Tuiran työpajasarja Koko kaupunki ikäihmisten asialla seminaari Työpaja Työpaja

Transkriptio

1 Tuiran työpajasarja Koko kaupunki ikäihmisten asialla seminaari Työpaja Työpaja Ikäihmisten työpajasarjan tavoitteena on edesauttaa siirtymistä sektori- tai yksikkökohtaisesta toimintakulttuurista yli hallintokuntarajojen menevään ennaltaehkäisevään työhön, työryhmätyöskentelyyn sekä asiakaslähtöiseen toimintatapaan. Työpajasarjan tehtävänä on konkreettisten asiakastapausten avulla kehittää alueellista, poikkihallinnollista, eri organisaatioiden ja 3. sektorin välistä yhteistyötä niin, että selkeät toimintamallit vastuineen, rooleineen sekä tiedonkulkuineen rakentuisivat eri toimijoiden välille niin, että tämä näkyisi myös asiakkaille parempina palveluina sekä toiminnan koordinointina. Työpajojen tavoitteena on myös lisätä ennaltaehkäisevää työtä niin, että raskaimpiin palveluihin siirtymiseltä vältyttäisiin.

2 Sivu 1 / 66 Sisällys 1. Ikäihmisten työpajasarjan työskentelymalli Ensimmäinen työpaja Toinen työpaja Etukäteistehtävät Työpajan toimintamalli Työpajan asiakastapaukset ja tulokset Hyvinvointipalveluissa aikaisemmin tehdyt prosessikuvaukset Ehdotuksia moniammatillisista työryhmistä Yhteenveto Liite 1: Koko kaupunki ikäihmisen asialla tilaisuus LIITE 2. Koko kaupunki ikäihmisten asialla esitykset Liite 3: Kiimingin pidetyn työpajan aikataulu Liite 4. Kaikille ryhmille annetut tehtävä työpajassa Liite 5. Ryhmän 1 (asiakastapauksena Helena Tuira) työryhmän tulokset Liite 6. Ryhmän 2 (asiakastapauksena Erkki Tuira) työryhmän tulokset Liite 7. Ryhmän 3 (asiakastapauksena Irma Tuira) työryhmän tulokset Liite 8. Ryhmän 4 (asiakastapauksena Terttu ja Ensio Tuira) työryhmän tulokset Liite 9. Toisen työpajan (17.2.) ohjelma Liite 10. Prosessikuvaukset Liite 11. Yhteystiedot Tuiran terveyspiirin alueella ikäihmisten palveluissa: AMMATTILAISILLE ANNETTAVAT TIEDOT Liite 12. Yhteystiedot Tuiran terveyspiirin alueella ikäihmisten palveluissa. ASIAKKAALLE ANNETTAVAT TIEDOT... 65

3 Sivu 2 / Ikäihmisten työpajasarjan työskentelymalli Ikäihmisten työpajasarja käynnistyi Oulun Musiikkikeskuksessa pidetyllä Koko kunta ikäihmisten asialla seminaarilla. Seminaariin kutsuttiin osanottajia laajasti, ja osanottajia tuli mm. seuraavista organisaatioista: Oulun kaupungin kotihoidosta Oulun palvelusäätiöstä kuntoutuspalveluista yksityisistä kotihoitoyrityksistä yksityisistä hoitokodeista kirjastolaitokselta vanhusneuvostosta hammashuollosta kulttuuritalo Valveelta Tuiran palvelukodista Oulun seurakuntayhtymästä Eläkeliiton yhdistyksistä Oulun työväen eläkeläiset ry:stä Diagonissalaitoksen vapaaehtoistyöstä Oulun seudun muistiyhdistyksestä Caritas-säätiöstä Oulun palvelusäätiöstä Oulun settlementistä Omaishoitajat ja läheiset ry:stä Avaus-hankkeesta Tilaisuuteen osallistui 113 henkilöä. Tilaisuuden aamupäivän ohjelmassa käsiteltiin hyvää vanhenemista, ikäihmisen terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä sekä sitä, miten voidaan varjella muistia ja toimintakykyä

4 Sivu 3 / 66 hyvää vanhuutta varten. Iltapäivällä kaupungin eri hallinnonalat (sivistys ja kulttuuri sekä ympäristö ja yhdyskunta) tarkastelivat sitä, miten kulttuuri, liikunta vaikuttavat ikäihmisten toimintakykyisyyteen sekä sitä, mitä haasteita ikääntyvillä on kotona asumisessa. Liitteessä 1 on esitetty tilaisuuden ohjelma. Liitteeseen 2 on koottu tilaisuuden esitykset. 2. Ensimmäinen työpaja Ensimmäisessä työpajassa tehtiin työtä neljässä työryhmissä konkreettisten asiakastapausten parissa. Työryhmiin kutsuttiin ne henkilöt, joiden asiantuntemusta tarvittiin asiakastapauksen käsittelyssä ja joiden kanssa jatkotyöskentelyn kannalta olisi tärkeä verkostoitua. Työpajassa käsiteltäviä asiakastapauksia olivat seuraavat: - yksinäisyydestä kärsivä ikäihminen (Helena Kiiminki) - liikkumaton, vasta eläkkeelle jäänyt ikääntyvä (Erkki Kiiminki) - alkoholisoituneen, eläkkeellä olevan poikansa kanssa asuva ja turvattomuutta kokeva ikäihminen (Irma Kiiminki) - sairastuva omaishoitajavanhus, joka elää dementoituneen puolisonsa kanssa (Terttu ja Ensio Kiiminki) Päivän tavoitteena oli konkreettisen toimintamallin rakentaminen niin, että ikääntyvä/ikäihminen voisi elää hyvää ja mielekästä vanhuutta turvallisesti omassa kodissaan. Kaikille ryhmille annettiin tehtäväksi viisi samansisältöistä tehtävää (tarkemmat oheistukset tehtävään löytyvät liitteestä 4): Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Tehtävä 4. Konkreettisen toimintamallin luominen Tehtävä 5. Kukin ryhmä kiertää tutustumassa toisien ryhmien tuotoksiin ja täydentää kommenteillaan niitä annetun kiertojärjestyksen mukaisesti Learning cafe-menetelmällä.

5 Sivu 4 / Toinen työpaja Etukäteistehtävät Toista työpajaa varten osallistujat saivat etukäteistehtäviä, jotka lähetettiin osallistujille n. viikkoa ennen toista työpajaa. Etukäteistehtävä 1: Työpajassa toivottiin toisten organisaatioiden yhteys- ja toimintatietoja. Lähetimme osallistujille kahdenlaiset lomakkeet, joissa: 1. Ensimmäisessä koottiin ne yhteystiedot, jotka annetaan ainoastaan alan ammattilaisille 2. Toisessa koottiin ne yhteystiedot, jotka voidaan jakaa myös asiakkaille Etukäteistehtävä 2: Lasaretissa toivottiin konkreettisia toimintamalleja case -asiakkaiden tilanteen hoitamiseksi. Tämän pyynnön seurauksena Hyve-johtamisen hankeharjoittelijat ovat tehneet työpajoissa tehtyjen yhteenvetotaulukoiden pohjalta prosessikaavion kunkin case -asiakkaan kokonaistilanteen osalta ja yhdistäneet ne muihin, hyvinvointipalveluissa aikaisemmin tehtyihin palvelupolkuihin. Case -asiakkaan osalta prosessikaaviot kaipaavat täydennyksiä, korjauksia yms., ja niihin toivomme saavamme teiltä arvokkaita kommentteja. Osallistujien toivottiin käyvän läpi oman asiakascasen osalta nämä prosessikuvaukset ja arvioivan niitä kriittisesti. Tavoitteena olisi myös, että jokainen organisaatio voisi omalta osaltaan myös kytkeytyä näihin hoito- ja palvelupolkuihin niin, että asiakkaiden kokonaistilanne saataisiin yhdessä hoidettua parhaalla mahdollisella tavalla pidettävässä työpajassa tavoitteena oli käydä läpi prosessikuvaukset, kunkin toimijan roolit ja tehtävät ikäihmisten hyväksi tehtävässä työssä Työpajan toimintamalli Toisessa työpajassa oli kaksi varsinaista tehtävää: 1. Hioa etukäteistehtävänä olleita prosessikaavioita 2. Pohtia, millä toimintamallilla ja rakenteilla yhteistyötä voitaisiin eri toimijoiden välillä jatkaa, jotta ikäihmiset voisivat elää mahdollisimman hyvinvoivina omissa kodeissaan Toisen työpajan ohjelma on esitetty liitteessä 9.

6 Sivu 5 / Työpajan asiakastapaukset ja tulokset Ryhmä 1: Asiakastapauksena Helena Tuira Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja Marja Takalo-Eskola 1. Paula Kyllönen (Tuiran seurakunta) 2. Palveluesimies Marja Takalo-Eskola (terveyspalvelut) 3. Inka Puolanne (Kirjasto) 4. Irmeli Roininen (Oulun palvelusäätiö ) 5. Tuija Lehtola (Setlementti) 6. projektityöntekijä Anne Rajala (Avaus-hanke) 7. Johanna Valkama (SPR) 8. Kirjaaja: Kirsi Kivelä Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus ryhmälle:

7 Sivu 6 / 66 Yksinäisyyden vaikutuksia esimerkkihenkilön osalta taustoitettiin mm. seuraavasti: Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on kirjattu tarkemmin liitteeseen 5. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.

