Sivu 0 / 55 Kiimingin työ pajasarja 26.11.2013 Koko kaupunki ikäihmisten asialla seminaari 20.1.2014 Työpaja 10.2.2014 Työpaja Ikäihmisten työpajasarjan tavoitteena on edesauttaa siirtymistä sektori- tai yksikkökohtaisesta toimintakulttuurista yli hallintokuntarajojen menevään ennaltaehkäisevään työhön, työryhmätyöskentelyyn sekä asiakaslähtöiseen toimintatapaan. Työpajasarjan tehtävänä on konkreettisten asiakastapausten avulla kehittää alueellista, poikkihallinnollista, eri organisaatioiden ja 3. sektorin välistä yhteistyötä niin, että selkeät toimintamallit vastuineen, rooleineen sekä tiedonkulkuineen rakentuisivat eri toimijoiden välille niin, että tämä näkyisi myös asiakkaille parempina palveluina sekä toiminnan koordinointina. Työpajojen tavoitteena on myös lisätä ennaltaehkäisevää työtä niin, että raskaimpiin palveluihin siirtymiseltä vältyttäisiin.
Sivu 1 / 55 Sisällysluettelo 1. Ikäihmisten työpajasarjan työskentelymalli... 2 2. Ensimmäinen työpaja 20.1.2014... 3 3. Toinen työpaja 10.2.2014... 4 3.1. Etukäteistehtävät... 4 3.2. Työpajan toimintamalli... 4 4. Työpajojen asiakastapaukset ja tulokset... 5 Ryhmä 1: Asiakastapauksena Helena Kiiminki... 5 Ryhmä 2: Asiakastapauksena Erkki Kiiminki... 10 Ryhmä 3: Asiakastapauksena Irma Kiiminki... 15 Ryhmä 4: Asiakastapauksena Terttu ja Ensio Kiiminki... 20 5. Hyvinvointipalveluissa aikaisemmin tehdyt prosessikuvaukset... 28 6. Ehdotuksia moniammatillisista työryhmistä... 29 7. Yhteenveto... 31 Liite 1: Koko kaupunki ikäihmisen asialla 26.11.2013 tilaisuus... 32 LIITE 2. Koko kaupunki ikäihmisten asialla esitykset... 33 Liite 3: Kiimingin 20.1. pidetyn työpajan aikataulu... 35 Liite 4. Kaikille ryhmille annetut tehtävä 20.1. työpajassa... 36 Liite 5. Ryhmän 1 (asiakastapauksena Helena Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014... 38 Liite 6. Ryhmän 2 (asiakastapauksena Erkki Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014... 42 Liite 7. Ryhmän 3 (asiakastapauksena Irma Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014... 46 Liite 8. Ryhmän 4 (asiakastapauksena Terttu ja Ensio Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014... 49 Liite 9. Toisen työpajan (10.2.) ohjelma... 53 Liite 10. Prosessikuvaukset... 54
Sivu 2 / 55 1. Ikäihmisten työpajasarjan työskentelymalli Ikäihmisten työpajasarjan työskentelymallia on kuvattu oheisessa kuviossa. Ikäihmisten työpajasarja käynnistyi Oulun Musiikkikeskuksessa 26.11.2013 pidetyllä Koko kunta ikäihmisten asialla seminaarilla. Seminaariin kutsuttiin osanottajia laajasti, ja osanottajia tuli mm. seuraavista organisaatioista: Oulun kaupungin kotihoidosta Oulun palvelusäätiöstä kuntoutuspalveluista yksityisistä kotihoitoyrityksistä yksityisistä hoitokodeista kirjastolaitokselta vanhusneuvostosta hammashuollosta kulttuuritalo Valveelta Tuiran palvelukodista Oulun seurakuntayhtymästä Eläkeliiton yhdistyksistä Oulun työväen eläkeläiset ry:stä Diagonissalaitoksen vapaaehtoistyöstä Oulun seudun muistiyhdistyksestä Caritas-säätiöstä Oulun palvelusäätiöstä Oulun settlementistä Omaishoitajat ja läheiset ry:stä Tilaisuuteen osallistui 113 henkilöä. Tilaisuuden aamupäivän ohjelmassa käsiteltiin hyvää vanhenemista, ikäihmisen terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä sekä sitä, miten voidaan varjella muistia ja toimintakykyä hyvää vanhuutta varten. Iltapäivällä kaupungin eri hallinnonalat (sivistys ja kulttuuri sekä ympäristö ja
Sivu 3 / 55 yhdyskunta) tarkastelivat sitä, miten kulttuuri, liikunta vaikuttavat ikäihmisten toimintakykyisyyteen sekä sitä, mitä haasteita ikääntyvillä on kotona asumisessa. Liitteessä 1 on esitetty tilaisuuden ohjelma. Liitteeseen 2 on koottu tilaisuuden esitykset. 2. Ensimmäinen työpaja 20.1.2014 Ensimmäisessä työpajassa tehtiin työtä neljässä työryhmissä konkreettisten asiakastapausten parissa. Työryhmiin kutsuttiin ne henkilöt, joiden asiantuntemusta tarvittiin asiakastapauksen käsittelyssä ja joiden kanssa jatkotyöskentelyn kannalta olisi tärkeä verkostoitua. Työpajassa käsiteltäviä asiakastapauksia olivat seuraavat: - yksinäisyydestä kärsivä ikäihminen (Helena Kiiminki) - liikkumaton, vasta eläkkeelle jäänyt ikääntyvä (Erkki Kiiminki) - alkoholisoituneen, eläkkeellä olevan poikansa kanssa asuva ja turvattomuutta kokeva ikäihminen (Irma Kiiminki) - sairastuva omaishoitajavanhus, joka elää dementoituneen puolisonsa kanssa (Terttu ja Ensio Kiiminki) Päivän tavoitteena oli konkreettisen toimintamallin rakentaminen niin, että ikääntyvä/ikäihminen voisi elää hyvää ja mielekästä vanhuutta turvallisesti omassa kodissaan. Kaikille ryhmille annettiin tehtäväksi viisi samansisältöistä tehtävää (tarkemmat oheistukset tehtävään löytyvät liitteestä 4): Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Tehtävä 4. Konkreettisen toimintamallin luominen Tehtävä 5. Kukin ryhmä kiertää tutustumassa toisien ryhmien tuotoksiin ja täydentää kommenteillaan niitä annetun kiertojärjestyksen mukaisesti Learning cafe-menetelmällä.
Sivu 4 / 55 3. Toinen työpaja 10.2.2014 3.1. Etukäteistehtävät Toista työpajaa varten osallistujat saivat etukäteistehtäviä, jotka lähetettiin osallistujille n. viikkoa ennen toista työpajaa. Etukäteistehtävä 1: Työpajassa toivottiin toisten organisaatioiden yhteys- ja toimintatietoja. Lähetimme osallistujille kahdenlaiset lomakkeet, joissa: 1. Ensimmäisessä koottiin ne yhteystiedot, jotka annetaan ainoastaan alan ammattilaisille 2. Toisessa koottiin ne yhteystiedot, jotka voidaan jakaa myös asiakkaille Etukäteistehtävä 2: Lasaretissa 20.1. toivottiin konkreettisia toimintamalleja case -asiakkaiden tilanteen hoitamiseksi. Tämän pyynnön seurauksena Hyve-johtamisen hankeharjoittelijat ovat tehneet työpajoissa tehtyjen yhteenvetotaulukoiden pohjalta prosessikaavion kunkin case -asiakkaan kokonaistilanteen osalta ja yhdistäneet ne muihin, hyvinvointipalveluissa aikaisemmin tehtyihin palvelupolkuihin. Case -asiakkaan osalta prosessikaaviot kaipaavat täydennyksiä, korjauksia yms., ja niihin toivomme saavamme teiltä arvokkaita kommentteja. Osallistujien toivottiin käyvän läpi oman asiakascasen osalta nämä prosessikuvaukset ja arvioivan niitä kriittisesti. Tavoitteena olisi myös, että jokainen organisaatio voisi omalta osaltaan myös kytkeytyä näihin hoito- ja palvelupolkuihin niin, että asiakkaiden kokonaistilanne saataisiin yhdessä hoidettua parhaalla mahdollisella tavalla. Seuraavassa työpajassa 10.2. tavoitteena oli käydä läpi prosessikuvaukset, kunkin toimijan roolit ja tehtävät ikäihmisten hyväksi tehtävässä työssä. 3.2. Työpajan toimintamalli Toisessa työpajassa oli kaksi varsinaista tehtävää: 1. Hioa etukäteistehtävänä olleita prosessikaavioita 2. Pohtia, millä toimintamallilla ja rakenteilla yhteistyötä voitaisiin eri toimijoiden välillä jatkaa, jotta ikäihmiset voisivat elää mahdollisimman hyvinvoivina omissa kodeissaan Toisen työpajan ohjelma on esitetty liitteessä 9.
