YHTEISVOIMIN KOTONA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN TOIMINTASUUNNITELMA Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio Sari Furuholm Tarja Lindgren Kirsi Lukka-Aro Minna Nevalainen päivitetty 26.11.2014 0
Sisällys 1. Johdanto... 2 2. Tarkennetut tavoitteet... 2 3. Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset... 3 4. Toimenpiteet ja niiden toteutus... 4 4.1 Saumaton asiakaslähtöinen kuntoutusketju... 4 4.1.1 Rajapintojen solmukohtien esille tuominen... 4 4.1.2 Kotiutusprosessin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä... 4 4.1.3 Kuntoutusprosessin tehostaminen... 5 4.1.4 Palvelujärjestelmän päällekkäisyyksien esille tuominen... 6 4.1.5 Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen... 7 4.2 Ikääntyvien asiakkaiden, omaishoitajien ja työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen... 8 4.2.1 Kuntouttavan työotteen kehittäminen... 8 4.2.2 Kotihoidon tukeminen... 9 4.2.3 Vanhuspsykiatrisen ja gerontologisen osaamisen lisääminen... 9 4.2.4 Omaisten tukeminen... 10 4.3 Ikääntyvien oman osallisuuden ja vertaistoiminnan edistäminen yhteistyössä järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden kanssa... 11 5. Menetelmät... 11 6. Yhteistyö eri toimijoiden kanssa... 13 1
1. Johdanto Ikääntyneiden määrä lisääntyy lähivuosina merkittävästi Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisillä asiakkailla on monia ongelmia, heidän hoitonsa on usein pirstaloitunutta eikä eri hoitotahojen välillä ole aina toimivaa yhteistyötä. Tästä syystä saumaton, asiakaslähtöinen kuntoutusketju on kehittämisosion keskeisin tavoite. Perusterveydenhuollossa hoidetaan moniammatillista osaamista tarvitsevia kompleksisia potilaita, mutta hoitovastuun säilyttämiseksi perusterveydenhuollossa tarvitaan toimivaa moniammatillista yhteistyötä yli organisaatiorajojen. Lisäksi järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden tarjoamia palveluita ja tukimuotoja on osattava hyödyntää aiempaa paremmin. Vanhuspalvelulaki ja hallituksen rakennepoliittinen ohjelma painottavat laitoshoidon vähentämistä ja kotona annettavan tuen lisäämistä. Ikääntyvien osallisuutta on vahvistettava ja tuettava kaikissa kuntoutusprosessin vaiheissa. Palvelujen rakennetta ja toimintatapoja on muutettava edelleen niin, että kotiin annettavaa tukea ja kuntoutusta lisätään ja monipuolistetaan. Toimintakykyinen vanhuus vähentää sosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntää ja hillitsee hoitokustannusten kasvua. Hankkeessa kokeillaan erilaisia toimintamalleja kuntoutuksen porrastuksen ja monialaisen yhteistyön kehittämiseksi. 2. Tarkennetut tavoitteet Toimenpiteiden kohderyhmänä ovat ikääntyneet ja heidän omaisensa, erityisesti kuntoutusta tarvitsevat ikäihmiset. Toiminta-alueena ovat kaikki Satakunnan kunnat. Kuntoutus nähdään tässä hankkeessa laaja-alaisesti niin fyysisenä, psyykkisenä kuin sosiaalisenakin. Tavoitteet: - Yhteistyön kehittäminen kuntoutuksen ketjun yhtenäistämiseksi ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseksi - Ikääntyvien asiakkaiden, omaishoitajien ja työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen - Ikääntyvien oman osallisuuden ja vertaistoiminnan edistäminen yhteistyössä järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden kanssa 2
3. Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Projektisuunnitelman mukaiset tulokset ja vaikutukset: - Ikääntyvät saavat parasta mahdollista kuntoutusta ja hoitoa - Nopeasti erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyvien iäkkäiden potilaiden hoidon jatkuvuus ja kuntoutuksen aktiivinen ote turvataan - Ikääntynyt selviytyy kuntoutuksen turvin omassa kodissaan mahdollisimman pitkään tilapäisestä toimintakyvyn laskusta huolimatta - Toimivat saumattomat kuntoutusketjut, päällekkäisyyksien väheneminen, hoidon pirstaloitumisen estäminen - Ikääntyneiden ylimääräiset siirrot hoitopaikasta toiseen vähenevät - Asiakasta voidaan hoitaa omassa perushoitopaikassa ja hän saa tarvitsemaansa hoitoa kokonaisvaltaisesti tutussa ympäristössä tutuilta hoitajilta ja välttyy sairaalaan toimittamisilta tai muualle siirtämisiltä - Erikoissairaanhoidossa olleiden ikääntyneiden asiakkaiden kuntoutussuunnitelma toteutuu suunnitellusti ja hoidon jatkuvuus eri kuntoutusta antavissa yksiköissä toteutuu - Ei toimimatonta hoitoketjua vaan toimivaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä - Oikea-aikaisuus ja nopea interventio parantaa yhteistyötä (perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä), lisää luottamusta ja on kustannustehokasta - Vanhuspsykiatrinen sekä geriatrinen osaaminen kehittyy ja vahvistuu kaikilla hoitotasoilla - Mentorointi laajenee työskentelymallina uusille erikoisaloille - Omaisten jaksamisen tukeminen ja tiedon lisääminen yhteistyössä järjestöjen ja yhdistysten kanssa 3
4. Toimenpiteet ja niiden toteutus 4.1 Saumaton asiakaslähtöinen kuntoutusketju 4.1.1 Rajapintojen solmukohtien esille tuominen Toimenpiteiden tueksi toteutetaan alkukartoitus, jossa kartoitetaan nykyisen kuntoutusketjun tilanne sekä mahdolliset ongelmakohdat kehittämistoimenpiteiden tueksi. Kartoituksen lisäksi solmukohtia pyritään tuomaan esille ja avaamaan esimerkiksi tapausesimerkkien avulla sekä palveluiden käyttäjiltä kartoittamalla. Saumatonta kuntoutusketjua ja yhteistyötä lisätään järjestämällä yhteistyökumppaneiden (esimerkiksi erikoissairaanhoidon ja kuntien) kesken tilaisuuksia, joissa kartoitetaan nykyisen palvelujärjestelmän solmukohtia ja tunnistetaan potentiaalisia kehittämiskohteita tulevaisuutta silmällä pitäen. Toimenpiteessä etsitään yhteistyökumppaneita kunnista ja valitaan työstettävät potilastapaukset. Verkostomaisen yhteistyön hengessä kokoonpano tilaisuuksiin muokataan tapauksen sisällön pohjalta. Ketjun toimivuutta tarkastellaan myös potilaan näkökulmasta, muun muassa ylemmän AMK:n opinnäytetyössä, jonka aiheena on: Ikäihmisen kulku erikoissairaanhoidosta takaisin kotiin hoitoketjun kuvaus case pohjaisesti. Asiakkaan osallisuutta palveluiden kehittämisessä voidaan toteuttaa myös asiakasraadilla tai BIKVA menetelmää hyödyntäen. 4.1.2 Kotiutusprosessin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä Kotiutusprosessin kehittäminen toteutetaan kolmessa vaiheessa. Aluksi selvitetään nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä osapuolet ja heidän toimintansa tutuiksi sekä kehittää tapoja, jolla kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa toimisivat paremmin. Edellisessä Toimintakykyisenä ikääntyminen-hanke on kokeiltu malleja erilaisista kotiutushoitajakäytännöistä. Näitä on muotoutunut eripuolille Satakunnan sairaanhoitopiiriä. Kehittämisosiossa kartoitetaan tämän hetken käytäntöjä, kuten millaisilla työtavoilla kotiutushoitajat toimivat, saavatko he riittävästi tietoa lähettävältä taholta, mitä tiedonsiirto kanavia käytetään. Samalla on hyvä selvittää keitä muita toimijoita tällä rajapinnalla on ja mitkä ovat heidän toimenkuvansa. 4