8 Sivu 7 / 66 Työpajan case -asiakkaan nimi HELENA TUIRA Puheenjohtaja Marja Takalo-Eskola PVM Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) Kokonaistilanteen arviointi 1. Fyysisen ja psyykkisen terveydentilan ja toimintakyvyn kartoittaminen 2. Nykyisen sosiaalisen verkoston kartoittaminen ja aktivoiminen Tavoitteiden asettaminen Keskeiset konkreettiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Palvelutarpeen arviointi Hoito- ja palvelusuunnitelma Vastaanottoaika terveysasemalle Yhteydenotto palveluohjausyksikköön asiakkaan luvalla Ateriapalvelujen eri mahdollisuuksista tiedottaminen Asiakkaan haastattelu Yhteydenotto omaisiin asiakkaan luvalla Tiedottaminen ja ohjaaminen ikäihmisille tarkoitettujen erilaisten toimintojen piiriin Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) Terveysaseman sh (omahoitaja) Palveluohjausyksikkö Asiakas / omaiset Terveysaseman sh Tarvittaessa lääkäri Palveluohjausyksikkö Psykiatrinen sh tai sururyhmä Palveluohjausyksikkö Tukihenkilö (AVEK, kulttuuriluotsi, SPR, SRK, KunnonLähde) Asukastupa (ATKneuvonta) Oulun palvelusäätiön kerhot, jumpat ja Oulun seudun setlementti ikäihmisten kerhot ja opinnot Alueelliset virike- ja keskusteluryhmät Seniorikeskus Aikataulu, jolla asiassa edetään Seuraava yhteydenot to ta:lle Sopiva kiireet ön shvoaika Ta:lla käynnin jälkeen Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö

9 Sivu 8 / Taloudellisen tilanteen kartoittaminen Menojen ja tulojen kartoittaminen Etuisuuksista tiedottaminen (eläkkeensaajan hoitotuki, asumistuki, kuljetuspalvelu) avustaminen mahdollisten etuisuuksien hakemisessa Yhteydenotto omaisiin 4. Asuinympäristön kartoittaminen Kodin turvallisuus Esteettömyys, apuvälineiden tarpeen arvio Asunnon kunnon arviointi Yhteydenotto omaisiin Teknologisten mahdollisuuksien hyödyntäminen AINO-neuvonta Palveluohjausyksikön sosiaalityöntekijä Mahdolliset lausunnot lääkäri Palveluohjausyksikkö Fysioterapeutti Muita huomioitavia asioita: - Tulevaisuuden toiveita: Palveluohjausyksikkö Hyvinvointikeskuksiin, Ikäihmisten neuvola Selkeä tiedottaminen palveluista sekä kuntalaisille että ammattilaisille Parempi markkinointi

10 Sivu 9 / 66

11 Sivu 10 / 66 Ryhmä 2: Asiakastapauksena Erkki Tuira Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja Jussi Piuva 1. toimintaterapeutti Kaisa Nurmi (Lassintalon seniorikeskus) 2. Lääkäri Jussi Piuva (Oulun kaupunki, terveyspalvelut) 3. Sairaanhoitaja Sari Aula (terveyspalvelut) 4. toimintaterapeutti Teija Heikkisen (Oulun palvelusäätiö) 5. Kaisa Öhman (Oulun seudun Mäntykoti) 6. Hilkka Turtinen (Oulun kaupunki, terveyspalvelut) 7. Projektityöntekijä Suvi Penttilä-Sirkka (Avaus-hanke) 8. Anne Kippola (Oulun kaupunki, konsernipalvelut) 9. Kirjaaja: Vesa Karjalainen Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus: Liikunnan merkitystä ikääntyvälle ihmiselle taustoitettiin mm. seuraavasti:

12 Sivu 11 / 66 Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on kirjattu liitteeseen 6. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.

13 Sivu 12 / 66 Työpajan case -asiakkaan nimi: Erkki Tuira Puheenjohtaja: Jussi Piuva PVM Tavoitteiden asettaminen Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) Keskeiset konkreettiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) 1. HYVÄ, MIELEKÄS ARKI Selvitetään millainen on Erkin hyvä, mielekäs arki Koordinaattori Aikataulu, jolla asiassa edetään Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö 2. FYYSISEN TOIMINTAKYVYN JA TERVEYDEN KOHENTUMINEN 3. MIELIALA, TYYTYVÄISYYS, ITSETUNTO, ELÄMÄNHALLINNAN TUNNE 4. TOIMIJOIDEN VÄLINEN YHTEISTYÖ Saada Erkki ymmärtämään terveyteen vaikuttavat tekijät, HPS RR, VS ja painon seuranta Liikuntapalveluiden löytyminen Arkiliikunnan lisääminen Mielekkään tekemisen löytyminen, Erkin kuulluksi tuleminen, HPS Olemassa olevien palvelujen/toimintojen (Aino) edelleen kehittäminen, Koordinaattori toiminnan kehittäminen, Etsivän vanhustyön kehittäminen Sairaanhoitaja Liikuntaneuvonta Eri toimijat Aulaemännät terveysasemilla Hyvinvointiluotsi Koordinaattori TK henkilökunta, Erkki,

14 Sivu 13 / 66

15 Sivu 14 / 66 Ryhmä 3: Asiakastapauksena Irma Tuira Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja Maija Hanhela 1. Minna Kangas (Oulun seudun muistiyhdistys) 2. Saila Luukkonen (Tuiran seurakunta) 3. Palveluesimies Maija Hanhela 4. Kirsti Haapapuro (Oulun kaupunki, avopäihdepalvelut) 5. Marita Honkanen (Oulun kaupunki, palveluohjausyksikkö) 6. Terttu Teppo (SPR) 7. Maria Lappalainen (Oulun ensi ja turvakoti) 8. Riitta Vesala (Mäntykoti) 9. sth Marjo Määttä (kotihoito) 10. lh Sanna Kyngäs (kotihoito) 11. lh Maria Vanhala (kotihoito) 12. Kirjaaja: Arja Rantala Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus: Kaltoinkohtelun vaikutuksia ikäihmiselle taustoitettiin mm. seuraavasti:

16 Sivu 15 / 66 Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on tarkemmin kirjattu liitteeseen 7. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.

17 Sivu 16 / 66 Työpajan case -asiakkaan nimi Case 3. Irma ja Matti -poika Puheenjohtaja Hanhela Maija PVM Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) 1. Kotitilanteen laaja-alainen selvittäminen muuttuneessa tilanteessa mahdollisimman pian Tavoitteiden asettaminen Keskeiset konkreettiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Selvitetään kotitilanne, interventio. Miten väkivaltatilanne saadaan rauhoitettua. Turvasuunnitelma on jo tässä vaiheessa hyvä miettiä, miten toimitaan. Etukäteismiettiminen, miten Irman tilanteessa jatketaan. Raha-asioiden selvittäminen, laajennettu edunvalvonta Irmankotihoito/vuorohoitojaksot/turvakotimahdo llisuus/palvelutalomahdollisuus selvitetään, pärjääkö kotona yksin. Irmalle irtiotto, arviointijaksolle jos haluaa lähteä. Asiakaslähtöisyys. Samalla fyysiset sairaudet (dm, reuma, dementian mahdollisuus, kivut, säryt, lääkitykset) ajan tasalle, lääkityksen tarkistaminen. Jos on vuorohoidossa, sieltä mahdollisimman pian valmistellaan paluuta kotiin. Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) Kotihoito (omahoitaja) nostaa asian esille. Lähiomaisverkosto selvitetään. Järjestetään verkostopalaveri (omaiset, kotish, lääkäri, palveluohjaaja, fysioterapia, sosiaalityöntekijää, päihdeosaamista, väkivaltatyön osaamista Marak työryhmä, viranomaisverkosto, seurakunnan diakoniatyöntekijä, turvakoti) Aikataulu, jolla asiassa edetään Saman tien, ensitilassa jos on kiireellinen palvelutarpeen arviointi Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö

18 Sivu 17 / 66 Palvelutarpeen arviointi! Apuvälineet, kodin muutostyöt, turvahälyttimet. (Parityöskentely kotihoidossa? Mitä tehdään jos hälytys tulee ja on väkivallan uhka, poliisilla tieto) Ruoka-asiat kuntoon, kauppakassipalvelu Mahdollinen pojan omaishoidon purkaminen, voiko Irma olla oman asiansa ajaja? Asiakkaan vastuuttaminen tuo kompromissin mahdollisuuksia. Luottamus tärkeää! 2. Pojalle apu Pojan asumisasiat (Kenttätielle/ aikuissosiaalityö ensi alkuun, tulevan asumismuodon selvittäminen, oman asunnon hankinta) Mahdollinen lähestymiskielto. Äidin ja pojan tapaamiset selvin päin, sovitusti Päihdepalvelu Jussi työ väkivallan tekijälle Raha-asioiden, tukiasioiden selvittely Pojan elämiseen apu (miten maksat asioista, miten pärjäät rahallisesti, Kenttätieltä saa tätä apua ensi alkuun) Sosiaalityöntekijä Verkostopalaveri (edunvalvoja, tukihenkilö päihdepuolelta/rikosasiapuol elta) Poliisilta viranomaisapu tarvittaessa Kotitilanteen selvittäm i-sen jälkeen 3. Sosiaalisen tilanteen parantaminen Päivätoimintaa, kerhotoimintaa Ystäväpalvelu, tukihenkilö, seurakunnan kerhot, kuljetuspalvelu, senioritoiminta, palvelusetelit, Onni -kyyti Selkeä viikko/kuukausikalenteri, jossa päivämäärät ylhäällä, mitä toimintaa milloinkin on tarjolla Kotihoidon omahoitaja kotihoidosta lähete palveluohjausyksikköön, palveluohjaaja/ Sosiaalityöntekijä Seurakunnasta ystäväpalvelu, Kun kotitilan ne ja pojan tilanne ovat Tieto eri toimijoista löytyy yhteisiltä Web sivuilta, jotka kehitetään

19 Sivu 18 / Jatkuvuuden turvaaminen Kulttuuriluotsitoiminta kulttuuriseen toimintaan Arvioinnit puolen vuoden välein tai jos tilanne muuttuu, silloin aikaisemmin Jos kolmas sektori huomaa, että Irman tilanne muuttuu, yhteys kotihoitoon. (Alun perin kotihoidosta soitettu kolmanteen sektoriin, pyydetty kerhoista tietoa yms.) diakoniatyöntekijä Avek toiminta Kulttuuriluotsi Muistiyhdistys Kotihoidon omahoitaja Kolmannen sektorin toimijat Yhteistyö tärkeää hoidossa

20 Sivu 19 / 66

21 Sivu 20 / 66

22 Sivu 21 / 66 Ryhmä 4: Asiakastapauksena Terttu ja Ensio Tuira Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja Sirpa Saarela 1. Sari Pahkala (Oulun kaupunki, KSH sairaanhoitaja) 2. Leena Welling (Omaishoitajat ry) 3. Sirpa Saarela (Oulunkaupunki, ikäihmisten hyvinvointi) 4. lh Leena Kallioniemi (Oulun kaupunki, kotihoito) 5. lh Minna Huotari (Oulun kaupunki, Tuiran kotihoito) 6. Anne Loukkola (Oulun kaupunki, ikäihmisten hyvinvointi) 7. Heidi Kuukasjärvi (Oulun kaupunki, SAS) 8. Päivi Sydänmaa (Oulun kaupunki, ikäihmisten hyvinvointi) 9. kirjaaja: Matti Oikarainen Alla työpajassa jaettu asiakaskuvaus: Omaisjohtajan jaksamista taustoitettiin mm. seuraavasti:

23 Sivu 22 / 66 Ryhmä työsti annettuja neljä kysymystä, joiden tulokset on kirjattu tarkemmin liitteeseen 8. Ryhmä tuotti työpajan tuloksista yhteenvedon, joka on esitetty seuraavalla sivulla.

