Sepelvaltimotaudin riskitekijät lapsilla ja nuorilla Milloin ja miten lasten ja nuorten hyperlipidemioita tulee hoitaa? Jorma Viikari, Matti Salo, Tapani Rönnemaa ja Olli Raitakari Suomalaisten lasten ja nuorten seerumin kolesterolipitoisuudet ovat edelleen kaukana optimaalisesta. Kolesteroliarvot korjautuvat parhaiten vähitellen ns. väestöstrategian avulla. Ruokavaliota voidaan turvallisesti muuttaa»terveelliseksi» jo varhaislapsuudesta lähtien. Lääkehoito tulee kyseeseen vain poikkeustapauksissa lapsuusiässä, lähinnä familiaalisen hyperkolesterolemian heterotsygoottista muotoa poteville. Familiaalisen hyperkolesterolemian ja familiaalisen kombinoituneen hyperlipidemian diagnoosi pitäisi tehdä mahdollisimman varhain, jotta tehokas hoito aloitettaisiin ajallaan. Tulevaisuudessa noninvasiiviset kaikututkimukset saattavat helpottaa päätöksiä hoidon aloittamisesta. Jo kauan on tiedetty, että ateroskleroosi alkaa lapsuusiässä. Elintavat määräävät ja muokkaavat ratkaisevalla tavalla tärkeimpien riskitekijöiden tasoja, myös seerumin lipidien pitoisuuksia. Ateroskleroosin aiheuttamien tapahtumien todellinen riski on lapsuudessa ja varhaisella aikuisiällä luonnollisesti lähes olematon, mutta elintavat opitaan ratkaisevalta osin jo lapsuusiässä, minkä takia terveellisten elintapojen neuvonta on aiheellista mahdollisimman varhain. Mitä hyperlipidemia on? Hyperlipidemia tai dyslipidemia on aina määritelmäkysymys. Yksi tapa on määritellä dyslipidemia väestökohtaisesti eli käyttää seerumin lipidipitoisuuksien persentiilejä, jolloin sovitaan, että ylin tai alin 5 tai 10 % on dyslipidemiaa. Tämä määritelmä on käyttökelpoinen silloin, kun etsitään geneettisiä lipidiaineenvaihdunnan häiriöitä, mutta ei silloin kun arvioidaan esimerkiksi hyperkolesterolemian aiheuttamaa sepelvaltimotaudin riskiä. Tällöin oikeampi tapa on katsoa hyperlipidemian rajaksi arvo, jonka ylittyessä sepelvaltimotaudin riski on esimerkiksi kaksinkertainen ihannearvoon verrattuna. WHO määritti v. 1982 väestön tavoitekeskiarvot aikuisille ja lapsille. Suosituksen mukaan lasten seerumin kolesterolipitoisuuden keskiarvo ihanneväestössä on 2,85 mmol/l ja siitä laskettuna viitealueen yläraja (+ 2 SD) on 4,0 mmol/l (kuva 1). Vaikka suomalaistenkin seerumin kolesterolipitoisuudet viime vuosien aikana ovat jatkuvasti pienentyneet, olemme vielä kaukana tavoitteesta. STRIP-tutkimuksessa (Sepelvaltimo- Esiintyvyys Lapset/tavoite (2.85±0.52) Aikuiset/tavoite (4.14±0.65) Lapset/STRIP-tutkimus (4.47±0.74) 2 3 4 5 6 Seerumin kokonaiskolesteroli (mmol/l) Kuva 1. Kolmivuotiaiden suomalaislasten todellinen kolesterolijakauma verrattuna WHO:n 5 18-vuotiaille lapsille ja aikuisille asetettuihin tavoitteisiin. Suomalaisten lasten nykyiset kolesterolipitoisuudet ovat suurempia kuin aikuisten tavoitearvot (Niinikoski ym. 1996, WHO 1982). 1350 Duodecim 2001;117:1350 5 J. Viikari ym.
