Kryoablaatio rytmihäiriöiden hoidossa

Anita Hiippala, Hannu Parikka ja Juha-Matti Happonen KATSAUS Kryoablaatio rytmihäiriöiden hoidossa Radiotaajuusvirtaan perustuva katetriablaatio on vakiintunut monien rytmihäiriöiden ensisijaiseksi hoitomuodoksi. Komplikaatioriskit ovat vähäiset ja hoitotulokset hyvät. Kudoksen jäädyttämiseen perustuva kryoablaatio kehitettiin lisäämään hoidon turvallisuutta, erityisesti tapauksissa, joissa eteis-kammiosolmukkeen vaurioitumisen vaara on olemassa. Rytmihäiriöi den suoniteitse tehtävät kryoablaatiohoidot aloitettiin Suomessa vuoden 2005 lopussa. Artikkelissa kuvataan hoidon periaatteet, kansainväliset hoitotulokset ja oma 157 potilaan aineistomme. Kryoablaatiohoidon ja radiotaajuusvirtaan perustuvan hoidon tulokset ovat nykyisin jokseenkin samat. Normaalin johtoradan lähellä sijaitsevien rytmihäiriörakenteiden yhteydessä kryoablaatiota voidaan toimenpiteen turvallisuuden vuoksi pitää ensisijaisena hoitona. Katetriablaatiolla on mahdollista päästä pysyvästi eroon rytmihäiriöstä. Radiotaajuusvirtaan (radiofrequency, RF) perustuva ablaatio kehitettiin 1980-luvulla, ja siitä tuli käypä tai jopa ensisijainen hoito useisiin rytmihäiriöihin. RF-ablaation tuottamat kudosmuutokset (RF-leesiot) johtuvat akuutista lämpövauriosta. Sitä seuraa tulehdus, hemorragia, fibroosi ja siten pienen arven muodostuminen. Sähkö fysiologisena ominaisuutena on solujen pysyvä depolarisoituminen, mikä estää sähkön kulun. RF-leesio laajenee vielä hoitokäsittelyn jälkeen, ja se on reunoiltaan epätarkkarajainen. Tämä ilmiö on sekä haluttu että joskus pelätty, sillä laajeneminen varmistaa hoitokohdan pysyvyyden, mutta leesio voi myös edetä kohtiin, joihin sitä ei haluta. Kudoksen jäädytykseen pohjautuva kryoablaatio kehitettiin 2000-luvun taitteessa lisäämään hoidon turvallisuutta. Kryoenergiaa oli aiemmin käytetty avosydänkirurgiassa. Siinä hoidon huomattiin aiheuttavan teräväreunaisen, transmuraalisen leesion, joka ei ollut trombogeeninen eikä tulehduksellinen. Ensimmäinen rytmihäiriön kryoablaatiohoito suoniteitse tehtiin vuonna 1998. Kryoablaatiohoidon periaatteet Kryoablaatiossa käytettävät suonensisäiset hoitokatetrit kehitettiin avosydänkirurgian kryohoidoista saatujen hyvien kokemusten pohjalta. Katetrin kärjen jäähdytys perustuu Joule Thompsonin efektiin: nestemäinen typpioksiduuli (N2O) ajetaan korkealla paineella katetrin keskeltä sen kärkeen, jossa se höyrystyy päästessään katetrin matalampipaineiseen ulompaan osaan ja aiheuttaa katetrin kärjen jäähtymisen. Kärjen lämpötilaa voidaan säätää tarkasti muuttamalla jäähdyttävän kaasun virtausta. Kryokäsittelyn perustana ovat solujen sisään muodostuvat jääkiteet, jotka muuttavat solunsisäisten rakenteiden toimintaa. Kylmyys hidastaa aluksi nesteen liikettä sydänlihassoluissa. Lisäksi solukalvon ionipumppujen toiminta häiriintyy ja solunsisäinen ph-arvo pienentyy. Nämä vaikutukset menevät ohi, mikäli kylmäaltistus lopetetaan. Jos jäädytystä jatketaan, alkaa jääkiteitä muodostua aluksi solujen ulkopuolelle ja sitten myös solujen sisään. Solunseinämät eivät vaurioidu. Jääkiteet solun sisällä haittaavat erityisesti mitokondrioiden ja tuman toimintaa. Korjautumaton vaurio tapahtuu ensin mitokondrioissa. Vielä 30 C:n kylmäkäsittely ei synnytä jääkiteitä ja solutuhoa, vaan kylmä ainoastaan estää sähkö impulssin johtumisen. Solujen pysyvä vaurioituminen tapahtuu vasta 75 C:ssa. Kun kudos lämpiää hoidon jälkeen, jääkitei 1141 Duodecim 2013;129:1141 8

