KILPIRAUHANEN Hanna O. Mäenpää ja Matti J. Välimäki Papillaarisen ja follikulaarisen kilpirauhassyövän seuranta mitä ja missä? Papillaarisen ja follikulaarisen kilpirauhassyövän ennuste on useimmiten erinomainen, mutta uusivia ja aggressiivisia tautimuotoja esiintyy. Kilpirauhasen poistoleikkaus ja radiojodihoito muodostavat hoidon kulmakivet. Hoidon onnistuminen arvioidaan kaulan kaikukuvauksella, määrittämällä tyreotropiinin avulla stimuloitu seerumin tyreoglobuliinipitoisuus ja joskus radiojodigammakuvauksella. Potilaat jaetaan tutkimustulosten perusteella kolmeen ryhmään: syöpää ei ole, voi olla ja on jäljellä. Luokittelu määrää tyroksiiniannoksen ja seurantajärjestelyt. Kaikkia potilaita seurataan erikoissairaanhoidossa viisi vuotta, ja sen jälkeen syövästä vapaat potilaat siirretään perusterveydenhuollon seurantaan. Tautivapaiden potilaiden tyroksiini hoito toteutetaan kuten tavallisessa hypotyreoosissa. Muilla potilailla käytetään tyrok siiniannosta, joka pienentää seerumin tyreo tropiinipitoisuuden viitearvojen alapuolelle, sillä tyreo tropiini stimuloi syöpäsoluja. Kaulan kaikukuvaus ja seerumin tyreoglobuliinimääritys ovat seurannan kulmakivet. Jälkimmäinen tehdään syövättömille potilaille tyroksiinihoidon aikana. Potilaita, joilla syöpää epäillään olevan tai sitä on varmasti jäljellä, seurataan erikoissairaanhoidossa yksilöllisesti räätälöidyn ohjelman mukaan. 2424 Suomessa todetaan vuosittain noin 350 kilpirauhassyöpää (Suomen Syöpärekisteri). Niistä 85 95 % on follikulaarisista soluista peräisin olevia papillaarisia ja follikulaarisia syöpiä, joiden ennuste on useimmiten erinomainen. Odotettavissa oleva elinaika on sama kuin muun väestön. Seurannassa etäpesäkkeitä voi kuitenkin löytyä kaikenikäisiltä (Mazzaferri ym. 2001). Suurin osa todetaan kolmen vuoden aikana, mutta niitä voi löytyä jopa kymmenien vuosien kuluttua. Mikäli radiojodihoidon jälkeen tehtävien tutkimusten perusteella kaikki syöpäkudos on poissa, on uuden kilpirauhassyövän myöhempi esiintyminen harvinaista (Sciuto ym. 2009). Tähän ryhmään kuuluu yli 80 % potilaista. Meilahden sairaalan 495 potilaan aineistossa, johon kuului syöpäkuoleman vaaran suhteen suotuisimpiin TNM-luokkiin I ja II kuuluvia potilaita, vain yksi kuoli sairauteen 10 24 vuoden seurannassa (mediaani 16 v). Etäpesäke todettiin 51 potilaalla (10,3 %), useimmiten kaulan imusolmukkeessa (Pelttari ym. 2010). Lyhyemmässä, keskimäärin 11,6 vuoden seurannassa uusiutumia ilmaantui 8,9 %:lle potilaista. Niistä 71 % todettiin ensimmäisten viiden vuoden aikana (Pelttari ym. 2008). Kohtalaisen suuri ilmaantuvuus ja pieni kuolleisuus aiheuttavat sen, että kilpirauhassyövän seuranta kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää. Eri syistä kilpirauhassyöpää on seurattu jopa tarkemmin kuin tappavampia syöpiä. Eurooppalainen konsensuslausuma ehdottaa edelleenkin, että kilpirauhassyöpää seurattaisiin lopun ikää kilpirauhassyöpään erikoistuneissa keskuksissa tai seurannasta huolehtisi ainakin sairauteen perehtynyt erikoislääkäri (Pacini ym. 2006b). Rohkenemme seuraavassa poiketa tästä suosituksesta. Leikkaus ja radiojodihoito Kilpirauhasen lähes täydellinen poisto ja senjälkeinen jäljellä olevan kilpirauhas- tai syöpä- Duodecim 2010;126:2424 30
