Näin hoidan Vasta-aihe se vasta aihe onkin miten hoidamme vanhuksen primaarista hyperparatyreoidismia? Antti Sorva Ilmeisen tärkeääkin hoitoa voi uhata posteriorisoituminen, jos näyttö hoidon vaikuttavuudesta on työläs hankkia joko menetelmien vaikeuden tai kuten vanhuksilla sekoittavien tekijöiden runsauden takia. Ikääntymismuutosten, monenkirjavien sairauksien ja lääkityksien, poisjääntien ym. vaikutusten hallintaan tarvitaan suuria potilasaineistoja. Jos vaihtoehtoisesti käytetään tutkittaviin tiukkaa poissulkukriteeristöä, tulosten sovellettavuus käytännön potilaisiin jää epäselväksi. Ei olekaan ihme, että valideja kliinisiä tutkimuksia vanhusten hoidosta on tehty hyvin vähän. Vanhusten primaarinen hyperparatyreoidismi (PHP) on hyvä esimerkki sairaudesta, joka on yleinen mutta jonka hoidon vaikuttavuudesta ei ole vielä tehty satunnaistettua tutkimusta. Jos hoitona olisi lääke, olisi ollut helppoa tehdä tutkimus ja järjestää sille rahoitus. Ainoa vaikuttava hoito on kuitenkin leikkaus. Mielipiteet siitä, pitäisikö lieväoireinen tai oireettomana pidetty PHP-potilas leikata vai ei, ovat vaihdelleet. Konsensuslausumat (NIH conference 1991) eivät ole vaikuttaneet kirjaviin käytäntöihin edes erikoistuneissa keskuksissa (Sosa ym. 1999). Vaikka PHP yleistyy ikääntyessä, on suosituksissa tai uusissakin katsauksissa (Al Zahrani 1997) käsitelty hyvin niukasti vanhuspotilaitten erityispiirteitä ja ongelmia. Kirjoitus palkittiin 10 000 mk:lla Aikakauskirja Duodecimin Näin hoidan -kirjoituskilpailussa 1999. NIH:n suositus (1991) korostaa alle 50-vuotiaitten potilaitten leikkaamisen tärkeyttä mutta on vanhempien suhteen pidättyväinen, ellei näillä todeta klassisia löydöksiä tai komplikaatioita. Mitä asiantuntevampi keskus, sitä liberaalimpi käytäntö näyttää kuitenkin nykyisin olevan (Sosa ym. 1999). Tuore The New England Journal of Medicine -lehteen kelpuutettu tutkimuskin (Silverberg ym. 1999) toisti vanhaa ja tutki vain nuorehkoja potilaita ja vain klassisia löydöksiä satunnaistamatta ja olennaisesti aiemman kaltaisin tuloksin. Geriatrinen potilas on erityisen haastava kliinikolle Vanhuksia hoidettaessa ratkaisuja ei tehdä yhtä kaavamaisesti kuin nuorten hoidosta päätettäessä. Tarvitaan yksilöllisempää harkintaa ja siis tavallista parempaa kliinistä taitoa ja kokemusta. Oireettomina pidetyistä nuoremmistakin PHP-potilaista vain vähemmistö on todella oireettomia (Utiger 1999), ja vanhuksen oireettomuus on vielä hankalammin arvioitavissa, koska tämän sairauden oireet ovat erityisen epämääräisiä, epäspesifisiä ja todelliseen ikääntymiseen sekoittuvia. Ei harvinaisuus vaan kansantauti ja»oireeton» valevanhentaja? PHP:n yleisyyden havaitsemista vanhuksilla hidasti aiemmin juuri oireiden epämääräisyys. Au- Duodecim 2000; 116: 991 5 991
tomatisoitujen laboratoriotekniikoitten myötä yleistyneet veren kalsiumpitoisuuden määritykset paljastivat, että kroonista biokemiallisesti lievää tautia esiintyy käytettyjen raja-arvojen mukaan jopa 1 3 %:lla ikääntyvistä naisista (Christensson ym. 1976, Heath H ym. 1980, Mundy ym. 1980, Pelkonen 1993). Pian havaittiin myös, että lievässäkin PHP:ssä psyykkiset ja neuromuskulaariset oireet ovat yleisiä ja leikkaus poistaa niitä nopeasti (Ronni-Sivula ja Sivula 1985, Sivula ja Ronni-Sivula 1987, Joborn ym. 1988a, Wells 1991, Sivula ja Pelkonen 1996, Chen ym. 1998, Utiger 1999). Leikkaus on vähentänyt huomattavasti verrokkien tasolle mm. väsymystä, muistihäiriöitä, keskittymiskyvyn, mielialan ja unen häiriöitä, jännittyneisyyttä ja ahdistuneisuutta (Joborn ym. 1988a, McAllion ja Paterson 