KATSAUS 1142 den sulaminen tuhoaa soluseinämiä ja solun sisältöä ja saattaa sen osmoottiseen epätasapainoon (Khairy ja Dubuc 2008). Kliininen hoitotilanne käsittää kryokartoituksen ja kryoablaation. Hoitokatetrin kärjen lämpötila lasketaan aluksi 30 C:een, jolloin kudosmuutokset ovat vielä korjautuvia. Näin voidaan varmistua, että kyseinen kohta on juuri se, jota halutaan hoitaa ja ettei hoito aiheuta haittaa (kryokartoitus). Oikean hoitokohteen löytyessä havaitaan esimerkiksi delta-aallon äkillinen häviäminen tai takykardian pysähtyminen, kun johtuminen oikoradassa häviää (KUVAT 1 ja 2). Jäädytystä jatketaan laskemalla lämpötila edelleen 75 C:een neljän minuutin ajaksi (kryoablaatio) (Skanes ym. 2000, Khairy ym. 2003). Katetrin kärkeen muodostuu jääpallo, joka kiinnittyy hoidettavaan kohtaan. Koe-eläinmallissa suonensisäisellä kaikukuvauskatetrilla pallon todettiin suurenevan ensimmäisten kolmen minuutin aikana. Tähän havaintoon pohjautuu yleisesti käytetty neljän minuutin hoitoaika (Khairy ja Dubuc 2008). Kryoablaatioleesion laajuuteen vaikuttavat katetrin kärjen koko ja hoidon kesto. Leesion kokoa voidaan kasvattaa myös toistamalla hoito samaan kohtaan. Kryo- ja RF-tekniikan vertailu Tavallisen RF-ablaation rajoitteita voivat olla hoitokatetrin kärjen epästabiilius, hoito leesion korjautumattomuus ja laajeneminen sekä hoidon kivuliaisuus. RF-ablaatio vaurioittaa hoitokohdan endoteelia, mikä voi aiheuttaa paikallisen tromboosin. Tämä puolestaan altistaa tromboembolisille komplikaatioille. RF-leesio on pysyvä. Se on halkaisijaltaan ja syvyydeltään 3 5 mm:n kokoinen, ja leesio voi vielä hoitohetken jälkeen laajentua. RF-hoito saattaa puhkaista sydämen seinämän, koska ohuessa eteismyokardiumissa 3 5 mm:n leesio saattaa olla liian syvä. Komplikaatio on kuitenkin harvinainen (alle 1 %). RF-hoito johtoradan lähelle voi aiheuttaa komplikaationa tahdistinhoitoa vaativan pysyvän eteis-kammiokatkoksen leesion hallitsemattoman laajenemisen vuoksi. Tämäkin vaara on onneksi pieni (alle 1 %). Toisaalta hoidetun kohdan KUVA 1. Eteis-kammiojohtoradan (Hisin kimppu) vieressä sijaitsevan oikoradan kryoablaatio. Potilas oli 18-vuotias nuori, joka kärsi toistuvista SVT-kohtauksista. Hoitokatetrin kärki sijaitsee aivan Hisin kimpun katetrin (joka osoittaa normaalin eteiskammiojohtoradan sijainnin) vieressä. Kryoablaatio tähän kohtaan katkaisi oikoradan, mikä puolestaan poisti rytmihäiriön. Oma johtorata säilyi koskemattomana. Oikea viistoprojektio (RAO-projektio, right anterior oblique). CS-katetri = koronaarisinuksen (sepellaskimon) katetri, RV-katetri = oikean kammion katetri fibroosi ja leesion kutistuminen paranemisvaiheessa voivat ahtauttaa esimerkiksi sepellaskimon (sinus coronarius), keuhkolaskimon tai sepelvaltimon. Voimakas kivun tunne hoidon aikana saattaa estää riittävän tehokkaan hoitovaikutuksen. Kipu voi aiheuttaa potilaan äkillisen liikkeen tai syvän sisäänhengityksen, joka irrottaa RFkatetrin paikaltaan. Pahimmillaan tahaton katetrin siirtyminen voi vaurioittaa elintärkeää johtoratakudosta. RF-hoidon kohdistuminen johtorataan vain muutamien sekuntien ajan saattaa aiheuttaa pysyvän eteis-kammiokatkoksen. Kryoablaatiolla on neljä merkittävää etua tavalliseen RF-ablaatioon verrattuna. Kryoablaatiossa hoitokatetri kiinnittyy jäätyessään tiukasti kiinni hoidettavaan kohtaan, toisin kuin RF-ablaatiossa, jossa katetri voi liikkua sydämen sykkeen tai hengityksen mukana. Kammioista eteisiin johtavien oikoratojen yhteydessä kartoitus ja ablaatiohoito saatetaan joutua tekemään takykardian aikana. Kryoablaatiokatetrin kiinnittyminen hoitokohtaan lisää turvallisuutta, koska katetri ei siirry paikaltaan ablaatiohoidon pysäyttäessä takykar A. Hiippala ym.

