ruusuvuori
ryhdytty tutkimaan myös hoitopäätöksen tekemisen yhteydessä (esim. Costello ja Roberts 2001). Pediatrisilla vastaanotoilla tehdyssä tuoreessa kvantitatiivisessa pohjoisamerikkalaisessa tutkimuksessa (Mangione-Smith ym. 1999) havaittiin, että ainoa tekijä, joka merkitsevästi ennusti lääkärien päätöstä määrätä antibiootteja, oli lääkärien näkemys vanhempien odotuksista. Saman tutkimuksen yhteydessä selvitettiin keskustelunanalyyttisesti, miten kyseiset odotukset tulevat esiin vastaanotolla (Stivers 2002). Merkitseväksi tässä suhteessa osoittautui heti vastaanoton alussa käytetty tapa kuvata lapsen sairautta. Kun vanhemmat kuvasivat pelkästään lapsensa oireita (esim.»hänellä on ollut yskä ja tukkoinen nenä ja eilen iltapäivällä hänen silmänsä alkoivat rähmiä»), lääkärit toivat seuraavissa puheenvuoroissaan esiin, että vanhemmat haluavat lähinnä lääketieteellistä arviota potilaan oireista. Sen sijaan kun potilaat esittivät käynnin syytä kertoessaan myös diagnostisen arvelun vaivan luonteesta (»Me arvellaan, että hänellä on ehkä korvatulehdus»), lääkärit kohtelivat potilaan puheenvuoroa sellaisena, jolla haetaan vahvistusta omalle»maallikkodiagnoosille» mutta tämän lääketieteellisen arvion lisäksi myös hoitoa (siis tutkituissa tapauksissa usein antibiootteja). Keskustelunanalyysin avulla saadaan siis esiin sitä usein tiedostamatonta logiikkaa, joka ohjaa osallistujien toimintaa vastaanotolla. Aineistoa analysoidaan puheenvuoro puheenvuorolta etenevänä prosessina, myös katseet ja eleet huomioon ottaen. Tuloksien raportoinnissa käytetään tietyn järjestelmän mukaisesti tekstinnettyjä aineistoesimerkkejä. Tällä tavoin tutkimuksen lukijoille pyritään mahdollistamaan pääsy aineistoon. Yksityiskohtaisen analyysin ja asiaa selventävien aineisto-otteiden avulla saadaan entistä tarkempi käsitys siitä, mitä vastaanotolla tapahtuu, millaisia piilo-odotuksia tilanteeseen kohdistuu, ja miten pienillä vuorovaikutuksellisilla toimilla voi olla suuri merkitys tilanteen etenemiselle. (Keskustelunanalyyttisesta metodista ks. esim. Raevaara ym. 2001). Dialoginen analyysi Vastaanottokeskusteluun kietoutuu siis monenlaisia itse lääketieteellisen kentän ulkopuolisia tehtäviä ja odotuksia, jotka ohjaavat vuorovaikutuksen kulkua. Dialogilla on kaksi merkitystä kielenkäytössämme. Kapeampi merkitys viittaa ihmisten vuoropuheluun, laajempi vuoropuhelun sisältämiin suhteisiin ihmisten, tekstien ja käytäntöjen välillä. Dialoginen analyysi kohdistuu jälkimmäiseen. Se on empiirisenä sovelluksena myöhäisempi kuin keskustelunanalyysi, mutta teoriahistorialtaan dialogismi on vanhempaa perua. Ulkomaisessa ja jäljempänä esiteltävässä suomalaisessa tutkimuksessa on pitkälti yhteinen käsitteellinen kehys, joka on peräisin venäläisen kirjallisuudentutkijan Mihail Bahtinin tuotannosta (esim. Puustinen 1999). Sieltä nousevat ajatukset moniäänisyydestä, sosiaalisista kielistä, puhelajeista eli genreistä sekä puhujan näkökulmasta, jota kutsutaan ääneksi. Ääni tuli menetelmällisenä käsitteenä vuorovaikutustutkimuksen piiriin, kun Elliot Mishler (1984) käytti sitä kliinisen haastattelun analyysissa. Hän analysoi