Vaihe 1: Perusterveydenhuollon kotiutuskäytäntöjen kartoitus Olisi hyödyllistä pystyä tunnistamaan jo sairaalaan tulovaiheessa ne vanhukset, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen. Tarkoituksena on haastatella Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella kotiutushoitajia, jotta saadaan tietoa siitä miten yhteistyötä tulisi kehittää. Haastatteluiden aihealueina ovat kotiutushoitajan työnkuvan selkeyttäminen, potilaan tulotilanne perusterveydenhuoltoon, kuntoutuksen- ja kotiutuksen suunnittelu, omaishoitajien tukeminen. Lisäksi kartoitetaan koulutustarvetta sekä palautetta erikoissairaanhoidon käytännöistä. Haastattelut kirjataan ja niistä kootaan raportti. Vaihe 2: Erikoissairaanhoidon kotiutuskäytäntöjen kartoitus Erikoissairaanhoidon kotiutuskäytäntöjä tarkastellaan samalla tavalla kuin perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoidossa haastatellaan kotiutushoitajat tai nimetyn henkilön puuttuessa kotiutumisen kanssa paljon työskentelevät, esimerkiksi vanhuspsykiatriassa sosiaaliohjaaja. Erityisenä kiinnostuksen kohteena erikoissairaanhoidon kotiutustilanteessa on päivystyksestä kotiin päin tapahtuva tiedonsiirtokäytäntö. Tätäkin toimintaa edellinen hanke kehitti ja päivystykseen laadittiin tiedonsiirtolomake. Tarkastellaan onko lomake vielä käytössä ja palveleeko se tämänhetkisessä tilanteessa. Haastatellaan myös päivystyksessä toimivaa geronomia. Haastattelut kirjataan ja kootaan. Vaihe 3: Kotiutusvastaavien yhtyeensaattaminen ja yhteistyön kehittäminen Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kotiutushoitajien tai kotiutuksen parissa työskentelevien haastatteluita verrataan toisiinsa ja niistä kootaan raportti kehittämistoimenpiteiden tueksi. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kotiutuksesta vastaavat henkilöt kootaan yhteen. Tarkoituksena on lisätä tietoa toisten toimintatavoista sekä parantaa yhteistyötä. Menetelminä ovat esimerkiksi potilasesimerkit, koulutukset ja workshopit. Toimenpiteellä tavoitellaan yhtenäisiä kotiutuskäytäntöjä tai ainakin yhteisymmärrystä niiden periaatteista. 4.1.3 Kuntoutusprosessin tehostaminen Kuntoutuksen ja sen porrastuksen tehostamiseksi kehitetään prosessia, joka alkaa erikoissairaanhoidossa ja jatkuu perustasolle. Tavoitteena on, että ikääntyneet asuvat kotona mahdollisimman pitkään ja saavat selviytymisensä tueksi oikeat palvelut oikeaan aikaan. Tehtävä pureutuu prosessin tehostamiseen kolmesta eri näkökulmasta: 1. Kuntoutussuunnitelman tekeminen tulisi aloittaa heti potilaan tullessa osastolle. Tämä tehdään yhteistyössä potilaan oman kunnan hoitotahon (kotihoito, palvelutalo) 5
kanssa esimerkiksi etämenetelmiä hyödyntämällä (yhteydenotto heti potilaan tullessa hoitoon). - tehtävän toteuttamiseksi etsitään pilottiosastoa, jossa prosessia voidaan kehittää ja kokeilla. Lisäksi etsitään yhteistyökumppani (1-2) kunnista tai kuntayhtymistä. - yhteistyökumppaneiden kanssa kehitetään malli, jossa kokeillaan välitöntä yhteydenottoa perushoitopaikkaan. Tarkoituksena on selvittää asiakkaan hoitoon tulon taustat, aiempi toimintakyky ja voimavarat heti aloitettavan kuntoutussuunnitelman laatimiseksi. - yhteydenotto voidaan toteuttaa myös etämenetelmillä, jolloin selvitetään nykyisten etäyhteyksien hyödyntämismahdollisuus ja testataan etämenetelmien käyttöä tässä kontekstissa. - toimenpiteen tuloksena syntyy toimintamalli, jossa riittävällä tiedonsaannilla turvataan kuntoutuksen alkaminen. Kehitettyä mallia kokeillaan mahdollisuuksien mukaan myös muilla osastoilla ja/tai kunnissa. 2. Kuntoutussuunnitelmien kehittäminen - selvitetään miten potilaan kuntoutusta suunnitellaan (kuntoutussuunnitelmat) esimerkiksi osastonhoitajille osoitetulla kyselyllä - kehitetään suunnitelma, joka perustuu suosituksiin sekä pilottiyksikön erityispiirteisiin - kokeillaan kuntoutussuunnitelman systemaattista käyttöä ja mahdollisuuksien mukaan levitetään muille osastoille 3. Tehdään erikoissairaanhoidon henkilökunnalle tarkastuslista asioista, joiden tulisi olla huomioituna ennen ikäihmisen kotiutusta. Listan täyttää hoitohenkilökunnan jäsen ja sen tulisi olla valmiina ajoissa ennen kotiutusta. - kartoitetaan ja kootaan olemassa olevat listat, joiden pohjalta tehdään pilottiosastojen kanssa yhteistyössä tarkistuslista, joka huomio ikäihmisten hoidon- ja kuntoutuksen erityispiirteet - listaa testataan ja sen toimivuutta arvioidaan. Palautteen pohjalta listaa kehitetään edelleen Toimenpiteen lopussa olisi testausten pohjalta syntynyt toimivampi ja yhtenäisempi kuntoutussuunnitelma sekä ikäihmiset paremmin huomioiva prosessi. 