KUVA 2. Sydämen sisäiset signaalit kryoablaation aikana. Kun oikorata katkeaa, delta-aalto häviää ja sinusrytmi jatkuu ilman todettavaa häiriötä normaalissa eteis-kammiojohtumisessa. Jääpallon muodostuminen hoitokatetrin kärkeen aiheuttaa voimakkaan sähköisen häiriösignaalin. Signaalit ylhäältä alas: tavalliset EKG-signaalit (II, V6, toiseksi alimpana V5), Hisin kimpun signaali, 3 sepellaskimon (CS) signaalia ja ablaatiokatetrin kärjen signaali. dian. Röntgenläpivalaisua ei tarvita katetrin paikallaan pysymisen tarkistamiseksi. Kasvuikäisten säderasituksen vähentämiseen on viime vuosina kiinnitetty huomiota. Koirilla tehdyissä histologisissa tutkimuksissa kryoenergialla hoidetut kohdat olivat tarkkarajaisia, hyvin ympäristöstään erottuvia ja tiukkaa sidekudosta sisältäviä. Toisin kuin RF-ablaatiossa, endoteeli säilyi ehjänä. Mitä kylmempi lämpötila, sitä syvemmälle hoitovaikutus ulottui. RF-energialla hoidetut kohdat olivat histologialtaan epätarkkarajaisia, huonommin normaalista sydänlihaksesta erottuvia ja tromboosin peittämiä. Fibroosijuosteet jatkuivat hoitokohdan ulkopuolelle, mikä tarkoittaa, että RF-energialla voi olla myöhäisvaikutuksia. RF-hoitoa saaneet kohdat olivat suurempia ja syvempiä kuin kryotekniikalla hoidetut (Friedman ym. 2005). Kryoleesio on hoidon alkuvaiheessa korjautuva. Mikäli kryokartoituksen aikana huomataan, että rytmihäiriön aiheuttajaan ei saada toivottua hoitovaikutusta tai ilmenee eteiskammiojohtumisen häiriöitä, voidaan kylmäkäsittely keskeyttää. Verenvirtaus lämmittää hoitokohdan nopeasti ja johtumishäiriö jää tilapäiseksi. Toisaalta eteis-kammiojohtumista tulee seurata tarkasti koko neljä minuuttia kestävän jäädytyshoidon ajan, koska johtumisen tilapäinen häiriö on kuvattu vielä kryoablaation aikana, vaikka kryokartoituksen mukaan hoitokohdan piti olla turvallinen (Fischbach ym. 2004). Kryoablaatio on potilaalle kivuton, mikä parantaa paikallispuudutuksessa ja sedaatiossa tehtävän hoidon siedettävyyttä. Kryoablaation aiheet Kryoablaatio soveltuu periaatteessa kaikkien rytmihäiriöiden hoitoon, mutta sitä ei kannata käyttää yleistyökaluna. Kryoablaatiokatetri on jonkin verran jäykempi kuin RF-ablaatiokatetri, ja siksi sitä on myös hankalampi käsitellä. Kryoablaatiokatetri ei hakeudu yhtä joustavasti sydämen vaikeasti tavoitettaviin kohteisiin kuin tavanomainen RF-hoitokatetri. Pienikokoisia sydämiä varten onkin kehitetty pienempikaarroksinen katetrimalli. Lasten ja nuorten supraventrikulaaristen takykardioiden hoitoon kryoablaatiota käytetään silloin, kun hoitokohde on lähellä normaalia johtorataa tai lähellä oikeaa eteis-kammiorajaa, jossa oikea sepelvaltimo kulkee. Aikuisilla kryoablaation aiheita ovat lähellä eteis-kammiosolmuketta ja johtorataa sijaitsevista oikoradoista johtuvat rytmihäiriöt sekä ne eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardiat (atrioventricular nodal re-entry tachycardia, AVNRT), joiden yhteydessä ablaatio joudutaan tekemään poikkeuksellisen lähelle varsinaista solmukekudosta. Uusin sovellus on eteisvärinän ablaatiohoito, jossa 1143 Kryoablaatio rytmihäiriöiden hoidossa