taudin riskitekijöiden interventioprojekti, Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project) todettiin kolmivuotiaiden kolesterolipitoisuuden keskiarvoksi vuonna 1994 4,47 mmol/l. Tämän mukaan valtaosa suomalaisista lapsista on ihannearvojen ulkopuolella (kuva 1) (Niinikoski ym. 1996). Onko hyperlipidemioita aiheellista seuloa lapsuusiässä? Pitkään on kiistelty siitä, tuleeko rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä eli dyslipidemioita seuloa jo lapsuusiässä. Seulonnan avulla löydetään riskiyksilöitä ja heille voidaan antaa elintapa- ja erityisesti ruokavalioneuvontaa ja myös lääkehoito voitaisiin aloittaa sitä varhemmin, mitä aikaisemmin»vika» on tiedossa. Kuitenkin yleistä seulontaa vastustetaan monista syistä, varsinkin lasten osalta. Tärkein syy löytää dyslipidemia on sepelvaltimotaudin ehkäisy. Dyslipidemiat ovat kuitenkin vain yksi tosin tärkeä riskitekijäryhmä; todellinen vaara määräytyy ns. kokonaisriskin perusteella, ja vain harvoin todellinen vaara sairastua sepelvaltimotautiin pelkästään rasva-aineenvaihdunnan häiriön pohjalta on niin suuri, että seulonta lapsilla olisi kannattavaa kustannuksiin nähden. Seerumin lipidipitoisuuksien pysyvyys (tracking) ei ole monen mielestä riittävän hyvä edes suhteellisesti, jotta päätelmät olisivat oikeutettuja yksilötasolla ilman kunnollista varmistumista lipidipitoisuuden todellisesta tasosta. Suurin syy pitoisuuksien häilyvyyteen on päivittäinen vaihtelu, jonka suuruus esimerkiksi seerumin kolesterolipitoisuuden osalta voi olla hyvinkin 10 % ylös- tai alaspäin. Seerumin triglyseridipitoisuuksissa esiintyy tätä paljon suurempaa vaihtelua, minkä takia triglyseridiarvojen pysyvyys on huono. Pysyvyysarvoja kuvataan usein Pearsonin tai Spearmanin korrelaatiokertoimilla (r). Pysyvyys on täydellinen, mikäli kerroin on 1,0. Seerumin kokonaiskolesterolipitoisuuden samoin kuin LDLja HDL-kolesterolipitoisuudenkin pitkäaikainen r-arvo on noin 0,6 ja triglyseridin 0,4 (Porkka ym. 1994b). On huomattava, että esimerkiksi verenpaineen r-arvot ovat tätä pienempiä. Toisaalta lapsuuden aikana vaikuttamassa on vähemmän lipidiaineenvaihduntaa muuttavia tekijöitä, joita ovat lihavuus, tupakanpoltto, ehkäisypillereiden käyttö ja muu säännöllinen tai epäsäännöllinen lääkitys (Nuotio ym. 1996). Siksi on katsottu, että lapsuus- tai nuoruusaikana rasva-aineenvaihdunta ja siihen liittyvät geneettiset häiriöt tulevat paremmin esiin sellaisenaan. Yleisimmin hyväksytyn näkemyksen mukaan lapsille ei suositella yleistä seulontaa. Seulonta kohdistetaan perinnöllisten dyslipidemioiden etsimiseen riskiperheiden lapsilta (vanhemmilla tai isovanhemmilla todettu dyslipidemia tai sepelvaltimotauti nuorena) (Salo ym. 1994). Valtaosaan väestöä kohdistetaan edelleen yleistä neuvontaa (koko väestön strategia), jolloin väestö muuttuu vähitellen yhä enemmän WHO:n määrittelemän ihanneväestön kaltaiseksi. Dyslipidemioiden diagnostiikka Primaarisen dyslipidemian diagnosointi edellyttää tietysti aina sekundaaristen syiden pois sulkemista. Tärkeimmät sekundaariset syyt ovat hypotyreoosi, diabetes sekä maksa- ja munuaissairaudet. Hypotyreoosia lukuun ottamatta nämä ovat yleensä tiedossa. Nuori ihminen pystyy hämmästyttävän pitkälle kompensoimaan hypotyreoosiin liittyvän väsymyksen, minkä takia seerumin TSH-pitoisuus on syytä määrittää lapselta, jolla on suuri kolesterolipitoisuus, ja