kahta ääntä, elämismaailman ja lääketieteen ääntä. Edellinen vastasi potilaan ilmaisu- ja kokemusmaailmaa ja jälkimmäinen lääkärin kielen tavoitteita irrottaa potilaan subjektiivisesti koetut tunnot lääketieteellisesti merkityksellisistä ongelman kuvauksista. Äänet olivat tässä varhemmassa tutkimuksessa keskenään kilpailevia»suljettuja» ajattelu- ja ilmaisutapoja, joiden analyysissa vuoropuhelu sosiaalisena tapahtumana jäi sivuun. Uudempi dialoginen analyysi lähtee puhujien vastavuoroisesta suhteesta, jossa molemmat osapuolet vaikuttuvat toisistaan jollakin tavoin (Mönkkönen 2002). Vaikka vastaanotolla on kysymys potilaan ja lääkärin itsenäisten äänten kohtaamisesta, sille on yhtä luonteenomaista sosiaalisuus tahtona tapahtumaan,»jossa moni tahto yhdistyy» (Bahtin 1991). Tätä kuvataan dialogisessa analyysissa moniäänisyytenä, ja sen voidaan Puhe lääkärin työvälineenä ja laadullisen tutkimuksen kohteena 307
Elin- tai oirekohtaisen käsittelyn jälkeen psykosomaattisesti orientoituneidenkin lääkärien oli vaikea jatkaa ongelmanratkaisua ja keskustelua»kokonaisvaltaisesti». nähdä korostuvan potilaan ja lääkärin vuorovaikutuksessa. Etsitäänhän vastaanotolla potilaan esittämään ongelmaan ratkaisua ja apua, jonka saaminen on etenkin perusterveydenhuollossa pitkälle potilaan itsensä varassa. Engeströmin (1999) tutkimuksessa analysoitiin kuvanauhoitettuja vastaanottoja käyttäen lisäksi aineistoa, joka saatiin katsomalla nauha erikseen potilaan ja lääkärin kanssa asianomaisia henkilöitä haastatellen (ns. stimulated recall -haastattelu). Potilaiden sairauskertomukset olivat myös tutkijan käytössä. Tutkimuksen aineistona oli 32 vastaanottoa, jotka oli kuvanauhoitettu kahdella terveysasemalla. Tutkimuksessa analysoitiin ääniä siten, että puheenvuorojen sisältö jaettiin ensin somaattiseen, psykologiseen ja sosiaaliseen aiheeseen sen mukaan, mistä vastaanotolla puhuttiin. Aiheiden käsittelyä eriteltiin edelleen lääketieteen, hallinnon ja arkielämän näkökulmista. Liittämällä sisältöjä ja näkökulmia yhteen muodostettiin äänien analyysia varten yhdeksän sosiaalista kieltä, joiden avulla äänille annettiin merkityksiä ja kytkettiin ne toisiinsa tilanne tilanteelta vaihtuvassa keskustelussa. Tätä ääniksi muutettua aineistoa tutkittiin lisäksi analysoimalla eriäänisyyttä sekä etsimällä keskustelun katkoksia (käyttäen erityisesti tukena mainittua haastatteluaineistoa) ja vuorovaikutuksen innovatiivisia keinoja. Analyysilla pyrittiin tekemään näkyväksi potilaan ja lääkärin yhteisymmärryksen karikkoja ja onnistumisia. Erityisesti kiinnitettiin huomiota kielellisesti rutinoituneiden välineiden osuuteen kliinisessä ongelmanratkaisussa ja toiminnassa aikaansaatuihin merkitysten ristiriitaisuuksiin. Tällaisiksi ristiriidoiksi tutkimuksessa todettiin»psyyken» käytännössä saama biolääketieteellinen merkitys, lääkärien suhtautuminen potilaan omiin diagnostisiin arvioihin, puheenaiheiden tietynlainen valikoituminen vastaanotolla ja metapuheen (puheen siitä, kuinka puhutaan) puuttuminen kliinisestä haastattelusta. Äänten analyysissa kävi ilmi, että psykologista aihepiiriä käsittelevää keskustelua oli