1989). Niukemmin on tarkasteltu PHP:n oireita geriatriselta ja psykososiaalisen selviytyvyyden kannalta, mutta myös merkit»dementiasta» ja»seniliteetistä» ovat korjautuneet leikkauksella huomattavasti ja nopeasti (Heath DA ym. 1980, Joborn ym. 1986, yleinen kliininen kokemus ja lukuisat julkaistut tapausselostukset). PHP heikentää usein myös lihasvoimia ja leikkaushoito korjaa niitä (Tibblin ym. 1983, Ronni-Sivula ja Sivula 1985) myös etenevästi ja kontrolloidusti tutkittuna (Hedman ym. 1984, Wersäll-Robertson ym. 1986, Joborn ym. 1988b, Kristoffersson ym. 1988). Vaikka systemaattiset vanhuksille tehdyt tutkimukset puuttuvat, kliinisen kokemuksen mukaan voi vanhuksen omatoimisuus palata tämänkin takia dramaattisesti (Heath DA ym. 1980, Chen ym. 1998). Leikkauspäätös eri perustein kuin ennen Havaittuaan leikkauksen vaikutuksen pseudoseniileihin, psyykkisiin ja neuromuskulaarisiin oireisiin ovat monet työryhmät, jotka aiemmin suhtautuivat pidättyvästi»oireettomaan» PHP:hen, muuttaneet leikkausperiaatteitaan aktiivisemmiksi erityisesti vanhusten suhteen (Delbridge ym. 1988). Hoitaako vai eikö hoitaa, kas siinä pulma! Ennen oli klassisen PHP:n vaikeutena diagnosointi. Sen jälkeen ratkaisu oli helppo: leikattiin, koska diagnoosi yleensä perustui leikkausta edellyttäviin klassisiin löydöksiin tai komplikaatioihin eli virtsatiekiviin, vaikeaan luutautiin, hyperkalseemiseen kriisiin jne. Niitä todetaan nykyään harvoin. Tilanne on muutoinkin päinvastainen: diagnoosi on helppo määrittämällä kalsiumin ja mm. intaktin lisäkilpirauhashormo- Monet työryhmät, jotka aiemmin suhtautuivat pidättyvästi»oireettomaan» PHP:hen, muuttaneet leikkausperiaatteitaan aktiivisemmiksi erityisesti vanhusten suhteen. nin (PTH) pitoisuudet. Nyt kliinikko joutuu sen sijaan pohtimaan seuraavaa. Jos potilaalla esiintyy PHP:n oireita, hänet tulisi leikata mutta onko hänellä niitä, ja vähentäisikö leikkaus niitä? Mitä merkitsee, että diagnosoidut potilaat ovat yhä vanhempia? Kovat mittarit pehmeä pohja päätöksille Nuorempikin voi invalidisoitua jo biokemiallisesti lievästä PHP:stä ja hyötyä leikkauksesta. Vanhusten toleranssi,»homeostaattinen pelivara», on yleensäkin vähäisempi kuin nuorten, ja heillä katsotaan herkemmin olevan PHP:n oireita mutta siis myös helpommin tunnistamatta jäävinä. Oireherkkyys vaihtelee kuitenkin yksilöllisesti. Tuntemattomista syistä ei tietty kalsium- tai PTH-pitoisuuden raja-arvo erottele oireisia potilaita oireettomista eikä leikkauksesta hyötyviä muista (Harrison ja Wheeler 1991, Burney ym. 1999). 992 A. Sorva
Onko osteoporoosia vai onko kysymys väärin asetettu? Leikkauspäätöstä ei yleensä helpota luuston tilan arviointikaan: havaittu lieväkin PHP on kyllä aiheuttanut jonkin verran luukatoa, jonka leikkaus osittain korjaa (Martin ym. 1986, Silverberg ym. 1995, Guo ym. 1996, Thorsen ym. 1997, Mazzuoli ym. 1998). Vaikka potilasta ei leikata, luun tiheys ei seurannassa kuitenkaan enää juuri huonone nuoremmillakaan (Silverberg ym. 1999), ilmeisesti jo saavutetun luun Lievä ja oireetonkin PHP lisää itsenäisesti kardiovaskulaarista kuolleisuutta. resorption ja uudismuodostuksen uuden tasapainon ansiosta. Vanhuspotilaitten luuston tila on oletettavasti vielä vakaampi (Rao ym. 1988, Mazzuoli ym. 1998). Lisäkilpirauhashormonilla on myös anabolisia vaikutuksia hohkaluuhun; PHP:ssä sen lievällä liikaerityksellä saattaa olla paradoksaalisesti jopa edullisia vaikutuksia vanhusten luun lujuuteen (Mazzuoli ym. 1998). Luun tiheyden mittaaminen (densitometria) kertoo paljon luun lujuudesta. Sen kliininen merkitys heikkenee