jonka lähisuvussa ei ole tiedossa familiaalista hyperkolesterolemiatapausta. Familiaalista hyperkolesterolemiaa (FH) on arvioitu esiintyvän Suomessa kuten muuallakin Euroopassa geenitaajuudella 1:500. FH-tautihan johtuu siitä, että LDL-reseptori puuttuu tai toimii puutteellisesti, jolloin seerumin LDL-kolesterolipitoisuus suurenee. Hyperkolesterolemian ja siihen liittyvien kliinisten ilmentymien suhde on FH-taudissa hyvin osoitettu. Heterotsygooteilla esiintyy kaikukuvauksella havaittavia akillesjännemuutoksia jo toisella vuosikymmenellä (Koivunen-Niemelä ym. 1994), ksantoomia ja korneasamentumia toisella ja kolmannella vuosikymmenellä (Schrott ym. 1972) ja angiografialla havaittavia muutoksia 20 ikävuoden vaiheilla, miehillä hieman aikaisemmin kuin naisilla (Mabuchi ym. 1989). Milloin ja miten lasten ja nuorten hyperlipidemioita tulee hoitaa? 1351
Läheskään kaikki aikuisten FH-tapaukset eivät ole tiedossa. Parhaiten diagnostiikka on toteutunut Pohjois-Karjalassa (Vuorio ym. 1997), missä asiasta on kiinnostuttu riittävästi ja tarjolla on käyttökelpoinen DNA-testi. FH-lapset tuleekin löytää ensisijaisesti vanhempiensa perusteella, koska FH on todettavissa seerumin kolesteroli- tai LDL-kolesteroliarvon perusteella erittäin varmasti jo yhden vuoden iässä. Jos suvun mutaatio (valtamutaatiot: FH-Helsinki, FH- Pohjois-Karjala, FH-Turku, FH-Pori) on tiedossa, voidaan sukulaiset tutkia DNA-testillä. Mikäli mutaatio on harvinaisempi tai se ei ole tiedossa, joudutaan turvautumaan kliiniseen tutkimukseen ja ns. lymfosyyttitestiin, joka on suhteellisen luotettava mutta ei täysin varma. Kliinisessä tutkimuksessa tulee huomiota kiinnittää silmien arcus corneae -löydöksiin sekä sormien ojentajajänteiden ja akillesjänteiden kyhmyihin, joiden löytyminen on lapsilla harvinaista. Jonkin verran apua voi olla akillesjänteiden kaikututkimuksesta. Molemminpuolinen akillesjännekyhmy tai kaikurakenteen selvä muutos puhuvat FH-taudin puolesta (Koivunen-Niemelä ym. 1994). On valitettavaa, että ajoittain FH-taudin diagnosointiin liittynyt innostus ei ole säilynyt systemaattisena ainakaan joka paikassa. Paras tae diagnostiikan laadusta on erityisesti lapsia ajatellen diagnostiikan keskittäminen sellaisiin (yliopistollisten) keskussairaaloiden lipidipoliklinikoihin, joissa on lipidihoitaja. Tästä on saatu hyviä kokemuksia TAYS:ssa. Siellä on vuodesta 1990 lähtien seulottu dyslipidemioita riskiperheistä. Sisätautiklinikassa jokaista nuorta (miehet alle 55 v, naiset alle 65 v) sepelvaltimopotilasta haastatellaan ja hänen lapsilleen ja lastenlapsilleen tarjotaan mahdollisuutta lipidimäärityksiin. Tähän mennessä on seulottu yli 1 000 sukulaista. Merkittävä hyperkolesterolemia (LDL-kolesterolipitoisuus yli 4,0 mmol/l) on löytynyt 12 %:lta alle 16-vuotiaista sukulaisista. Familiaalisen kombinoituneen hyperlipidemian (FKH) diagnoosi on vaikea ja vaatii usein paljon työtä. Siksi se yleensä jää tekemättä. FKH:n patogeneesi tunnetaan huonosti, mutta todennäköisesti apolipoproteiini B:n ylituotanto maksassa on keskeistä häiriön synnyssä. FKHpotilaan hyperlipidemia voi olla fenotyyppiä IIA (puhdas