Geriatriaa 30-vuotta Keski-Suomessa Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa LT, geriatrian erikoislääkäri Lauri Seinelä Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta Päätoimi Pirkanmaan Erikoislääkäripalvelu Oy / Tampereen kaupunki, IKI, asumispalveluiden kehittäjäylilääkäri Sivutoimet yksityislääkäri lääkärikeskus Koskiklinikka Pihlajalinna asiantuntija Tampereen Yliopisto, Geriatria Koulutustoiminta Luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa Muut sidonnaisuudet Osakkeen omistaja ja hallituksen jäsen Pirkanmaan Erikoislääkäripalvelu Oy 1
Laatu? Sisältö Miten hoidot toteutuvat kodeissa nyt? Miten ammattilaisen tulisi varautua elämän loppuvaiheen hoitoon? Millaisin keinoin hoidon laatua voidaan parantaa? 2
Mitä on laatu asumispalveluissa? Keskeinen tavoite on mahdollistaa palvelua tarvitsevan kuntalaisen hyvä elämä ja tarkoituksenmukainen hoito sairauksien heikentämän toimintakyvynkin aikana hänen kodissaan. Virikkeellinen elämänkaariasuminen Hoidot ja apu tarvitsevan luokse Ei tarpeettomia siirtoja eikä tarpeettomia hoitoja, mutta hyvä tarvittava hoito Hoidot on suunniteltu yhdessä ja murheet ennakoitu Henkilökunta osaa ja haluaa toimia sovitusti Laatua ei saavuteta, jos yksikin edellytys puuttuu Laatu? Sisältö Miten hoidot toteutuvat kodeissa nyt? Miten ammattilaisen tulisi varautua elämän loppuvaiheen hoitoon? Millaisin keinoin hoidon laatua voidaan parantaa? 3
Pitkäaikaishoidossa asuu vanhoja ja raihnaisia ihmisiä. PA TPA Vanhainkoti Keski-ikä 82.2 v 83.4 v 83.6 ADLH 2.0 3.4 4.2 CPS 2.4 3.3 3.5 Käytösoire 16% 35% 32% >8 lääkettä 56% 50% 47% CHESS 1.1 1.4 1.3 Hoitoaika 3.4 2.8 3.0 Käynti päivystyksessä 90vrk aikana 12% 11% 8% (RAI 1/2017) Asumispalveluissa kuolema ei tule yleensä yllätyksenä, eihän Lorenz KA ym. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:147-159. 4
Mitä asukkaille tapahtuu ympärivuorokautisissa asumispalveluissa viimeisen elinvuoden aikana? Vähintään yhden siirtymän viimeisen elinvuoden aikana kokeneet n=427078 n=15473 Leena Forma & Mari Aaltonen 2016 5
Eivätkä siirry vaan kerran vaan useasti: siirrot 3kk ennen kuolemaa 1998-2008 Forma Leena, Jylhä Marja, Aaltonen Mari, Raitanen Jani ja Rissanen Pekka (2012): Vanhuuden viimeiset vuodet pitkäaikaishoito ja siirtymät hoitopaikkojen välillä. Kunnallisalan kehittämissäätiön tutkimusjulkaisuja 69. Sastamala Tpa:n siirrot vuonna 2012 Tampereella Lehto V, Seinelä L, Aaltonen M. 2015. Tehostetun palveluasumisen asukkaiden ennalta suunnittelemattomat siirrot taustatekijät ja siirtojen syyt. Gerontologia 2015;1:12-24. 6
TPA Tampere 2016 Ulkopuolinen tuotanto 1493 eri henkilöä 1131 asukaspaikkaa. Hoitopäiviä > 409 000 54 taloa Oma tuotanto 309 asukaspaikkaa N.90000 hoitopäivää 4 taloa Acutan käynnit Ulkopuolinen tuotanto 446 käyntiä 0.39 käyntiä hoitopaikkaa kohden vuodessa 0.00109 käyntiä hoitopäivää kohden Talo- (0-133%) ja lääkärikohtainen (11-39% hoidetuista asukkaista) vaihtelu kohtalaisen suuri Oma tuotanto 30 käyntiä 0.10 käyntiä hoitopaikkaa kohden (Pohjolankatu aukesi vasta toukokuussa) 0.0003 käyntiä hoitopäivää kohden 7