kudoksen tuhoaminen radiojodilla ovat olleet hoidon kulmakiviä näihin päiviin asti. Edellä esitetyt Meilahden sairaalan seurantatiedot osoittavat hoidon toimineen hyvin. Kilpirauhasen lisäksi leikkauksessa on poistettu vain metastasoinnin suhteen epäilyttävät imusolmukkeet. Mikäli muun sairauden kuin syövän vuoksi suoritetussa kilpirauhasleikkauksessa on löytynyt sattumalta muutaman millimetrin läpimittainen mikrokarsinooma (läpimitta 10 mm), on tyydytty kilpirauhasen osapoistoon eikä radiojodihoitoa ole annettu. Aivan kaikille kilpirauhassyöpäpotilaille rutiinimaista radiojodihoitoa ei ole syytä antaa sekundaarisyövän teoreettisen vaaran vuoksi ja ennen kaikkea siksi, ettei siitä katsota olevan hyötyä pienissä kasvaimissa (Pacini ym. 2006b). Niinpä mikäli löytyy vain yksi alle senttimetrin kokoinen kasvain, ei radiojodihoitoa anneta. Jos syöpäpesäkkeitä on useita tai yhdenkin koko ylittää senttimetrin, harkitaan radiojodihoitoa (Mäenpää ym. 2007). Syövän levinneisyys vaikuttaa radiojodiannoksen valintaan ja hoidon edellyttämän tyreotropiini- eli TSH-stimulaation toteuttamistapaan. Sen sijaan ainoastaan hoidon lopputuloksella on merkitystä seurannan kannalta. Tyroksiini estää syöpää Mikäli on tiedossa tai epäillään, että syöpää on jäljellä, käytetään tavallisen hypotyreoosin hoitoon verrattuna suurempia tyroksiiniannoksia, jotka pienentävät seerumin TSH-pitoisuuden viitealueen alapuolelle, ainakin pienemmäksi kuin 0,1 mu/l. Näin tehdään siksi, että TSH:n tiedetään stimuloivan syöpäsoluja jakautumaan. Potilaalla ei saa kuitenkaan olla elämänlaatua huonontavia hypertyreoosin oireita. Erityisesti sydänsairautta potevien sydäntä on säästettävä, ja heidän hoidossaan joudutaan tyytymään suurempiin TSH-pitoisuuksiin. Sama koskee iäkkäitä potilaita. Mikäli potilas on todettu taudittomaksi, toimii tyroksiini ainoastaan korvaushoitona, eikä TSH-suppressiosta ole hyötyä (Pacini ym. 2009). Vuosikymmeniä jatkuva subkliininen hypertyreoosi voi altistaa menopaussin ohittaneen naisen osteoporoosille (Heemstra ym. 2006). Se aiheuttaa myös kardiovaskulaarisia vaikutuksia, kuten alttiutta eteisvärinälle sekä vasemman kammion paksuuntumista (Toft 2001, Biondi ym. 2005). Näitä riskejä on tarpeeton ottaa, kun kyseessä on syövästä vapaa potilas. Tyroksiiniannosta arvioidaan potilaan voinnin ja verikokeiden perusteella. Osa hypo- tai hypertyreoosin oireista on varsin tyypillisiä, mutta esimerkiksi väsymys voi liittyä sekä liian pieneen että suureen annokseen. Vaihdevuosioireet hikoiluineen saattavat muistuttaa hypertyreoosia. Kantajaproteiinimuutosten välityksellä estrogeenipuutoksen kehittyminen voi vähentää tyroksiinin tarvetta, kun taas estrogeenikorvaushoidon aloittaminen lisää sitä. Kuukautiskierto saattaa olla epäsäännöllinen stressin, radiojodihoidon tai tyroksiiniannoksen vaihtelun takia. Verikokeissa seurataan TSH:n, vapaan trijodityroniinin (T 3 v) tai vapaan tyroksiinin (T 4 v) pitoisuuksia. Syöpävapailla potilailla T 4 v:n pitoisuuden tulee olla viitealueella ja TSH:n viitealueen alaosassa (alle 2,0 