KATSAUS 1144 YDINASIAT 88Kryoablaatiolla voidaan hoitaa turvallisesti rytmihäiriöitä, jotka johtuvat sydämen sähköisen johtoradan lähellä sijaitsevista rakenteista. 88Kryoablaatiosta johtuvia tahdistinhoitoa vaativia eteis-kammiojohtumisen häiriöitä ei ole toistaiseksi kuvattu. 8 8 Omat tuloksemme 157 potilaan aineistossa vastaavat kirjallisuudessa esitettyjä. laskimon hoitoympyrä tehdään keuhkolaskimoiden suuaukkoon sovitettavalla kryopallolla yhdellä jäädytyskerralla. Seurauksena on samantapainen keuhkolaskimoiden sähköinen isolaatio, joka syntyy radiotaajuusvirralla piste pisteeltä poltettaessa (Chun ym. 2009). Nämä eteisvärinäablaatiot on aloitettu Suomessa. Kryoablaatiohoidon tulokset Kryoablaation tulokset olivat aluksi selvästi RF-ablaatiota huonommat, kun katetreissa käytettiin samankokoista 4 mm:n kärkeä kuin RF-katetreissa. Rytmihäiriö myös palautui alun perin onnistuneen hoidon jälkeen useammin kuin RF-hoidon yhteydessä. Tämän vuoksi siirryttiin käyttämään 6 mm:n kärjellä varustettua katetria, ja tulokset parantuivatkin selvästi. Myös 8 mm:n ablaatiokärkeä voidaan käyttää turvallisesti AVNRT:n hoitoon (Silver ym. 2010). Lasten ja nuorten kryoablaatio onnistui 92 %:lla potilaista, kun hoidettiin lähellä normaalia johtorataa sijaitsevista oikoradoista johtuvia rytmihäiriöitä tai AVNRT:tä ja käytettiin 4 mm:n katetria. Rytmihäiriöt palautuivat 29 %:lle (Drago ym. 2005). Hyvin lähellä eteis-kammiosolmuketta sijaitsevien oikoratojen tapauksessa hoito onnistui aluksi 78 %:lla potilaista, mutta oikoradan toiminta palautui 45 %:lle (Bar-Cohen ym. 2006). Sepellaskimon sisällä sijaitsevan oikoradan ablaatio onnistui 71 %:lla lapsipotilaista, mutta oikorata palautui 40 %:lle (Collins ym. 2007). Uusimmissa potilassarjoissa AVNRT:n hoito onnistui 95 99 %:lla lapsipotilaista ja rytmihäiriö palautui 6 14 %:lle. Mitä nopeammin hitaan radan toiminta häviää hoidon alettua, sen paremmat ovat pitkäaikaistulokset. Käyttämällä 6 mm:n ablaatiokärkeä 4 mm:n sijaan voidaan onnistumismahdollisuutta parantaa ja rytmihäiriön palautumisen riskiä vähentää (Chanani ym. 2008, Das ym. 2012). Myös aikuispotilaiden AVNRT:n hoito kryoablaatiolla onnistui aluksi huonommin kuin RF-ablaatiolla (Gaita ym. 2006). Tulokset kuitenkin paranivat, kun alettiin käyttää 6 mm:n kärkeä (Rivard ym. 2008). Tässä rytmi häiriössä kryoablaatiolla saavutettavat hoitotulokset ovat nykyään lähes yhtä hyvät kuin radiofrekvenssienergiaa käytettäessä (Bastani ym. 2009). Kryoablaation tulokset ovat jääneet selkeästi huonommiksi kuin RF-ablaation hoidettaessa rytmihäiriöitä, jotka johtuvat muualla kuin johtoradan lähellä sijaitsevista oikoradoista (Friedman ym. 2004). Kryopallolla suoritettavia keuhkolaskimoiden isolaatioita on tehty muutaman vuoden ajan ensisijaisesti itsenäisen kohtauksittaisen eteisvärinän poistamiseksi (Chun ym. 2009). Valikoiduissa potilasryhmissä hoitotulokset ovat vastanneet radiotaajuusvirralla saavutettuja. Tuoreen meta-analyysin perusteella 73 % potilaista oli päässyt eroon eteisvärinästä vuoden seurannassa (Andrade ym. 2011). Komplikaatiot Pediatrisen ablaatiorekisterin mukaan eteiskammiokatkoksen riski kaikissa lasten ja nuorten RF-ablaatioissa oli prosentti. AVNRT:tä hoidettaessa riski oli 2 % ja lähellä johtorataa sijaitsevien oikoratojen yhteydessä 3 % (Van Hare ym. 2004). Aikuispotilaista koostuvissa aineistoissa pysyvä eteis-kammiokatkos on syntynyt alle prosentissa toimenpiteistä (Mäkijärvi ja Parikka 2008, De Sisti ja Tonet 2012). Elinikäistä tahdistinhoitoa vaativa eteis-kammiokatkos on vakava komplikaatio. Kryotekniikalla ei tähän mennessä ole kuvattu sellaista (Bastani ym. 2009). RF-leesioiden on ajateltu voivan laajentua lapsen sydämen kasvun myötä. Imeväisten A. Hiippala ym.