4.1.4 Palvelujärjestelmän päällekkäisyyksien esille tuominen Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukenttä on sirpaleinen, näin myös vanhusten hoidossa. Palveluita tuottavat niin julkisen, yksityisen kuin kolmannen sektorin toimijatkin. Tärkeää työtä tehdään monella eri tasolla, mutta päällekkäisyyksiä esiintyy. Palveluita tuotetaan tietämättä muiden palvelun tuottajien palveluista sekä siitä kuinka paljon samaa työtä tehdään monissa eri paikoissa. Näiden asioiden johdosta on tärkeää pyrkiä tuomaan näitä päällekkäisyyksiä esille palveluiden ja koko palvelujärjestelmän muuttuessa tulevan sote uudistuksen johdosta. 6
Päällekkäisyyksien selvittämiseksi Satakunnan alueella laaditaan kartoitus, joka kokoaa vanhusten palveluja yhteen. Kartoituksessa hyödynnetään hankkeessa kerättyjä tietoja, joita täydennetään puuttuvilta osin. Toimenpiteen tuloksena syntyy käsitys Satakunnan alueen vanhusten palveluista ja niiden päällekkäisyyksistä. Tiedot kootaan raporttiin, jota levitetään laajasti Satakunnan alueen toimijoille kehittämistoimenpiteiden tueksi. Jatkossa myös tietojen päivittämisessä tulisi huolehtia. 4.1.5 Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen Vanhustyön alalla työskennellään kunnissa, kuntayhtymissä ja yksityisellä sektorilla, esim. ikäihmisten ympärivuorokautisen hoiva- ja hoitopalvelujen lisäksi kotihoito ja kotona asumista tukevat palvelut. Vanhustyön ammattilaisia työskentelee myös ikäihmisten päiväkeskuksissa ja neuvontapalveluissa, esim. kodinhoitaja, kotiavustaja, lähihoitaja, apuja perushoitaja, vanhustyöntekijä ja viriketoiminnanohjaaja. Kuntoutus- ja kotiutustilanteissa mukana ovat lisäksi vielä esim. kotiutushoitaja, toimintaterapeutti, palveluohjaaja, asiakasvastaava tai kuntoutuksen ohjaaja. Päällekkäistä työtä tehdään paljon toisistaan tietämättä. Yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on tärkeää potilaan kokonaisvaltaisen kuntoutuksen toteutumisen vuoksi. Eri ammattikuntien tehtävien ja vastuualueiden määrittäminen ja päivittäminen on keino lisätä taitoja asiakastyöhön ja yhteistyöhön muiden toimijoiden kanssa sekä vahvistaa vuorovaikutusta asiakastyössä, omaisten kanssa, työyhteisössä ja yhteistyötahojen kanssa. Päällekkäisyyksiä karsimalla säästetään resursseja: - eri ammattiryhmien tietotaito hyötykäyttöön - tietoisuus lisääntyy eri ammattiryhmien työnkuvista - käytännöt ja toimintatavat selkiytyvät ja uudistuvat - geriatrinen ja psykiatrinen asiantuntemus vahvistuu - ohjaus, motivointi ja kannustus tehostuu Seurauksena on ennaltaehkäisevä, tunnistava, voimavaraistava, kuntouttava, toimintakykyä ylläpitävä sekä arvostava työote. Päällekkäisyyksien näkyväksi tekeminen ja moniammatillisen yhteistyön kehittäminen nivoutuvat kaikkiin kehittämisosion toimenpiteisiin. Tässä toimenpiteessä kokeillaan uudentyyppisellä koulutustavalla tuoda konkreettisesti näkyväksi eri ammattilaisten tehtävät yhteisten potilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa yli organisaatiorajojen. Koulutuksessa esitettyjen potilastapausten kautta jokainen kuntoutukseen osallistuva ammattihenkilö kertoo omasta osuudestaan kuntoutusprosessissa, jolloin järjestelmän pirstaloituneisuus tulee näkyväksi, tieto eri toimijoiden tehtävistä ja toimenkuvista lisääntyy ja päällekkäisyydet tulevat esille. 7