hyperkolesterolemia), IV (puhdas hypertriglyseridemia) tai IIB (hyperkolesterolemia ja hypertriglyseridemia). Ongelmana on se, että geneettistä testiä ei ole käytettävissä, koska geenivirhettä ei ole vielä löydetty. Sellaisen löytymisestä on kuitenkin nyt toiveita, sillä uskotaan, että geenivirhe olisi kromosomissa 1 (Pajukanta Jos suvussa on varhaista sepelvaltimotautia, myös suvun lapset ja nuoret olisi tutkittava. ym. 1998). FKH:ssa yksilön dyslipidemian fenotyyppi on suvun jäsenillä usein erilainen, ja sekavuutta lisää vielä se, että fenotyyppi voi eri aikoina vaihdella samalla yksilöllä. FKH-diagnoosi joudutaan tekemään kliinisesti väestön persentiiliarvojen perusteella. Näiden arvojen ongelmana on»vanheneminen», sillä väestön lipidiarvot ovat viime vuosien aikana jatkuvasti parantuneet spontaanien elintapamuutosten kautta. Aikaisemmin Suomessa vallinnut itä-länsiero esimerkiksi kolesterolipitoisuuksissa on vähitellen hävinnyt eikä enää ole merkittävä ongelma viitearvojen kannalta (Viikari ym. 1991). Parhaat viitearvot lapsille ja nuorille ovat peräisin LASERI-tutkimuksesta (Lasten sepelvaltimotaudin riskitekijätutkimus) (Porkka ym. 1994b) ja STRIP-projektista (Lapinleimu ym. 1995, Niinikoski ym. 1996, Rask-Nissilä ym. 2000a). Kuvasta 2 kannattaa huomioida erityisesti pojilla ilmenevä kolesterolipitoisuuden ohimenevä pieneneminen puberteetin yhteydessä. FKH:n mahdollisuus tulisi tarkistaa etenkin lihavilta lapsilta ja nuorilta, koska heidän lähisuvussaan esiintyy lähes säännönmukaisesti lihavuutta ja siihen liittyviä komplikaatioita, kuten varhaista sepelvaltimotautia, tyypin 2 diabetesta, verenpainetautia ja hyperlipidemiaa. Varhainen sepelvaltimotauti suvussa (miehet alle 55 v, naiset alle 65 v) aiheellistaa suvun muiden jäsenten myös lasten ja nuorten aikuisten 1352 J. Viikari ym.
Seerumin kokonaiskolesteroli (mmol/l) 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3 0 Naiset Persentiilit (%) 97.5 95 90 75 50 25 10 5 2.5 9 12 15 18 21 24 Ikä (v) Seerumin kokonaiskolesteroli (mmol/l) 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3 0 Miehet Persentiilit (%) 97.5 95 90 75 50 25 10 5 2.5 9 12 15 18 21 24 Ikä (v) Kuva 2. Seerumin kolesterolipitoisuuden fraktiilit suomalaisilla lapsilla ja nuorilla aikuisilla (Porkka ym. 1994a). tutkimisen. Ajatuksena on tällöin diagnosoida ennen tunnistamaton FH tai FKH. Ellei näitä todeta, tulisi harkita Lp(a)-hyperlipoproteinemian (pitoisuus yli 250 mg/l) mahdollisuutta. Polygeenisen eli tavallisen hyperkolesterolemian diagnoosin tekeminen on harvinaista, sillä WHO:n määritelmän mukaisena se on liian tavallinen. Käytännössä»oikea» raja lienee nykyisin noin 5,5 mmol/l, mutta diagnoosi tulee kyseeseen lähinnä silloin, kun lapsella on todettu selvästi suurentunut kolesterolipitoisuus mutta tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa FH:ta tai FKH:ta. Hyperlipidemioiden hoito Ruokavaliohoidon perusperiaatteet ovat lapsilla samat kuin aikuisilla. Ruokavalion merkitys korostuu lapsilla, koska lääkehoidon aloittamisen kynnys on heillä korkea. Energian kokonaissaanti pyritään sovittamaan painotavoitteiden