Sivu 5 / 55 4. Työpajojen asiakastapaukset ja tulokset Ryhmä 1: Asiakastapauksena Helena Kiiminki Helena Kiimingin tapausta käsiteltävän työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja Tarja Käsmä 1. Lähihoitaja Kaisa Leinonen, kotihoito, päivätoiminta (paikalla 20.1. ja 10.2.) 2. Diakoni Erja Haho, Seurakunta (paikalla 20.1. ja 10.2.) 3. Sairaanhoitaja Tuija Turunen, terveydenhuolto (paikalla 20.1. ja 10.2.) 4. Fysioterapeutti Tarja Käsmä (paikalla 20.1. ja 10.2.) 5. Maarit Lampela, Oulun seudun muistiyhdistys (paikalla 20.1. ja 10.2.) 6. Sairaanhoitaja Ulla Vornanen, Sosiaalinen hyvinvointi (paikalla 20.1.) 7. Päivi Selin, SPR (paikalla 20.1. ja 10.2.) 8. Kulttuurituottaja Jaana Potkonen, Kulttuuripalvelut (paikalla 20.1. ja 10.2.) 9. Kirsi Kivelä, Paljon palveluja käyttävien hanke (paikalla 20.1. ja 10.2.) 10. Projektityöntekijä Anne Rajala, Avaus-hanke (paikalla 20.1.) 11. Kirjaajana: Arja Rantala (paikalla 20.1.) Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus ryhmälle.
Sivu 6 / 55 Yksinäisyyden vaikutuksia esimerkkihenkilön osalta taustoitettiin mm. seuraavasti: Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on kirjattu tarkemmin liitteeseen 5. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.
Työpajan case -asiakkaan nimi Helena Kiiminki Puheenjohtaja Tarja Käsmä PVM 20.1.14 Sivu 7 / 55 Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) 1. Asiakkaan kokonaistilanteen selvittäminen Tavoitteiden asettaminen Keskeiset konkreettiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Avogeriatrisen hoitajan vastaanottoaika jossa palvelutarpeen arviointi asiakaslähtöisesti (mmse yms. psyykkisen voinnin kartoittaminen, kokonaisvaltaisen hoitosuunnitelman teko, lääkitykset, kotisairaanhoito, kuntoutuksen kartoitus yms. ) Avogeriatrinen hoitaja ei tee palvelutarpeen arviointia. Asiakkaan palveluiden tarve (ateriapalvelu, kuljetukset, myös kulttuuri, hengellinen tarve) Eri sektoreiden välinen kokoontuminen, ikäihmisten koordinaattorilla tiedot hyppysissä Edunvalvonta Taloudellisen tuen selvittäminen Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) Ikäihmisten koordinaattorit / Ensimmäisessä palaverissa Avogeriatrinen hoitaja tekee hoitosuunnitelman (mukana omaiset ja asiakas, palveluohjausyksikkö myös) ja kutsuu tarvittaessa verkostopalaverin asiakas ja omaiset kolmas sektori (srk, yhdistykset) geriatrian osaajat sosiaalityöntekijä Aikataulu, jolla asiassa edetään Ensitilassa Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö Ikäihmisten koordinaattori toimet auki Ikäihmisten neuvolat pystyyn Avogeriatrisia hoitajia kaupungin jokaiseen toimipisteeseen Avogeriatrisen hoitajan tehtävän selkiyttäminen 2. Asuinympäristön kartoittaminen 3. Sosiaalisen toiminnan tukeminen Turvallisuuden kartoittaminen. Tarvittava teknologia (turvahälytykset, rannekkeet, apuvälineet yms. kodin muutostyöt) Talonmiespalvelun käyttö? Kerhot/liikuntaryhmät, kulttuurityöpajat Ennaltaehkäisevä kuntoutusryhmä (päivätoiminta) Ikäihmisten koordinaattori ottaa yhteyttä tekniseen puoleen. Palveluohjausyksiköstä hlö/fysioterapia Ikäihmisten koordinaattori Seurakunta Prosessi pitää avata, kuka vastuuhenkilönä Ei asiakkaan hyppyyttämistä Palveluohjausyksikköön koulutusta esteettömän kodin muutostöihin.
Sivu 8 / 55 Sururyhmä Seniorikortti käyttöön Tukihenkilö/ vapaaehtoinen Varamummotoiminta päiväkodeissa (elämänkaarimalli) Yhdistykset Kansalaisopistot Muita huomioitavia asioita: Prosessikuvaukset yleiseen tietoisuuteen. Yhtenäiset avogeriatrisen hoitajan ja ikäihmisten koordinaattorin työnkuvat.? Mikä on ikäihmisten koordinaattorin työnkuva? Jos kyseessä on etenevä muistisairaus, olisi hyvä saada Oulun kaupunkiin muistikoordinaattoreita. Kuka vastaa asiakkaan kodin muutostöistä, kuka on vastuuhenkilönä? Jokaiselta vanhalta kunnalta parhaat käytännöt käytäntöön. Hyvinvointibussi kiertämään kyliä. Kultuuripuolen ihmisiä kesätöihin vanhuspuolelle. Lisäideoita: Yhdyskunta- ja ympäristöpalvelut /asuminen: Korjausneuvontaa kodin muutostyöhön. Lastenpuolelta mallia hyvivointineuvola mallista. (Saman katon alla eri toimijoita). Omaisille tietoa muistisairauksista, palveluista. Omaisille tukipuhelut käyttöön, soittajalle ilmainen. Kulttuuriluotsit ovat vapaaehtoisia, joiden kanssa voi tehdä yhteistyötä. Ikäihmisten koordinaattorin työnkuva haasteellinen; iso yksikkö Kiimingin ta piiri. Myös työpari kuva on haasteellinen, haavoittuva. Avec toiminta Setlementistä.
Sivu 9 / 55
Sivu 10 / 55 Ryhmä 2: Asiakastapauksena Erkki Kiiminki Helena Kiimingin tapausta käsiteltävän työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtajana Irma Honkamaa 1. Päivi Mikkonen, Kiimingin urheilijat (paikalla 20.1.) 2. Sairaanhoitaja Ari Tolonen, Terveydenhuolto (paikalla 20.1.) 3. Lääkäri Irma Honkamaa, Terveydenhuolto (paikalla 20.1. ja 10.2.) 4. Apulaisrehtori Esa Lappi, Oulu-opisto (paikalla 20.1. ja 10.2.) 5. Kirjastonhoitaja Elli Pakanen, Kirjasto (paikalla 20.1. ja 10.2.) 6. Mairit Toropainen, SPR (paikalla 20.1. ja 10.2.) 7. Projektityöntekijä Suvi Penttilä-Sirkka, Avaus-hanke (paikalla 20.1.) 8. Kuntalaisvaikuttamisen koordinaattori Sirpa Laitala, kuntalaisvaikuttaminen (paikalla 20.1.) 9. Eija Sipilä, Terveydenhuolto (paikalla 10.2.) 10. Sirkku Vanttaja, Terveydenhuolto (paikalla 10.2.) 11. Kirjaaja: Vesa Karjalainen (paikalla 20.1. ja 10.2.) Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus:
Sivu 11 / 55 Liikunnan merkitystä ikääntyvälle ihmiselle taustoitettiin mm. seuraavasti: Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on kirjattu liitteeseen 6. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.
Työpajan case -asiakkaan nimi Erkki Kiiminki Puheenjohtaja Irma Honkamaa PVM Sivu 12 / 55 20.1.2014 Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) Tavoitteiden asettaminen Keskeiset konkreettiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) 1. ERKKI VERKOSTOITUMAAN Tiedottaminen (tapahtumat, alueelliset viestintäkanavat, tiedotteet, Virtaa eläkevuosiin, Hyvinvoinnin tarjotin, ilmoitustaulut) Tiedottamiskanavien kehittäminen Ystävätoiminta 2. ERKIN FYYSISEN TOIMINTAKYVYN EDISTÄMINEN 3. PSYYKKISEN HYVINVOINNIN LISÄÄMINEN Liikuntapiirakka (arkiliikunnan lisääminen, liikuntaneuvonta) Hoitosuunnitelma ja sen mukaiset toimenpiteet Kuntoutuskurssit ja -lomat (ammattiyhdistykset) Kimmokkeen toimintaan ohjaaminen Hyvinvointilomat Hoitosuunnitelma ja sen mukaiset toimenpiteet Vanhojen urheiluharrastusten hyödyntäminen Ennaltaehkäisevät toimenpiteet Parisuhdekurssit Diakoniatyö Uudet virikkeet (harrastukset) Kartoitus taustatekijöistä Kansalaisopiston toiminta (Seniorilinja) 4. SOSIAALISET SUHTEET KUNTOON Yleisöluennot, tiedotetaan eläkeläisten liikunta yms. eduista Asukastuvan toiminta Senioritalon avoimen toimen sekä muiden Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) Hyvinvointiluotsi, kaupungin tiedottajat, Erkki Kiiminki Erkki Kiiminki, liikuntaneuvoja (ohjaa ryhmiin), hyvinvointiluotsi, lääkärit, hoitajat, OmaHoito, yhteispalvelupiste Erkki Kiiminki, lääkärit, (mielenterveys)hoitajat, OmaHoito Erkki Kiiminki, Aino-neuvonta, kolmas sektori, yhteispalvelupiste Aikataulu, jolla asiassa edetään Kevät 2014 Heti Heti Heti Heti Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö
tapahtumat; lukujärjestys terveyskeskuksessa Vapaaehtoistoimintaan aktivointi, esim. kouluvaari, vapaaehtoinen pelastuspalvelu, SPR ystävätoiminta, kansalaisopiston kurssit Kuntoutuskurssit ja -lomat Luonnollisten sosiaalisten suhteiden aktivointi Sivu 13 / 55
Sivu 14 / 55
Sivu 15 / 55 Ryhmä 3: Asiakastapauksena Irma Kiiminki Irma Kiimingin tapausta käsittelevän työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja Ulla Piltonen 1. Sairaanhoitaja Tarja Jussila, Terveydenhuolto (paikalla 20.1. ja 10.2.) 2. Palveluesimies Ulla Piltonen (paikalla 20.1. ja 10.2.) 3. Sairaanhoitaja Minna-Liisa Kangas, Sosiaalinen hyvinvointi (paikalla 20.1. ja 10.2.) 4. Kirsti Haapapuro, A-Klinikka (paikalla 20.1.) 5. sh Susanne Koponen, kotihoito (paikalla 20.1. ja 10.2.) 6. Paula Ylikulju (Oulun seudun muistiyhdistys) (paikalla 20.1.) 7. perushoitaja Kaisa Leinonen (paikalla 20.1.) 8. palvelupäällikkö Sirkku Kaltakari (paikalla 20.1. ja 10.2.) 9. Marja Lappalainen, Oulun ensi ja turvakoti (paikalla 20.1. ja 10.2.) 10. Riitta Vesala, Mäntykoti (paikalla 20.1. ja 10.2.) 11. Kirjaajana: Sari Holappa (Arja Rantala 10.2.) Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus:
Sivu 16 / 55 Kaltoinkohtelun vaikutuksia ikäihmiselle taustoitettiin mm. seuraavasti: Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on tarkemmin kirjattu liitteeseen 7. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.