erittäin vähän koko keskustelun määrästä (4 % kaikista äänistä). Näin saadulla aineistolla voitiin kuitenkin tutkia sitä, miten psykologisesta sisällöstä keskusteltiin. Suurimmassa osassa tätä puhetta»psyyke» tuotettiin irrallisena potilaan somaattisin termein esittämästä ongelmasta, tavallaan sille vaihtoehtona. Somaattisten syiden pois sulkemisen käytäntö, joka näytti olevan potilaan ja lääkärin yhteinenkin intressi, jätti psyyken jäännöstekijäksi. Esimerkiksi negatiivisten laboratoriotulosten jälkeen lääkäri saattoi sanoa:»teil on jonkin verran ehkä tää psyyke mukana kyllä tässä» tai vastauksena potilaan esille ottamaan psyykeaiheeseen:»se on mahdollista et se johtuis sanotaan psyykkisistä syistä, mut jos sä kuitenkin oot laihtunu samalla niin.» Elin- tai oirekohtaisen käsittelyn jälkeen psykosomaattisesti orientoituneidenkin lääkärien oli vaikea jatkaa ongelmanratkaisua ja keskustelua»kokonaisvaltaisesti» ja aloittaa diagnosointi ikäänkuin alusta»yksilön psyko-biologisen kokonaisreaktion näkökulmasta» (Kumpusalo 1985). Potilaiden omat diagnostiset arviot saivat keskustelussa aikaan potilaan puheenaiheiden ohittamista, aiheiden vaihtoa ja kysymyksiin vastaamatta jättämistä. Suhtautuminen potilaiden tulkintoihin»diagnoosinhakuisena käyttäytymisenä» (ilmaisu lääkärien haastattelusta) oli ristiriidassa sen kuvan kanssa, joka potilaiden arvioista muodostui analyysin avulla. Arviot, joita potilaat tekivät usein lisää haastatteluissaan, olivat keinoja selvittää itselle»mikä minua vaivaa» ja»mitä pitäisi tehdä» sen perusteella, mitä he olivat aikaisemmin ruumiissaan kokeneet ja useinkin lääketieteen avulla läpikäyneet (»Jos se kiusaa jollakin tavalla se tukos siellä»,»onks se sitte tähän myyräkuumeeseen liittyvää»,»mul on kerra käyny niin että mul oli viikon angiina ja mä en ite tienny siit mitään»). Lääketieteellisesti aiemmin tulkituista ongelmista tuli potilaalle kiinnekohta, jonka avulla hän yritti ymmärtää nykyistä vaivaa. Lääkärille esitetyt arviot olivat siten pikemminkin itsetulkin- 308 R. Engeström ja J. Ruusuvuori
taa tuottavia ja pohdiskelevia kuin lääkärin kanssa asiantuntijuudesta kilpailevia tai tiettyä tulkintaa ja hoitoa vaativia ääniä (ks. myös Engeström 2003). Tutkimuksessa todettiin, että keskusteluissa jäi helposti ulkopuolelle»eletty» sairaushistoria, joka oli potilaille merkityksellinen ja näytti osaltaan ohjaavan heidän hakeutumistaan vastaanotolle ja suhtautumistaan lääkärin hoitopäätelmiin (Hunt ym. 1989). Dialoginen analyysi kohdistuu sanoilla ja niiden puuttumisella tuotettuihin merkityksiin. Analyysissa ja tulkinnoissa on mahdollista suuntautua joko enemmän sosiaalisten kielten rinnakkaisuuksiin ja vastakkaisuuksiin tai sitten saattaa kielet»liikkeeseen ajallista tietä ja kehkeytyvässä järjestyksessä» (Bahtin 1991). Toiminnan teorian ja kehittävän työntutkimuksen viitekehyksessä toteutettu Engeströmin tutkimus edustaa jälkimmäistä. Siinä havaintoja tuotettiin tulkitsemalla merkityksiä kulttuurisen aineiston läpi, joka oli peräisin kliinisten käytäntöjen historiasta, lääketieteen sosiologiasta ja lääkärien elämänkerrallisista kuvauksista. Tällöin