RF-ablaatioita tehdäänkin vain henkeä uhkaavissa, lääkehoitoon reagoimattomissa rytmihäiriöissä, koska koe-eläintutkimuksissa RF-leesioiden on todettu suurenevan sydämen kasvaessa. Koe-eläintutkimuksissa kryoablaatioleesioiden yhteydessä on havaittu sama ilmiö eteis- ja kammiolihaksessa, mutta ei eteis-kammiorajassa, jossa oikoradat sijaitsevat (Khairy ym. 2011). Lapsilla on todettu oikoratojen RF-ablaation jälkeen harvinaisena komplikaationa sepelvaltimostenoosia, jota on tavattu myös eläinmallissa (Paul ym. 2003, Schneider ym. 2009). Samassa eläinmallissa toistetussa kryoablaatiotutkimuksessa ei sepelvaltimomuutoksia havaittu, kun eteis-kammiorajaan tehtiin yksittäisiä kryoleesioita. Toistetut saman kohdan jäädytys-sulatus-jäädytyssyklit saattavat aiheuttaa muutoksia sepelvaltimoissa (Kriebel ym. 2009). Hoidettaessa eteisvärinää kryopallolla komplikaationa on kuvattu palleahermon halvausta noin 6 %:lla potilaista, mutta pysyviksi näistä jäi alle kymmenesosa. Keuhkolaskimon ahtautumisen riski on kryopallohoidossa puolet pienempi kuin radiotaajuusvirtaan perustuvaa tekniikkaa käytettäessä (Andrade ym. 2011). Omat potilaat Taulukko. Kryoablaatiolla hoidetut 105 lasta ja nuorta. Mediaani (vaihteluväli) Ikä 14 (6 20) v Sukupuoli (tytöt/pojat) 61/46 Paino 53 (25 93) kg Pituus 164 (121 190) cm Toimenpiteen kesto 2,9 (0,8 5,7) h Läpivalaisu 5,2 (1 63) min Sädeannos 90 (9 1105) µgym 2 Seuranta-aika 15 (1 72) kk Sydämen rakennepoikkeavuus Eteisväliseinäaukko 2 Ebsteinin anomalia 1 Operoitu transpositio 1 Vasen yläonttolaskimo 1 Kaksipurjeinen aorttaläppä 1 Oma aineistomme koostuu 157:stä kryoablaatiolla hoidetusta potilaasta joulukuusta 2005 maaliskuun 2012 loppuun. Elektrofysiologisessa tutkimuksessa todettiin rytmihäiriön aiheuttajaksi AVNRT 66 %:lla ja oikorata 31 %:lla potilaista. Paikallisalkuisia takykardioita hoidettiin vain harvoin. Omaan aineistoomme ei kuulu kryoablaatiolla hoidettuja eteisvärinäpotilaita. Lapset ja nuoret. Lasten ja nuorten sairaalassa hoidettiin kryoablaatiolla 105 potilasta (TAULUKKO). Toimenpiteet tehtiin yleisanestesiassa, ja niissä käytettiin 6 mm:n katetrikärkeä. AVNRT:n hoito onnistui 93-prosenttisesti, sen sijaan oikoradoista vain alle puolet (43 %) saatiin hoidettua (KUVA 3). Ohimennyt eteis-kammiokatkos esiintyi yhdellä potilaalla. Hänellä toimenpide päätettiin keskeyttää. Viidellä potilaalla ablaatiohoidosta pidättäydyttiin nuoren iän, oireiden vähäisyyden, anatomisen poikkeavuuden aiheuttaman kartoitusvaikeuden tai oikoradan sijainnin takia (sepellaskimon sisällä, Hisin kimpun vieressä). Lasten osalta on mahdol 105 potilasta 75 AVNRT 28 oikorata 2 muu arytmia 70 + 5 12 + 16 1 + 1 KUVA 3. Rytmihäiriömekanismit ja kryoablaatiohoidon tulokset 105 lapsen ja nuoren aineistossa. Onnistunut toimenpide +, tulokseton toimenpide. AVNRT = eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia. 1145 Kryoablaatio rytmihäiriöiden hoidossa