mu/l). Suuriannoksisessa hoidossa TSH-arvon tulee olla alle 0,1 mu/l ja biologisesti aktiivisen T 3 v:n pitoisuuden viitealuella. T 4 v-pitoisuus on näillä potilailla usein viitealueen yläpuolella, eikä sitä kannata mitata. Mikäli potilaan syöpää hoidetaan ja seurataan edelleen erikoissairaanhoidossa, tyroksiiniannosta ei saa muuttaa perusterveydenhuollossa ilman keskustelua potilasta hoitavan lääkärin kanssa. Perusterveydenhuoltoon siirrettävien potilaiden tyroksiiniannoksen seurannasta erikoissairaanhoito antaa ohjeet, ja useimmiten se ei poikkea tavallisen hypotyreoosin hoidon seurannasta. Vastearvio Syövän hoitotulos arvioidaan 6 8 kuukauden kuluttua radiojodihoidosta (Schlumberger ym. 2004, Cooper ym. 2009, Pacini ym. 2009). Mitattavissa oleva seerumin tyreoglobuliinipitoisuus kertoo, että kilpirauhastai kilpirauhassyöpäkudosta on jäljellä, sillä ainoastaan kilpirauhassolut tuottavat tyreoglobuliinia. Sen pitoisuus mitataan sekä tyrok- 2425 Papillaarisen ja follikulaarisen kilpirauhassyövän seuranta mitä ja missä?
KILPIRAUHANEN Taulukko. Seurantaohjelma eri potilasryhmissä. Vastearviotutkimusten tulos Tutkimus Kuinka usein Missä Syöpä poissa Kaulan kaikukuvaus 2 v:n välein 10 v:n ajan, ESH 5 v, sitten PTH sitten 5 v:n välein S-Tygl Vuosittain S-TSH, S-T 4 v Vuosittain Syöpää voi olla jäljellä Kaulan kaikukuvaus 6 kk:n välein ESH ainakin 10 v, sitten mahdollisesti PTH S-Tygl 6 kk:n välein S-TSH, S-T 3 v 6 12 kk:n välein Stimuloitu S-Tygl 1 v:n välein, kunnes stabiili tai pienenee Syöpää on jäljellä Kaulan kaikukuvaus ESH S-Tygl S-TSH, S-T 3 v Stimuloitu S-Tygl Yksilöllisesti Koko kehon gammakuvaus 18 FDG-PET TT, MK ESH = erikoissairaanhoito, PTH = perusterveydenhuolto, S = seerumi, Tygl = tyreoglobuliini, TSH = tyreotropiini, T 4 v = vapaa tyroksiini, T 3 v = vapaa trijodityroniini, PET = positroniemissiotomografia, TT = tietokone tomografia, MK = magneettikuvaus 2426 siinilääkityksen aikana että TSH-stimulaation jälkeen. TSH-stimulaatio aikaansaadaan joko neljän viikon tauolla tyroksiinilääkityksessä tai käyttämällä rekombinanttia ihmisen TSH:ta (rhtsh). Tyroksiinitauon aikana aivolisäkkeen TSH-tuotanto kasvaa. TSH stimuloi kilpirauhasperäistä kudosta tuottamaan tyreoglobuliinia. rhtsh:ta (kerta-annos 0,9 mg) ruiskutetaan lihakseen kahtena perättäisenä päivänä (päivät 1 ja 2), ja seerumin tyreoglobuliinipitoisuus mitataan päivinä 3 ja 5. Pacinin ym. (2006a) satunnaistetun tutkimuksen mukaan stimulaatiotavat ovat yhtä hyviä mutta rhtsh:ta käytettäessä potilaat välttyvät vajaatoimintaoireilta. Pienellä radiojodiaktiivisuudella (185 MBq) tehtävän gammakuvauksen ei ole todettu antavan uutta tietoa stimuloidun tyreoglobuliinin ja kaulan kaikututkimuksen antaman lisäksi (Schlumberger ym. 2004). Se kuitenkin antaa vertailupohjaa mahdollisesti myöhemmin tarvittaville gammakuvauksille uusiutumaa epäiltäessä. Tämän vuoksi gammakuvausta suositellaan tilanteissa, joissa kasvain on ollut yli 4 cm:n kokoinen, kasvanut kilpirauhaskapselin lävitse ympäröiviin rakenteisiin tai metastasoinut imusolmukkeisiin tai kauemmaksi (T3 4, N1, M1). Kuvaus on ehdottomasti tarpeen potilaille, joilla on tyreoglobuliinimääritystä