pyrittiin lähteille, joissa nykyisten käytäntöjen monet merkitykset ovat muodostuneet ja joiden valossa ne näyttävät uusissa olosuhteissa kehkeytyvän muuttuviksi ja ristiriitaisiksi käytännöiksi. Näin esimerkiksi potilaan osuuteen tietojen antajana eivät ole biolääketieteen historiassa kuuluneet potilaan omatulkinta ja omat diagnostiset arviot. Anatomisen ruumiin on katsottu paljastavan tautinsa lääkärille ilman, että siihen tarvitaan potilaan tulkintaa (Kirmayer 1988). Tässä tutkimuksessa myös havaittu metapuheen puuttuminen yhdistettin kliinisen haastattelun biolääketieteelliseen historiaan, jonka mukaisesti asiantunteva kysyjä eli lääkäri laatii kysymykset, päättää aiheesta toiseen siirtymisestä ja kontrolloi keskustelua. Tällöin ei synny tarvetta antaa vuorovaikutuksessa tilaa keskustelulle (metapuheelle) siitä, mistä olisi hyvä tällä kertaa puhua, mitä jätetään ulkopuolelle, mistä on vaikea puhua jne. Metapuheen puuttuminen teki esimerkiksi siirtymät potilaan yksityiselämän puolelle vuorovaikutuksessa molemmin puolin vaikeaksi asiaksi. Aineistossa keskusteltiin ylipäänsä vähän potilaan arjesta ja kokemisen näkökulmasta (arkielämän kielen osuus psykologisesta aiheesta oli 0,8 % kaikista äänistä). Aihe, josta ei puhuttu lainkaan, oli sukupuolielämä. Samansuuntainen tulos on esitetty Johansonin ym. (1996) ruotsalaisessa tutkimuksessa, jonka mukaan sukupuolielämä oli vähiten ja erittäin niukasti keskusteltu elämäntapa-aihe. Vertailuna voi mainita, että yhdysvaltalaisissa aineistoissa esiintyy lääkärien kysymyksiä, kuten»are you sexually active?»,»are you and your husband still having relations?»,»so that [sex] is not a part of what s making you sad?». Ruotsalaiset tutkijat tulkitsevat tulostaan siten, että aihe koetaan keskustelussa arkaluonteiseksi tai että aihetta ei pidetä kliinisessä ongelmanratkaisussa merkityksellisenä. Vastaanottovuorovaikutuksen analyysin ohella dialogisuutta on käytetty hoitokohtaamisten tarkasteluun myös enemmän reflektiotyyppisissä tutkimuksissa. Tällainen on Haarakankaan (1997) tutkimus perhekeskeisen psykiatrisen hoitoprosessin hoitokokouskeskusteluista. Kyseisessä tutkimusasetelmassa kokouksiin osallistui myös seurantaryhmä, joka antoi kokouksen aikanakin palautetta osallistujille. Tutkija totesi, että reflektointi muodosti myös asiakkaille semanttisen ja vuorovaikutuksellisen viitekehyksen (»terapeuttisen äänen»), johon heidän oli mahdollista suhteuttaa omia kokemuksiaan ja merkityssysteemiään. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisiä potilaita koskevassa kehittämis- ja tutkimushankkeessa (Engeström ym. 2001) työskenneltiin»muutoslaboratorioissa», joihin osallistuivat potilas, häntä hoitaneet keskeiset henkilöt hoidon eri tasoilta ja tutkijat. Ns.»peiliaineisto» koostui eri hoitotasoilla kuvanauhoitetuista vastaanottotapahtumista ja haastatteluista. Tämän aineiston avulla tuli näkyväksi ja keskustelunalaiseksi se, minkä tottumus on usein häivyttänyt huomaamattomaksi ja tehnyt itsestään selväksi. Tuloksina hahmotettiin potilaan hoidon kokonaisuutta ja yhteistyön esteeksi muodostuneita rajoja ja kehitettiin ratkaisuja niiden ylittämiseksi. Lääkärikoulutuksessa on dialogisella otteella tutkittu esimerkiksi opiskelijoiden reflektioryhmiä (Ryynänen 2001). Yhdysvaltalaisella aineistolla on tutkittu apulaislääkärin vastaanottoja, Puhe lääkärin työvälineenä ja laadullisen tutkimuksen kohteena 309