kuitenkin potilaan iän mukaan: kaikkien vanhusten lonkkamurtumariski on suuri. Kokonaisvaara arvioidaan lähinnä perinteisin anamnestisin ja kliinisin keinoin eli yleistilan, aistimien kunnon ja kaatuilutaipumuksen perusteella. Niiden rinnalla luun tiheyden suhteellinen (ikätovereihin verrattu) merkitys eli mittaamisen antama merkittävä kliininen hyöty on osoittamatta. Densitometrian merkitystä PHP:n leikkauspäätösten perustana vähentää sekin, että vaikka PHP siis usein aiheuttaa lihasheikkoutta, sen ei tiedetä lisäävän vanhusten lonkkamurtumia, valikoimattomissa aineis- toissa diagnoosin ajankohdasta eteenpäin ei edes nikamamurtumia (Wilson ym. 1988, Melton ym. 1992). PTH:n anabolisen vaikutuksen (Reeve ym. 1980) on arveltu selittävän tämän teorian vastaisen»häiriön» (Mazzuoli ym. 1998). Ei tiedetä, auttaisivatko toistuvat tiheysmittaukset havaitsemaan sellaisia mahdollisia poikkeustapauksia, joissa potilas menettää luuta poikkeuksellisen nopeasti ilman, että sitä osattaisiin epäillä tavanmukaisien yksinkertaisten laboratoriokokeiden perusteella. Osteoporoosin mittaamista tärkeämpää on siis arvioida murtumien lähinnä lonkkamurtumien kokonaisriskiä. Siihen kelpaavat huonosti myös viime aikoina yleistyneet luun resorption biokemialliset osoittimet (esim. luun kollageenin hajoamista kuvastavat, kuten virtsan tyypin I kollageenin aminoterminaalinen telopeptidi eli NT X ). Vaikka ne ovat käyttökelpoisia esimerkiksi tutkimusryhmien vertailussa, ne ovat hyvin epäluotettavia arvioitaessa yksittäisen potilaan luuston tilaa tai ennustettaessa hänen luustonsa tiheyden korjaantumista leikkauksen jälkeen (Guo ym. 1996, Thorsen ym. 1997), puhumattakaan vanhuksen lonkkamurtumariskin arvioimisesta. Vanhuspotilaan leikkauksen aiheellisuuden määrittäminen jää siis vaikeaksi ja monitahoiseksi tehtäväksi ja edellyttää usein kuukausien seurantaa. On varottava houkutusta käyttää uusia»kovia mittareita» tekosyynä tehtävästä vapautumiseen. Paitsi että ratkaisut ovat tällöin helposti vääriä, turhien tutkimusten kustannukset ovat pois jostakin hyödyllisestä, eli toimitaan terveydenhuollon talouden etiikan vastaisesti. Vasta-aihe se vasta aihe onkin? Nuorempien lievänkin PHP:n leikkauksen priorisoimista on perusteltu myös sillä, että viimeaikaisten havaintojen mukaan lievä ja oireetonkin PHP lisää itsenäisesti kardiovaskulaarista kuolleisuutta (Hedbäck ja Oden 1998). Leikkaus näyttää vähentävän huomattavasti lisäriskiä. Vanhus ei ehtine tällaisesta ehkäisystä olennaisesti hyötyä. Ongelma on hänelle ajankoh- Vasta-aihe se vasta aihe onkin miten hoidamme vanhuksen primaarista hyperparatyreoidismia? 993
taisempi: elämänlaatu tässä ja nyt. Jos laatu paranee, se paranee heti. PHP:n leikkaus on vanhuksellekin paitsi tehokas myös turvallinen (Tibblin ym. 1983, Chen ym. 1998). Leikkauksesta pidättymisen aiheita ovat dementia, muut samanaikaiset sairaudet ja yleinen ikääntyneisyys. Kuitenkin pseudoseniilit oireet voivat siis jopa dramaattisesti korjautua leikkauksella. Kliinisessä työssä on yleistä, että omastakin mielestään»liian vanha ja huono» potilas lopulta leikkaukseen suostuttuaan ja sen läpikäytyään kiittää tulleensa»heti uudeksi ihmiseksi». Voitaisiin jopa perustella»seniilin» potilaan priorisointia leikkaukseen ennen parempikuntoista,»vähemmän seniiliä». Leikkauksen mahdollinen hyöty ei kuitenkaan ole ennustettavissa, vaan se nähdään vasta leikkauksen jälkeen. Mitä liberaalimmin leikataan, sitä enemmän tullaan leikanneeksi myös niitä, jotka eivät leikkauksesta hyödy. Ellei leikata, päätöksen ei yleensä pidä olla lopullinen. Jatkuva