häiritseviä vasta-aineita. Pitkään alkuhoidon jälkeen säilyvät tai uudelleen ilmaantuvat tyreoglobuliinivasta-aineet saattavat viitata jäljellä olevaan syöpään tai uusiutumaan. Vastearvioon kuuluu aina kaulan kaikututkimus. Seuranta hoidon lopputuloksen mukaan Meilahden sairaalan aineistossa, johon kuului vain pienen syöpäkuolemariskin potilaita, uusiutuman itsenäisiä ennustajia olivat kasvaimen makroskooppinen leviäminen ympäristöön primaarileikkauksen aikaan ja ensimmäisen radiojodihoidon jälkeinen mitattavissa oleva stimuloitu tyreoglobuliinipitoisuus (Pelttari ym. 2010). Nämä asiat kannattaa rekisteröidä huolella ensi hoidon kertomuksista. Sciuton ym. (2009) yli 1 500 potilaan tutkimuksessa radiojodihoidon tulos oli sekä uusiutuman että kuoleman vahvin ennustetekijä. Verburgin ym. (2010) toisessa yli 500 potilaan aineistossa ei lähtötilanteen riskiluokalla ollut merkitystä, mutta hoidon lopputu- H. O. Mäenpää ja M. J. Välimäki
los arvioituna stimuloidulla tyreoglobuliinilla ja radiojodigammakuvauksella oli merkitsevä tekijä seurantalöydösten kannalta. Potilaat voidaan jakaa edellä kuvatun ensi hoidon vastearvion perusteella kolmeen ryhmään, joiden seuranta eroaa toisistaan. Syöpää ei ole tutkimusten mukaan jäljellä. Noin 80 %:lla potilaista stimuloitu tyreoglobuliinipitoisuus on mittaamattomissa (alle 0,2 μg/l) eikä kaulan kaikukuvauksessa todeta epäilyttävää. Mikäli gammakuvaus on tehty, siinä ei saa näkyä poikkeavia kertymiä. Tässä ryhmässä potilaiden elinaika ja elämänlaatu ovat samat kuin muun väestön (Pelttari ym. 2009, Suomen Syöpärekisteri). Kerran saatujen vapauttavien tulosten jälkeen stimuloidun tyreoglobuliinipitoisuuden määrittämisestä tai gammakuvauksesta ei ole todettu olevan hyötyä (Crocetti ym. 2008). Syöpää voi olla jäljellä. Tähän ryhmään kuuluvilla ensi hoidon vastearviossa seerumin stimuloitu tyreoglobuliinipitoisuus ei ole pienentynyt mittaamattomiin mutta se on pieni (alle 2 μg/l). Gammakuvauksessa voidaan nähdä hento kertymä. Syöpää on jäljellä. Tähän ryhmään kuuluvilla on kuvantamisen perusteella jäljellä kasvainta leikkaus-, radiojodi- ja mahdollisen sädehoidon jälkeen. Ryhmään kuuluvat myös potilaat, joilla on hoitojen jälkeen selvästi suurentunut stimuloitu tyreoglobuliinipitoisuus ( 2 μg/l). Missä seurataan? Kaikkia potilaita seurataan erikoissairaanhoidossa viiden vuoden ajan. Hoidon paikalliset järjestelyt määräävät, onko seurannasta vastaava lääkäri onkologi, endokrinologi vai kilpirauhassyöpään perehtynyt sisätautilääkäri. Viiden vuoden jälkeen perusterveydenhuollon seurantaan voidaan siirtää tautivapaiksi katsotut potilaat, joilla primaarileikkauksessa ei ole todettu kasvaimen leviämistä ympäristöön ja joilla radiojodiablaatiohoidon jälkeinen stimuloitu tyreoglobuliinipitoisuus on ollut mittaamattomissa. Perusterveydenhuoltoon voidaan siirtää tässä vaiheessa myös potilaat, joille radiojodiablaatiota ei ole katsottu tarpeelliseksi. Potilaat, joilla syöpää on jäljellä, pidetään erikoissairaanhoidon seurannassa mahdollisesti lopun ikää. Ainakin kymmenen vuoden ajan erikoissairaanhoidon seurannassa pidetään potilaat, joilla on epäilty jäännössyöpää tai joilla on todettu edellä mainittuja uusiutumisen ennusmerkkejä. Erikoissairaanhoidossa hoitovastuu on erikoislääkärillä, mutta suurissa kilpirauhassyöpään perehtyneissä keskuksissa seurantavastuuta on siirretty menestyksellä koulutetulle sairaanhoitajalle. Mitä seurataan? YDINASIAT 88Erilaistuneen kilpirauhassyövän ennuste on useimmiten erinomainen. 