KATSAUS lista odottaa sydämen kasvua ja uusia toimenpide tämän jälkeen, mikäli rytmihäiriö on hallittavissa lääkehoidolla. Seuranta-ajan mediaani oli 15 kuukautta (1 72 kk). Onnistuneen kryoablaation jälkeen rytmihäiriöt palautuivat seitsemälle potilaalle (6,6 %) 1 20 kuukauden kuluessa; heille kaikille tehtiin onnistunut uusintatoimenpide. Aikuiset. Kryoablaatiolla hoidettiin 52 aikuispotilasta, kolmelle toimenpide tehtiin kahdesti. Potilaiden mediaani-ikä oli 36 vuotta (vaihteluväli 17 70 vuotta). Toimenpiteistä kymmenen (19 %) oli uusintatoimenpiteitä, eli kyseessä olivat varsin hankalahoitoiset potilaat, joille oli jo aiemmin tehty tuloksettomia RF-ablaatioyrityksiä. KUVASSA 4 esitetään rytmihäiriömekanismit ja hoitotulokset. Kryoablaatiohoitoon päädyttiin aikuispotilailla useimmiten sen vuoksi, että oikean eteisen Kochin kolmion anatomia (paikka, jossa AVNRT:n hoitokohde eli hidas rata sijaitsee) oli poikkeava. RF-hoito oli aiemmin aiheuttanut eteis-kammiojohtumisen tilapäisiä häiriöitä, tai potilaat olivat nuoria, joilla eteis-kammiokatkoksen riski arvioitiin poikkeuksellisen suureksi, koska oikorata sijaitsi aivan normaalin johtoradan vieressä. Kuudella potilaalla havaittiin kryoablaatiokartoituksen aikana eteis-kammiojohtumisen häiriöitä, jotka korjautuivat heti, kun hoito keskeytettiin. Myöhäisvaikutuksena yhdelle potilaalle tuli toisen asteen eteis-kammiokatkos; hänellä oli jo ennen toimenpidettä pitkä PQ-aika. Yhdellä potilaalla todettiin toimenpiteen jälkeen vähäinen perikardiumeffuusio, joka ei vaatinut hoitoa. Rytmihäiriö uusiutui onnistuneen toimenpiteen jälkeen 6 %:lla potilaista. Pohdinta Omat tuloksemme lapsista ja nuorista koostuvissa aineistoissa vastaavat viimeaikaisia hoitotuloksia (Drago 2008, Das ym. 2012). Kryoablaatio osoittautui turvalliseksi toimenpiteeksi. Tahdistinhoitoa vaativia eteis-kammiojohtumisen häiriöitä ei esiintynyt. Lasten ja nuorten kryoablaatiohoidossa voidaan havaita uuden laiteteknologian kehittymisen ja sen käytön harjaantumisen mukanaan tuoma hoitotulosten paraneminen. Tämä tulee ilmi sekä kirjallisuudessa että omassa potilasaineistossamme. Nykyään samoihin rytmihäiriörakenteisiin kohdistuvat hoidot ovat tuloksiltaan jokseenkin samanveroiset (Deisenhofer ym. 2010). Samalla on voitu antaa mahdollisuus ablaatiohoitoon sellaisillekin potilaille, joille sitä ei aiemmin uskallettu ehdottaa. Kryoablaatiota voidaankin pitää ensi sijaisena vaihtoehtona hoidettaessa lähellä johtorataa sijaitsevista rakenteista johtuvia rytmihäiriöitä (Kirsh ym. 2005). Kokemusten perusteella kryoablaatiosta on nyt tullut AVNRT:stä kärsivien lasten ja nuorten ensisijainen ablaatiohoitomuoto. Aikuispotilaiden osalta kryoablaation tulokset eivät ole olleet RF-ablaation veroisia, mutta toisaalta potilasjoukkoon ovatkin valikoituneet vaikeimmat tapaukset, joissa muu hoito on epäonnistunut. AVNRT:n ensisijainen hoito on aikuisilla edelleen RF-ablaatio, jonka tulokset ovat hyvät. Kryoablaatiota käytetään 52 potilasta 28 AVNRT 20 oikorata 4 muu arytmia 22 + 6 7 + 13 2 + 2 1146 KUVA 4. Rytmihäiriömekanismit ja kryoablaatiohoidon tulokset 52 aikuispotilaan aineistossa. Onnistunut toimenpide +, tulokseton toimenpide. AVNRT = eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia. A. Hiippala ym.