Sivu 17 / 55 Työpajan case -asiakkaan nimi 3: Irma Kiiminki Puheenjohtaja Ulla Piltonen PVM 20.1.2014 Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) 1. Väkivallan uhka poistuu. 1.Turvalliset asumisjärjestelyt 3.Toimintakyvyn ja hyvinvoinnin? ylläpitäminen. Fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn ylläpitäminen. Tavoitteiden asettaminen Keskeiset konkreettiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) - Interventio. Väkivalta tilanteeseen puututaan. - Poialle tarjotaan apua alkoholi ongelmaan ja psyykkisiin ongelmiin - Edunvalvonta. Selvitetään edunvalvonnan tarpeellisuus. - Mahdollisuutena turvakoti. Rakennetaan yhteistyötä. - Vuorohoito / laitoshoito jakso (koti asiat saataisiin sillä aikaa kuntoon). - Oma koti vai tehostettu palveluasuminen (laitoshoito) jatkossa? - Hoitoneuvottelu laitoksessa / kotona; kotihoito, sosiaalihuolto, omaiset, lääkäri, palveluohjaus, edunvalvoja. - Esteetön asumisympäristö. - Laajennettu edunvalvonta. - Muistin tutkiminen, lääkitys ja kuntoutus. - Masennuksen hoito. - Perussairauksien säännöllinen seuranta, tarvittaessa hoito. Ennaltaehkäisevä hoito. - Varmistaa riittävä ja hyvä ravitsemus. - Sosiaaliset suhteet, lähiverkostojen kartoitus. -Keskusteluapu (masennus, alkoholi ja väkivalta asiat) Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) Vastuutyöntekijä Edunvalvonta / Palveluohjaus Muistikoordinaattori Vastuutyöntekijä Kotihoito Aikataulu, jolla asiassa edetään Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö Kuka on vastuuhenkilö. Kuka tekee päätökset. Miten eri nimikkeet määritellään. Asiakasvastaava, vastuutyöntekijä? Kolmannen sektorin merkitys ja mahdollisuudet. Lähestymiskielto pojalle. Kulttuuri sisältöiset työpajat. Kulttuurin merkitys. Kolmannen sektorin merkitys, vertaistuki.
Sivu 18 / 55
Sivu 19 / 55
Sivu 20 / 55 Ryhmä 4: Asiakastapauksena Terttu ja Ensio Kiiminki Terttu ja Ensio Kiimingin tapausta käsittelevän työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtajana Seija Pietikäinen 1. Lääkäri Tuula Ylisirniö, terveydenhuolto (paikalla 20.1.) 2. Eve Moilanen, palveluohjaus (paikalla 20.1. ja 10.2.) 3. sh Ulla Ervasti, Kotihoito (paikalla 20.1. ja 10.2.) 4. Palveluesimies Seija Pietikäinen, Jaarankartano (paikalla 20.1. ja 10.2.) 5. Minna Kaltio Oulun seudun muistiyhdistys (paikalla 20.1. ja 10.2.) 6. Outi Vähäaho, Päivölä (paikalla 20.1. ja 10.2.) 7. Arkkitehti Leena Olsbo-Rusanen, Ympäristö ja yhdyskunta (paikalla 20.1.) 8. SAS-sairaanhoitaja Heli Lukkari, Palveluohjaus (paikalla 20.1. ja 10.2.) 9. Minna Hernberg, Oulun seudun omaishoitajat ja läheiset (paikalla 10.2) 10. Marika Huotari, Jaarankartano (paikalla 10.2.) 11. Sanna Pöyskö, palveluohjausyksikkö (paikalla 10.2.) 12. Projektiharjoittelija Matti Oikarainen (paikalla 20.1. ja kirjaajana 10.2.) 13. Kirjaajana: Paula Vidnäs (paikalla 20.1. ja 10.2.) Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus:
Sivu 21 / 55 Omaisjohtajan jaksamista taustoitettiin mm. seuraavasti: Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on kirjattu tarkemmin liitteeseen 8. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.
Työpajan case -asiakkaan nimi Terttu ja Ensio Kiiminki Puheenjohtaja Seija Pietikänen PVM 20.1.2014 Sivu 22 / 55 Tavoitteiden asettaminen Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) Keskeiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkil ö lihavoituna) Aikataulu, jolla asiassa edetään Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö Psyykkinen näkökulma TAVOITE: Hoidon ja palveluiden järjestäminen asiakaslähtöisesti 1. tehtävä: - Yhteinen tavoite: Ammattilaiset + asiakkaat - Turvallisuus - Luottamus, että mies hoidetaan - Tertun jaksaminen + psyykkinen hyvinvointi - Ension jaksaminen 2. tehtävä: - Tertun psyykkisen tasapainon horjuminen - Ension oman tilanteen muuttuminen - Yhteisen tavoitteen puuttuminen 3. tehtävä: - Itsemääräämisoikeus keskeinen asia - Yhteisasumisen tukeminen Terttu: Ambulanssilla tk:n/osyp:n kautta jatkohoitoon. Ensio: Kotona pärjäämisen arviointi: kotihoidon avulla/lyhytaikaishoidon järjestäminen vuorohoito-osastolla (lanssipaikka) Omaisten informointi: yhteys tyttäriin ja vaimoon, lisäksi Ensiolle tieto vaimon tilasta Aktiivinen yhteydenpito asiakkaan, hoitavien tahojen ja omaisten välillä Yhteistyöpalaveri jatkosuunnitelmaa koskien (kotiin annettavat palvelut + tukipalvelut jatkossa) Tieto 3. sektorin tarjoamista palveluista Omaishoitajien vertaistukiryhmät Päivätoiminta Ensiolle? Kotihoito Kotihoito/ palveluohjaus Kotihoito Sairaala, kotihoito, vhpalveluohjaaja, vuorohoitoyksikkö Sairaala (lääkäri, hoitaja, ft, tt), kotihoito, asiakas, omaiset, palveluohjaus Kotihoito, palveluohjaaja Seurakunta, 3. sektori
Sivu 23 / 55 Tertun verkostoituminen (esim. SPR:n ystävätoiminta) Fyysinen näkökulma TAVOITE: Nopea kuntoutuminen (Terttu) ja toimintakyvyn ylläpitäminen (Ensio) 1. tehtävä: - Tertun osalla mahdollisimman nopea kuntoutus - Ension osalla toimintakyvyn ylläpitäminen (parantaminen) + lääkityksen tarkistus 2. tehtävä: - Tertun kuntoutumisen edistyminen - Ension toimintakyvyn laskun uhka 3. tehtävä: - Esteetön ja turvallinen kuntoutumista edistävä asumisympäristö Terttu: Aktiivinen, moniammatillinen kuntoutus (huomioidaan asumisolosuhteet) Ensio: Toimintakyvyn ylläpitäminen kuntouttavalla työotteella. Tiedonkulku kotihoidon ja vuorohoitoyksikön välillä. Huomioidaan 3. sektori Lääkehoidon tarkistaminen Asunnon muutostöiden kartoitus/toimeenpano Miten tarkistukset, kun välimatkat ovat pitkiä? Yhteistyö, vastuun jakaminen eri ammattiryhmien välillä Esteetön asuinympäristö (asunto + taloyhtiö) Sairaala Kotihoito, vuorohoitoyksikkö, omahoitaja Kotihoito, vuorohoitoyksikkö (lääkäri) Sairaalan ft, huom! kaupungin korjausneuvoja, palveluohjaus Kaupungin korjausneuvoja, taloyhtiö
Sivu 24 / 55 Sosiaalinen näkökulma TAVOITE: Yhteisasumisen mahdollistaminen kotona 1. tehtävä: - Pariskunnan yhdessä asuminen joko omassa asunnossa tai palvelutalossa - Vertaisryhmät - Yhdessäolon ja -asumisen tukeminen (tyttäret mukaan -> yhteinen tavoite omaisten kanssa) 2. tehtävä: - Tukiverkostojen puuttuminen / riittämättömyys - Itsenäisestä toimijasta avuntarvitsijaksi / hoitajan roolista luopuminen (Terttu, sopeutuminen) 3. tehtävä: - Sosiaalisen toimintaympäristön mahdollistaminen asiakkaita kuunnellen Tarvittavat kotihoidon palvelut, tukipalvelut, omaishoitajan tukeminen 3. sektorin palvelut, seurakunta Tukiverkosto (omaiset, ystävät, naapurit) Palveluohjaaja, kotihoito Palveluohjaaja, kotihoito, 3. sektori Asiakas, omaiset 3. sektorin palvelut, tiedonkulku Hyvinvointikeskuksissa säännöllisesti toimiva info-piste Taloudellinen näkökulma TAVOITE: Taloudellinen tasapaino 1. tehtävä: - Taloudellinen tasapaino - Tukiasiat ja tukipalvelut kuntoon - 3. sektori mukaan 2. tehtävä: - Tuet voivat olla hakematta (tiedon puute tai oma tahto) Tarkistetaan onko haettu tuet (Kela, omaishoidon tuki), informointi, ohjaus ja neuvonta, tarvittaessa ohjataan 3. sektorin palveluista Taloudellisten asioiden selvitys (hoituuko jatkossa samoin) Kotihoito, palveluohjaus, sosiaalityöntekijä Asiakas, omainen, tarvittaessa palveluohjauksen sosiaalityöntekijä Hyvinvointikeskuksissa säännöllisesti toimiva info-piste (ns. matalan kynnyksen paikka)