joihin osallistui potilaan ja lääkärin puhetta havainnoiva sosiaalilääketieteellinen tutkija (Katz ja Shotter 1996). Tutkija (»kulttuurisen välittäjän äänenä») havainnoi sitä, mikä jää potilaan puheessa lääkärin huomion ulkopuolelle. Lopuksi Lääkärikunnan katseet ovat kääntyneet potilaan ja lääkärin yhteisymmärryksessä tapahtuvan keskustelun hoidollisiin vaikutuksiin. Ajatus tällaisen asian osuudesta paranemisessa ei ole uusi (Tähkä 1977), mutta mahdollisuudet tutkia aihetta ovat lisääntyneet huomattavasti tarkastelemiemme ideoiden ja menetelmien myötä. Keskustellessaan plasebosta ja lumevaikutuksesta Puustinen ja Louhiala (2002) kiinnittävät huomiota lääkärin ja potilaan suhteessa toteutuvaan hoivavaikutukseen ja sen tieteelliseen tutkimukseen. He painottavat keskustelemista potilaan kanssa tärkeänä osana lääkärin työtä ja päätyvät kysymään, miten hoivavaikutusta voisi analysoida lääkärin ja potilaan välisinä hoitoprosesseina:»käytännön lääkäriä toki kannustetaan hyödyntämään hoitosuhteessa vaikuttavia tekijöitä, mutta mitä lääkäri silloin hyödyntää? Minkälaisista ilmiöistä on kyse?» Esittelemämme tutkimus pyrkii tarjoamaan vastausmahdollisuuksia tämänkaltaisiin kysymyksiin laadullisen tutkimuksen näkökulmasta. Laadullisen tutkimuksen piirissä on viime vuosina käyty runsaasti keskustelua menetelmistä, joilla voidaan tuottaa systemaattisia ja hyvin dokumentoituja analyyseja. Tutkimussuunnan suosion kasvaessa myös tutkimusten taso on kirjavoitunut. Ongelmina on mainittu muun muassa epäteoreettisuus, aineiston raportoinnin epämääräisyys ja analyysin validiteetin huojuvuus (Silverman 2000). On ilmeistä, että laadullista tutkimusta kehitettäessä suuntana ovat analyysimenetelmien parantaminen ja tarjonnan kasvu sekä lisääntyvä kommunikaatio tieteellisten ja tutkittavien yhteisöjen kanssa. Kommunikaatiossa kytketään toisiinsa erilaatuista tietoa ja tulkinnoissa käytetään hyväksi tiedon kasaantumista. Kommunikatiivista näkökulmaa vielä pidemmälle menee käytännöllinen validiteetti (Kvale 1995): tutkimuksen esittämää väitettä tutkittavasta ilmiöstä eli tutkimuksen tuottamaa tietoa koetellaan käytännössä. Tämä edellyttää tutkijoiden ja lääketieteen ammattilaisten yhteistyötä. Kirjallisuutta Alasuutari P. Laadullinen tutkimus. Tampere: Vastapaino, 1993. Bahtin, M. Dostojevskin poetiikan ongelmia. Kustannus Oy Orient Express, 1991. Costello BA, Roberts F. Medical recommendations as joint social practice. Health Communication 2001;13(3):241 60. Engeström R. Toiminnan moniäänisyys. Tutkimus lääkärinvastaanoton keskusteluista. Helsinki: University Press, 1999. Engeström R. Sairauden kokemisen moniäänisyys terveydenhuollossa. Kirjassa Honkasalo M-L, Kangas I & Seppälä U, toim. Sairas, potilas, omainen näkökulmia sairauden kokemiseen. SKS: Helsinki, 2003 (painossa). Engeström Y, Engeström R, Kerosuo H. Neuvottelevan työtavan kehittäminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä Helsingissä. Helsingin kaupungin terveysviraston Raportteja 5. Helsinki: Sosiaali- ja terveydenhuollon tietopalvelu, 2001. Eskola J. Laadullisen tutkimuksen juhannustaiat. Kirjassa: Aaltola J, Valli R. Ikkunoita tutkimusmetodeihin II. Jyväskylä: PS-kustannus, 2001, s. 133 57. Eskola K, Puustinen R. Puhe, puukko, pilleri. Johdatusta terveyskeskuslääkärin työhön. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1996. Fisher S, Todd AD, (toim.). The social organization of doctor-patient communication. Washington, D.C.: Center For Applied Linguistics, 1983. Garfinkel H. Studies in ethnomethodology. Cambridge: Polity Press, 1984 [1967]. Gill V. Doing attributions in medical interaction: patients explanations for illness and doctors responses. Soc Psychol Q 1998;61:343 60. Goodwin C. Conversational organization: interaction between speakers and hearers. New York: Academic Press, 1981. Haarakangas K. Hoitokokouksen äänet. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social research 130. Jyväskylän yliopisto, 1997. Heath C. Body movement and speech in medical interaction. Cambridge: Cambridge University Press, 1986. Heath C, Luff P. Technology in action. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. Heritage J. Accounting for the visit: giving reasons for seeking medical care. Kirjassa: Heritage J, Maynard D W, toim. Practicing medicine: talk and action in primary care encounters. Cambridge: Cambridge University Press, 2003 (painossa). Hunt L, Jordan B, Irwin S. Views of what s wrong: diagnosis and patients concepts of illness. Soc Sci Med 1989;28:945 56. Johanson M, Sätterlund Larsson U, Säljö R, Svärdsudd K. Addressing life style in primary health care. Soc Sci Med 1996;43:389 400. Katz AM, Shotter J. Hearing the patient s voice. Toward a social poetics in diagnostic interviews. Soc Sci Med 1996;46:919 31. Kirmayer LJ. Mind and body as metaphors: hidden values in biomedicine. Kirjassa: Lock M, Gordon DR, toim. Biomedicine examined. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1988. Kumpusalo E. Kokonaisvaltainen diagnostiikka hoidon lähtökohtana yleislääketieteessä. Suom Lääkäril 1985;40:586 8. Kvale S. The social construction of validity. Qualitative Inquiry 1995; 1(1):19 40. Maynard DM. On clinicians co-implicating recipients perspective in the delivery of diagnostic news. Kirjassa: Drew P, Heritage J, toim. Talk at work. Interaction in institutional settings. Cambridge: Cambridge University Press, 1992, s. 331 58. Maynard DW, Frankel RM. On the edge of rationality in primary care medicine: bad news, good news, and uncertainty. Kirjassa: Heritage J, Maynard DW, toim. Practicing medicine: talk and action in primary care encounters. Cambridge: Cambridge University Press, 2003 (painossa). Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott M, McDonlad L, Franz CE, Kravitz 310 R. Engeström ja J. Ruusuvuori