24 Sivu 23 / 66 Työpajan case -asiakkaan nimi Terttu ja Ensio Tuira Puheenjohtaja Sirpa Saarela PVM Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) Tavoitteiden asettaminen Keskeiset konkreettiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) 1. Palvelutarpeen arviointi Palveluohjaus/kotihoito arvioi ja sopii tarvittavat palvelut yhdessä asiakkaiden kanssa Hoitotahto? 2. Tertun fyysinen kuntoutuminen ja psyykkisen jaksamisen tukeminen Kuntoutuminen: fysioterapeutin ja/tai toimintaterapeutin kotikäynti: Tertulle yksilölliset jumppaohjeet, kotihoidolle toimintaohjeet arjen askareisiin, arviointikäynti lähitulevaisuuteen kuntouttava työote: ohjataan asiakasta suoriutumaan itsenäisesti kotiaskareista ja tekee sovitut jumpat yhdessä asiakkaan kanssa kirjataan, että sovitut asiat on tehty ja arvioidaan miten toimintakyky on muuttunut lääkehoidon tarkistaminen, vuosikontrollit Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkil ö lihavoituna) palveluohjaaja, kotihoito, asiakkaat fysioterapeutti, kotihoito/omahoitaja, omaishoitaja, omaiset, kolmas sektori, yksityiset palveluntarjoajat, kotihoidon lääkäri Aikataulu, jolla asiassa edetään kotiutumist ilanne Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö Psyykkisen jaksamisen tukeminen: keskustellaan miten Terttu jaksaa ystävätoiminta, vertaistoiminta, järjestöjen

25 Sivu 24 / 66 antama tuki, seurakunta, yksityiset palveluntarjoajat omaishoitajan vapaapäivien turvaaminen: tukeminen, kotiin annettava hoito omaishoidettavalle puolipäiväisesti asioiden hoitoa varten hoidettavien kuntouttavat virikepäivät, kummiperheet (OAKK, opiskelijat) läsnäoloa, ulkoilua (kesälomatyöläiset, työllistetyt) yhteydenpito lapsiin (videopuheluiden avulla) 3. Ension toimintakyvyn ylläpitäminen Kotihoito Omahoitaja välittää tiedon asiakkaan kokonaisuudesta kotihoidon tiimin sisällä: tiedon kulun varmistaminen toteuttaa hoito- ja palvelu/kuntoutussuunnitelmaa lääkehoidon tarkistaminen, vuosikontrollit Päivätoiminta ohjaus päivätoimintaan Vuorohoito omaishoitajan vapaapäivät Vapaaehtoiset/ystävätoiminta Ension käytösoireiden taustan selvittäminen tutkiminen, omaishoidettavan informointi ja opastus vakavien tilanteiden ennaltaehkäisy (turvallisuussuunnitelma) kotihoito/omahoitaja, asiakasvastaava, palveluohjaaja/vastuutyönteki jä, vuorohoitoosasto/omahoitaja, kotihoidon lääkäri

26 Sivu 25 / Asunnon esteettömyys ja turvallisuus Kodin muutostyöt kynnyksettömyys, erilaiset tukikaiteet ja nousutuet, ammeen poisto, valaistus, luiskat, yms. Kiinteistön muutostyöt hissin tarpeen selvittäminen onko nykyisessä asunnossa asuminen mahdollista kiinteistön esteettömyys (ovet, valaistus, käytävät) Turvapuhelin, turvarannekkeet, kulunvalvonta vaarallisten tilanteiden tai tapaturman varalta kulunvalvonta, ovihälytin fysioterapeutti, remonttimies, (korjausneuvoja), taloyhtiö/isännöitsijä ennen Tertun kotiutumist a 5. Sosiaalisen turvaverkon rakentaminen ja ylläpitäminen Yhteyshenkilöiden nimeäminen selkeä lista henkilöistä, jotka auttavat tarvittaessa (lyhyt lista on parempi) Ystäväpalvelut ystävätoimintaa tarjoavat tahot (seurakunta, järjestöt, vapaaehtoistoiminta) puhelinrinki Omat lapset ja ystävät tiivis yhteydenpito, videopuhelut nimetty sosiaalityöntekijä/palveluohj aaja, kotihoito/omahoitaja, kolmas sektori, omaiset 6. Taloudellisen tilanteen turvaaminen Tarkistetaan etuudet ja tuet Huolehditaan raha-asioiden hoitaminen pankkitunnukset, valtakirjat, laskun maksu gerontologinen sosiaalityöntekijä, asiakkaat ja omaiset

27 Sivu 26 / 66

28 Sivu 27 / 66

29 Sivu 28 / Hyvinvointipalveluissa aikaisemmin tehdyt prosessikuvaukset Helena Tuiran (case 1) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Psyykkisen toimintakyvyn edistäminen Muistiterveyden edistäminen Toimintakyvyn edistäminen Terveyden edistäminen Erkki Tuiran (case 2) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Toimintakyvyn edistäminen Terveyden edistäminen Psyykkisen toimintakyvyn edistäminen Irma ja Matti Tuiran (case 3) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Irma Tuira: Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutus Terveyden edistäminen Psyykkisen toimintakyvyn tukeminen ja arjen toimintojen sujuvoittaminen Matti Tuira: Alkoholin käyttöön puuttuminen Psyykkisen toimintakyvyn tukeminen ja arjen toimintojen sujuvoittaminen Toimintakyvyn edistäminen Terveyden edistäminen Polku tuettuun asumiseen Terttu ja Ensio Tuiran (case 4) tapaisia asiakastilanteita tukevat prosessikuvaukset: Terttu Tuira Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutus Psyykkisen toimintakyvyn tukeminen ja arjen toimintojen sujuvoittaminen Kotihoito Ensio Tuira Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutus

30 Sivu 29 / Ehdotuksia moniammatillisista työryhmistä Työpajassa kysyttiin osallistujilta, millaisia työryhmiä tarvittaisiin Kiimingin alueen ikäihmisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi. Työ tehtiin parityönä ja kysymykset olivat seuraavia: 1. Minkä asian tai teeman ympärille tarvittaisiin moniammatillista ja alueellista työryhmää? a. yhdessä muiden toimijoiden kanssa b. hoito- ja palvelusuunnitelman tekemistä varten 2. Ketä työryhmässä pitäisi olla mukana? 3. Kuinka usein työryhmän tulisi kokoontua? Vastaukseksi saatiin seuraavia: 1. 65v/eläkkeelle jääneiden henkilöiden terveysseulonta terveysseulonta ja ohjaus joko neuvontaan tai palveluihin (terveystarkastus yms.) (Raahen malli) o tavoitteena etsiä palveluiden ulkopuolella olevat ja seulonnan löytämät terveydentilan tarkastukseen moniammatillinen ryhmä harvakseltaan voisi arvioida toimintamallin vaikuttavuutta o tarvittavat muutokset, toiminnan järkevyys, tavoitettavuus kohderyhmän osalta o ryhmän tavoitteena päivittää seulontamalli Terveysasemalla th/sh sekä lh ja lääkäri, palveluohjaus, Aino-neuvonta, liikuntaneuvoja, Kumppanuuskeskus esimerkiksi kerran vuodessa, kokouksilla selkeä tehtävänanto ja tavoite 2. Ikäihmisten neuvola, paljon palveluita käyttävien, moniongelmaisten tai vaikeiden tilanteiden asiakkaiden moniammattillinen ryhmä (1b) palveluohjaaja, asiakas, omaiset, tarvittavat ammattilaiset tavoitteena aktiivisempi kokoonkutsuminen pyritään välttämään turhaa kokoustamista geriatrin ja psykiatrian konsultaatiot säännöllisesti (tai tarvittavat erikoislääkärit) kokoontuminen tarpeen mukaan (hoito- ja palvelusuunnitelma) 3. Päihdeongelmaisten arjen pärjäämättömyys (muistiongelmat yms.) (1a/b) päihdehuollon asiantuntijat, kotihoidon sh ja lääkäri, palveluohjaus (sosiaalityöntekijä) perinteiset keinot kotihoidolla loppuvat o tavoiteena saada moniammatillista osaamista työhön tueksi puolen vuoden välein tai tarvittaessa missä vaiheessa alkoholin käyttöön tulee voida puuttua? 4. Omaishoitajuus (1a/b) koskettaa monia asiakkuuksia, ei tunnisteta perhetilannetta ja omaishoitajuutta o vuosikausia voi olla omaishoitajatilanne ilman tukea (epävirallinen omaishoitajuus) omaiset huomioitaisiin hoidon suunnittelussa paremmin omaisraadit tukemaan omaishoitajien yhteistyötä