Sivu 25 / 55 3. tehtävä: - Matalalla kynnyksellä - Talousasioiden koordinointi - Tieto mihin ottaa yhteyttä taloudellisissa asioissa Ennaltaehkäisevä näkökulma TAVOITE: Ennaltaehkäisevä toiminta Omaishoitajan jaksaminen: lomat ja tuet Asuinympäristön esteettömyys ja turvallisuus Hoidettavan fyysisen toimintakyvyn säilyttäminen Asiakas, omaiset, kotihoito, vuorohoitoyksikkö, palveluohjaus, hyvinvointikeskus, 3. sektori FT, kaupungin korjausneuvoja, taloyhtiö, kaupungin katu- ja viherpalvelut Hyvinvointikeskuksissa säännöllisesti toimiva info-piste Nimetty vastuuhenkilö (muistikoordinaattori), jonka toimipiste Kiimingissä, mutta yhtenä päivänä Ylikiimingissä, toisena päivänä Yli-Iissä. 3. sektorin palvelut (esim. muistikaveri, muistiryhmä, omaishoitajan lomat ja kurssit, vertaistuki, virkistys) ja seurakunta (henkinen tuki, tukihenkilöt) Kotihoito, vuorohoitoyksikkö, asiakas, omainen 3. sektori, palveluohjaus, kotihoito Kaikki alueen 3. sektorin palvelut ja toimijat sekä yhteystiedot Esim. ystäväpalvelu Tilaisuudet, joissa oma ohjelma sekä hoidettavalle että hoitajalle Ennaltaehkäisevä kuntoutusryhmä (Terttu) Yhteinen toiminta esim. työpajoissa Hyvinvointiluotsi, Ainoneuvonta, paikallinen media Kulttuuriset työpajat
Sivu 26 / 55
Sivu 27 / 55
Sivu 28 / 55 5. Hyvinvointipalveluissa aikaisemmin tehdyt prosessikuvaukset Oulun kaupungin hyvinvointipalveluissa on tehty seuraavat prosessikuvaukset, jotka ovat esitetty liitteessä 10: Helena Kiimingin (case 1) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Psyykkisen toimintakyvyn edistäminen Toimintakyvyn edistäminen terveyden edistäminen Muistiterveyden edistäminen Erkki Kiimingin (case 2) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Toimintakyvyn edistäminen terveyden edistäminen Psyykkisen toimintakyvyn edistäminen Irma ja Matti Kiimingin (case 3) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Irma Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutus Terveyden edistäminen Psyykkisen toimintakyvyn tukeminen Matti Alkoholin käyttöön puuttuminen Psyykkisen toimintakyvyn tukeminen ja arjen toimintojen sujuvoittaminen Toimintakyvyn edistäminen Terveyden edistäminen Polku tuettuun asumiseen Terttu ja Ensio Kiimingin (case 4) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Terttu Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutus Psyykkisen toimintakyvyn tukeminen ja arjen toimintojen sujuvoittaminen Kotihoito Ensio Muistisairaan hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutus
Sivu 29 / 55 6. Ehdotuksia moniammatillisista työryhmistä Työpajassa kysyttiin osallistujilta, millaisia työryhmiä tarvittaisiin Kiimingin alueen ikäihmisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi. Työ tehtiin parityönä ja kysymykset olivat seuraavia: 1. Minkä asian tai teeman ympärille tarvittaisiin moniammatillista ja alueellista työryhmää? 2. Ketä työryhmässä pitäisi olla mukana? 3. Kuinka usein työryhmän tulisi kokoontua? Vastaukseksi saatiin seuraavia: 1. Moniongelmainen asiakas, paljon palveluita käyttävä asiakas tai yksi vaikea asia (HPS) ei pysyvää työryhmää, tapauskohtaisesti o palveluohjausyksikön hyödyntäminen o verkostokoordinaattoreiden hyödyntäminen työryhmän apuna huolen herätessä (kuukauden viimeinen tiistai), tarpeen mukaan muulloinkin 2. Erilaiset teemapalaverit, case-tapausten analysointi palveluohjausyksikkö kokoon kutsujana (verkostoyhteistyön hallussapito) kotihoito aina mukana, tavoitteena kotona asuminen mahdollisimman pitkään alueellisesti (esimerkiksi Kiimingin alue) muutaman kerran vuodessa voisi olla myös hankalien teemojen tilaisuuksia (esim. vanhusten päihdeongelma) o erityistarpeiden ja -tukien huomiointi helpompia teemoja o omaishoitajat o muistisairaat o yksinäisyys o päihde- ja väkivalta 3. Ikäihmisten neuvolatoiminta tiedotuksen rooli merkittävä, tällä hetkellä heikkoa o voisi lisätä tiedotusta yhteistyöryhmän kautta puolivuosittain (tapahtumasuunnittelu, tiedottaminen) tapahtumia senioritalolla teemoittain (kehitysideoita) o pappi, diakoni o kulttuurityöpaja o SPR, järjestöt o lakimies o palveluiden henkilökuntaa 4. Omaishoitajien työryhmä osallistujia omaishoitajien yhdistyksestä, muistiyhdistyksestä, kotihoidosta, SRK, kolmannen sektorin toimijoita, palveluohjauksesta
5. Ehkäisevän työn työryhmä verkostokoordinaattori voisi pyrkiä aktivoimaan itsenäisiä toimintaryhmiä vasta eläkkeelle jääviä ihmisiä aktivoitaisiin toimimaan ja vetämään työpajoja oman kiinnostuksen mukaan muille ikäihmisille opiskelijoita työharjoitteluun yms. mukaan toimintaan Sivu 30 / 55 6. Ennaltaehkäisevä toiminta toimintakyvyn tukeminen vaikuttavuuden saavuttaminen ennaltaehkäisyssä, ennen kuin ollaan palveluiden piirissä mukana fysioterapeutti, päivätoiminta, avogeriatrinen hoitaja, kolmannen sektorin yhdistystoimintaa, SPR:n ystävätoimintaa, omaishoitajat, liikuntatoimi, muistiyhdistys, SRK, muut tarvittavat järjestöt sekä kotihoidon palveluesimies tarvittaessa kahdesti vuodessa tapaaminen fysioterapeutti kokoonkutsuja 7. Ennaltaehkäisevä näkökulma kohderyhmänä kotona asuva ikäihminen, viitettä muistinheikkenemisestä luennon tai infotilaisuuden järjestäminen asiakkaille, omaisille asiantuntijaluento aluksi o keskustelua ihmisten huolista, odotuksista, palveluista jatkuisi ammattilaisten yhteisenä tapaamisena (SRK, terveyspalvelut, palveluohjaus, avogeriatrinen hoitaja, asukastuvan edustaja, asiakkaiden edustaja (yhdistys)) o tapaaminen kerran, pari vuodessa alueellisesti: Kiiminki, Ylikiiminki, Yli-Ii 8. Ennaltaehkäisevä näkökulma asiakkaille matalan kynnyksen palvelu (vrt. entinen seniorineuvonta) kerran viikossa palveluohjaus, avogeriatrinen hoitaja o kokoavat tarvittavan ryhmän asiakkaan tilanteen arvioimiseksi ohjaus eteenpäin esimerkiksi sopivan yhdistyksen tai järjestön toimintaan 9. Ommaisraati omaishoitajaraati (omaishoitajayhdistyksen alkuun panema), aktivoidaan omaishoitajia o tiedonkulku eri tapahtumat omaishoitajille avoin yhteistyöfoorumi o ammattilaiset mukaan kerran vuodessa pienempi, valmisteleva työryhmä kokoontuu ennen isompaa ommaisraatia alueellinen jako (Kiiminki, Ylikiiminki, Yli-Ii) o Ylikiiminki 21.2. klo 12 asiakastupa o Yli-Ii 24.2. klo 13 kirjasto o Kiiminki 26.2. klo 13 senioritalo