mukaiseksi. Rasvan osuuden kokonaisenergiasta tulisi olla 30 35 % ja tyydyttyneen rasvan osuuden enintään 10 %. Käytännössä tämä tarkoittaa rasvattomaan tai 1-prosenttiseen maitoon siirtymistä ja rasvattomien tai vähärasvaisten jogurttien, viilin ja juuston sekä vähärasvaisten lihatuotteiden suosimista. Kasviöljyjen käyttöä suositaan levitteiden ja mm. salaatinkastikkeiden muodossa. Kuitupitoisten ruokien ja kalan käyttöön rohkaistaan. Hiilihydraatin saantia suositaan, mutta sakkaroosin osuutta tulisi rajoittaa. Natriumkloridin määrää tulisi vähentää verenpainevaikutuksen takia. Varhain (lapsen ollessa alle seitsemän kuukauden ikäinen) aloitettu, koko perheeseen kohdistettu ruokavalioneuvonta sepelvaltimotaudin riskin vähentämiseksi on osoittanut, että ravinnon rasvamäärän vähennys ja rasvan laadun muuttaminen pienentävät seerumin kolesterolipitoisuutta ja ovat turvallisia toteuttaa jo pikkulapsilla (Lapinleimu ym. 1995, Niinikoski ym. 1996, Rask-Nissilä ym. 2000a, b). Lisäksi lasten ruokavalion muuttaminen vaikuttaa edullisesti myös vanhempien ruokavalioon. Selvässä hyperkolesterolemiassa kasvistanoleja sisältäviä tuotteita voidaan käyttää myös lasten ruokavaliossa (Tammi ym. 2000). Lääkehoidon aloittaminen ennen murrosiän ohittamista tulee kysymykseen vain poikkeustapauksissa. Tällöin on kyse lähinnä FH-lapsista. FH-homotsygootti on erittäin harvinainen (1 : 1 000 000), ja hoitoratkaisut täytyy suunnitella täysin yksilöllisesti. Kolestyramiinista on eniten kokemusta lasten hyperkolesterolemian lääkehoidossa (West ym. 1980, Tonstad 2000). Lumelääkkeeseen verrattuna 8 g:n päivittäinen kolestyramiiniannos pienensi LDL-kolesterolipitoisuutta 19 %. Statiinien käytöstä on lapsilla vähän tutkimuksia. Stein ym. (1999) ovat jul- Milloin ja miten lasten ja nuorten hyperlipidemioita tulee hoitaa? 1353
kaisseet tähän mennessä suurimman, 10 17- vuotiailla FH-pojilla tehdyn monikeskustutkimuksen, jossa oli mukana myös suomalaisia lapsia. Lovastatiinia annettiin aluksi 10 mg/vrk ja annosta voitiin suurentaa aina määrään 40 mg/ vrk. LDL-pitoisuus pieneni 10, 20 tai 40 mg lovastatiinia vuorokaudessa saaneilla 17, 24 tai 27 %. Lovastatiinihoito ei vaikuttanut haitallisesti kasvuun tai seksuaaliseen kehitykseen. Tavanomaisissa biokemiallisissa mittauksissa (esim. hormonipitoisuudet, maksa- ja lihasentsyymit) ei havaittu mitään merkittäviä muutoksia. FH-heterotsygoottipojalle voidaan siis harkitusti antaa statiinia, jos suvun sepelvaltimotautiriski on anamneesin mukaan suuri (Tonstad 2000). Todennäköisesti eri statiinimolekyylien vaikutukset rasva-aineenvaihduntaan ovat hyvinkin samanlaiset ja samanarvoiset, mutta lapsia ja nuoria hoidettaessa on toistaiseksi viisasta pidättyä käyttämään niitä statiineja, joista on pisin kliininen kokemus (lovastatiini, pravastatiini, simvastatiini). Lapsille ja erityisesti tytöille tulee antaa ensisijaisesti resiinejä. Niiden pitkäaikaiskäyttöä heikentävät kuitenkin lääkitykseen liittyvät hankaluudet (annostelu, vatsavaivat). Non-invasiiviset verisuonitutkimukset lapsilla ja nuorilla Yksilöllisiä hoitoratkaisuja tehtäessä voi verisuonen endoteelin