31 5. Avogeriatrisen hoitajan asiakasryhmien ohjaus (1a/b) mihin ohjata paljon palveluita käyttäviä ikäihmisiä o mikä olisi paras tapa huolehtia asiakkaan palvelutarpeesta avogeriatrinen hoitaja, lääkäri, kotihoito, Palvelusäätiö, toimintaterapeutti, seurakunta o tarpeen mukaan osallistujat 2-4 kertaa vuodessa tarpeen mukaan avogeriatrinen hoitaja tekee HPS:n työryhmän tukemana 6. Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat (1a/b) moniammatillisen yhteistyön lisääminen ja osaamisen jakaminen o tarve erityisesti mielenterveys -ja päihdeosaamiseen kotihoidossa o yhteisten pelisääntöjen ja tavoitteiden sopiminen asiakastarpeen mukaan osallistujat ja tapaamiset Sivu 30 / Kolmannen sektorin yhteistyöryhmä (1a) vanhustyön työryhmä (Markku Palosaari, srk kokoonkutsujana) järjestön edustajat, (täydennetään sähköpostilla) tapaamiskohtaisesti valittu teema/aihe tavoitteena ylläpitää ja päivittää yhteistä tietoa ajankohtaisista asioista o yleistä tietoa toisten organisaatioiden toiminnasta omaishoitajuuden ajatellaan usein olevan velvollisuus hoitaa ja palvella puolisoa, eikä osata ajatella yhteiskunnan palvelua sen tueksi päihteitä käyttävät ja vakaasti ateistisen maailman kuvan omaavat jäävät usein ulos seurakunnan kontakteista 8. Ikäihmisten neuvola (1a) yksinäiset, syrjäytyneet ihmiset, paljon palveluita käyttävät 9. Väkivallan ja kaltoinkohtelun uhan alla olevien ikäihmisten moniammatillinen ryhmä tiedon lisääminen, asenteen muokkaaminen o tukea ongelmatilanteisiin tavoitteena tavoittaa uhan alla olevat ihmiset asiantuntija-apuna kotikäynneillä sekä tiimipalavereissa o soitolla tavoittaa 10. Muistisairaiden tavoitettavuus (1a) miten tavoittaa muistisairaat ja läheiset, jotka eivät ole palveluiden piirissä 11. Vapaaehtoistyö (1a) vapaaehtoistyön nostaminen esiin avuksi yksinäisyyteen monikulttuurisuuden nostaminen esiin, kirjallisuus

32 Sivu 31 / Yhteenveto Käytyjen keskustelujen pohjalta näyttäisi siltä, että alueellisesti tarvittaisiin kahdenlaisia moniammatillisia ryhmiä: 1. Moniammatillisia alueellisia asiakasryhmäkohtaisia työryhmiä, jodien tehtävänä olisi koordinoida eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä laatia asiakasryhmälle soveltuvia hoito- ja yhteistyöprosesseja 2. Moniammatillisen asiakaskohtaisen työryhmän tehtävänä olisi pitää huolta siitä, että yksittäisen asiakkaan tilannetta hoidetaan koordinoidusti, ammattitaitoisesti sekä asiakasta itseään ja hänen omaisiaan aktivoiden Alueelliset ikäihmisten työryhmät Moniammatillinen alueellinen asiakasryhmäkohtainen työryhmä Tehtävänä on: Luoda toimintamalleja, joilla asiakasryhmän tilannetta hoidetaan alueella koordinoidusti, ammattitaitoisesti sekä asiakasryhmää itseään aktivoiden. Pitää huolta siitä, että asiakasryhmän hoito- ja palveluprosesseja ja yhteistyömalleja on pohtimassa riittävän moniammatillinen, alueellinen työryhmä. Työryhmässä mukana alueen vanhusneuvoston jäseniä ja kokemusasiakkaita. Luoda moniammatillisia, organisaatiorajojen yli meneviä toimintamalleja eri asiakaskohderyhmiä koskevaan työhön jakaa tietoa toisten organisaatioiden toiminnasta ja yhteyshenkilöistä (asiakkaille ja ammattilaisille jaettavat yhteistiedot) Luoda luontevat ja läheiset yhteistyösuhteet eri toimijoiden kesken Esimerkkinä työryhmistä: yksinäisten, paljon palveluja käyttävien ikäihmisten työryhmä, päihteitä käyttävien ikäihmisten työryhmä, muistisairaiden työryhmä, omaishoitajien työryhmä Sovitut tapaamiset yhteisesti sovitun agendan mukaisesti Luo toimintamalleja Moniammatillinen alueellinen asiakaskohtainen työryhmä Tehtävänä on: Pitää huolta siitä, että asiakkaan tilannetta hoidetaan koordinoidusti, ammattitaitoisesti sekä asiakasta itseään ja hänen omaisiaan aktivoiden (jos mahdollista) asiakkaan tilannetta on hoitamassa riittävän moniammatillinen työryhmä Hoito- ja palvelusuunnitelman tekeminen asiakkaan ja/tai hänen omaisten kanssa niin, että asiakkaan tilanne kohdentuu niin paljon kuin se kyseisessä tilanteessa on mahdollista Moniammatillinen työryhmä kokoontuu asiakastarpeiden mukaisesti Testaa toimintamalleja Moniammatillisia alueellisia asiakasryhmäkohtaisia työryhmiä tarvittaisiin seuraaville alueille: Muistisairaat Omaishoitajuus Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat Väkivallan ja kaltoin kohtelun uhan alla olevien ikäihmisten moniammatillinen työryhmä Kolmannen sektorin yhteistyöryhmä Vapaaehtoistyö

33 Sivu 32 / 66 Moniammatillisia asiakaskohtaisia työryhmiä tarvittaisiin seuraaville alueille: 1. Ennaltaehkäisevään toimintaan o 65 v. eläkkeelle jääneiden terveysseulonta (vrt. Raahen malli) o Avogeriatrisen hoitajan asiakasryhmien ohjaus 2. Paljon palveluja käyttävien tilanteisiin o Ikäihmisten neuvola o Päihdetyö Moniammatilliset työryhmät yksittäisen asiakkaan tilanteessa määräytyy sen mukaan, millainen asiakastilanne on.

34 Sivu 33 / 66 Liite 1: Koko kaupunki ikäihmisen asialla tilaisuus Paikka: Oulun Musiikkikeskus, Tulindbergin sali (Lintulammentie 1-3) Aika klo Aamupäivän ohjelma: Ilmoittautuminen Tilaisuuden avaus Apulaiskaupunginjohtaja Sinikka Salo, Oulun kaupunki Toimintamallin esittely Projektijohtaja Päivi Visuri, Oulun kaupunki, Hyve-johtamisen kartta -hanke Hyvä vanheneminen Sosiaaligerontologian professori, VTT, LuK Antti Karisto, Helsingin yliopisto Ikäihmisen hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Erityistutkija, VTT Sirpa Andersson, THL, Ikäihmisten palvelut Miten varjella muistia ja toimintakykyä hyvää vanhuutta varten? Geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, LT Minna Löppönen, Liedon kunta Lounas (omakustanteinen) Iltapäivän ohjelma: Kulttuuri ikäihmisen elämän eliksiirinä Projektikoordinaattori Merja Männikkö, taiteilijat ja kulttuurikuriirit -hanke, Oulun kaupunki, sivistys- ja kulttuuripalvelut Kunnossa kaiken ikää liikuntapalvelut ja mahdollisuudet ikäihmisille Liikuntajohtaja Niina Epäilys, Oulun kaupunki Ikääntymisen haasteet asumisessa Kahvitauko Arkkitehti Leena Olsbo-Rusanen, Oulun kaupunki Vapaaehtoiset ikäihmisten tukena AVEK-koordinaattori Tuija Lehtola, Oulun seudun setlementti ry Seurakunta ikäihmisen rinnalla Diakoni Paula Kyllönen, Tuiran seurakunta Diakoni Erja Haho, Kiimingin seurakunta Päivän yhteenveto ja jatkotyöskentelystä sopiminen Palvelujohtaja Rauni Väänänen-Sainio, Oulun kaupunki, ikäihmisten palvelut Tilaisuuteen on mahdollista osallistua kaikki ne uuden Oulun alueella toimivat henkilöt, jotka työskentelevät ikäihmisten parissa, joko omassa perustyössään tai vapaaehtoistyössä aktiivisesti toimien. Tilaisuus on maksuton.

35 Sivu 34 / 66 LIITE 2. Koko kaupunki ikäihmisten asialla esitykset Antti Karisto: Hyvä vanheneminen Sirpa Andersson: Iäkkään väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Minna Löppönen: Miten varjella muistia ja toimintakykyä hyvää vanhuutta varten Merja Männikkö: Kulttuuri ikäihmisen elämän eliksiirinä Niina Epäilys: Kunnossa kaiken ikää liikuntapalvelut ja mahdollisuudet ikäihmisille Leena Olsbo-Rusanen: Ikääntymisen haasteet asumisessa Erja Haho ja Paula Kyllönen: Seurakunta ikäihmisen rinnalla

36 Sivu 35 / 66 Liite 3: Kiimingin pidetyn työpajan aikataulu Tulokahvit Päivän avaus Työ ryhmissä: Osallistujien esittely Johdanto: Case asiakkaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen elämän kuvaus Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma Fyysinen näkökulma Sosiaalinen näkökulma Taloudellinen näkökulma Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Lounas (omakustanteinen) Konkreettisen toimintamallin luominen (mitä, kuka ja miten)? tavoitteiden, tehtävien, vastuiden ja roolien määrittäminen toimintamallin karkea kuvaaminen Kahvitauko Learning Cafe: Ryhmän puheenjohtajat esittelevät tuotoksensa muille työryhmille Jatkotyöskentelystä sopiminen

37 Sivu 36 / 66 Liite 4. Kaikille ryhmille annetut tehtävä työpajassa Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 45 min klo Osallistujat kirjaavat pareina ajatuksensa asiakkaan parhaasta mahdollisesta kokonaistilanteesta ja tulevasta vanhuusajasta värillisille A4 papereille seuraavasti: Psyykkinen näkökulma: Valkoinen paperi Fyysinen näkökulma: Vihreä paperi Sosiaalinen näkökulma: keltainen paperi Taloudellinen näkökulma: punainen paperi 20 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit siten, että psyykkisen näkökulman paperit ovat allekkain jne. Klo Parit kertovat ajatuksensa eri näkökulmista muulle ryhmälle. Kirjoitettuja näkökulmia vielä asetetaan tärkeysjärjestykseen/ täydennetään/ryhmitellään tarvittaessa. Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 30 min klo Osallistujat kirjaavat pareina ajatuksensa tekijöistä, jotka vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista A4 papereille seuraavasti: Psyykkinen näkökulma: Valkoinen paperi Fyysinen näkökulma: Vihreä paperi Sosiaalinen näkökulma: keltainen paperi Taloudellinen näkökulma: punainen paperi 15 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit siten, että psyykkisen näkökulman paperit ovat allekkain jne. Klo Parit kertovat ajatuksensa eri näkökulmista. Kirjoitettuja näkökulmia vielä asetetaan tärkeysjärjestykseen/ täydennetään/ryhmitellään tarvittaessa.