Sivu 31 / 55 7. Yhteenveto Käytyjen keskustelujen pohjalta näyttäisi siltä, että alueellisesti tarvittaisiin kahdenlaisia moniammatillisia ryhmiä: 1. Moniammatillisia alueellisia asiakasryhmäkohtaisia työryhmiä, jodien tehtävänä olisi koordinoida eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä laatia asiakasryhmälle soveltuvia hoito- ja yhteistyöprosesseja 2. Moniammatillisen asiakaskohtaisen työryhmän tehtävänä olisi pitää huolta siitä, että yksittäisen asiakkaan tilannetta hoidetaan koordinoidusti, ammattitaitoisesti sekä asiakasta itseään ja hänen omaisiaan aktivoiden Moniammatillisia asiakaskohtaisia työryhmiä tarvittaisiin seuraaville alueille: 1. Ennaltaehkäisevään toimintaan - koollekutsujana Sivistys- ja kulttuuripalvelut 2. Paljon palveluja käyttävien tilanteisiin koollekutsujana palveluohjaus 3. Omaishoitajat koollekutsujana esim. omaishoitajien yhdistys 4. Muistisairaat koollekutsujana esim. muistiyhdistys 5. Päihde- ja väkivalta koollekutsujana palveluohjaus Moniammatilliset työryhmät yksittäisen asiakkaan tilanteessa määräytyy sen mukaan, millainen asiakastilanne on. Alueelliset ikäihmisten työryhmät Moniammatillinen alueellinen asiakasryhmäkohtainen työryhmä Tehtävänä on: Luoda toimintamalleja, joilla asiakasryhmän tilannetta hoidetaan alueella koordinoidusti, ammattitaitoisesti sekä asiakasryhmää itseään aktivoiden. Pitää huolta siitä, että asiakasryhmän hoito- ja palveluprosesseja ja yhteistyömalleja on pohtimassa riittävän moniammatillinen, alueellinen työryhmä. Työryhmässä mukana alueen vanhusneuvoston jäseniä ja kokemusasiakkaita. Luoda moniammatillisia, organisaatiorajojen yli meneviä toimintamalleja eri asiakaskohderyhmiä koskevaan työhön jakaa tietoa toisten organisaatioiden toiminnasta ja yhteyshenkilöistä (asiakkaille ja ammattilaisille jaettavat yhteistiedot) Luoda luontevat ja läheiset yhteistyösuhteet eri toimijoiden kesken Esimerkkinä työryhmistä: yksinäisten, paljon palveluja käyttävien ikäihmisten työryhmä, päihteitä käyttävien ikäihmisten työryhmä, muistisairaiden työryhmä, omaishoitajien työryhmä Sovitut tapaamiset yhteisesti sovitun agendan mukaisesti Luo toimintamalleja Moniammatillinen alueellinen asiakaskohtainen työryhmä Tehtävänä on: Pitää huolta siitä, että asiakkaan tilannetta hoidetaan koordinoidusti, ammattitaitoisesti sekä asiakasta itseään ja hänen omaisiaan aktivoiden (jos mahdollista) asiakkaan tilannetta on hoitamassa riittävän moniammatillinen työryhmä Hoito- ja palvelusuunnitelman tekeminen asiakkaan ja/tai hänen omaisten kanssa niin, että asiakkaan tilanne kohdentuu niin paljon kuin se kyseisessä tilanteessa on mahdollista Moniammatillinen työryhmä kokoontuu asiakastarpeiden mukaisesti Testaa toimintamalleja
Sivu 32 / 55 Liite 1: Koko kaupunki ikäihmisen asialla 26.11.2013 tilaisuus Paikka: Oulun Musiikkikeskus, Tulindbergin sali (Lintulammentie 1-3) Aika 26.11.2013 klo 8.00-16.00 Aamupäivän ohjelma: 8.00-8.15 Ilmoittautuminen 8.15-8.25 Tilaisuuden avaus Apulaiskaupunginjohtaja Sinikka Salo, Oulun kaupunki 8.25-8.35 Toimintamallin esittely Projektijohtaja Päivi Visuri, Oulun kaupunki, Hyve-johtamisen kartta -hanke 8.35-10.00 Hyvä vanheneminen Sosiaaligerontologian professori, VTT, LuK Antti Karisto, Helsingin yliopisto 10.00-10.45 Ikäihmisen hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Erityistutkija, VTT Sirpa Andersson, THL, Ikäihmisten palvelut 10.45-11.30 Miten varjella muistia ja toimintakykyä hyvää vanhuutta varten? Geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, LT Minna Löppönen, Liedon kunta 11.30-12.30 Lounas (omakustanteinen) Iltapäivän ohjelma: 12.30-13.00 Kulttuuri ikäihmisen elämän eliksiirinä Projektikoordinaattori Merja Männikkö, taiteilijat ja kulttuurikuriirit -hanke, Oulun kaupunki, sivistys- ja kulttuuripalvelut 13.00-13.30 Kunnossa kaiken ikää liikuntapalvelut ja mahdollisuudet ikäihmisille Liikuntajohtaja Niina Epäilys, Oulun kaupunki 13.30-14.00 Ikääntymisen haasteet asumisessa 14.00-14.30 Kahvitauko Arkkitehti Leena Olsbo-Rusanen, Oulun kaupunki 14.30-15.00 Vapaaehtoiset ikäihmisten tukena AVEK-koordinaattori Tuija Lehtola, Oulun seudun setlementti ry. 15.00-15.30 Seurakunta ikäihmisen rinnalla Diakoni Paula Kyllönen, Tuiran seurakunta Diakoni Erja Haho, Kiimingin seurakunta 15.30-16.00 Päivän yhteenveto ja jatkotyöskentelystä sopiminen Palvelujohtaja Rauni Väänänen-Sainio, Oulun kaupunki, ikäihmisten palvelut Tilaisuuteen on mahdollista osallistua kaikki ne uuden Oulun alueella toimivat henkilöt, jotka työskentelevät ikäihmisten parissa, joko omassa perustyössään tai vapaaehtoistyössä aktiivisesti toimien. Tilaisuus on maksuton.
Sivu 33 / 55 LIITE 2. Koko kaupunki ikäihmisten asialla esitykset Antti Karisto: Hyvä vanheneminen Sirpa Andersson: Iäkkään väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Minna Löppönen: Miten varjella muistia ja toimintakykyä hyvää vanhuutta varten Merja Männikkö: Kulttuuri ikäihmisen elämän eliksiirinä Niina Epäilys: Kunnossa kaiken ikää liikuntapalvelut ja mahdollisuudet ikäihmisille Leena Olsbo-Rusanen: Ikääntymisen haasteet asumisessa Erja Haho ja Paula Kyllönen: Seurakunta ikäihmisen rinnalla
Sivu 34 / 55
Sivu 35 / 55 Liite 3: Kiimingin 20.1. pidetyn työpajan aikataulu 8.15-8.30 Tulokahvit 8.30-8.45 Päivän avaus Työ ryhmissä: 8.45-9.00 Osallistujien esittely 9.00-9.15 Johdanto: Case asiakkaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen elämän kuvaus 9.15 10.00 Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma Fyysinen näkökulma Sosiaalinen näkökulma Taloudellinen näkökulma 10.00-10.30 Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? 10.30-11.15 Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? 11.15-12.00 Lounas (omakustanteinen) 12.00-13.30 Konkreettisen toimintamallin luominen (mitä, kuka ja miten)? tavoitteiden, tehtävien, vastuiden ja roolien määrittäminen toimintamallin karkea kuvaaminen 13.30-14.00 Kahvitauko 14.00-15.30 Learning Cafe: Ryhmän puheenjohtajat esittelevät tuotoksensa muille työryhmille 15.30-16.00 Jatkotyöskentelystä sopiminen
Sivu 36 / 55 Liite 4. Kaikille ryhmille annetut tehtävä 20.1. työpajassa Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 45 min klo 9.15-9.30 Osallistujat kirjaavat pareina ajatuksensa asiakkaan parhaasta mahdollisesta kokonaistilanteesta ja tulevasta vanhuusajasta värillisille A4 papereille seuraavasti: Psyykkinen näkökulma: Valkoinen paperi Fyysinen näkökulma: Vihreä paperi Sosiaalinen näkökulma: keltainen paperi Taloudellinen näkökulma: punainen paperi 20 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit siten, että psyykkisen näkökulman paperit ovat allekkain jne. Klo 9.30-10.00 Parit kertovat ajatuksensa eri näkökulmista muulle ryhmälle. Kirjoitettuja näkökulmia vielä asetetaan tärkeysjärjestykseen/ täydennetään/ryhmitellään tarvittaessa. Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 30 min klo 10.00-10.15 Osallistujat kirjaavat pareina ajatuksensa tekijöistä, jotka vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista A4 papereille seuraavasti: Psyykkinen näkökulma: Valkoinen paperi Fyysinen näkökulma: Vihreä paperi Sosiaalinen näkökulma: keltainen paperi Taloudellinen näkökulma: punainen paperi 15 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit siten, että psyykkisen näkökulman paperit ovat allekkain jne. Klo 10.15-10.30 Parit kertovat ajatuksensa eri näkökulmista. Kirjoitettuja näkökulmia vielä asetetaan tärkeysjärjestykseen/ täydennetään/ryhmitellään tarvittaessa.