Sairaalaan käyttö Ulkopuolinen tuotanto 390 jaksoa 3487 sairaalapäivää 3487/409000 eli 0.009 sairaalapäivää hoitovuorokautta kohti Keskimääräinen hoitoaika 8.9vrk Talokohtainen vaihtelu 0.1%- 1.8% hoitopäivistä Lääkärikohtainen vaihtelu 1-3 sairaala vrk/ hoidettu henkilö Oma tuotanto Jaksoja? 1005 sairaalapäivää 1005/90000 eli 0.011 sairaalapäivää hoitovuorokautta kohti Hoitoaika? V 2012 kaikista asukkaista 28% (280 /1011) siirtyi vähintään kerran, yleisimmät syyt olivat: Lehto V, Seinelä L, Aaltonen M. 2015. Tehostetun palveluasumisen asukkaiden ennalta suunnittelemattomat siirrot taustatekijät ja siirtojen syyt. Gerontologia 2015;1:12-24. 8
TPA Tampere V 2011 n 80% asukkaista kuoli kotona Muistisairaudet ja verenkiertosairaudet kattoivat > 80% kotona kuolleiden kuolinsyistä Sairaalassa kuollet kuolivat useammin verenkiertosairauksiin, traumoihin ja infektioihin Kuolemaa edeltäneenä vuonna 52% ei siirtoja, 0-1 siirtoa 80%:lla. Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu tehostetussa palveluasumisessa Tampereella 2011. Gerontologia 2015; 2: 61-74. Onko saattohoidon toteuttaminen kodissa perusteltua? Omaisten käsitykset Lehmus A, Seinelä L, Valvanne J. Comparative study of perceptions of family members to the end-of-life care in residential care facilities and hospitals in Tampere, Finland. J Hosp Adm 2015;4(5):84-9. 9
Ei näin. Potilas jolla kroonisen sairauden pahenema Koti tai kalmisto Päivystys Toinen osasto osasto.vaan näin Hoito ja hoiva Lääketieteellinen apu Omaiset Potilas 10
Laatu? Sisältö Miten hoidot toteutuvat kodeissa nyt? Miten ammattilaisen tulisi varautua elämän loppuvaiheen hoitoon? Millaisin keinoin hoidon laatua voidaan parantaa? Toimia tavoitteiden saavuttamiseksi: esimerkkejä vuosilta 2008-20177 1. Hygieniahoitajan vetämä hygieniatyöryhmä 2. PEGASOS 3. Sairaudet: esimerkkinä muistisairauksien käytösoireet 4. HOTKE = kaikkien tuottajien ja tilaajan yhteinen tapaaminen 5. Lääkehoidon ohjeet ja tuki 6. Kuntouttava hoitotyö 7. Saattohoidon koulutus ja hoitotahdot tai päätökset 8. Suunterveyden vuosittainen tarkastus ja hoito 9. Tepatampere.fi 10. RAI 11. Sopimusohjaus ja valvonta 12. Moniammatillinen yhteistyö riittävän hyvin resursoituna 13. Yhteistyö PSHP:n hoitoeettisen neuvottelukunnan kanssa 14. Sijaisen perehdytyksen tarkistuslista Lauri Seinelä, Vilhelmiina Lehto, Karri Vanttaja, Aino Lehmus & Jaakko Valvanne. Elämänloppu- vaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa. Esimerkkinä Tampereen kehittämistyö. Kuntaliitto 2015 11