38 Sivu 37 / 66 Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 45 min klo Osallistujat kirjaavat pareina ajatuksensa sellaisesta toiminnasta, joka auttaisi asiakasta A4 papereille seuraavasti: Psyykkinen näkökulma: Valkoinen paperi Fyysinen näkökulma: Vihreä paperi Sosiaalinen näkökulma: keltainen paperi Taloudellinen näkökulma: punainen paperi 20 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit siten, että psyykkisen näkökulman paperit ovat allekkain jne. Klo Parit kertovat ajatuksensa eri näkökulmista. Kirjoitettuja näkökulmia vielä asetetaan tärkeysjärjestykseen/ täydennetään/ryhmitellään tarvittaessa. Tehtävä 4. Konkreettisen toimintamallin luominen Koko tehtävän suorittamiseen aikaa 1 h 30 min klo Osallistujat kokoavat pareina ajatuksensa sellaisesta toiminnasta, joka auttaisi asiakasta annettuun taulukkoon. Osallistujat voivat tehtävälistaa täydentää toimintamallikuvauksella (esim. prosessikuvausta hyväksikäyttäen) 30 minuutin jälkeen osallistujat kiinnittävät seinälle kirjaamansa paperit. Klo Parien tekemät tehtävälistat kootaan, tuloksia tarkennetaan ja jäsennetään yhdeksi koko ryhmää koskevaksi esitykseksi. Tehtävä 5. Kukin ryhmä kiertää tutustumassa toisien ryhmien tuotoksiin ja täydentää kommenteillaan niitä annetun kiertojärjestyksen mukaisesti Learning cafe-menetelmällä.

39 Sivu 38 / 66 Liite 5. Ryhmän 1 (asiakastapauksena Helena Tuira) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - Turvallisuuden tunne: asuinympäristö, koti - Verkosto: ystävät, vapaaehtoistyöntekijät, omaisten yhteydenpito - Toimintaa: kerhot, jumpat, vapaaehtoistoiminta - Minuuden uudelleen löytäminen - Elämän tarkoituksen, mielekkyyden löytyminen Fyysinen näkökulma: - Terveydentilan kohentuminen, selvittäminen ja seuranta - Uniongelmien poistuminen, hyvä uni - Yleiskunnon parantuminen - Liikunnan lisääminen - Toiminnan lisääminen - Monipuolinen ravinto Sosiaalinen näkökulma: - Hyvä verkosto: ystävät (uudetkin), naapurit, yhteys omaisiin - Harrastukset, kerhot, vierailut läheisten luona - Tietoisuus mahdollisuuksista - Tarpeellisuuden tunne Taloudellinen näkökulma: - Taloudellinen pärjääminen: riittävä eläke, Kela-etuudet, Omaisten tuki, Kuljetustuki Tiivistelmä: Psyykkinen hyvinvointi: - Elämänhalu ja mielekkyys - Kokee elämänsä turvalliseksi - Löytää yhteys toisiin ihmisiin, osallistuminen Fyysinen hyvinvointi: - Fyysisen toimintakyvyn ylläpitäminen: liikunta, toiminta - Kokee itsensä virkeäksi, levänneeksi - Fyysiset oireet eivät hallitse elämää Sosiaalinen hyvinvointi: - Sosiaalinen verkosto: ystävät, yhteyden löytyminen sukulaisiin - Osallistuminen, osallisuus: harrastukset, yhteisöt - Ideaalinen asuinpaikka Taloudellinen hyvinvointi: - Eläke riittää menoihin Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - Yksinäisyys, ihmissuhteet puuttuvat - Surutyö voi olla vielä kesken

40 Sivu 39 / 66 - Elämänhallinnan puuttuminen, voimattomuus - Turvattomuus - Terveysongelmat - Kuolemanpelko - Tietämättömyys Fyysinen näkökulma: - Huono uni - Fyysiset oireet, kivut, terveysongelmat - Liikunnan puute, yleiskunto huono - Ei ole energiaa hoitaa itseään, jaksamattomuus - Huono ravitsemustila - Lääkitys Sosiaalinen näkökulma: - Naapurusto ja ystävyyssuhteet vähäiset, omaiset kaukana - Harrastuksia ei ole - Lähiverkosto puuttuu, keskustelukumppani - Turvattomuus - Rohkeus hankkia kontakteja puuttuu, ei osaa pyytää apua Taloudellinen näkökulma: - Rahat menevät terveyspalveluiden käyttöön, lääkkeisiin - Kulkeminen kallista - Pieni eläke, eläkkeen riittämättömyys - Rahaa ei ole matkustaa omaisten luo - Asuntokulut suuret Tiivistelmä: Psyykkinen: - Surutyön keskeneräisyys, kuoleman pelko - Yksinäisyys - Vähäiset voimavarat Fyysinen: - Unettomuus - Epämääräiset fyysiset oireet - Huono yleiskunto: ravitsemus, liikunnan vähäisyys - Voimattomuus hoitaa itseään Sosiaalinen: - Sosiaalinen verkosto, yhteys muihin ihmisiin olematon - Harrastuksen puute - Aloitekyvyttömyys luoda kontakteja Taloudellinen: - Eläkkeen riittämättömyys (lääkemenot, lääkärissä kulkukustannukset) - Asunnon kunto, koko - Tietämättömyys mahdollisista etuisuuksista Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma:

41 Sivu 40 / 66 - Sosiaalisen verkoston laajeneminen (ystävät, naapurit, tukihenkilö) - Säännöllistä toimintaa, josta itse kiinnostunut (kerhot, harrastukset) - Terveysasemalla vastuuhenkilö (luottamuksellisen vuorovaikutussuhteen syntyminen), joka antaa tietoa ja ohjaa muihin palveluihin, palveluohjausyksikköön -> terveysasemalla käynnit vähenee - Ennaltaehkäisevät kotikäynnit, etsivä vanhustyö - Omaisiin yhteydenotto Fyysinen näkökulma: - Liikunta ja harrastukset, retket - Kuntoutus, toimintakyvyn säilyminen - Hoito- ja palvelusuunnitelma (terveydentilan ja toimintakyvyn kartoitus) - Ohjaus ja neuvonta, tiedottaminen - Palvelutalon toimintoihin ohjaaminen Sosiaalinen näkökulma: - Yhteys omaisiin esim. hyödyntäen teknologiaa - Asukastuvat, kerhot, kurssit, puhelinrinkitoiminta, kulttuuriluotsi ja tapahtumat, AVEKK - Oma-aloitteisuuden herättäminen, tietoisuuden lisääminen - Taloyhtiön tapahtumiin osallistuminen Taloudellinen näkökulma: - Taloudellisen tilanteen kartoittaminen - Etuisuuksista informointi Tiivistelmä: Psyykkinen: - Terveysasemalta ohjataan avun piiriin soittamalla palveluohjausyksikköön asiakkaan luvalla - Läheisauttaja Fyysinen: - Ohjaus palvelutarpeen arviointiin - Terveydentilan ja toimintakyvyn arviointi - Hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen - Tiedottaminen tarjolla olevista toiminnoista ja palveluista Sosiaalinen: - Yhteydenpito toisiin hyödyntäen teknologiaa - Viriketoiminnasta tiedottaminen ja ohjaaminen ikäihmisen mielenkiinnon mukaan Taloudellinen: - Taloudellisen tilanteen kartoittaminen - Etuisuuksista informointi - Palvelusuunnitelma

42 Sivu 41 / 66 Liite 6. Ryhmän 2 (asiakastapauksena Erkki Tuira) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case -asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - Oman mielialan ylläpito; masennuksen ehkäisy, itsetunnon kohottaminen, itseensä luottaminen, rohkeus - Vapaa-ajan käyttö (mielekäs tekeminen) - Hyvät suhteet läheisiin, hyväksytyksi tuleminen - Arjen rytmitys, oikea ajankäyttö, päivän sisältö - Elämänilo - Aktiivinen eläkeläisen rooli - Välit pojan kanssa kuntoon - Tyytyväisyys omaan elämään - Mielen tasapaino - Aktivoituminen - Mielekäs arki - Kokee liikunnan iloa - Parisuhde tasapainossa (yhteistä mielekästä tekemistä) Fyysinen näkökulma: - Liikunnan löytäminen ja terveellisten elintapojen omaksuminen (paino laskee, terveyden ylläpito ja sairauksien ehkäisy, oma mieliala ja hyvä olo lisääntyy) - Uuden harrastuksen löytäminen - VS ja RR arvot kuntoon - Entisen urheiluharrastuksen virittely/uusien löytäminen - Paino laskee (selkä ym. kivut helpottavat) - Ylipaino kuriin - Sairaudet hyvässä hoidossa - Liikunnallinen arki - Omaehtoinen liikunta, itsensä huolehtiminen - Vanhan urheiluharrastuksen aktivoituminen Sosiaalinen näkökulma: - Sosiaalinen verkosto - Entiset työkaverit - Suhde kunnossa poikaan ja vaimoon - Säännöllinen yhteydenpito lapsenlapsiin - Oma säännöllinen harrastus - Sosiaalisen median ymmärtäminen - Uusien ihmissuhteiden mahdollistuminen, löytyminen - Vapaa-ajan oikea käyttö - Ystävät löytyvät uudestaan