Sivu 37 / 55 Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 45 min klo 10.30-10.50 Osallistujat kirjaavat pareina ajatuksensa sellaisesta toiminnasta, joka auttaisi asiakasta A4 papereille seuraavasti: Psyykkinen näkökulma: Valkoinen paperi Fyysinen näkökulma: Vihreä paperi Sosiaalinen näkökulma: keltainen paperi Taloudellinen näkökulma: punainen paperi 20 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit siten, että psyykkisen näkökulman paperit ovat allekkain jne. Klo 10.50-11.15 Parit kertovat ajatuksensa eri näkökulmista. Kirjoitettuja näkökulmia vielä asetetaan tärkeysjärjestykseen/ täydennetään/ryhmitellään tarvittaessa. Tehtävä 4. Konkreettisen toimintamallin luominen Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 1 h 30 min klo 12.00-12.30 Osallistujat kokoavat pareina ajatuksensa sellaisesta toiminnasta, joka auttaisi asiakasta annettuun taulukkoon. Osallistujat voivat tehtävälistaa täydentää toimintamallikuvauksella (esim. prosessikuvausta hyväksikäyttäen) 30 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit. Klo 12.30-13.30 Parien tekemät tehtävälistat kootaan, tuloksia tarkennetaan ja jäsennetään yhdeksi koko ryhmää koskevaksi esitykseksi. Tehtävä 5. Kukin ryhmä kiertää tutustumassa toisien ryhmien tuotoksiin ja täydentää kommenteillaan niitä annetun kiertojärjestyksen mukaisesti Learning cafe-menetelmällä.
Liite 5. Ryhmän 1 (asiakastapauksena Helena Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014 Sivu 38 / 55 Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - Turvaton, mies tuki ja turva ollut - Turvallisuuden tunne tärkeää, itsemääräämisoikeus - Kuulluksi ja nähdyksi tulemisen tarve - Mitä hän tarvitsee itse? - Tavoitteena olisi mielialan kohentuminen - Ei ole päässyt miehen kuolemasta yli, keskusteluapua tarvitsee - Unen laatu? - Yksinäisyyteen teknisiä apuvälineitä (Skype). Pelko sairastumisesta poistuisi. - Organisaatiolähtöisestä yksilökeskeiseen, asiakaslähtöisyyteen. Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Turvallisuus. 2. Elämän laatu (itsemääräämisoikeus, kuulluksi/nähdyksi tulemisen kokeminen, omakohtainen kokemus, surun työstäminen vaikuttaa mielialaan ja jaksamiseen, yhteenkuuluvuuden tunne helpottaa psyykkistä oireilua) Fyysinen näkökulma: - Fyysisen kunnon säilyminen/ylläpito. - Esteetön asunto. - Ohjattua liikuntaa, kotitöistä selviäminen. - Apuvälineiden kartoittaminen. - Elinympäristön selvittäminen. - Tavoitteena kotona selviäminen. - Ruoka, lämpö. - Hoitosuunnitelma, omahoitaja. - Onko etenevä sairaus? - Toimintakyvyn tukeminen. Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Terveydentilan selvittäminen (unen laatu, muisti mm.). 2. Fyysisen kunnon (+toimintakyvyn ) tukeminen, parantaminen. 3. Ravitsemus 4. Esteettömyys (apuvälineet, toimintaympäristön esteettömyyden tukeminen) 5. Puhtaus, lämpö Sosiaalinen näkökulma: - Tarvitsee tietoa ja opastusta, mitä palveluja hänellä on oikeus saada. - Kylätoimikunta, seurakunta, kuljetuspalvelu. - Tukea lasten kanssa yht. pitoon. - Ystävänpalvelu, päivätoiminta.
Sivu 39 / 55 - Yhteys omaisiin. - Tukihenkilö. - Palveluohjausyksikön hyödyntäminen (hyvinvoinnin tarjotin). - Tietävätkö lapset äidin sairaudesta? Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Sosiaalisen verkoston kartoittaminen (omaiset, vertaistuet, ammattilaisten tuet yms.) 2. Selkokielinen tieto ja opastus Taloudellinen näkökulma: - Tarpeen mukaan kunnallisia/yksityisiä palveluja. - Ostopalveluna siivousta? Ateria? - Auttavatko omaiset? Kotitalousvähennys käyttöön. Omaisten aktivointi. - Pankkiasioiden hoito. Edunvalvonta. Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Palvelun tarpeen ja taloudellisen tilanteen arviointi (edunvalvonta) Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - Uusi elämäntilanne. Aikaisemmin miehen kautta elänyt? - Masennus, muistihäiriö, tyhjyyden tunne, yksinäisyys, tekemätön surutyö, pelko sairauksista. - Tekemisen puute. Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Muistihäiriö (lisääkö suru muistihäiriötäkin) 2. Pelko Fyysinen näkökulma: - Uni vaikeuttaa hyvää elämänlaatua. - Kivut, heikko ravitsemus, vähäinen liikunta. - Sairaus etenee nopeasti, ei ehkä pysykään asumaan omassa kodissaan pitkään? - Liikuntakyvyn menettämisen uhka? - Terveyden tila, toimintakyvyn aleneminen. Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Etenevä muistisairaus 2. Terveydentilan romahtaminen (kivut, heikko ravitsemus, liikunta) Sosiaalinen näkökulma: - Eristäytyneisyys. Syrjässä asuminen, epäsiisteys. - Kodin kunto (remonttien kartoitus). Riittääkö omaisten mielenkiinto? - Syyllistääkö lapsiaan? - Kapea lähiverkosto? Naapurit. Onko omaa intoa sosiaaliseen elämään? Haluaako jäädä yksinäisyyteen? Haluaako ottaa apua vastaan? - Mikä on oikea asuinpaikka hänelle?
Sivu 40 / 55 Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: Yksinäisyys, eristäytyneisyys 2. Sosiaalinen verkosto 3. Asuinpaikka Taloudellinen näkökulma: - Miten rahat riittävät. Pieni eläke? Ei pysty ostamaa palveluja. - Vastaa yksin talon kustannuksista. Entä jos tulee suuri remontti (vesivahingot yms.) - Osaamattomuus hoitaa taloudellisia asioita (mies hoitanut aikaisemmin kaikki) Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Taloudellinen tilanne (eläkkeen määrä, muut tuet) 2. Osaamattomuus ja tietämättömyys Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma: - Sururyhmä? Keskusteluapu. Psykiatrisen sairaanhoitajan apu. - Kolmas sektori mukaan (ystäväpalvelu), tukihenkilö. - Tarvitseeko turvapuhelinta, turvaranneke hälyttimiä (turvallisuuden tunne). - Vastuuhenkilöksi muistikoordinaattori. - Yhteys sukulaisiin toimiviksi. Kulttuuriset työpajat (mielekkyys elämään). Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Muistikoordinaattori 2. Tukihenkilö 3. Turvapuhelin 4. Kulttuuriset työpajat Fyysinen näkökulma: - Diagnoosi tarpeen, että saisi tarvittavat avut. - Kuntoutusjaksot. Liikuntaa lisää. Kelan kuntoutusryhmiä? Jumppakerhoja. - Fyysisen elinympäristön kartoitus. Apuvälineet liikkumiseen. Kodin saneeraus asianmukaiseksi; toimiva, nykyaikainen koti. - Lääkitys kohdilleen (estääkö kipu liikkumisen, tarvitseeko unilääkettä). - Lääkkeiden jako/anto (kotisairaanhoito). - Talonmiespiiri. Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Terveydentilan kartoitus (lääkitys kohdillaan, diagnoosi auttaa avun saamisessa) = Hoitosuunnitelma 2. Ennaltaehkäisevä kuntoutusryhmä (sieltä apuvälinekartoitus yms.) 3. Fyysisen elinympäristön kartoitus (kodin remontit, esteettömyys, muistikoti)
Sivu 41 / 55 Sosiaalinen näkökulma: - Toiminnallisuuden lisääminen (päivätoiminta, srk kerhot, kolmas sektori). - Riittävät verkostot (omaisiin, ystäviin, muihin sosiaalisiin suhteisiin). - Teknologian mahdollisuudet (uudet puhelimet liian vaikeita?) Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Toiminnallisuuden lisääminen (verkostoituminen) 2. Teknologian apu Taloudellinen näkökulma: - Edunvalvonta. Mitä etuisuuksia on hakematta, tarvitseeko kotihoitoa, kotisairaanhoitoa. Kuljetuspalvelu, ruokapalvelu yms. - Taloudellisen tilanteen selvittäminen. - Toimeentulotuen kartoittaminen (sosiaalityö mukaan) Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Kokonaistilanteen selvittäminen, muistikoordinaattori aloitteellinen