4.2 Ikääntyvien asiakkaiden, omaishoitajien ja työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen 4.2.1 Kuntouttavan työotteen kehittäminen Kuntouttavan työotteen kehittämiseksi on suunniteltu Satakunnan sairaanhoitopiirin operatiivisen, konservatiivisen ja psykiatrisen toimialueen pilottiosastoilla yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen mallia. Tavoitteena on kerätä ja tiivistää näyttöön perustavan tiedon käyttöä, selvittää kuntouttavan työotteen toteutuminen ja vahvistaa henkilökunnan kuntouttavaa työotetta. Toimenpiteessä on viisi vaihetta, ja se alkaa nykykäytännön kehittämistarpeiden tunnistamisesta, jonka jälkeen vertaillaan nykykäytäntöä ja näyttöön perustuvaa tietoa. Tämän jälkeen kehitetään yhtenäinen näyttöön perustuva käytäntö ja käytäntöä pilotoidaan, seurataan ja arvioidaan. - Vaihe 1: Näyttöön perustuvan tiedon hankinta kuntouttavasta työotteesta ja potilaan osallisuudesta omassa hoidossaan - Aluksi kerätään tietoa näyttöön perustuvista käytännöstä ja nykyisistä käytännöistä. Kirjallisuuskatsaus toteutetaan yhteistyössä Satakunnan ammattikorkeakoulun VATA -hankkeen kanssa. - Vaihe 2: Nykykäytännön kehittämistarpeet - Nykytilannetta selvitetään muun muassa osastonhoitajien haastatteluilla ja tilojen havainnoinnilla. Henkilökunnalle tehdään focus group haastattelut, jossa selvitetään miten kuntouttava työote toteutuu ja mitkä ovat reunaehdot sen toteutumiselle. Mahdollisuuksien mukaan haastatellaan myös potilaat. - Vaihe 3: Nykykäytännön ja näyttöön perustuvan tiedon vertailu hankeosastoilla - Tutkimustiedon vieminen osastoille esimerkiksi tutkimusklubityyppisten työpajojen avulla - Vaihe 4: Yhtenäisen näyttöön perustuvan käytännön kehittäminen - Yhdistelyn perusteella luodaan yhtenäiseen käytäntöön perustuva toimintamalli huomioiden pilottiosastojen ja hoidettavat potilasryhmät. Kuntouttavan työotteen osaamisen vahvistaminen tapahtuu osana workshoppien toimintaa. Tarvittaessa järjestetään asiantuntijakoulutusta esimerkiksi gerontologiseen kuntoutukseen liittyen. - Vaihe 5: Toimintamallin / uuden käytännön pilotointi, seuranta ja arviointi - arviointi tapahtuu toistamalla lähtötason kyselyt ja haastattelut sekä mahdollisesti kysely osastolta kotiutuneille potilaille, käytetäänkö kuntouttavaa työotetta Kuntouttavan työotteen vahvistaminen on tärkeää myös perusterveydenhuollossa ja kotihoidossa, koska suurin osa käytännön kuntouttavasta työskentelystä tapahtuu siellä. 8
Edellä mainittua erikoissairaanhoidossa testattua menetelmää kuntouttavan työotteen vahvistamisesta pyritään kokeilemaan yhteistyössä myös alueen kuntien tai kuntayhtymän kanssa. 4.2.2 Kotihoidon tukeminen Palvelurakenteen muutosten myötä ikääntyvät asuvat kotona entistä pidempään. Heidän tuen, kuntouttavan toiminnan ja hoivan tarpeensa kasvavat, ja samalla kasvaa voinnin järjestelmällisen seurannan, laaja-alaisen osaamisen sekä toimintakyvyn heikentyessä nopean reagoinnin tarve. Kotihoidon työntekijät kohtaavat päivittäin työssään haasteellisia, moniongelmaisia ikääntyneitä ja tarvitsevat kaiken mahdollisen tuen ja osaamisen vahvistamisen voidakseen vastata entisestään kompleksisempien tapausten hoidosta. Nykyisillä toimintamalleilla ei pystytä vastaamaan kasvavaan palvelutarpeeseen. Kotihoidon toimintatapojen aktiivinen kehittäminen takaa, että kasvavalle asiakasmäärälle pystytään turvaamaan tarvittavat palvelut käytössä olevilla resursseilla. Kotihoidon verkoston luominen ja säännölliset kotihoidon päivät Alussa selvitetään olemassa olevat kotihoidon verkostot Satakunnassa esimerkiksi kotipalvelujen esimiehiltä, ja tarvittaessa kokoonnutaan yhteispalaveriin. Jatkossa tehtävässä kootaan työryhmä, joka kokoaa kotihoidon verkoston. Työryhmä suunnittelee myös kotihoidon päivät ja niiden sisällön. Tavoitteena on kotihoidon osaamisen vahvistaminen, verkostoitumisen mahdollistaminen ja