seuranta on tarpeen, ja sekin aiheuttaa kustannuksia turhia, jos lopulta kuitenkin joudutaan leikkaamaan. Laboratorioarvot eivät seurannassa yleensä olennaisesti muutu. Niiden ohella on jopa tärkeämpää seurata vanhuspotilaan vointia, kliinistä tilaa ja psykososiaalista selviytymistä. Ne voivat ikääntyessä huonontua vakaista laboratorioarvoista huolimatta PHP:n takia ja edellyttää leikkauksen harkitsemista uudelleen. Potilaan vastaanotolla antamat tiedot selviytymisestä kotioloissa eivät aina ole luotettavia; usein on syytä haastatella myös kotisairaanhoitajien ja muiden ammattiauttajien lisäksi lähiomaisia ja muita tukihenkilöitä, jos sellaisia on. Laitokseen vai leikkaukseen koko hoitoketju mukaan arvioon Hoito- eli leikkauspäätökseen vaikuttavien seikkojen pohtiminen ei siis ole vaativa haaste vain Voitaisiin jopa perustella seniilin potilaan priorisointia leikkaukseen ennen parempikuntoista, vähemmän seniiliä. Seurattava vointia ei niinkään kalsiumia omalääkärille ja konsultoivalle spesialistille vaan koko hoitoketjulle. Viime kädessä hoidosta kuitenkin päättävät leikkausten priorisoijat: posteriorisoidaanko tämä sairaus, joka hiljaa invalidisoi niitä maan hiljaisia, jotka eivät itse pysty hoitoa vaatimaan? Selviytymisen heikentyessä ja viimeistään laitostumisen uhatessa tulisi leikkaushoitoa vielä kerran harkita ellei muutoin niin laitoshoidon aiheuttamien kustannusten takia. Kirjallisuutta Burney RE, Jones KR, Christy B, ym. Health status improvemnet after surgical correction of primary hyperparathyroidism in patients with high and low preoperative calcium levels. Surgery 1999;125:608 14. Chen H, Parkerson S, Udelsman R. Parathyroidectomy in the elderly: do the benefits outweigh the risks? World J Surg 1998;22:531 6. Christensson T, Hellström K, Wengle B. Clinical and laboratory findings in subjects with hypercalcaemia. A study including cases with primary hyperparathyroidism detected in a health screening. Acta Med Scand 1976;200:355 60. Delbridge LW, Marshman D, Reeve TS, Crummer P, Posen S. Neuromuscular symptoms in elderly patients with hyperparathyroidism: improvement with parathyroid surgery. Med J Aust 1988;149:74 6. Guo C-Y, Thomas WEG, Al-Dehaimi AW, Assiri AMA, Eastell R. Longitudinal changes in bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3487 91. Harrison BJ, Wheeler MH. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. World J Surg 1991;15:724 9. Heath DA, Wright AD, Barnes AD, Oates GD, Dorricott HJ. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism in the elderly. BMJ 1980;280:1406 8. Heath H, Hodgson SF, Kennedy MA. Primary hyperpareathyroidism. Incidence, morbidity, and potential economical impact in a community. N Engl J Med 1980;302:189 93. Hedbäck G, Oden A. Increased risk of death from primary hyperparathyroidism an update. Eur J Clin Invest 1998;28:271 6. Hedman I, Grimby G, Tisell L-E. Improvement of muscle strength after treatment for hyperparathyroidism. Acta Chir Scand 1984;150:521 4. Joborn C, Hetta J, Frisk P, Palmer M, Åkerström G, Ljunghall S. Primary hyperparathyroidism in patients with organic brain syndrome. Acta Med Scand 1986;219:91 8. Joborn C, Hetta J, Johansson H, ym. Psychiatric morbidity in primary hyperparathyroidism. World J Surg 1988(a);12:476 81. 994 A. Sorva