43 Sivu 42 / 66 - Suhde poikaan kunnossa - Löytää eläkeläisten ryhmiä - Halu osallistua - Sosiaalisen elämän rakentaminen kodin ulkopuolelle - Uudet ystävät - Vanhojen ystävyyssuhteiden elvyttäminen - TV:n katselu Taloudellinen näkökulma: - Ihanne, jos raha ei olisi rajoittava tekijä - Terveydentila ja asuminen tasapainossa - Talous tasapainossa - Talous on kunnossa ja pysyy kunnossa - Voi iloita/hyödyntää hyvää taloudellista tilannetta - Lääkkeetön ja omatoiminen selviytyminen kotona on edullisempaa kuin palveluiden piirissä - Taloudellinen tasapaino Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Päätavoitteena fyysisen toimintakyvyn edistäminen. Liikunnallisen ja mielekkään arjen avulla voidaan edistää psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia. 2. Sosiaalisten suhteiden merkitys kokonaistilanteen kannalta oleellinen. Elämänilon löytäminen keskeinen haaste. Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - Mahdollinen masennus (vetäytyminen, heikko itsetunto) - Mielialan muuttuminen aikaisemmasta (taksimies?) - Oman elämän hallinta - Päivärytmi - Mielialan lasku - Heikko itsetunto - Yleinen saamattomuus, (ei jaksa, ei viitsi, korkea kynnys kaikkeen muutokseen) - Kiinnostus vähenee - Huoli taloudesta - Huoli sairastumisesta - Masentunut mieliala - Itsetunto heikko - Oma rooli hukassa - Huonot ihmissuhteet - Oman arvon tunne heikko

44 Sivu 43 / 66 - Itsensä tunteminen tarpeettomaksi - Passivoituminen - Luovuttaminen - Palkkatulojen vähenemisen vaikutus itsetuntoon - Vaimon tulot isommat (sen hyväksyminen) Fyysinen näkökulma: - Ylipaino - Kivut ja oireet - Pelko epäonnistumisesta - Kohonnut verenpaine ja sokeriarvot - Pelko kunnon rappeutumisesta - Lisääntyvät terveysongelmat, niiden mahdollinen vakavoituminen - Vaimon jaksaminen - Ylipaino - Selkä ja lonkkakipu - Vähäinen liikunta - Sairaudet eivät ole hyvässä tasapainossa - Alkoholi - Tiedon puute! Sosiaalinen näkökulma: - Sosiaalinen, päivitetty verkosto puuttuu (omaiset, ystävät, harrastukset) - Isovanhemmuus hukassa - Aktiivisen eläkeläisen rooli ei ole löytynyt - Somea ei hyödynnä - Vaimon väsyminen/jaksaminen - Parisuhteen laatu heikkenee - Välit poikaan ja lapsenlapsiin huonot - Suhteet ystäviin - Uusien verkostojen puuttuminen - Huonot ihmissuhteet - Yksinäisyys - Oma rooli pappana, isänä ja puolisona - Tekevän eläkeläisen roolin löytäminen - Mielekäs arki puuttu - Uskallus etsiä uusia ystäviä puuttuu - Huono itsetunto - Kovat paineet parisuhteeseen Taloudellinen näkökulma: - Huoli taloudesta - Rahat eivät riitä - Huoli sairastumisesta - Kulut kasvavat - Vaimon tulot suuremmat

45 Sivu 44 / 66 - Huono eläke - Uhka omasta omistusasunnosta luopumiseen - Elämän täyttäminen maksullisilla palveluilla (lehdet, maksu tv) - Lääke- ja terveyskulujen lisääntyminen - Vaimon työssäjaksaminen - Eläkeläisellä tulot laskee - Ei hyödynnä eläkeläisen etuuksia - Omistusasunto; kulut? - Jos terveys heikkenee, joutuu vaihtamaan tuettuun asumiseen Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Päätavoitteina itsetunnon lisääminen, painonpudotus ja kipujen hoito. Verkostojen ja mielekkään arjen puuttuminen haasteina. Uhkina ongelmat parisuhteessa, vaimon jaksaminen, alkoholinkäyttö. Mikäli terveys heikkenee, voi taloudelliset haasteet lisääntyä. Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma - Ystäväpiiri - Iltalenkki vaimon kanssa - Sairaanhoitajan haltuunotto - Aino-neuvonta - Vertaistukiryhmä - Miestenryhmä - Säännöllinen päivärytmi - Asukastuvat - Palvelukeskukset - Eläkeläisten ryhmät - Kaverikoiratoiminta - Parisuhde - HPS - Somen hyödyntäminen - Sisältöä elämään Fyysinen näkökulma: - Kunnonlähde - Säännöllinen RR & VS seuranta TK:ssa - Liikuntaneuvonta - Säännöllinen ruokailu kodin ulkopuolella - Urheiluseurat - Asukastuvat, palvelukeskukset

46 Sivu 45 / 66 - Säännöllinen toiminta, liikkuminen päivittäin - Ikäihmisten liikuntaryhmät - Eläke-etuuksien käyttö - Terveystarkastus ja terveysneuvonta - Kaupungin liikuntaneuvonta - Kaikille eläkkeelle jääville tietopaketti - HPS - Liikuntaresepti - Kuka bongaa Erkin? - Työterveyshuolto -> terveyskeskukselle - Ensikontaktin (kivut) aikana kokonaisvaltainen huomioiminen - Haltuunotto Sosiaalinen näkökulma: - Yhteys entisiin ystäviin - Eläkeläisjärjestöt - Eläkkeellä olevat taksimiehet - Ystävätoiminta - Porina-piirit - Erilaiset ryhmätoiminnat - Eläkkeelle jäävien ryhmä (Turun malli) - Eläkkeelle saatetaan - Somen käyttö - Eläkeinfo - Fyysinen kohtaaminen (esim. kutsu, sähköinen ja paperinen versio) - Vaimon tuki ja tietämys - Vanhojen ihmissuhteiden ylläpito Taloudellinen näkökulma: - Hyödyntää eläkeläisten edut - Aino-neuvonta - Talousneuvonta - Eläke-etuuksista tiedottaminen ja niiden hyödyntäminen - Talouden hallinta - Tieto etuuksista, niiden hyödyntäminen - Terveyden ylläpito - Lisäkustannusten ehkäiseminen Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Päätavoitteina tavoittaa Erkki ja saada Erkille tieto erilaisista toimintavaihtoehdoista. Tiedottaminen eri kanavien kautta. 2. Verkostoitumisen ja vertaistuen kautta kohti parempaa. Kuka ottaa haltuun? Erkin oma vastuu/rooli? 3. Toimintamalli, jossa syntyy asiakassuhde. 4. Liikunnallinen toiminta.

47 Sivu 46 / 66 Liite 7. Ryhmän 3 (asiakastapauksena Irma Tuira) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen huomioon asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - Äidin huolen vähentäminen - Äidin masennuksen huomioiminen, psyk.sh. - Hengellinen apu, sielunhoitopalvelut - Masennuksen vaikutus muistiin - Molemminpuolinen turhautuminen kasvaa - Noidankehä - Ymmärryksen lisääminen molempien kohdalla - Poika ymmärtäisi äidin tilanteen; mitä tarkoittaa muistisairaus - Alkoholismista tietoa äidille - Poika ei ole paras hoitaja äidille - Kuulluksi tuleminen - Molemmille oma elämä - Irman psyykkinen vointi tasapainossa - Turvallisuus, oma elämänhallinta äidillä kunnossa kun ei tarvitse huolehtia pojasta - Ahdistuneisuus, unettomuus, turvattomuus kietoutuvat yhteen - Ei tarvitsisi pelätä poikaa eikä olla hänestä huolissaan - Olisi voimavaroja huolehtia omista sairauksistaan Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Molempia pitää hoitaa, kuulluksi tulemisen kokeminen. Kuulemistilaisuus. 2. Moniammatillinen yhteistyö, avoin yhteistyö 3. Psyykkisen tilanteen helpottuminen voi helpottaa Irman muistihäiriötä. Fyysinen näkökulma: - Sairaudet pitäisi saada tasapainoon ja lääkitykset kuntoon - Kotihoito huolehtii lääkehoidosta - Monipuolinen, säännöllinen ravitsemus on tärkeää - Uhka väkivallasta poistuu - Säännöllinen liikkuminen, fyysinen puoli pysyy kunnossa - Fysioterapia, Kuntoutuspalvelut, Kela? Tk:n lähete - Apuvälineet auttavat liikkumisessa, näön apuvälineet, muut asunnon muutostyöt - Fyysinen ympäristö tärkeä - Voiko muistin tilannetta arvioida, jos elämäntilanne on epävakaa - Ravitsemustilanteen seuranta (kotihoidon kautta) Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Väkivallan uhka poistuisi 2. Sairaudet tasapainoon molemmilta

48 Sivu 47 / Ravitsemustilanne kuntoon (palvelutalossa voi parantua, seurassa ruokailu yms.) 4. Apuvälineet, kuntoutuspalvelut 5. Asunnon muutostyöt, fyysinen ympäristö kuntoon Sosiaalinen näkökulma: - Yhteyksiä kodin ulkopuolelle - Onko muita lapsia, omaisia? - Tiiviit yhteydet. Ystäviä? - Päivätoimintaan osallistumista - Kerhot - Vuorohoitojaksoja Irmalle ostopalveluna tai kaupungin omissa yksiköissä - Yksinäisyyden kokemisen helpottuminen. Oman elämän hallinta - Vapaaehtoistyöntekijä? (Näköongelmien takia saattaja-apua?) - Asumiset tarpeen mukaan - Palvelutaloon Irma? Asuisivatko molemmat omissa asunnoissa? - Erillään asuminen, ammattilaisten tuki - Äidin ja pojan väliset tapaamiset selvin päin - Vertaistuki (ryhmät) omaikäisten tapaamiset - Äidille vanhuspalvelu - Pojalle katkaisuhoitoa - Alkoholisti ei voi toimia omaishoitajana. Tärkeysjärjestystä: 1. Omissa asunnoissa asuminen. Lähestymiskielto pojalle? 2. Päivätoiminta, kerhotoiminta, kuljetuspalvelut, vertaistuet (AA-kerho?) 3. Ystäväpalvelu, tukihenkilö Irmalle ja pojalle 4. Yhteydet omaisiin Taloudellinen näkökulma: - Rahat riittäisivät lääkkeisiin, ruokaan, ja palveluihin - Kuljetuspalvelut, voisi käydä harrastuksissa - Kaikki sosiaalietuudet haettuna - Asumistuki, eläkkeet, takuueläkkeet, lesken eläkkeet, Kelan lääkekorvaukset - Palvelut järjestettynä, tukiasiat kunnossa - Palveluohjaus molemmille - Irmalle ja pojalle edunvalvojat (omainen vai kaupungin huolehtima edunvalvoja) - Moniammatillinen yhteistyö Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Sosiaalietuudet kuntoon 2. Edunvalvonta molemmille 3. Moniammatillinen yhteistyö