88Syövän uusimista esiintyy jokaisessa ikäryhmässä. 88Syövän hoitotulos määrää ennusteen sekä seurannan tiheyden ja sisällön. 88Tyroksiini hillitsee syöpäsoluja. Sen annos määritetään sairauden vaikeusasteen mukaan, ja sitä muutetaan hoidon ja seurannan eri vaiheissa. Syöpää ei ole jäljellä. Erikoissairaanhoidossa määritetään vuosittain TSH, T 4 v ja tyreoglobuliini tyroksiinihoidon aikana (taulukko). TSH:n ja T 4 v:n tavoitearvot on kerrottu edellä. Tyreo globuliinipitoisuus mitataan Meilahden sairaalassa herkällä menetelmällä, jonka havainnointiraja on 0,2 μg/l. Tyreoglobuliinivasta-aineet mitataan ilman erillistä pyyntöä luotettavuustestinä. Tyreoglobuliiniarvon tulee olla mittaamattomissa (radiojodihoitoa saaneet potilaat) tai pysyä aiemmalla tasolla (potilaat, joille radiojodihoitoa ei ole katsottu tarpeelliseksi). Vasta-aineiden esiintyminen tekee tyreoglobuliinituloksesta epäluotettavan. Kaulan kaikukuvaus tehdään kahden vuoden välein, tarvittaessa useammin. Kun potilas viiden vuoden kuluttua siirtyy perusterveydenhuoltoon, hänelle suoritetaan 2427 Papillaarisen ja follikulaarisen kilpirauhassyövän seuranta mitä ja missä?
KILPIRAUHANEN 2428 siellä samat verikokeet vuosittain. Kaulan kaikukuvaus tehdään alkuun 2 3 vuoden välein. Kun ensi hoidosta on kulunut kymmenen vuotta, se tehdään viiden vuoden välein. Erikoissairaanhoidon tulee antaa perusterveydenhuollolle ohjeet seurannan sisällöstä ja tulosten tulkinnasta. Sama tieto on syytä antaa paperilla potilaalle itselleen, jolloin ainakin sairaudestaan kiinnostuneet voivat varmistaa asioiden oikean kulun. Mikäli epäillään syövän uusiutumista, on potilaalla oltava mutkattomat yhteydet erikoissairaanhoidon arvioon ja hoitoon. Syöpää voi olla jäljellä. Tyreoglobuliinipitoisuus määritetään tyroksiinihoidon aikana, ja kaulan kaikukuvaus uusitaan kuuden kuukauden välein. Stimuloitu tyreoglobuliinipitoisuus määritetään ja tarvittaessa koko kehon gammakuvaus uusitaan vuoden kuluttua ensi hoidon vastearviosta. Jos tulokset ovat vapauttavia (seerumin tyreoglobuliinipitoisuus on mittaamattomissa, gammakuvauksessa ei kertymää ja kaulan kaikukuvauksessa ei epäilyttävää), siirrytään edellä kuvattuun seurantaan. Mikäli taso on ennallaan, uusitaan stimuloidun tyreoglobuliinipitoisuuden määritys 1 2 vuoden kuluttua. Kaulan kaikukuvaus tehdään vuosittain. Hieman tiheämmän seurannan ryhmään kuuluvat lisäksi potilaat, joilla kaulan metastaasileikkauksesta on kulunut alle kolme vuotta. Kaulan kaikukuvaus toistetaan kuuden kuukauden välein. Seurantakäyntien välillä potilaalla on oltava mutkaton mahdollisuus ottaa yhteys hoitohenkilökuntaan, jos uutta ilmenee. Syöpää on jäljellä. Kaulan kaikukuvaus tehdään ja tyroksiinilääkityksen aikainen seerumin tyreoglobuliinipitoisuus määritetään kolmen ensimmäisen vuoden