Kilpirauhassairauksien hoidon aloittaminen ja seuranta. Yleislääkäripäivät

Transkriptio

1 Kilpirauhassairauksien hoidon aloittaminen ja seuranta Yleislääkäripäivät

2 Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri LT, dosentti: Tampereen yliopisto Päätoimi: oyl, TAYS, sisätautien vastuualue 2

3 Kilpirauhanen 3

4 Kilpirauhasen toiminnan säätely 4

5 Kilpirauhassairaudet ovat kansansairauksia Hypertyreoosin esiintyvyys 2.5% naisilla ja 0.6 % miehillä Ilmaantuvuushuippu on fertiili-iässä Hypotyreoosin esiintyvyys 5% naisilla ja 1% miehillä Ilmaantuvuus kasvaa iän myötä: 1% v ja 8.5 % v naisilla Hypotyreoosille altistavia TPO- ja Tg-va: 25 % yli 60-v naisista Suomessa yli kilpirauhasvalmisteita käyttävää potilasta Palpoituva kilpirauhaskyhmy 5%:lla aikuisista UÄ-tutkimuksessa jopa 30-50%:lla 5-15% kyhmyistä maligneja Suomessa vuosittain 450 uutta kilpirauhassyöpätapausta Naisilla yli kolme kertaa enemmän kuin miehillä Bjoro et al 2010, Kela, Syöpärekisteri 5

6

7 Hypertyreoosin laboratoriodiagnostiikka TSH matala (< 0.01 mu/l) 99% hypertyreoosista kilpirauhasperäistä T4v koholla (> 22 pmol/l) T3v, jos TSH matala, mutta T4v normaali TSHRab (TSH-reseptorivasta-aineet) PVK, La, ALAT, AFOS 7

8 Kliininen hypertyreoosiepäily TSH ja T4V-määritys Normaali TSH ja T4V Matala TSH Normaali T4V Matala TSH Korkea T4V Normaali/korkea TSH Korkea T4V Hypertyreoosi poissuljettu Normaali T3V T3V Korkea T3V Sentraalinen hypertyreoosi aivolisäkkeen adenooma pituit. kr.hormoniresistenssi (T4V-va) Subkliininen hypertyreoosi Hoito, jos FA/osteoporoosi Hypertyreoosi Tyreostaattihoito Lähete ESH 8

9 Hypertyreoosi assosioituu kardiovaskulaarikuolleisuuteen (27 %) 9

10 Hypertyreoosin sairastaneilla on lisääntynyt riski saada. Laskimotukos ja keuhkoembolia Stuijver Thromb and Haemost 2012 Lin J Tromb Haemost 2010 Metso Clinical Endocrinol 2008 Iskeeminen aivotapahtuma Sheu Stroke 2010 Metso Clinical Endocrinology 2008 Eteisvärinä Klein Circulation 2009 Metso Clinical Endocrinology 2008 Sydämen vajaatoiminta Biondi Eur J Endocriol 2012 Metso Clinical Endocrinol 2008 Verenpainetauti Klein Circulation 2009 Metso Clinical Endocrinology

11 11

12 Hypertyreoosin hoidon aloitus terveyskeskuksessa Karbimatsoli (Tyrazol) 5mg 2x3 (30mg) varoitus kurkkukivusta ja kuumeesta (PVK) Propranololi 10-20mgx3, jos tykytystä ja vapinaa Lähete ESH diagnoosin varmistamista, etiologian selvittämistä ja hoidon linjausta varten Potilas otetaan 1 kk kuluttua endopkl:lle Ei tarvita välikontrolleja tk:ssa 12

13 Hypertyreoosin radiojodihoito Hypertyreoosin perushoito 131 I-isotooppi annetaan kapselina per os Lyhytkantoinen (2mm) beetasäteily aiheuttaa soluvaurion kilpirauhasessa Vasta-aiheet: raskaus ja imetys (4kk hoidon jälkeen), Basedowin silmäoireet Säteilyturvakeskus 2003: Välttäkää kosketusta (yli 0.5h) pienten lasten ja raskaana olevien kanssa viikon ajan ja pitkäaikaista (yli 3h) kosketusta 2 viikon ajan. Kaksi metriä on turvallinen etäisyys. 13

14 Hypertyreoosin RaJ-hoidon toteutus 1. käynti etiologian selvittäminen ja informaatio silmäoireet eutyreoosin varmistus hoidon suunnittelu 2. käynti: RaJ-hoito isotooppilaboratoriossa 3. käynti 1kk RaJ-hoidosta: hoitotuloksen arvioiminen TSH ja T4V 3kk-6kk-9kk-12kk jatkossa vuosittain Hypertyreoosi residiivi: uusi lähete ESH Hypotyreoosi: tyroksiinin aloitus ensimmäisenä vuonna 10-30% 10 vuodessa 80%:lle 14