49 Sivu 48 / 66 Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - Miehen kuolema vaikuttaa; onko surutyö ollut riittävää, onko saanut tukea? - Mieliala ei korjaannu - Oman elämän hallinta ei kunnossa - Poika ei ole saanut riittävää apua - Pelko, syyllisyys, turvattomuuden tunne lamauttavat - Kipu vaikuttaa psyykkeeseen (jos lääkitys ei kohdillaan) - Uhkaava elämäntilanne vaikuttaa elämäntilanteeseen - Pojan ongelmat vaikuttavat äidin voimavaroihin - Ihminen on psykosomaattinen kokonaisuus - Äidin oman elämän huomiointi väistyy pojan elämän huolehtimiseen - Ei tunnista omaa sairauttaan - Alkoholistipoika häpeää omaa sairauttaan, äitikin häpeää poikaansa - Myös tiedostettu muistiongelma tuottaa häpeää - Oman tilanteen tiedostaminen hävettää - Leimaava, elämä kriisiytynyt Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Pelko tulevaisuuden suhteen 2. Väkivalta lukkiuttaa psyykkisen voinnin Fyysinen näkökulma: - Irma ei saa riittävää apua somaattisten sairauksien hoitoon - Kodin ulkopuolisen avun hyväksyntä? - Ottavatko vastaan apuvälineet ja muun avun? - Ei halua välttämättä muuttaa palvelutaloon omasta kodistaan - Väkivallan uhka terveydelle - Liikkuminen hankalaa, lamauttavaa - Fyysisen kunnon heikkous (ravitsemus, liikkuminen, päivittäisistä askareista selviäminen) vaikuttavat - Kipu - Oma arvio omasta tilanteesta ei ajan tasalla - Keskustelevatko eri palvelut keskenään? - Päällekkäistä toimintaa viranomaisilla? Tärkeysjärjestystä: 1. Fyysisen kunnon romahtaminen (syöminen, liikkuminen, lääkkeiden ottaminen) 2. Perusturva, koskemattomuus, väkivalta vaikuttaa Sosiaalinen näkökulma: - Häpeä pojan tilanteesta suuri - Ei uskalla tai halua lähteä kodin ulkopuoliseen toimintaan, eristäytyminen

50 Sivu 49 / 66 - Turvaverkosto? - Poika kontrolloi äitinsä elämää - Poika hallitseva - Erakoitumisen vuoksi ei ota palveluja vastaan - Välit ovat katkenneet ystäviin, naapureihin, sukulaisiin - Typistynyt sosiaalinen verkosto - Yksinäisyys vaikuttaa - Onko läheisiä kannustamassa sosiaaliseen toimintaan? - Onko hoitajalla hommat hyppysissä, että tukee ja kannustaa lähtemään vastustelusta huolimatta - Yhteisöllisyyden puuttuminen - Onko hoidon osalta puututtu kokonaisvaltaisesti elämän tilanteeseen? Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Eristäytyminen omaan kotiin, erakoituminen, ei oteta palveluita vastaan Taloudellinen näkökulma: - Eivät saa riittäviä apua sosiaalisten etuuksien hakemiseen - Myös kynnys hakea voi olla korkea - Huomaako kukaan tarjota apua? - Hakeminen vaivalloista, ei tietoakaan välttämättä riittävästi - Ei riittävästi rahaa - Rahan käytössä on ongelmia - Velkaantuminen, häätö omasta kodista - Äidillä vahva tahto auttaa poikaa, pihistää omasta hyvinvoinnistaan pojan hyväksi - Suuret lääkekustannukset ja muut hoitokustannukset, ei jää muuhun elämiseen rahaa - Olisi paljon palveluita, joita äiti tarvitsisi Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Rahankäyttöongelma, velkaantuminen 2. Etuisuuksien hakeminen ja avun saaminen siihen, toimeentulon hakemisen kynnys Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma: - Tarvitsee tukea, välittämistä ja rohkaisua - Muistelu, tavallinen keskustelu - Kerhot, kuntoutusmuodot - Asiakkaan kuuleminen ja näkökulma tärkeää! - Valinnanmahdollisuuksien tarjonta - Äidille ja pojalle sairauksien hoito kuntoon - Vertaistoiminta vaikuttaa psyykkeeseen

51 Sivu 50 / 66 - Molempien motivointi tärkeää - Kotiin keskusteluapua elämäntilanteeseen, säännöllinen tuki, neuvonta ja ohjaus - Väkivallasta asianmukaista tietoa, konkreettinen toimintasuunnitelma - Hengellinen apu - Poika aa-kerhoon, päihdehuollon ja sosiaalityön apua, miestyötä pojalle, huomioidaan pojankin tarpeet - Irmalle mielialalääkitys paikallaan Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Puhuminen asioista oikeilla nimillä, häpeää pois 2. Turvallisuusasiat täytyy suunnitella ja ne täytyy toteuttaa (turvasuunnitelma sekä kodin että kotihoidon näkökulmista) 3. Säännöllinen tuki, neuvonta ja ohjaus Fyysinen näkökulma: - Onhan ruokalista esillä - Ruokahuolto pitää olla turvattuna - Palveluohjausyksikkö tekee kartoituskäynnin - Kotihoidon säännölliset käynnit - Kotish + lääkäri sairauksien seurantaa, lääkityksen tarkistus, lääkärin lausunnot kuntoutuspalveluihin - Tutkimukset tehdään (muistitutkimukset yms.) - Kuljetuspalvelu, esteetön ympäristö - Kuntoutusasiat/fysioterapia kuntoon, apuvälinelainaamon yhteistyö - Arki aktiivisemmaksi - Kotiin kuntoutuslaitteita? - Matot pois lattialta, rollaattorilla liikkuminen helpottuu - Lähiympäristössä ulkoilemaan - Fyysisiä muistutusjuttuja - Päivä/viikkorytmi, kalenterit apuna - Soittoapu. Suunnitellut asiat pitää toteutua - Saattaja apua Irmalle - Kotihoidon turvasuunnitelma ajantasaiseksi - Rikosilmoitus täytyy tehdä tarvittaessa Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Lääkitykset ja sairauksien hoidot kuntoon, tähän apu kotihoidosta. 2. Apuvälineasiat 3. Liikkumisen mahdollistaminen Sosiaalinen näkökulma: - Seurakunnan kerhot, vapaaehtoistyö, näkövammaisen apu, päivätoiminta, kuljetusasiat kuntoon - Aktivointi, mahdollistaminen menemisiin, kynnys matalaksi - Asiakkaan näkökulma, yksilöllisyys, valinnan mahdollisuus - Tieto niistä, mitä on tarjolla - Pojalle eläkkeelle ohjaukseen panostaminen

52 Sivu 51 / 66 - Vuorohoitoasiat - Ystävätoiminta kotiin - Kaupassakäyntiin apua - Verkostoyhteistyötä - Vapaaehtoistyö voi toimia, jos kotona on turvallista vieraan ihmisen käydä Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Yhteisöllisyyden / sosiaalisuuden lisääminen, enemmän vuorovaikutusta, ihmisten pariin 2. Verkostoyhteistyö Taloudellinen näkökulma: - Sosiaalityöntekijä auttaa tukiasioissa - Myös kotihoidon työntekijä auttaa - Pojalle haetaan apua sos.työntekijältä raha-asioihin - Taloudellisen elämän turvaaminen - Edunvalvonta tarpeeseen - Rahankäytön opettelua - Tietoa tukitoimista, avustetaan niissä - Asumisen järjestäminen tarkoituksenmukaisiksi Keskustelun yhteenveto - tärkeysjärjestys: 1. Rahan käytön miettiminen, molemmilla omat rahat 2. Perustarpeiden turvaaminen 3. Edunvalvonta molemmille

53 Sivu 52 / 66 Liite 8. Ryhmän 4 (asiakastapauksena Terttu ja Ensio Tuira) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen huomioon asiakkaan kokonaistilanne ja tuleva vanhuusaika? Psyykkinen näkökulma: - oma näkemys siitä haluavatko asua yhdessä nykyisessä kodissa - hoitotahto - Ensio kotona avun turvin o tyttären apu o kotihoito o rutiinit jatkuvat ruokailu tutussa paikassa o saattaja kauppareissulla - turvallisuuden tunne tärkeä - päivätoiminta - turvallisuus - selvittää molempien näkemys omasta parhaasta - saisivat olla yhdessä - rouvan psyykkinen jaksaminen o keinot - miehen yksinolo muutoksessa - koti tuttu ympäristö - kotihoidon lisääminen, tutut hoitajat - tuttujen rutiinien jatkuminen (syömässä palvelutalolla) - Terttu pitää ajan tasalla esim. kotihoidon palveluista Fyysinen näkökulma: - muutto esteettömään ympäristöön? - kodin muutostyöt, hissi o hissien rakentaminen yhteiskunnalliselta kannalta - saattaja, kuljetustuki - fysio- ja toimintaterapia - apuvälineet - Tertulle kuntoutus, jotta selviää kotona sairaalan jälkeen - Ensiolla toimintakyvyn ylläpitäminen - ympäristö nyt, hissitön talo - muutto esteettömämpään ympäristöön palveluiden lähelle - Ension jatkuva toimitakyvyn ylläpito - Ension fyysisen toimintakyvyn tukeminen ja ylläpito (porraskävely, kaupassa käynti, palvelutalolla käynti) - ovihälytin