aikana 4 6 kuukauden välein ja sitten harvemmin. Stimuloidun tyreoglobuliinipitoisuuden määritys yhdessä koko kehon gammakuvauksen kanssa on syytä toistaa 1 3 vuoden välein. Keuhkometastaasit saattavat kokonaan hävitä tietokonetomografiakuvista ja esiintyä ainoastaan hoitoannoskuvauksessa radiojodihoidon jälkeen. Osa potilaista on nuoria, jolloin röntgentutkimuksissa huomioidaan sädealtistus. Myös 18 FDG-PET-tutkimuksella voidaan yrittää paikantaa etäpesäkkeitä. Kuten edellä on esitetty, nämä potilaat pidetään erikoissairaanhoidon seurannassa pitkään. Seurannan sisältö räätälöidään pitkällä aikavälillä yksilöllisesti aiemmin kuvattuja tutkimusmenetelmiä käyttäen. Jos potilas myöhemmin katsotaan taudittomaksi, hänet voidaan siirtää perusterveydenhuollon seurantaan samoin ohjein kuin edellä on esitetty. Hoidon haittavaikutusten seuranta Kilpirauhasen poistoleikkaukseen liittyy ääni huulen hermotuksen vaurion ja hypoparatyreoosin mahdollisuus. Nämä haitat eivät seurannassa vaikeudu, mutta seerumin kal sium pitoisuutta on syytä seurata muiden verikokeiden joukossa. Hypoparatyreoosi saattaa ensimmäisten vuosien aikana korjaantua, jolloin D-vitamiinijohdosta sisältävää lääkitystä (dihydrotakysteroli, alfakalsidoli) ja kalsiumannosta saatetaan päästä vähentämään. Seerumin albumiinikorjatun kokonaiskalsiumpitoisuuden (tavoite 2,0 2,2 mmol/l) tai ionisoituneen kalsiumin pitoisuuden (1,0 1,1 mmol/l) tulee olla viitealueen alarajoilla tai jopa niiden alapuolella. Muutoin virtsan kalsiumpitoisuus suurenee, mikä vaurioittaa munuaisia. Hyperkalsiuriaa ei saa esiintyä. Seerumin kalsiumin ja kreatiniinin mittauksia on syytä aluksi tehdä 3 6 kuukauden välein ja tutkia vuorokausivirtsan kalsiummäärä kerran vuodessa. Radiojodi saattaa kuukausien tai jopa vuoden päästä hoidosta aiheuttaa sylkirauhasten suurenemista. Tällöin epäillään usein sylkirauhaskiveä, vaikka kyse on tiehyen ohimenevästä turvotuksesta. Sylkirauhasoireet riippuvat käytetystä radiojodiannoksesta (Mäenpää ym. 2008), ja niitä esiintyy pitkäaikaishaittana noin 5 %:lla potilaista (Grewal ym. 2009). Raskaus kilpirauhassyövän jälkeen Noin 2 700:n kilpirauhassyöpää sairastaneen naisen aineistossa radiojodi ei lisännyt keskenmenoja, ei edes vuoden kuluessa hoidosta alkaneissa raskauksissa (Garsi ym. 2008). Se ei myöskään näyttänyt vaikuttavan muutoin raskauteen tai syntyvän lapsen terveyteen. En- H. O. Mäenpää ja M. J. Välimäki
nenaikaisten synnytysten, pienipainoisuuden, kehityshäiriöiden tai ensimmäisen elinvuoden kuolemien ei todettu lisääntyneen radiojodihoidon jälkeen verrattuna aikaan ennen radiojodihoitoa. Tyroksiinin tarve kasvaa jo ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana useasta syystä (Loh ym. 2009). Ensimmäisen trimesterin aikana kehittyvä sikiö on kokonaan äidin tyroksiinin varassa. Hypotyreoosi on äidille, raskauden etenemiselle ja kehittyvälle sikiölle haitaksi. Syövättömien naisten tavallisen hypotyreoosin hoitoa vastaavaa annosta suurennetaan heti raskauden toteamisen jälkeen 25 30 %. Suuriannoksisessa hoidossa olevan naisen tyroksiiniannoksesta päättää erikoislääkäri yksilöllisesti. Nämä potilaat tarvitsevat