15 Pitkäaikainen (noin 18kk) tyreostaatti Basedowin taudin vaikeat silmäoireet raskaana olevat ja imettävät ensimmäinen hypertyreoosivaihe lapsilla nuorilla aikuisilla jos elinaika lyhyt/ei halua radiojodihoitoa Seuranta (kilpirauhashoitajalla) PVK,TSH, T4V (T3V) / 2-3 kk välein TSH nousee hitaasti Pura Tyrazol hitaasti: 5mgx1, 2,5mg x1, 2,5mg jtp. RaJ Jos aaltoileva tauti Tyrazol-annos yli 10mg 18 kk kuluttua Relapsi 15

16 Leikkaus 1. struuma henki-tai ruokatorvikompressio 2. syövän epäily 3. silmäoireisen Basedowin taudin relapsi lääkehoidon jälkeen Leikkauksen jälkeen kirurgi aloittaa heti tyroksiinin ja 1 kk kontrolli Äänihuulihalvaus, hypoparatyreoosi, infektiot Tyroksiiniannoksen sopivuus 16

17 Hypotyreoosin syyt Autoimmuunityreoidiitti (krooninen tai subakuutti) yleisin Radiojodihoito Tyreoidektomia Kaulan sädetys Hypopituitarismi Basedowin tauti (autoimmuunityreoidiitti) Kehityshäiriöt Vaikea jodin puute Lääkkeet Litium Amiodaroni Merilevä uudet syöpälääkkeet MS-tautilääkkeet 17

18 Tyroksiinin käyttäjien määrän kehitys Suomessa Kelan erityiskorvausoikeus Kaikki tyroksiinin käyttäjät

19 Hypotyreoosin laboratoriodg TSH koholla T4V matala TPO-va vain kerran syyn selvitykseen Ei UÄ vain, jos kyhmylöydös tyroksiinikorvaushoidon aloittamisen jälkeen Ei T3V, Ei rt3 19

20 Kilpirauhaskokeissa epäsuhta: kontrolloi ja konsultoi T4V matala, mutta TSH normaali/matala Yleissairaus, kortisonihoito Aivolisäkeperäinen TSH koholla, mutta T4V normaali yleissairauden toipumisvaihe subkliininen hypotyreoosi Vaihteleva tyroksiiniannos Dayan Colin M. Interpretation of thyroid function tests. Lancet 2001: 357:

21 Primaarinen hypotyreoosi Kliininen Subkliininen Hoida S-TSH > 10 mu/l S-TSH 10 mu/l > 3kk Hoida yli 70-vuotiailla ei pääsääntöisesti hoideta subkliinista hypotyreoosia! Nuori potilas Raskaus Raskauden suunnittelu Infertiliteetti Oireita S-TPOAb positiivinen Struuma Valtimotauti, sydämen vajaatoiminta Valtimotaudin vaaratekijöitä Kyllä Ei Hoida Seuraa 6-12kk

22 Tyroksiinikorvaushoidon aloitus kliinisen tilanteen mukaan Kliininen tekijä Tyroksiinin aloitusannos Subkliininen hypotyreoosi - S-TSH 4-8 mu/l - S-TSH 8-12 mu/l - S-TSH > 12 mu/l 25 mg/vrk 50 mg/vrk 75 mg/vrk Kliininen hypotyreoosi mg/kg/vrk Ikääntyvä potilas (> 50-60v) mg/vrk Iäkäs potilas (>80v) mg/vrk Raskauden aikana todettu hypotyreoosi -raskauden aikainen T4-annoksen lisäys mg/kg/vrk % Oireinen sepelvaltimotauti 12.5mg/vrk 22

23 HYPOTYREOOSIN HOIDON SEURANTA Kilpirauhasarvot aikaisintaan 6 viikkoa viimeisestä tyroksiinin annosmuutoksesta Annos on sopiva, kun vointi hyvä TSH noin 1 mu/l T4V viitealueen yläosissa Jos TSH menee mittaamattomiin, mutta potilas voi hyvin, tarkasta T3V Jos TSH nousee, mutta T4V normaali Komplianssi imeytymisongelma 23

24 Tyroksiini on käypä hoito Mitä, jos se ei toimi Tyroksiini otetaan aamulla yhtenä annoksena tyhjään mahaan 1/2 h ennen aamiaista Rauta, kalkki ja PPI-lääkkeet estävät tyroksiinin imeytymistä Estrogeenikorvaushoito nostaa TBG:a, ja potilaat tarvitsevat keskimääräistä isompia tyroksiiniannoksia Epilepsialääkkeet lisäävät tyroksiinin metaboliaa, ja potilaat tarvitsevat isompia annoksia Kortisoni ja amiodaroni vähentävät trijodityroniinin dejodinaatiota TSH norm, T4v korkea, T3V matala 24