54 Sivu 53 / 66 - Tertun kotiutuminen o hissitön talo, ylin kerros, lonkka leikattu - fysioterapia - apuvälineet - ulkoilu, saattaja - muutto palvelukeskukseen? tuttu paikka - kodin muutostyöt - kuljetustuki - fysio- ja toimintaterapia Sosiaalinen näkökulma: - omaisten rooli akuutissa tilanteessa ja muutoksessa - Tertulle vertaistuki, omaishoitajaryhmät, vapaaehtoinen ystävä - Ensiolle päivätoiminta ja ulkoilutuskaveri/ystävä - omaishoidon ryhmät, tapahtumat o esimerkiksi päivätoiminta - vapaaehtoinen ystävä - tytöt asuvat kaukana, onko mahdollista osallistua arkeen - muu tukitoiminta - vaimon harrastukset - miten arki rakentuu - kotipalveluiden lisäys, pärjääkö mies yksin kotona, yöhoito? - kulunvalvonta - Ension sosiaaliset kontaktit vähenee o esim. kauppareissut, palvelutalon ruokailut - Ensiolle päivätoimintaa - Terttu kotiutuu o sosiaalinen elämä Taloudellinen näkökulma: - Sairaala- ja hoitokulut kasvavat - kuka hoitaa raha-asiat ja paperihommat? o asiat tulisi sopia ennalta kuntoon äkillisten tilanteiden varalta - tukiasiat kuntoon - sairaalakulut Tertulla - omaishoitajan tuki katkeaa - kuka hoitaa raha-asiat kun Terttu sairaalassa - kotihoidon maksut nousee - nouseeko hoitotuki? - kuka hakee tuet ja hoitaa paperiasiat? - omaishoidon tuki - kuljetustuki - eläkkeen saajan hoitotuki

55 Sivu 54 / 66 - eläkkeet ok - kelan hoitotuen tarkistus, haku toimintakyvyn mukaan - yhteisasuminen o pariskunnan kannalta o yhteiskunnan näkemys - asunnon vaihto aiheuttaa kustannuksia - avun tarve kasvaa, aiheutuu kustannuksia Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän ja tulevan vanhuusajan toteutumista? Psyykkinen näkökulma: - kaikki muuttuvat - Ension sairauden eteneminen o ei voi jäädä yksin kotiin - vaimon psyykkinen jaksaminen o omaishoitajalupaus, parisuhteen muuttuminen puolisosta hoitajaksi (rakkaus-viha) - Ensio ei voi jäädä yksin kotiin o vuorohoitoon - ero puolisosta, huoli, epävarmuus - kaikki muuttuu, ei vanhoja rutiineja - muistisairauden eteneminen - turvallisuuden tunne järkkyy - Ension muistisairaus - ulkopuolisen avun tarve (joutuu tekemään kompromisseja) - Tertun psyykkinen jaksaminen - parisuhteen roolit muuttuneet - resurssien järjestäminen 24/7 Ension ehdoilla kotiin - asunnon sijainti - Ension sairaus etenee - Tertun toimintakyky o portaat Fyysinen näkökulma: - hissitön talo, asunnon muutostyöt - Tertun leikkauksen onnistumien ja kuntoutus sekä terveydentilan muutos o Tertun toipuminen avainasia omaishoitajuuden suhteen o yksi vai kaksi hoidettavaa? - Asunnon koko, onnistuuko muutostyöt? - hissi - Tertun kuntoutukseen pääseminen o Ension hoito sillä aikaa

56 Sivu 55 / 66 - Tertun terveydentilan muutos - Tertun leikkauksesta toipuminen vaikuttaa kaikkeen o kuntoutus - miehen toimintakykyä tuettava ulkopuolisella avulla o ei voi jättää itsekseen - asunnon kunnostustyöt, ympäristön esteettömyys - hissitön talo - fyysisen kunnon heikkeneminen o toipuuko - löytyykö saattaja-apua - saako kuntoutusta Sosiaalinen näkökulma: - suhde ihmisten välillä muuttuu (puolisot, vanhemmat-lapset) - yksinäisyyden uhka, sosiaalinen elämä kapenee - tukiverkosto suppea - tutut rutiinit katoaa, ei päästä liikkeelle kotoa - elinympäristö kapelee - ystävät kaikkoavat kun muistisairaus pahenee - aviosuhde muuttuu omaishoitajuuden myötä - tulevaisuudessa lasten suhde vanhempaan muuttuu - yksinäisyyden uhka - lapset asuvat kaukana - tukiverkosto kapea - elämä kaventunut arjen askareisiin - Ensio riippuvainen Tertusta - omaiset kaukana - sosiaalinen verkosto suppea Taloudellinen näkökulma: - taloudellinen tilanne laahaa perässä - raha-asioiden hoito, tukiasiat - riittääkö raha kaikkeen? - asunnon myynti? - jaksaako hakea tukea? - kuka hoitaa raha-asiat? - onko kaikki etuudet joihin oikeutettu haettu? - sairaalahoito aiheuttaa ylimääräisiä kustannuksia - vaimo huolehtinut konkreettisesti taloudelliset asiat, kuka nyt? - kykeneekö vaimo jatkamaan omaishoitajana? - taloudellinen tilanne o omistusasunnon myynti - eivät saa tukea

57 Sivu 56 / 66 Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina tulevassa vanhuusajassaan? Psyykkinen näkökulma: - Tertun tulee saada tukea omaishoitoon ja jaksamiseensa sekä omaa aikaa - Ensio tarvitsee turvallisen ja vakaan ympäristön ja rutiinit - tuttu henkilö, johon ottaa yhteyttä tarvittaessa - ystäväpalvelu - Tertun jaksamisen tueksi omaa aikaa - kotihoito, ystäväpalvelu, seurakunta, saattajapalvelu - omaisten tuki - aviopari saavat olla vahvasti osallisena tulevaisuuden järjestämisessä - keskustelua, vaihtoehtojen valottamista sekä ammattilaisten että omaisten kanssa - Tertulle tukea (ryhmä/ystävä) - Ensio tarvitsee turvallisen ympäristön, tutut rutiinit - muistisairauden aiheuttamien käytösoireiden hoito - Tertun tulee tietää (turvallisuuden tunne) kenen puoleen voi kääntyä kun tarvitsee apua - ystäväpalvelu - lapset voimavarana - selkeät ohjeet kotiin yhteyshenkilöistä o esim. sosiaalityöntekijä (sama tuttu henkilö) Fyysinen näkökulma: - hallittu kotiutus, sairauden kehittyminen huomioitu - lääkehoito, kotihoidon lääkärin kontrollit - Tertun kuntoutus ja Ension toimintakyvyn ylläpito jatkuu kotona - asuinympäristön esteettömyys, apuvälineet - toimiva ympäristö o palvelut saatavilla - kokonaisvaltainen kuntoutus molemmille - apuvälineiden ajantasaisuus, arviointi o liikkuminen, ruokailu - hyvä kuntoutus koko ajan (sairaala, koti) - kotihoito tarpeen mukaan + päivätoiminta - apuvälineet ajantasalle - asunnon ja ympäristön esteettömyys - molempien toimintakyvyn ylläpito o fysioterapia o toimintaterapia o kuntouttava hoitotyö o ulkoiluystävä, kodin ulkopuoliseen toimintaan osallistuminen

58 Sivu 57 / 66 - lääkehoito kohdallaan - säännölliset lääkärin kontrollit - hallittu kotiuttaminen molempien osalta Sosiaalinen näkökulma: - erakoitumisen välttäminen - Ensiolle päivätoimintaa Tertun oman ajan ajaksi - ystäväpalvelut yms - kerhot mielenkiinnon mukaan - lasten yhteydenpito - tukiverkoston olemassa olo ja sen ylläpitäminen - päivätoiminta - lapset jää eläkkeelle, löytyykö enemmän aikaa vanhemmille? - toimivatukiverkosto o toimii sovitusti o omaiset, ystävät, vapaaehtoiset, ammattilaiset, kotihoito - kodin ulkopuolinen toiminta Taloudellinen näkökulma: - hoitotahto - sosiaalityöntekijän tilannearviointi - raha-asioiden huolehtiminen - sosiaalityöntekijän käynti - tuet ajan tasalle - lasten apu raha-asioiden hoidossa - talous tasapainossa, osake myyty - tytöt hoitaa yhdessä Tertun kanssa raha-asioiden hoidon o valtakirja - tuet toimii

59 Sivu 58 / 66 Keskustelun yhteenveto: - Tertun tulee saada tukea omaishoitoon ja jaksamiseensa sekä omaa aikaa - Ensio tarvitsee turvallisen ja vakaan ympäristön ja rutiinit - tuttu henkilö, johon ottaa yhteyttä tarvittaessa - ystäväpalvelu - hallittu kotiutus, sairauden kehittyminen huomioitu - lääkehoito, kotihoidon lääkärin kontrollit - Tertun kuntoutus ja Ension toimintakyvyn ylläpito jatkuu kotona - asuinympäristön esteettömyys, apuvälineet - erakoitumisen välttäminen - Ensiolle päivätoimintaa Tertun oman ajan ajaksi - hoitotahto - sosiaalityöntekijän tilannearviointi - raha-asioiden huolehtiminen

60 Liite 9. Toisen työpajan (17.2.) ohjelma Sivu 59 / 66

61 Sivu 60 / 66 Liite 10. Prosessikuvaukset Psyykkisen toimintakyvyn edistäminen Toimintakyvyn edistäminen Terveyden edistäminen Muistiterveyden edistäminen Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutus Alkoholin käyttöön puuttuminen Polku tuettuun asumiseen Psyykkisen toimintakyvyn tukeminen ja arjen toimintojen sujuvoittaminen