toimintamittauksilla olla tulevaisuudessa suurikin merkitys. Ateroskleroosin aiheuttamien verisuonimuutosten toteaminen lapsilla saattaa olla tärkeää todellisen yksilöllisen riskin arvioimiseksi. Toisaalta alkuvaiheen verisuonimuutosten seurannalla voitaisiin arvioida riskitekijöiden vähentämiseen tähtäävän hoidon tehoa. Ateroskleroosi aiheuttaa hyvin varhaisessa vaiheessa muutoksia verisuonten toimintaan ja rakenteeseen, ja näitä muutoksia on nykyisin mahdollista mitata noninvasiivisesti kaikukuvauksella. Valtimoiden normaalin endoteelitoiminnan häiriintyminen on eräs varhainen ateroskleroosin patofysiologiaan liittyvä muutos, jonka ajatellaan altistavan verisuonia rakenteellisten muutosten kehittymiselle. Valtimoiden endoteelitoiminnan tutkimiseksi on viime vuosina kehitetty testi, joka perustuu verenvirtauksen lisääntymisestä johtuvan endoteelivälitteisen vasodilataation mittaamiseen kaikukuvauksen avulla (Celermajer ym. 1992). Aikuistutkimuksissa on todettu, että mittaamalla endoteelin toimintaa tällä menetelmällä olkavarsivaltimosta on mahdollista saada käsitys endoteelin toiminnasta myös sepelvaltimoissa. Lisäksi on havaittu, että olkavarsivaltimon endoteelin vajaatoiminta on yhteydessä sepelvaltimoiden rakenteellisten ateroskleroosimuutosten kanssa. Lapsitutkimuksissa kaikukuvaus on osoittanut poikkeavuuksia endoteelivälitteisessä laajenemiskyvyssä FH:n ja FKH:n yhteydessä (Celermajer ym. 1992, Mietus-Snyder ja Malloy 1998). Menetelmän ongelmana on tuloksen suuri päivittäinen vaihtelu, mikä rajoittaa tutkimuksen arvoa yksilötasolla. Varhaisia rakenteellisia ateroskleroosimuutoksia voidaan tutkia mittaamalla kaulasuonten intima-mediakerroksen paksuutta, joka on helposti ja nopeasti määritettävissä kaikukuvauksen avulla. Väestötason tutkimuksissa on osoitettu, että aikuisilla kaulasuonen sisäkerroksen paksuuntuminen on yhteydessä sepelvaltimoiden ateroskleroosimuutoksiin. On myös todettu, että sisäkerroksen paksuuntuminen ennustaa sepelvaltimotautitapahtumia ja aivoverenkierron häiriöitä (O Leary ym. 1999). Tällä menetelmällä on myös osoitettu poikkeavuuksia kaulasuonten sisäkerroksessa lapsilla, jotka sairastavat familiaalista hyperkolesterolemiaa tai tyypin 1 diabetesta (Tonstad ym. 1996). Lapsipotilailla todetaan kaulasuonissa harvoin koholla olevia plakkimuutoksia. Sen sijaan tyypillinen löydös on kaulasuonen sisäkerroksen diffuusi paksuuntuminen, joka on yleensä ensimmäiseksi havaittavissa lähellä kaulavaltimon haaraumakohtia. Nykyiset ultraäänitekniikat mahdollistavat myös vatsa-aortan seinärakenteen mittaamisen lapsilla (Järvisalo ym. 2000), joka vainajilla tehtyjen tutkimusten perusteella on rakenteellisten ateroskleroosimuutosten ensimmäinen kohde. Toiminnallisten ja rakenteellisten verisuonimuutosten ohella ateroskleroosi aiheuttaa alkuvaiheessa muutoksia myös verisuonten elastisuusominaisuuksiin. Valtimoiden elastisuus voidaan 1354 J. Viikari ym.