HOTKE - hoitotyön yhteiskehittämisen foorumi HOTKE sisältää dialogin kautta tapahtuvan kehittämisen, ohjeistusten luomisen ja henkilöstön kouluttamisen Mahdollistaa kaupungin ja eri palveluntuottajien välisen kommunikaation ja yhteisen toiminnan kehittämisen. Kehittää hoitotyötä yksiköissä Kehittää lääkäri-hoitaja-työparien työskentelytapoja Kehittää monituottaja-mallin laadunvarmistusta Ylläpitää henkilöstön ammattitaitoa Työryhmän jäsenet: HOTKEn vetäjä, kehittäjäylilääkäri, vastuuhoitajat (velvoite väh. 1/yksikkö) ja tarvittaessa mukaan kutsuttavat asiantuntijat. HOTKE-kokouksen tarkoitus: Kehittämiskohteiden esille tuominen ja yhteinen käsittely Hoitotyön toimintatapojen linjaaminen Päätökset uusien ohjeistuksien tekemisestä Uusien ohjeistuksien hyväksyminen ja täytäntöönpano Jälkihotke: HOTKE toiminnan tarkoitus HOTKE -työryhmän tapaamiset, 4/vuosi Lääkärien keskinäinen vapaamuotoinen tapaaminen, jonka tarkoitus on tiedon jakaminen ja keskustelu ajankohtaisista asioista lääketieteellisestä näkökulmasta. Keskustellut asiat nousevat mahdollisesti seuraavan HÒTKE-kokouksen listalle. Tepatampere.fi -sivusto HOTKE-kokousten jälkeen uusi/päivitetty materiaali viedään tepatampere.fi sivustolle Tarvittaessa tehdään uuteen materiaaliin liittyvä osaamistesti Tepatampere toimii perehdyttämismateriaalina Kaikki hoitajat suorittavat osaamistestit säännöllisesti vuosittain Tiimipalaverit: Yksiköillä omat säännölliset palaverinsa (~1/kk) Hotke-tapaamisen materiaalin ja läpikäynti (uudet ja päivitetyt ohjeistukset) Ajankohtaiset muut asiat HOTKEEN liittyen Tiimin omat muut asiat Tepatampere-koulutukseen lisäksi järjestetään erillisiä teema- tai kohderyhmäkohtaisia koulutuksia: Kohdennettuja erityisryhmille (esim. siivous) Asumispalvelujen ja kotihoidon yhteiset teemakoulutukset Tepatampereen sisältöön liittyvät koulutukset (useita aiheita kerralla) Kotitehtävät Löytyy tepatampereesta Tiedon jakaminen Koulutukset Tiimikohtainen Voidaan antaa koulutuksen jälkeen tai muuten tarvittaessa 1 Hoitojen suunnittelu Hoitoneuvottelu Omaisten tukeminen hoitotahdon ja päätösten kirjaaminen Oireiden havainnointi ja hoito Kuolintodistus ja omaisten huomioiminen CPS 1-2-------------------3-4-------------------5-6 ADL 1-2-------------------3-4-------------------5-6 CHESS 0---------1--------2------------3- --------4---------5 ei vakavasti häiriintynyt-------------häiriöitä----------------vakavia häiriöitä Itsenäinen --- ohjauksen tarve-------runsas apu----------täysin autettava Terveydentila vakaa ------- epävakaa-------------erittäin epävakaa 12
Sopimusvuori Oy:n dementiahoitokotien omaiskysely 2008. Geriatri LS omaiskysely koskien lääkäripalveluja: hoitoneuvotteluja koskevat kysymykset (n=75). Hoitoneuvottelun hyödyllisyys 5 8,88 Hoitoneuvottelun ilmapiiri 4 9,13 Hoitotahtokaavakkeen ymmärrettävyys 3 8,51 Hoitotahdon tekemisen hyödyllisyys 2 9,2 Halu osallistua hoitoneuvotteluihin 1 9,45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Henkilökuntakysely: hoitoneuvottelut 13