ammatti-identiteetin tukeminen. Hankkeen päättyessä kotihoidon päiviä pidetään säännöllisesti myös tämän jälkeen. Kotihoidon osaamisen vahvistaminen Tarkoituksena on kartoittaa osaamisen lähtötilanne ja koulutustoiveet. Niiden pohjalta valitaan kehittämiskohteet sekä kehitetään toimintakäytäntöjä ja vahvistetaan henkilöstön osaamista esimerkiksi tietoiskujen muodossa. Niiden keskeisinä teemoina voisivat olla mm. toimintakyvyn säilyminen kotona, kuntoutuksen erityiskysymykset esim. mielenterveys- ja päihdeongelmat sekä muistihäiriöt kotihoidon asiakkailla, kotihoidon työn mitoitus ja valvonta, verkostot, kuten omaishoito kotihoidon yhteistyökumppanina sekä teknologian hyödyntäminen. Kehittämisosion puitteissa voidaan mahdollisesti toteuttaa myös case manager koulutus, mikäli kunnista löytyy mielenkiintoa sellaiseen. 4.2.3 Vanhuspsykiatrisen ja gerontologisen osaamisen lisääminen Toimenpiteessä tehdään ensin kartoitus aiemmin alueella pidetyistä koulutuksista. Tämän jälkeen kartoitetaan vanhuspsykiatrisen ja gerontologisen osaamisen taso, jonka pohjalta osaamista lisätään esimerkiksi koulutusten avulla. Tehtävän lopussa toistetaan alun osaamiskartoitus mahdollisen osaamisen vahvistumisen arvioimiseksi. Toimenpiteessä selvitetään ja koostetaan aiempien hankkeiden raportoinnit ja koulutuspalautteet, eri organisaatioiden järjestämät omat koulutukset ja järjestöjen 9
koulutukset. Kooste toimii sairaanhoitopiirin alueen tulevien gerontologisten ja vanhuspsykiatristen koulutusten suunnittelupohjana. Kartoituksen tavoitteena on selvittää kuntien perusterveydenhuollon henkilökunnan gerontologisen ja vanhuspsykiatrisen osaamisen nykytilanne sekä koulutustoiveet kehittämistoimenpiteiden tueksi ja toimenpiteiden arvioinnin pohjaksi. Kartoitus toteutetaan Webropol kyselyllä. Osaamista lisätään erilaisilla koulutuksilla ja työpajoilla sekä kuntouttavan työotteen kehittämisen kautta. Eri toimijoiden ja erikoisalojen osaajien välille luodaan yhteistyöverkostoja, jotka vahvistavat toimijoiden osaamista kuntoutuksen kokonaisvaltaisessa arvioinnissa ja toteuttamisessa. 4.2.4 Omaisten tukeminen Omaishoitotilanteissa tarvitaan monenlaisia palveluja ja tukimuotoja. Kotiin saatavat palvelut, tilapäishoidon järjestäminen, päivätoiminta, hoitotarvikkeet, apuvälineet tai kodin muutostyöt helpottavat arjen sujumista ja suovat omaa aikaa, lepoa ja vapaata. Taloudelliset tuet turvaavat toimeentuloa ja korvaavat sairaudesta tai vammasta johtuvia kustannuksia. Tarvitaan myös henkistä tukea jaksamiseen ja hyvinvointiin sekä palveluohjausta ja tietoa jokaiseen omaishoitotilanteeseen liittyvistä asioista. Yhteistyö järjestöjen kanssa Läheskään kaikki omaistaan tai läheistään hoitavat eivät saa omaishoidon tukea, siksi on tärkeää, että kaikille heille jaetaan tätä infoa olemassa olevista omaishoitajan tukimuodoista. Paljon on tarjolla kaikkea, eikä tarvitse olla sopimusomaishoitaja eikä myöskään jäsen. Tavoitteena on levittää omaishoitajille tietoa esimerkiksi esitteen avulla yhteistyössä omaisjärjestöjen kanssa. Porin perusturva on päättänyt pitää toukokuusta alkaen vuosittain ja säännöllisesti uusille omaishoidon tuen saajille infoja. Heidän kanssaan yhteistyössä seudun yhdistykset ovat koostaneet esitteen jaettavaksi Omaishoitajat ja läheiset liiton edustajien kanssa on tarkoitus jatkossa miettiä yhdessä, voisiko sairaanhoitopiirin alueella jakaa tiedotetta yleisesti osastoilla, joilla hoidetaan ikäihmisiä sekä ollaan tekemisissä omaishoitajien kanssa. Tarkoituksena on levittää tietoa sairaanhoitopiirin alueella sekä henkilökunnalle että omaishoitajille. Selvitetään mahdollisuutta tiedon kokoamiseen sairaanhoitopiirin nettisivuille. Lisäksi voidaan tehdä yhteistyötä esimerkiksi omaishoidon seminaarin puitteissa vuonna 2015 tai osallistumalla syksyisin olevan omaishoitajaviikon toimintoihin. Koulutuksiin on mahdollista pyytää omaishoitajien puheenvuoroja tai hyödyntää muuten järjestön asiantuntijuutta koulutuksissa. Omaishoitajat ja läheiset ry:n Opastava hankkeen yhtenä tavoitteena on järjestää v. 2015 omaishoitajille mahdollisuus kouluttautua kokemuskehittäjiksi, joita voitaisiin hyödyntää myös Yhteisvoimin kotona hankkeessa. Yhteistyötä tehdään mahdollisesti myös Huittisten kehittämisosion kanssa. 10