niin ikään määrittää kaikukuvauksella mittaamalla valtimoiden läpimitan muutoksia systolen ja diastolen aikana. On havaittu, että kaulasuonten elastisuus on vähentynyt familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastavilla lapsilla verrattuna terveisiin verrokkeihin (Aggoun ym. 2000). Lisäksi on todettu, että terveilläkin lapsilla valtimoiden elastisuus on käänteisesti yhteydessä seerumin kolesterolipitoisuuden kanssa (Leeson ym. 2000). Nämä havainnot tukevat sitä käsitystä, että ateroskleroosiin liittyy hyvin aikaisessa vaiheessa toiminnallisia ja rakenteellisia patofysiologisia verisuonimuutoksia, joita on mahdollista tutkia noninvasiivisesti. Näiden noninvasiivisten testien avulla on periaatteessa mahdollista arvioida, ketkä niistä lapsista ja nuorista, joilla on merkittäviä riskitekijöitä, ovat suurimmassa vaarassa sairastua sepelvaltimotautiin aikuisiällä ja näin ollen hyötyisivät eniten varhaisesta hoidosta. Verisuonitutkimukset eivät kuitenkaan ole rutiinikäytössä. Niitä on hyödynnetty joidenkin yksittäisten lapsipotilaiden ateroskleroosiriskin arvioinnissa ja hoidon seurannassa, kun esimerkiksi on harkittu raskaiden plasmafereesihoitojen aloittamista vaikeiden dyslipidemioiden yhteydessä. Kyseisistä tutkimuksista tarvitaan vielä lisää kokemusta, ennen kuin niitä voidaan soveltaa laajasti käytännön työhön. Kirjallisuutta Aggoun Y, Bonnet D, Sidi D, ym. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:2070 5. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, ym. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992;340:1111 5. Järvisalo M, Jartti L, Rönnemaa T, Raitakari OT. Increased aortic intimamedia thickness in high risk children (abstrakti). Circulation 2000;102:Suppl 2:722. Koivunen-Niemelä T, Viikari J, Niinikoski H, Simell O, Alanen A. Sonography in the detection of achilles tendon xanthomata in children with familial hypercholesterolaemia. Acta Paediatr 1994;83: 1178 81. Lapinleimu H, Viikari J, Jokinen E, ym. Prospective randomized trial in 1062 infants of diet low in saturated fat and cholesterol. Lancet 1995;345:471 6. Leeson CP, Whincup PH, Cook DG, ym. Cholesterol and arterial distensibility in the first decade of life: a population-based study. Circulation 2000;101:1533 8. Mabuchi H, Koizumi J, Shimizu M, Takeda R. Development of coronary heart disease in familial hypercholesterolemia. Circulation 1989; 79:225 32. Mietus-Snyder M, Malloy MJ. Endothelial dysfunction occurs in children with two genetic hyperlipidemias: improvement with antioxidant vitamin therapy. J Pediatr 1998;133:35 40. Niinikoski H, Viikari J, Rönnemaa T, ym. Prospective randomized trial of low-saturated fat, low-cholesterol diet during the first 3 years of life. The STRIP baby project. Circulation 1996;94:1386 93. Nuotio IO, Porkka KV, Raitakari OT, ym. Prevalence of hyperapobetalipoproteinemia and factors affecting the phenotype expression in children and young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Atherosclerosis 1996;122:79 88. O Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999; 340:14 22. Pajukanta P, Nuotio I, Terwilliger JD, ym. Linkage of familial combined hyperlipidaemia to chromosome 1q21-q23. Nat Genet 1998;18: 369 73. Porkka KV, Viikari JS, Rönnemaa T, Marniemi J, Åkerblom HK. Age and gender specific serum lipid and apolipoprotein fractiles of Finnish children and young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Acta Paediatr 1994(a);83:838 48. Porkka KV, Viikari JS, Taimela S, Dahl M, Åkerblom HK. Tracking and predictiveness of serum lipid and lipoprotein measurements in childhood: a 12-year follow-up. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Am J Epidemiol 1994(b);140:1096 110. Rask-Nissilä L, Jokinen E, Rönnemaa T, ym. Prospective, randomized, infancy-onset trial of the effects of a low-saturated fat, lowcholesterol diet on serum lipids and lipoproteins before school age: the special Turku coronary risk factor intervention project. Circulation 2000(a);102:1477 83. Rask-Nissilä L, Jokinen E, Terho P, ym. Neurological development of 5- year-old children receiving a low-saturated fat, low-cholesterol diet since infancy: a randomized controlled trial. JAMA 2000(b); 284:993 1000. Salo MK, Viikari J, Nuutinen M, ym. Lasten hyperkolesterolemian ja muiden hyperlipidemioiden diagnoosi ja hoito Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen suositus. Duodecim 1994;110:1719 23. Schrott HG, Goldstein JL, Hazzard WR, McGoodwin MM, Motulsky AG. Familial hypercholesterolemia in a large kindred. Evidence for a monogenic mechanism. Ann Intern Med 1972;76:711 20. Stein EA, Illingworth DR, Kwiterovich PO Jr, ym. Efficacy and safety of lovastatin in adolescent males with heterozygous familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281: 137 44. Tammi A, Rönnemaa T, Gylling H, ym. Plant stanol ester margarine lowers serum total and low-density lipoprotein cholesterol concentrations of healthy children: the STRIP project. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. J Pediatr 2000;136:503 10. Tonstad S, Joakimsen O, Stensland-Bugge E, ym. Risk factors related to carotid intima-media thickness and plaque in children with familial hypercholesterolemia and control subjects. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:984 91. Tonstad S. Role of lipid-lowering pharmacotherapy in children. Paediatr Drugs 2000;2:11 22. West RJ, Lloyd JK, Leonard JV. Long-term follow-up of children with familial hypercholesterolaemia treated with cholestyramine. Lancet 1980;2:873 5. WHO Expert Committee. Prevention of coronary heart disease. Techn Rep Ser 1982, s. 678. Viikari J, Rönnemaa T, Seppänen A, ym. Serum lipids and lipoproteins in children, adolescents and young adults in 1980-1986. Ann Med 1991;23:53 9. Vuorio AF, Turtola H, Piilahti KM, Repo P, Kanninen T, Kontula K. Familial hypercholesterolemia in the Finnish North Karelia. A molecular, clinical, and genealogical study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:3127 38. JORMA VIIKARI, professori jorma.viikari@utu.fi TAPANI RÖNNEMAA, professori Turun yliopiston kliininen laitos ja TYKS:n sisätautien klinikka 20520 Turku MATTI SALO, dosentti Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja TAYS:n lastenklinikka PL 2000, 33521 Tampere OLLI RAITAKARI, dosentti TYKS:n kliinisen fysiologian yksikkö 20520 Turku Milloin ja miten lasten ja nuorten hyperlipidemioita tulee hoitaa? 1355