RL. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics 1999;103:711 8. Mishler EG. The discourse of medicine: dialectics of medical interviews. Norwood, NJ: Ablex, 1984. Mönkkönen K. Dialogisuus kommunikaationa ja suhteena. Vastaamisen, vallan ja vastuun merkitys sosiaalialan asiakastyön vuorovaikutuksessa. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 94, 2002. Peräkylä A. Diagnoosin kertominen ja vastaanottaminen. Kirjassa: Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino, 2001, s. 71 88. Pringle M, Stewart-Evans C. Does awareness of being video recorded affect doctors consultation behaviour? Br J Gen Pract 1990; 40:455 8. Puustinen R. Bakhtin s philosophy and medical practice toward a semiotic theory of doctor-patient interaction. Medicine, Health Care and Philosophy 1999;2:275 81. Puustinen R, Louhiala P. Onko plasebo lumetta? Duodecim 2002; 118(7):729 32. Raevaara L. Potilaan diagnoosiehdotukset lääkärin vastaanotolla. Keskustelunanalyyttinen tutkimus potilaan institutionaalisista tehtävistä. Helsinki: SKS, 2000. Raevaara L, Ruusuvuori J, Haakana M. Institutionaalinen vuorovaikutus ja sen tutkiminen. Kirjassa: Ruusuvuori J, Haakana M, Raevaara L, toim. Institutionaalinen vuorovaikutus. Keskustelunanalyyttisia tutkimuksia. Helsinki: SKS, 2001, s. 11 38. Roter DL, Stewart M, Putnam SM, Lipkin M Jr, Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. JAMA 1997; 227(4):22/29:350 56. Ruusuvuori J. Control in the medical consultation. Practices of giving and receiving the reason for the visit in primary health care. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 16. http://acta.uta.fi/pdf/951-44-4755-7.pdf Ruusuvuori J. Looking means listening: coordinating displays of engagement in doctor-patient interaction. Soc Sci Med 2001; 52:1093 108. Ryynänen K. Constructing physician s professional identity explorations of students critical experiences in medical education. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 650. Oulu: Oulun Yliopisto, 2001. Sacks H. On doing being ordinary. Kirjassa: Atkinson JM, Heritage J, toim. Structures of social action. Cambridge: Cambridge University Press, 1984, s. 413 29. Silverman D. Communication and medical practice. London: Sage, 1987. Silverman D. Doing qualitative research. A practical handbook. London: Sage Publications, 2000. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-centered medicine. Transforming the clinical method. Thousands Oaks: Sage, 1995. Stewart MA, Roter D. Communicating with medical patients. Newsbury Park: Sage, 1989. Stivers T. Presenting the problem in pediatric encounters:»symptoms only» versus»candidate diagnosis» presentations. Health Communication 2002;14(3):299 338. TEXT 2001; 21(1/2). Beach WA, toim. Special issue: lay diagnosis. Tähkä V. Potilas-lääkärisuhde. Helsinki: Kyriiri, 1977. RITVA ENGESTRÖM, vanhempi tutkija, VTT ritva.engestrom@helsinki.fi Toiminnan teorian ja kehittävän työntutkimuksen yksikkö PL 47, 00014 Helsingin yliopisto JOHANNA RUUSUVUORI, tohtoritutkija, YTT Sosiologian ja sosiaalipsykologian laitos 33014 Tampereen yliopisto Erikoistutkija Liisa Raevaaran alkuperäistutkimus Potilaan alkoholinkäyttö ongelmallinen puheenaihe lääkärin vastaanotolla sivulla 313 Puhe lääkärin työvälineenä ja laadullisen tutkimuksen kohteena 311