4.3 Ikääntyvien oman osallisuuden ja vertaistoiminnan edistäminen yhteistyössä järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden kanssa Kehittämisosion kaikissa toimenpiteissä kulkee vahvana teemana ikääntyvien osallisuus ja osallistaminen. Tässä toimenpiteessä pyritään vahvistamaan osallisuutta hyödyntämällä asiakasraateja ja kokemusasiantuntijoita niin kehittämistyössä kuin järjestettävissä koulutuksissa. Vanhusneuvostojen kanssa verkostoidutaan ja selvitellään yhteistyömahdollisuuksia. BIKVA-menetelmää hyödynnetään mahdollisesti myös. Toimenpiteessä verkostoidutaan alueen toimijoiden kanssa ja kehitetään yhteistyötä järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden kanssa. Tavoitteena on myös lisätä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tietoisuutta järjestöjen ja yhdistysten tarjoamista palveluista esimerkiksi koulutusten, tietoiskujen, työpajojen ja seminaarien kautta. Esimerkiksi vanhuspsykiatrialta kotiutuvien potilaiden kohdalla voitaisiin paremmin hyödyntää järjestöjen ja yhdistysten tarjoamia vertais-, ryhmä- ja tukipalveluita kuntoutumista ja toipumista tukemassa. Tällaista toimintamallia hankkeessa kokeillaan pienimuotoisesti. 5. Menetelmät Dialogisuus Dialogisuus ja dialogisen verkostotyön käsite liittyy olennaisesti moniammatilliseen työskentelyyn. Samaan aikaan kun eri sektoreilla kehitetään yhä pidemmälle meneviä uusia työ- ja terapiamuotoja erilaisten ongelmien kohtaamiseen, lisääntyy yhteistyön tarve asiakkaiden kokonaistilanteen huomioimisen turvaamiseksi. Parhaimmillaan moniammatillinen kokonaisuus muodostuu toisiaan täydentävistä osista, jossa ammattilaiset tietävät keihin olla yhteydessä, kun täydentävää asiantuntemusta tarvitaan. Verkostojen kohtaamisessa voi muodostua jaettua asiantuntemusta, joka ylittää yksittäisten toimijoiden mahdollisuudet. Dialogisuudessa ei ole keskeisintä tekninen osaaminen vaan suhtautumistapa, perusasenne, ajattelutapa, joka parhaimmillaan edistää kunkin kuulluksi tulemista ja yhdessä ajattelemista. Dialogisuus on tapa toteuttaa asennemuutosta ja se tukee yhteistyöosaamisen lisäämistä. Dialogista verkostotyöskentelyä harjoitellaan mahdollisuuksien mukaan hankkeen puitteissa esimerkiksi työpaja-työskentelynä. Mentorointi Mentorointi on työskentelymalli, jota enenevästi käytetään myös hoitoalalla sen joustavuuden ja tehokkuuden vuoksi. Parityöskentelynä mentorointia käytetään Satakunnan sairaanhoitopiirissä esimerkiksi uusien työntekijöiden perehdyttämisessä. Ryhmämuotoisena mentorointi on vakiintunut työskentelytavaksi vanhuspsykiatriassa edellisen Kaste hankkeen myötä. Tässä kehittämisosiossa mentorointia käytetään osaamisen ja yhteistyön lisäämiseen sekä erikoissairaanhoidon omien yksiköiden välillä että erikoissairaanhoidon ja perustason toimijoiden välillä. Sitä voidaan hyödyntää myös case -tyyppisessä työskentelyssä perustason toimijoiden kanssa ja paikannettaessa kuntoutusketjujen heikommin toteutuvia 11