kilpirauhaskokeiden tavanomaista tiheämpää seurantaa. Lopuksi Vaikka kilpirauhassyövän rutiinimaisen hoidon (kilpirauhasen lähes täydellinen poisto ja radiojodiablaatio) tulokset ovat olleet suorastaan erinomaiset, maailmalla on tehty ehdotuksia hoidon yksilöllistämiseksi (Pacini ym. 2006). Tämä voi merkitä radiojodiablaatiohoidon vähentymistä ja lisäksi kaulan radikaalien, profylaktisten imusolmukedissektioiden yleistymistä. Onpa jopa ehdotettu, että tällainen radikaali dissektio määräisi radiojodiablaation tarpeen (Bonnet ym. 2009) Tällaiset hankkeet on toistaiseksi kyseenalaistettu (Mazzaferri ym. 2009). Toteutuessaan näillä hoidon muutoksilla voi olla vaikutuksia seurannan sisältöön. Hanna O. Mäenpää, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, mediisiininen tulosyksikkö, syöpätautien klinikka PL 180, 00029 HUS Matti J. Välimäki, professori, ylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala, endokrinologian klinikka PL 340, 00029 HUS Sidonnaisuudet HANNA O. MÄENPÄÄ: Toiminut luennoitsijana Genzymen kustantamissa koulutusilloissa kolmesti ja osallistunut International Thyroid Associationin kokoukseen Genzymen kustantamana. MATTI J. VÄLIMÄKI: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Summary Follow-up of papillary and follicular thyroid cancer when and where? While papillary and follicular thyroid cancer usually has an excellent prognosis, recurrent and aggressive forms of the disease do occur. The success of surgical excision and radioiodine therapy is evaluated by ultrasonography of the neck, and TSH-stimulated serum thyreoglobulin. Based on investigational results, the patients are divided into three groups: the cancer does not exist, may exist or remains. This classification determines the thyroxine dose and follow-up arrangements. In cancer-free patients, thyroxine therapy will be implemented as in ordinary hypothyreoidism. For others a thyroxine dose will be used that lowers the serum TSH below reference values. 2429 Papillaarisen ja follikulaarisen kilpirauhassyövän seuranta mitä ja missä?
Kirjallisuutta Biondi B, Palmieri EA, Klain M, ym. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. Eur J Endocrinol 2005;152:1 9. Bonnet S, Hartl D, Leboulleux S, ym. Prophylactic lymph node dissection for papillary thyroid cancer less than 2 cm: implications for radioiodine treatment. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1162 7. Cooper DS, Dohery GM, Haugen BR, ym. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167 214. Crocetti U, Durante C, Attard M, ym. Predictive value of recombinant human TSH stimulation and neck ultrasonography in differentiated thyroid cancer patients. Thyroid 2008;18:1049 53. Garsi JP, Schlumberger M, Rubino C, ym. Therapeutic administration of 131I for differentiated thyroid cancer: radiation dose to ovaries and outcome of pregnancies. J Nucl Med 2008;49:845 52. Grewal RK, Larson SM, Pentlow CE, ym. Salivary gland side effects commonly develop several weeks after initial radioactive iodine ablation. J Nucl Med 2009; 50:1605 10. Heemstra KA, Hamdy NA, Romijn JA, Smit JW. The effects of thyrotropin-suppressive therapy on bone metabolism in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Thyroid 2006;16:583 91. Loh J, Wartofsky L, Jonklaas J, Burman K. The magnitude of increase levothyroxine requirements in hypothyroid pregnant women depends upon the etiology of the hypothyroidism. Thyroid 2009;19:269 75. Mazzaferri EL, Kloos RT. Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyr oid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447 63. Mazzaferri EL. A vision for the surgical management of papillary thyroid carcinoma: extensive lymph node compartmental dissections and selective use of radioiodine. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1086 8. Mäenpää H, Arola J, Välimäki M. Umpirauhasten kasvaimet. Kirjassa: Joensuu H, Roberts PJ, Teppo L, Tenhunen M, toim. Syöpätaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 509 25. Mäenpää HO, Heikkonen J, Vaalavirta L, Tenhunen M, Joensuu H. Low vs. high radio iodine activity to ablate the thyroid after thyroidectomy for cancer: a randomized study. PLoS ONE 2008;3:e1885, 2008. Pacini F, Ladenson PW, Schlumberger M, ym. Radioiodine ablation of thyroid remnants after preparation with recombinant human thyrotropin in differentiated thyroid carcinoma: results of an international, randomized, controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2006a;91:926 32. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. T European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium Eur J Endocrinol 2006b;154:787 803. Pacini F, Castagna MG, Brilli L, Pentheroudakis G, ESMO Guidelines Working Group. Differentiated thyroid cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20 Suppl 4:143 6. Pelttari H, Laitinen K, Schalin-Jäntti C, Välimäki MJ. Long-term outcome of 495 TNM stage I or II patients with differentiated thyroid carcinoma followed up with neck ultrasonography and thyroglobulin measurements on T4 treatment. Clin Endocrinol 2008;69:323 31. Pelttari H, Sintonen H, Schalin-Jäntti C, Välimäki MJ. Health-related quality of life in long-term follow-up of patients with cured TNM Stage I or II differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol 2009;70: 493 7. Pelttari H, Välimäki MJ, Schalin-Jäntti C. Post-ablative serum thyroglobulin is an independent predictor of recurrence in low-risk differentiated thyroid carcinoma a 16-yr follow-up study. Eur J Endocrinol, julkaistu verkossa 2.9.2010. Sciuto R, Romano L, Rea S, Marandino F, Sperduti I, Maini CL. Natural history and clinical outcome of differentiated thyroid carcinoma: a retrospective analysis of 1503 patients treated at a single institution. Annals of Oncology 2009;20:1728 35. Schlumberger M, Pacini F, Wiersinga WM, ym. Follow-up and management of differentiated thyroid carcinoma: a European perspective in clinical practice. Eur J Endocrinol 2004;151:539 48. Toft AD. Clinical practice. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;345: 512 6. Verburg FA, Stokkel MP, Duren C, ym. No survival difference after successful (131)l ablation between patients with initially low-risk and high-risk differentiated thyr oid cancer. Eur J Nucl Med Mol imaging 2010;37:276 83. 2430