25 POTILAS EI VOI HYVIN 5-10% 1. Onko potilaalla ollut alun perin oikea dg (TSH, TPO-va) 2. Poissulje muut väsymyksen syyt: anemia, diabetes, hyperkalsemia, B-12-vitamiinin puute, Addisonin tauti, uniapnea, unettomuus, depressio, ylirasitus/ylisuorittaminen 3. Hienosäädä tyroksiiniannos Pienet annosmuutokset 6 viikon välein Sama annos joka päivä, tasainen imeytyminen 4.T4+T3-yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla 3kk potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi on varma ja joilla oikein annostelusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu Lume-efektin hävittyä arvioidaan hoito kriittisesti Seurataan TSH, T4V, T3V ja T4/T3-suhdetta Tarvitaan endokrinologia! ETA-guidelines 2012; Wiersinga WM et al. Eur Thyroid J

26 T4+T3-kokeilu kuuluu endokrinologille Elimistö tuottaa 100ug T4 ja 29ug T3 T3:sta 20% kilpirauhasesta ja 80% periferiassa T4:llä on pitkä puoliintumisaika (noin viikko) kudoksissa saavutetaan stabiili T3-taso dejodaation kautta T3:n puoliintumisaika on lyhyt (noin 1 vrk) T3-hoidossa ongelmana on potilaan suuri T3-pitoisuuksien vuorokausivaihtelu Tyroksiini kerran päivässä, T3 kahdesti päivässä T4/T3-annostelu suhteessa 10:1-20:1 arvioidaan johtavan fysiologiseen kudospitoisuuteen Ei raskaana oleville eikä rytmihäiriöistä kärsiville! TSH ja T4V matalat, T3V aamulla matala, 3 h korkea 26

27 T4+T3-yhdistelmähoidon toteutus T4 (Thyroxin) 100ug x1+ T3 (Liothyronin 20 ug tai Thybon 20ug) 5-10ug x 2 suhde 20:1-10:1 Euroopassa Cyomel 12,5ug, josta saa 3.125ug Seurataan T4V ja T3V pitoisuuksia ja niiden suhdetta Normaali suhde 3.3 Yhdistelmähoidolla suhde T3v 3 h aamun trijodityroniiniannoksesta! 27

28 Varo! -Asianmukaiseen diagnoosiin perustumaton hoito: masennuksen, jaksamattomuuden tai ylipainon hoito henkilöllä, joka on biokemiallisesti eutyreoosissa. tyreotoksikoosi altistaa rytmihäiriöille ja osteoporoosille Eläinperäisiä kilpirauhasuutteita sisältäviä valmisteita Armour Thyroid ja Thyroid ei pidä käyttää hypotyreoosin hoitoon 60mg tabletissa 38ug T4 ja 9 ug T3 (4:1) Yksinomaisen synteettisen trijodityroniinin (Liothyronin ja Thybon) käyttöä Johtaa T3-toksikoosiin Väsymys, hermostuneisuus, tykytys Flimmeri, aivoinfakti, keskenmeno Potilaat tarvitsevat asianmukaista informaatiota riskeistä! 28

29 Kilpirauhaskyhmy Ultraäänellä selvitetään poikkeavaa palpaatiolöydöstä eutyreoottiselta potilaalta ONB Benigni löydös kyhmystä Kliininen seuranta tai kontrolli-uä 12kk Riittämätön näyte tai merkitykseltään määrittämätön atypia tai follikulaarinen leesio Uusi UÄ ja ONB Operatiivisen hoidon harkintaan, jos sytologia: follikulaarinen kasvain, epäily syövästä, pahanlaatunien löydös yli 4cm, nopeasti tai jatkuvasti kasvanut/ poikkeuksellisen kova kiireellisenä USEIMMITEN EI OLE KIIRE RAUHOITTELE POTILASTA! 29

30 Bethesda-järjestelmä kilpirauhasen sytologiassa 30

31 American Thyroid Asscociation suositus (2016) suppressiohoidosta Haugen et al. Thyroid

32 Kilpirauhassyöpäpotilaan seuranta Tyreoglobuliini, Kaulan TSH, T4V Parantunut (tk-seurantaan siirtynyt) TSH mu/l tyreoglobuliiniva 1x/vuosi Jos yli 0,2 tai vasta-aineita->lähete onkologille UÄ 2-5 vuoden välein Jos kyhmyjä->onb ja onkologille ATA Guidelines