Sivu 42 / 55 Liite 6. Ryhmän 2 (asiakastapauksena Erkki Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014 Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - Elämänhalu - Oma koti ja sen hoitaminen - Positiivinen mieli ja suhtautuminen elämään - Ihmissuhteet, niiden hoitaminen - Erkin ympärille miesten verkosto - Hyvinvointikeskus, hyvinvointiluotsi, matalankynnyksen paikka - Miestenryhmät - Toimintaa - Kartoitus kiinnostuksen kohteista - Vapaaehtoistoiminta psyykkisen toimintakyvyn edistäjänä - Kokemus tarpeellisuudesta Fyysinen näkökulma: - Ylipaino haasteena - Lonkkavaivojen hoitaminen - Verensokeri ja verenpaine haasteena -> huomio siihen - Liikunta yhdessä ja yksin - Hyvä toimintakyky, omatoiminen fyysisen kunnon edistäminen - Arkiliikunta Sosiaalinen näkökulma: - Välit poikaan kuntoon - Aktiiviset päivät, esim. kirjastokäynnit - Kontaktit eri yhteisöihin - Säännölliset harrastukset - Verkostojen merkitys Taloudellinen näkökulma: - Eläke riittävä - Taloudellinen tasapaino - Liikuntaseteli - Kimppakyyti Käyty keskustelu: keskeistä Erkin kohdalla on: - Verkostoituminen, verkostot - Osallistuminen - Elämänilo- ja halu - Kokonaisuuden näkökulma - Yhteisöllinen liikunta - Mahdollisuudet liikunnan harrastamiseen? - Painonhallintaryhmät - Tavoitteellista toimintaa - Sosiaalisten suhteiden/kontaktien merkitys kokonaisuuden kannalta
Sivu 43 / 55 - Tiedon merkitys oivaltamisessa -> mistä saa tietoa? - Epäonnistumisten heijastuminen elämään - Hyvinvointikeskuksen tuleminen suuri mahdollisuus - Hyvinvointiluotsitoiminnalle kovat odotukset Pyritään siihen, että saadaan Erkki aktivoitua erilaisiin toimintoihin, joilla on positiivinen vaikutus kokonaisuuteen Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - Masentunut - Passiivinen - Jää kotiin - Alkoholin käyttö? - Ei jaksa - Kyyninen - Katkeroitunut - Sukupuoli - Vaimo vielä työelämässä - Poikaan huonot välit - Mököttää kotona - Yksinäisyys - Asuinalueen merkitys, tarjonta vähäisempää kuin kuntakeskuksessa Fyysinen näkökulma: - Ylipaino - Kivut lisääntyy - Kunto laskee - On mahdollista, että saa aivoverenkiertohäiriön, lonkkamurtuman, diabeteksen - Elinikä lyhyt - Liikkumattomuus - Lonkka- ja selkävaivat - Motivaation puute liikkumiseen - Verkoston puute - Ylipaino - Kivut - Alkoholin käyttö? Sosiaalinen näkökulma: - Ei verkostoa - Vaimo jättää - Ei yhteyksiä lapsiin - Ei puheyhteyttä naapureihin - Pitkät etäisyydet (lapsiin, naapureihin) - Huono suhde poikaan - Sosiaalisen verkoston puute - Ei halua eikä kykyä luoda verkostoa - Ei saa selvitettyä välejä pojan perheen kanssa, vaikka olisi halua
Sivu 44 / 55 Taloudellinen näkökulma: - Ryyppää/pelaa rahansa - Käyttää rahansa epämääräisiin hoitoihin - Ei osaa taloudenhallintaa - Ei kahta autoa - Ei julkisia kulkuneuvoja - Liikkumattomuus ja epäterveelliset elämäntavat saattavat johtaa taloudellisiin vaikeuksiin - Jos on taloudellisesti tiukkaa Käyty keskustelu: Sukupuolella suuri rooli, myös asuinalue voi vaikuttaa Sosiaalisten suhteiden puute haaste Miten saadaan motivoitua pitämään huolta itsestä? Verkostojen merkitys merkittävä! Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma: - Verkostot - Yhteisöllisyys - Vertaistuki - Omien voimavarojen löytyminen -> voimaantuminen - Yhteisöllisyys - Ryhmäytyminen - Positiivisen ajattelun merkitys - Virikkeellisiä eläkepäiviä - Fyysinen näkökulma: - Aktivoituu liikkumaan - Syö terveellisesti -> paino putoaa, verenpaine laskee, verensokeri laskee - Liikunnan lisääminen - Terveelliset ruokailutottumukset - Painonhallinta - Hyvä kunto - Ruokailuvälit Sosiaalinen näkökulma: - Verkostot - Ihmissuhteet kuntoon - Sosiaalinen verkostoituminen - Yhteinen harrastus vaimon kanssa - Suhde poikaan kuntoon - Kouluvaari - Ystäväkontaktit - Tallentava digiboksi (teknologian hyödyntäminen)
Sivu 45 / 55 Taloudellinen näkökulma: - Taloudenhallinta kunnossa - Elämää tulojen mukaisesti Käyty keskustelu: Psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja taloudellinen tiedottaminen Miten Erkki saadaan kotoa liikkeelle? Kunnan palveluista tiedottaminen? Miten Erkki löydetään kotoa? Palvelu eläkkeelle jääville? Virikkeelliset vuodet Virtaa eläkevuosiin
Sivu 46 / 55 Liite 7. Ryhmän 3 (asiakastapauksena Irma Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014 Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - Turvallinen ympäristö ja koti ilman väkivallan uhkaa. Turvallisuuden tunne. Ei tarvitse pelätä. - Turvallisuus suunnitelma (pojan tilanne huomioiden) - Mielekäs ja virikkeellinen elämä, sisältöä elämään (ystävät, kontaktit), masennuksen lievittyminen/poistuminen. Masennus hoidossa. - Ruokahalun paraneminen. - Varautuminen muistin huononemiseen. Muistin paraneminen. - Pojan alkoholismin ja psyyken hoito. Fyysinen näkökulma: - Liikuntakyvyn ja omatoimisuuden ylläpitäminen ja paraneminen. - Ravitsemuksen paraneminen. Ruokailut säännöllisesti, ruokarytmi kunnossa. - Esteetön, turvallinen koti. Riittävät apuvälineet. Kodin ulkopuolella liikkuminen turvattava. - Somaattisten sairauksien hoito kontrollissa. Kivut hallintaan. Näkökyvyn paraneminen. Muistin paraneminen. Diabetes tasapainossa, seuranta ja ohjaus. Reumalääkitys kunnossa, seuranta. - Riittävä apu kotiin, liikkuminen ja arkiaskareet. Sosiaalinen näkökulma: - Sosiaaliset kontaktit ja niiden turvaaminen. Kontakteja kodin ulkopuolelle. - Äidin ja pojan suhteet kunnossa. - Virikkeet, ystävät, sos. verkostot, naapurit, vapaaehtoiset. - Turvallinen asumismuoto? Koti? onko turvallinen (poika omille, sovitaan tapaamisista selvin päin). Taloudellinen näkökulma: - Tuet kartoitettu. Oma toimeentulo turvattu. - Poika pärjää omillaan. - Rahat omaan käyttöön. Tulot riittävät menoihin. Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - Pojan alkoholismi ja väkivallan uhka aiheuttavat turvattoman ja epävakaan elämäntilanteen (vaikutus molempien mielen hyvinvointiin). - Masentuneisuus (elämän tilanne, muistiongelmat, huono terveydentila). Mielekkään tekemisen puute. - Toimintakyvyn heikkeneminen (sosiaaliset kontaktit). Elämänpiirin kaventuminen. - Irman omat voimavarat eivät riitä ratkaisemaan tilannetta. Uskaltaako Irma hakea apua (suojeleeko poikaa).
Sivu 47 / 55 Fyysinen näkökulma: - Toimintakyvyn heikkeneminen ja sairaudet. Reuma stressi vaikuttaa hoitotasapainoon. Diabetes stressi, muisti. Sepelvaltimotauti diabetes. Sairaudet epätasapainossa. Psyykkisten ongelmien vaikutus somaattisiin sairauksiin. - Fyysiseen ympäristöön liittyvät esteet. Virikkeetön ympäristö ja eristäytyminen. - Kokonaisvastuu. Ammattilaiset. Kotihoidon käynnit eivät toteudu parhaalla mahdollisella tavalla tukeakseen hyvinvointia. Yhteydenotot lisääntyvät lääkärin vastaanotolle päivystysluonteisesti. Sosiaalinen näkökulma: - Hankala kotitilanne. Vähäiset/olemattomat kontaktit kodin ulkopuolelle. - Yksinäisyys. Häpeä. Leskeys. Syrjäytyminen. Tilanteen vuoksi ei ota vastaan esim. vapaaehtoisia, ystäviä. - Huono fyysinen toimintakyky ja toimintakyvyn heikkeneminen. Taloudellinen näkökulma: - Huoli rahan riittävyydestä. Taloudellisen tilanteen kartoitus tekemättä. Saatavissa olevat etuudet. - Pienet tulot - Pojan tilanne. Poika tarvitsee äidiltä rahaa (väkivallan uhka). - Kyky hoitaa raha-asioita alentunut (tietotekniikka, muistivaikeudet). - Monia sairauksia (lääkkeet kalliita), ravitsemus ja perustarpeet jne. Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma: - Moniammatillinen tilanne arvio/interventio. - Turvallisuuden lisääminen. Pojan asuminen, poika omilleen. Turvasuunnitelma. - Masennuksen hoito. Muistin kartoittaminen, hoito ja seuranta. - Keskustelu apu. - Tuettava psyko-sosiaalista toimintaa. Päivätoiminta, viriketoiminta, ystäväpalvelu, vuorohoito, tuetut lomat, vapaaehtoiset, kuljetusapu, kampaaja, jalkahoito, seurakunta - -Yhteistyö -verkosto, huomioiden myös pojan tilanne. - Fyysinen näkökulma:ajan vetäminen vaikeaa eri osa-alueiden välillä. - Esteetön asuminen. Kodin muutostyöt. Asumismuodon muutos. Turvakoti. Intervalli. - Perussairauksien hyvä hoito. - Liikkumisen turvaaminen. Apuvälineet, kuljetuspalvelu, ulkoilun avustaminen. - Kuntoutus. Kartoitetaan vaihtoehdot. - Kotiin annettavien palvelujen mahdollistaminen. Kotihoidon säännölliset käynnit. Kauppa palvelut. Ravitsemuksen turvaaminen. Vaipat? Jalkahoito. Sosiaalinen näkökulma: - Kokonaisuuden vastuun ottaja. - Edunvalvoja. - Itsenäinen asuminen. Pojan tilanne (päihdehoito, poika omaan asuntoon, rikosilmoitus jos fyysistä väkivaltaa).