osa-alueita. Mentorointi työmallina tukee vahvasti verkostomaista työskentelyä ja mahdollistaa dialogin eri toimijoiden välillä. Mentorointia voidaan hyödyntää useissa toimenpiteissä, esimerkiksi sisäisenä mentorointina, jolloin geriatrisen ja vanhuspsykiatrisen taustan omaavat projektisuunnittelijat jalkautuvat työparina erikoissairaanhoidon pilottiyksiköihin (esim. kuntoutus, vanhuspsykiatria). Näissä yksiköissä järjestetään mentorointiin orientoivaa koulutusta. Avainsanoina ovat saumattomuus, oikea-aikaisuus ja verkostotyöskentely. Ulkoisena mentorointina kehittämisosiossa voitaisiin viedä geriatrista ja vanhuspsykiatrista osaamista perusterveydenhuoltoon ja erityisesti kotihoitoon sekä projektisuunnittelijoiden että myöhemmin myös pilottiyksiköiden henkilökunnan toimesta (jalkautuminen). Tämäntyyppistä toimintaa edellisessä Kaste hankkeessa vahvistettiin, ja siitä saatiin vahva myönteinen palaute. BIKVA - menetelmä Asiakkaan osallisuus huomioidaan BIKVA (asiakaslähtöinen arviointimalli) - menetelmän käyttämisessä. Asiakkailla on mallissa keskeinen rooli: he määrittelevät arviointikysymykset omien kriteeriensä perusteella. Asiakkaiden osallistamisella saadaan näkyviin ongelmakenttä, joista kenttätyöntekijät, johtajat ja poliittiset päättäjät eivät ole tietoisia. Mallissa on neljä vaihetta, joka alkaa asiakkaiden ryhmähaastattelulla. Tämän jälkeen asiakkaiden palaute esitetään kenttätyöntekijöille. Asiakkaiden ja kenttätyöntekijöiden ryhmähaastattelusta saatu palaute esitellään puolestaan hallintojohdolle. Viimeisessä vaiheessa asiakkaiden, kenttätyöntekijöiden ja hallintojohdon ryhmähaastattelusta saatu palaute esitellään poliittisille päättäjille. Tarkoituksena on saada heidän arviointinsa näiden toimijoiden palautteen syistä. BIKVA arviointi voidaan toteuttaa oppilaitosyhteistyönä alueen toimijoiden kanssa. Mallin avulla voidaan esimerkiksi arvioida palveluketjun toimivuutta sairaalasta kotiin. Asiakasraati Asiakkaan osallisuutta lisätään järjestämällä asiakasraati tai raateja. Asiakasraati toteutetaan oppilaitosyhteistyönä tai yhteistyössä hankkeen muiden kehittämisosioiden kanssa, mikäli aihealueet kohtaavat. Asiakasraatien tuloksia käytetään hankkeen käytännön kehittämisen tueksi ja nostetaan esille myös henkilöstölle (esimerkiksi erikoissairaanhoidon henkilökunnalle ja kotihoidolle) suunnatuissa koulutuksissa. Kokemusasiantuntijat Asiakkaan osallisuus huomioidaan myös koulutuksissa esimerkiksi kokemusasiantuntijoiden puheenvuoroina. Kokemusasiantuntijaa harkitaan myös tukiryhmän kokoonpanoon. Case työskentely Kehittämisen työvälineenä koulutuksissa, mentoroinneissa ja tietoiskuissa käytetään potilasesimerkkejä, joiden kautta yhteistyön tekeminen muuttuu todelliseksi. Työpajat Työpajatyöskentelyä hyödynnetään mahdollisimman monissa koulutuksissa ja yhteistyötapaamisissa, koska sen avulla voidaan kehittää organisaatioiden ja työntekijöiden ajattelu- ja toimintamalleja, saadaan esille uusia ideoita ja muokataan maaperää asennemuutoksille. 12
6. Yhteistyö eri toimijoiden kanssa Kehittämisosiossa tehdään laaja-alaisesti yhteistyötä hankealueen eri toimijoiden kanssa. Projektisuunnittelijat käyvät mm. verkostoitumistapaamisissa Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen kunnissa, vanhusneuvostoissa, seurakunnissa, järjestöissä ja yhdistyksissä kartoittaen yhteistyömahdollisuuksia. Kaste hankkeiden lisäksi myös muihin meneillään oleviin hankkeisiin tutustutaan, ja myös yksityisiin palveluntuottajiin luodaan kontakteja. Mitä toimivampi yhteistyö- ja kontaktiverkosto hankkeelle saadaan koottua, sitä paremmin hyödynnetään eri toimijoiden synergiaa ja sitä parempia tuloksia hankkeessa saavutetaan. Oppilaitosyhteistyötä tehdään muun muassa Satakunnan ammattikorkeakoulun kanssa VATA hankkeen sekä opinnäytetöiden puitteissa. Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassoksen kanssa tehdään yhteistyötä mm. asiakasraatien sekä BIKVA-menetelmän käytön yhteydessä. Lisäksi osallistutaan Pikassoksen järjestämiin koulutuksiin. 13