Joborn C, Joborn H, Rastad J, Åkerström G, Ljunghall S. Maximal isokinetic muscle strength in patients with primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery. Br J Surg 1988(b); 75:77 80. Kristoffersson A, Bjerle P, Stjernberg N, Järhult J. Pre- and postoperative respiratory muscle strength in primary hyperparathyroidism. Acta Chir Scand 1988;154:415 8. Martin P, Bergmann P, Gillet C, ym. Partially reversible osteopenia after surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Intern Med 1986; 146:689 91. Mazzuoli GF, D Erasmo E, Pisani D. Primary hyperparathyroidism and osteoporosis. Aging (Milano) 1998;10:225 31. McAllion SJ, Paterson CR. Psychiatric morbidity in primary hyperparathyroidism. Postgrad Med J 1989;65:628 31. Melton LJ III, Atkinson EJ, O Fallon WM, ym. Risk of age-related fractures in patients with primary hyperparathyroidism. Arcn Intern Med 1992;152:2269 72. Mundy GR, Cove DH, Fisken R, Heath DA. Primary hyperparathyroidism: changes in the pattern of clinical presentation. Lancet 1980;1: 1317 20. NIH conference. Diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: consensus development conference statement. Ann Intern Med 1991;114:593 7. Palmer M, Jakobsson S, Åkerström G, Ljunghall S. Prevalence of hypercalacemia in a health survey: a 14-year follow-up study of serum calcium values. Eur J Clin Invest 1988;18:39 46. Pelkonen R. Hyperparatyreoidismin hoito: miksi, miten, milloin? Duodecim 1993;109:1011 6. Rao DS, Wilson RJ, Kleerekoper M, ym. Lack of biochemical progression or continuation of accelerated bone loss in mild asymptomatic primary hyperparathyroidism: evidence for biphasic disease course. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:1294 8. Reeve J, Meunier PJ, Parsons JA, ym. Anabolic effect of human PTH on trabecular bone in involutional osteoporosis: a multicenter trial. BMJ 1980;280:1340 4. Ronni-Sivula H, Sivula A. Long-term effect of surgical treatment on the symptoms of primary hyperparathyroidism. Ann Clin Res 1985;17:141 7. Silverberg S, Gartenberg F, Jacobs T, ym. Increased bone mineral density after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:729 34. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, ym. A 10-year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med 1999;341:1249 55. Sivula A, Pelkonen R. Long-term health risk of primary hyperparathyroidism: the effect of surgery. Ann Med 1996;28:95 100. Sivula A, Ronni-Sivula H. Natural history of treated primary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am 1987;67:329 41. Sosa JA, Powe NR, Levine MA, Udelsman R, Zeiger MA. Thresholds for surgery and surgical outcomes for patients with primary hyperparathyroidism: a national survey of endocrine surgeons. J Clin Endocrinol Metab 1999;83:2658 65. Thorsen K, Kristofferson AO, Lorentzon RP. Changes in bone mass and serum markers of bone metabolism after parathyroidectomy. Surgery 1997;122:882 7. Tibblin S, Pålsson N, Rydberg J. Hyperparathyroidism in the elderly. Ann Surg 1983;197:135 8. Utiger RD. Treatment of primary hyperparathyroidism. N Engl J Med 1999;341:1301 2. Wells SA. Surgical therapy of patients with primary hyperparathyroidism: long-term benefits. J Bone Miner Res 1991;6 Suppl 2:S143 9. Wersäll-Robertson E, Hamberger B, Ehren H, Eriksson E, Granberg P-O. Increase in muscular strength following surgery for primary hyperparathyroidism. Acta Med Scand 1986;220:233 5. Wilson RJ, Rao SD, Ellis B, ym. Mild asymptomatic primary hyperparathyroidism is not a risk factor for vertebral fractures. Ann Intern Med 1988;109:959 62. Al Zahrani A, Levine MA. Primary hyperparathyroidism. Lancet 1997;349:1233 8. ANTTI SORVA, LKT, apulaisylilääkäri Malmin sairaala Talvelantie 6 00700 Helsinki Vasta-aihe se vasta aihe onkin miten hoidamme vanhuksen primaarista hyperparatyreoidismia? 995