Sivu 48 / 55 - Läheisverkoston kartoitus. Ystäväpalvelu, vapaaehtoiset, seurakunta, kuljetus palvelu, seurakunta, diakonia, päivätoiminta, kuntoutus, järjestöt, kerhot. Taloudellinen näkökulma: - Edunvalvonta ja tuet kuntoon. Kartoitus kokonaisvaltaisesti. - Oman talouden hallinta. - Poika omaan asuntoon, pojan tilanne. - Seurakunta, diakoniatyö. Sosiaalityö, järjestöt (ohjaus, neuvonta), Aino-neuvonta, kumppanuuskeskus, terveyskeskus.
Sivu 49 / 55 Liite 8. Ryhmän 4 (asiakastapauksena Terttu ja Ensio Kiiminki) työryhmän tulokset 20.1.2014 Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - psyykkinen tasapaino - turvallisuuden tunne - luottamus - vaimon tilanne psyykkisesti raskas - tukea arkeen, vertaistukea (vaimolle) - päivätoimintaa miehelle - omaishoitajayhdistys, muistiyhdistys, seurakunta - omaishoitajan tukeminen - kolmannen sektorin roolin korostaminen - tilannekartoitus kotiin - palvelutaloon muuttaminen (senioritalo?), kuntouttaminen tässä yhteydessä? - mies palveluasumisyksikköön - kotona asumisen uudelleen arvioiminen - kotihoidon käynnit - omaisiin tietokoneen välityksellä yhteys - kotona asuminen riittävän turvallista? - omaishoitajan jaksamisen tukeminen Fyysinen näkökulma: - mahdollisimman nopea kuntoutuksen aloitus (vaimo) - lääkitykset kuntoon - asumistilanne, kotiuttaminen - fyysisen toimintakyvyn säilyminen (mies) - vuorohoitopaikkaan väliaikaisesti - fyysinen kuntoutuminen - toimintakyvyn ylläpitäminen - fysioterapia (vaimo) - apuvälineiden kartoittaminen - säännöllinen liikunta - päivätoimintaa, liikuntaryhmä miehelle - palveluasunnossa asuminen, gps-paikannus? - robottikoira, ovihälytin - palvelutalossa asuminen tukisi liikkumista, turvalaitteiden huomiointi - kotona asuminen -> turvalaitteita, muutostyöt - ei tehostettua palveluasumista, vaan palvelutalo - miten voidaan turvata turvallinen ympäristö muistisairaalle ja omaishoitajalle? - esteettömyys - onko portaiden kulkeminen enää mahdollista? - kylpyhuone, keittiö, wc (esteetön kulku ja toiminta) - kuntouttavaa toimintaa, kun voi itse toimia kotonaan - omatoiminen kulkeminen kotoa ulos
Sivu 50 / 55 Sosiaalinen näkökulma: - yhteys puolisoon ja omaisiin (vaimo + mies) - kotiin palaaminen tai asuminen palvelutalossa - kuntouttava päivätoiminta (molemmille) - omaishoitajuuden tukeminen - kuljetuspalvelu, siivous ym. - miehelle säännöllisiä vuorohoitojaksoja - tavoitteena yhdessä asuminen joko entisessä kodissa tai palvelutalossa - asumisen arviointi - puoliso tilapäishoidossa vaimon sairaalajakson ajan - tuetaan sosiaalisia suhteita - luodaan turvallisuutta - vertaisryhmiä, joissa sosiaalinen näkökulma - tiivis yhteistyö kolmannen sektorin kanssa - rakennuksen esteettömyys, kulkeminen (kotihoito, ystävät) - palvelulinja mahdollistaa sosiaalista yhteydenpitoa Taloudellinen näkökulma: - taloudellinen tasapaino - tukiasiat ja -palvelut kuntoon - omaishoidon tuen katkeaminen - toimeentulotuki tarvittaessa - edunvalvonta miehelle? - asumistukiasiat - kokonaistilanteen hahmottaminen - sairaalamaksut - lyhytaikaisjakso miehelle? - hoitotukiasiat kunnossa - onko mahdollista esim. yksityiseen palvelukotiin? (kartoitus) - omaiset hoitavat raha-asiat vaimon sairaalajakson ajan? - oman asunnon myyminen mahdollistaisi muuton palveluasuntoon - taloudellinen tilanne ok - tietoa asunnon muutostöistä, korjausavustuksista, hakemisesta - toimeentulotuen hakeminen - Kelan etuudet ajan tasalla - kunnan muut tukipalvelut (kuljetuspalvelut, asunnon muutostyöt) - tarvittaessa edunvalvonnan tarpeenarviointi - vaimolle liian raskasta hoitaa kaikesta taloudessa? Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - Terttu: lonkkamurtuman myötä voi tulla esim. masennus - huoli, kuka hoitaa asiat - miehelle voi tulla uuden ympäristön ja ihmisten myötä käytöshäiriöitä, toimintakyvyn laskua - yhteinen linja/tavoite puuttuu asiakkailta ja omaisilta + ammattilaisilta - omaishoitajan väsymys (tukitoimet eivät käytössä)
- palveluiden rikkonaisuus (kokonaisvastuun puuttuminen) - etenevä muistisairaus häiritsee psyykkisestikin - palveluiden vastaanottamisen ongelmat - vaimon jaksaminen omaishoitajana toimimisessa - vaimon kuntoutuminen - unen puute kuormittaa - asumisen vaikeus hissittömässä talossa -> sosiaalisuuden väheneminen - Fyysinen näkökulma: - Tertun perussairaudet, lonkkamurtumasta toipuminen - esteettömyys ei onnistu - miehen toimintakyvyn mahdolliset muutokset uudessa ympäristössä - olosuhteet - kuntoutuksen vähäisyys tai liian myöhäinen aloitus - miehen toimintakyvyn lasku - Sosiaalinen näkökulma: - sosiaalisten suhteiden muutos (ystävyyssuhteet, säilyykö?) - sosiaalisuuden väheneminen - riippuvaisuus toisista arjen selviytymisessä - miten päästään tilaisuuksiin - vertaistuen ja verkostojen vähyys - avioparin keskinäinen suhde - muistisairaan suostuvuus tukipalveluihin (suostuuko lähtemään?) - yhteydenpito omaisiin ei toteudu suunnitellusti - jos esteettömyys ei toteudu, vaikuttaa sosiaalisiin suhteisiin - Ension heikkenevä terveys kuormittaa Terttua, jolloin sosiaaliset suhteet voivat jäädä - erillään asuminen? - autonomian muutos (tarvitseekin yhtäkkiä apua jossakin, mistä on aiemmin selvinnyt itse) - Taloudellinen näkökulma: - sairaalamaksut, kotihoidon maksut, vuorohoidon maksut - talousasioista huolehtiminen - edunvalvonta, kuinka nopeasti saadaan tarvittaessa? - pienet eläkkeet - tuet hakematta esim. tiedonpuutteen vuoksi tai omasta tahdosta - sairaalassaolon pitkittyessä taloudelliset haasteet lisääntyvät - kykenemättömyys hoitaa raha-asioita - tukiasioiden hoitaminen ei keskitetty kenellekään - asunnon myynnin epäonnistuminen? - hoitomaksujen tms. nousu? Sivu 51 / 55 Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma: - yhteinen tavoite ja toteuttaminen - psyyke tasapainossa - onnistunut kuntoutuminen - asumisolosuhteet ja esteettömyys - kaupungin, omaisten, ystävien ja 3. sektorin antama apu - palvelujen tarpeen arviointi
- yhdessä pärjääminen kotona - tavoitteen ymmärtäminen - sitoutuminen tavoitteeseen -> turvallisuutta, luottamusta - omaishoidon kuormituksen huomioiminen - itsemääräämisoikeuden säilyminen - riittävä apu itsenäisen asumisen toteutumiseksi - vertaistuki - omaisen rooli turvattu - paikallinen omaishoitajayhdistys antaa tietoa - virallinen omaishoitaja? (mahdollisuuden tiedostaminen) - vapaapäivät - Fyysinen näkökulma: - mahdollisimman hyvän kuntoutuksen toteutuminen moniammatillisesti (Terttu) - apuvälineet, asunnon muutostöiden kartoitus - asiakaslähtöisyys - toimintakyvyn ylläpitäminen (Ensio) - arjen toimivuus kotona - ympäristö mahdollistaa omatoimisuuden - kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuus (Terttu) - Sosiaalinen näkökulma: - sosiaalisten verkostojen kattavuus / riittävyys - kulkeminen (saattajan tarve?) - yhteydet omaisiin - sosiaalisen toimivuuden mahdollistuminen - asiakkaiden oma kokemus - arjen tutut ihmiset - kuntouttava päivätoiminta - vertaistukiryhmät - teknologian hyödyntäminen - omaishoitajan tukitoimien toteutuminen - yhteinen tahtotila eri toimijoilla - Taloudellinen näkökulma: - ohjausta ja neuvontaa (palveluohjaaja) - tarvittaessa avustusta - talouden ollessa kunnossa/hallinnassa, ei paineita - edunvalvonta, välitystili (tarvittaessa) - matalan kynnyksen neuvonta ja sen tavoitettavuus Sivu 52 / 55
Liite 9. Toisen työpajan (10.2.) ohjelma Sivu 53 / 55