vain silloin, kun riski eteis-kammiojohtumisen häiriöistä arvioidaan erityisen suureksi. Aikuisten ja lasten kryoablaatiohoidon aiheet ovat näin ollen erilaiset. Kryoablaatiota on verrattu RF-ablaatioon etenevässä, satunnaistetussa tutkimuksessa, jonka aineisto koostui aikuispotilaista. Välittömät tulokset olivat yhtä hyvät, mutta pitkäaikaisseurannassa rytmihäiriön uusiutumisia ilmeni enemmän kryoablaatioryhmässä (9,4 %) kuin RF-ryhmässä (4,4 %). Eteiskammiokatkoksen suhteen ryhmien välillä ei ollut eroa (Deisenhofer ym. 2010). AVNRT:n uusiutumiset vähenevät, jos hidas rata hävitetään kokonaan. Kryoablaatiota suositellaan, jos eteis-kammiokatkoksen vaara katsotaan suureksi (De Sisti ja Tonet 2012). Valtaosa oikoradoista sijaitsee vasemmassa eteis-kammiorajassa, ja niihin kohdistetun RF-hoidon tulokset ovat hyvät. Kryo ablaatiotekniikka ei tuo näihin tapauksiin oleellista lisähyötyä. Osa oikeanpuoleisista oikoradoista on hankalasti saavutettavissa, ja niihin kohdistetun hoidon tulokset ovat huonommat kuin vasemmanpuoleisiin oikoratoihin kohdistetun riippumatta käytetystä energiamuodosta. Oikorata voi sijaita myös epikardiumin alla, jolloin sydämen sisäpinnalta ei saada aikaan riittävää hoitovaikutusta millään energiamuodolla. Omilla aikuispotilaillamme kryoablaatio osoittautui kivuttomaksi toimenpiteeksi. Tältä osin kokemukset vastaavat kirjallisuudessa kuvattuja ja muiden keskusten käytännön hoitokokemuksia. Keuhkolaskimon isolaatio kryopallolla tuottaa ahdistuksen kaltaista rintatuntemusta, kun keuhkolaskimovirtaus tukitaan viiden minuutin hoidon ajaksi (Hamid Bastani, henkilökohtainen tiedonanto). Syy kryoablaation kivuttomuuteen on epäselvä. Sydämen eteisen sisäpinnan hermotuksesta on tietoa rajallisesti. Sydänleikkauksessa poistetuissa eteiskorvakkeissa erityisesti pienten verisuonten seudussa on todettu runsaasti erilaisia ionikanaviin liittyviä kipureseptoreja (Facer ym. 2011). Sydämen ulkopinnalla on runsas hermotus, mutta sen osuus kipuaistimuksessa on tuntematon. Kylmäaltistus iholla vähentää tunnetusti kipua, ja tätä käytetään hoitokeinona. Kuumaärsyke puolestaan aiheuttaa voimakkaan kipuaistimuksen, joka välittyy keskushermoston kautta. Lopuksi Kryoablaatiohoidon tulokset ovat viime vuosikymmenen aikana parantuneet, ja ne vastaavat RF-hoidolla saavutettavia tuloksia. Kryoablaatio lisää turvallisuutta rakenteeltaan terveen sydämen rytmihäiriöiden hoidossa. Omille potilaillemme ei tullut tahdistinhoitoa vaativia eteis-kammiojohtumisen häiriöitä. Kryoablaatiota voidaan pitää ensisijaisen hoitona lasten, nuorten ja aikuisten rytmihäiriöissä, jotka johtuvat normaalin johtoradan lähellä sijaitsevista rakenteista. * * * Kiitokset: Kirsti och Tor Johanssons Hjärt- och Cancerstiftelse (AH) ANITA HIIPPALA, LL, lastenkardiologi JUHA-MATTI HAPPONEN, LL, lastenkardiologi HUS, lastenklinikka, kardiologian klinikka HANNU PARIKKA, LT, kardiologi HUS, Meilahden sairaala, sydäntutkimusyksikkö sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia Summary Cryoablation in the treatment of cardiac arrhythmias Catheter ablation is currently the preferred treatment for various arrhythmias. Radiofrequency ablation has been shown to be efficacious and safe. Cryoablation provides better ablation catheter stability and reduces the risk of an inadvertent atrioventricular (AV) block when treating arrhythmia substrates near the normal conduction system. In our own seven year experience of cryoablation in 157 patients no serious complications occurred. In children and young patients, cryoablation has become the preferred method for AV nodal re-entrant tachycardia. Cryoablation is preferable for all tachycardia substrates near the normal conduction system in children, teenagers and adults. 1147 Kryoablaatio rytmihäiriöiden hoidossa

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Andrade JG, Khairy P, Guerra PG, ym. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: a systematic review of published studies. Heart Rhythm 2011;8:1444 51. Bar-Cohen Y, Cecchin F, Alexander M, Berul C, Triedman J, Walsh E. Cryoablation for accessory pathways located near normal conduction tissues or within the coronary venous system in children and young adults. Heart Rhythm 2006;3:253 8. Bastani H, Schwieler J, Insulander P, ym. Acute and long-term outcome of cryoablation therapy of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace 2009;11:1077 82. Chanani N, Chiesa N, Dubin A, Avasarala K, Van Hare G, Collins K. Cryo ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in young patients: predictors of recurrence. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:1152 9. Chun K, Schmidt B, Metzner A, ym. The single big cryoballoon technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. Eur Heart J 2009;30:699 709. Collins K, Rhee E, Kirsh J, ym. Pediatric and Congenital Electrophysiology Society s Working Group on Cryoablation. Cryoablation of accessory pathways in the coronary sinus in young patients: a multicenter study from the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society s Working Group on Cryoablation. J Cardio vasc Electrophysiol 2007;18:592 7. Das S, Law IH, Von Bergen NH, ym. Cryoablation therapy for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children: A multicenter experience of efficacy. Pediatr Cardiol 2012;33:1147 53. De Sisti A, Tonet J. Cryablation of atrioventricular nodal tachycardia: A clinical review. Pacing Clin Electrophysiol 2012;35:233 40. Deisenhofer I, Zrenner B, Yue-hui Y, ym. Cryoablation versus Radiofrequency energy or the ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (the CYRANO study). Circulation 2010;122: 2239 45. Drago S. Paediatric catheter cryoablation: techniques, successes and failures. Curr Opin Cardiol 2008;23:81 4. Drago F, De Santis A, Grutter G, Silvetti M. Transvenous cryothermal catheter ablation of re-entry circuit located near the atrioventricular junction in pediatric patients. J Am Coll Cardiol 2005;45:1096 103. Facer P, Punjabi P, Abrari A, ym. Localisation of SCN10A gene product Nav1.8 and novel pain-related ion channels in human heart. Int Heart J 2011;52:146 52. Fischbach P, Saarel E, Dick M 2nd. Transient atrioventricular conduction block with cryoablation following normal cryomapping. Heart Rhythm 2004;1: 554 7. Friedman P, Dubuc M, Green M, ym. Catheter cryoablation of supraventricular tachycardia: results of the multicenter prospective frosty trial. Heart Rhythm 2004;1:129 38. Friedman PL. Catheter cryoablation of cardiac arrhythmias. Curr Opin Cardiol 2005;20:48 54. Gaita F, Montefusco A, Riccardi R, ym. Acute and long-term outcome of transvenous cryothermal catheter ablation of supraventricular arrhythmias involving the perinodal region. J Cardiovasc Med 2006;7:785 92. Khairy P, Chauvet P, Lehmann J, ym. Low incidence of thrombus formation with cryoenergy versus radiofrequency catheter ablation. Circulation 2003;107: 2045 50. Khairy P, Dubuc M. Transcatheter cryoablation Part 1: Preclinical experience. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:112 20. Khairy P, Guerra P, Rivard L, ym. Enlargement of catheter ablation lesions in infant hearts with cryothermal versus radio frequency energy: an animal study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:211 7. Kirsh J, Gross G, O Connor S, Hamilton R. Cryocath International Patient Registry. Transcatheter cryoablation of tachyarrhythmias in children: initial experience from an international registry. J Am Coll Card 2005;45:133 6. Kriebel T, Hermann H, Schneider H, ym. Cryoablation at growing myocardium: no evidence of coronary artery obstruction or intimal plaque formation early and late after energy application. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:1197 202. Mäkijärvi M, Parikka H. Supraventrikulaariset takykardiat. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duo decim 2008, s. 565 98. Paul T, Kakavand B, Blaufox A, Saul J. Complete occlusion of the left circumflex coronary artery after radiofrequency catheter ablation in an infant. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1004 6. Rivard L, Dubuc M, Guerra P, ym. Cryoablation outcomes for AV nodal reentrant tachycardia comparing 4-mm versus 6-mm electrode-tip catheters. Heart Rhythm 2008;5:230 4. Schneider H, Kriebel T, Gravenhorst V, Paul T. Incidence of coronary artery injury immediately after catheter ablation for supraventricular tachycardias in infants and children. Heart Rhythm 2009;6:461 7. Silver E, Silva J, Ceresnak S, ym. Cryoablation with an 8-mm tip catheter for pediatric atrioventricular nodal reentrant tachycardia is safe and efficacious with a low incidence of recurrence. Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:681 6. Skanes A, Dubuc M, Klein G, ym. Cryothermal ablation of the slow pathway for the elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 2000;102:2856 60. Van Hare G, Javitz H, Carmelli D, ym. Prospective assessment after pediatric cardiac ablation: demographics, medical profiles, and initial outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:759 70. 1148 A. Hiippala ym.