Hoitojen suunnittelu Hoitoneuvottelu Omaisten tukeminen hoitotahdon ja päätösten kirjaaminen Oireiden havainnointi ja hoito Kuolintodistus ja omaisten huomioiminen CPS 1-2-------------------3-4-------------------5-6 ADL 1-2-------------------3-4-------------------5-6 CHESS 0---------1--------2------------3- --------4---------5 ei vakavasti häiriintynyt-------------häiriöitä----------------vakavia häiriöitä Itsenäinen --- ohjauksen tarve-------runsas apu----------täysin autettava Terveydentila vakaa ------- epävakaa-------------erittäin epävakaa Lauri Seinelä: Geriatriaa 30-vuotta Keski- Suomessa Figure 1. Survival curves for persons with any of 11 neurological conditions by CHESS score in hospital based continuing care (1a), nursing homes (1b), or home care (1c). Hirdes JP, Poss JW, Mitchell L, Korngut L, Heckman G (2014) Use of the interrai CHESS Scale to Predict Mortality among Persons with Neurological Conditions in Three Care Settings. PLoS ONE 9(6): e99066. doi:10.1371/journal.pone.0099066 http://127.0.0.1:8081/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0099066 14
Elämän loppuvaiheen hoitoon on varauduttava On voitava hoitaa ainakin: kivut, hengenahdistus, kouristukset, kuume ja voimakas limaneritys erityisesti saattohoitovaiheessa. Näitä varten kaikilla kodeilla on: Oksikodonimikstuura 10mg/ml Nitrosuihke Diatsepaamirektioli Glykopyrroniumi (Robinyl 0.2mg/ml) Mikäli yksikössä on hoidossa varfariinia käy äviä potilaita, suositamme myös fytomenadionin hankkimista (Konakion). Parasetamoli peräpuikot Ja voisi olla setroni, silmätipat Lauri Seinelä, Vilhelmiina Lehto, Karri Vanttaja, Aino Lehmus & Jaakko Valvanne. Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa. Esimerkkinä Tampereen kehittämistyö. Kuntaliitto 2015 Eikä riitä, että kaapissa on lääkkeet, vaan niitä pitää osata käyttää 15
Syventävä tieto: elämän loppuvaiheen oireiden hoito Hengenahdistus (dyspnea) Opioidit (esim Oxynorm-liuos tai morfiini 5-10 mg x 6 per os + tarvittaessa 1-6 kertaan 5 mg, välissä olisi hyvä pitää ainakin n 30 min tauko) vähentävät parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta. Myös happihoidosta, kasvoihin suunnatusta ilmavirrasta ja pään kohoasennolla saattaa olla myös apua. Delirium eli sekavuus Sekavuutta voidaan lievittää joko kipulääkitystä tai sen annostusta muuttamalla tai käyttämällä mielentoimintoihin vaikuttavia lääkkeitä kuten loratsepaamia tai risperidonia. Kipu Kipulääkkeen annos määritetään vasteen mukaan yksilöllisesti. TPA:ssa yleisimmin käytössä ovat parasetamoli ja opiaatit. Opiaateista oksikodonin vahvempi mikstuura (Oxynorm 10mg /ml) voidaan annostella myös suun limakalvolle vaikkei potilas pysty nielemään. Vaikka säännöllinen annosväli on 4-6h, voidaan saattohoidossa annos uusia jo 30min kuluttua tarvittaessa. Saattohoidossa lääkkeiden jauhamista vältetään aina. Kouristelut ja nykinä Kohtauksena ilmenevään oireeseen voidaan asumispalveluissa antaatarvittaessa diatsepamia peräruiskeena eli Stesolid rectiol 5mg. Annos voidaan toistaa tarvittaessa n 15min kuluttua. Voidaan antaa saattohoidossa, vaikka hengitys olisi pinnallista. Perustieto: termit: DNAR, AND DNAR= do not attempt resuscitation. Lääkärin tekemä hoitopäätös olla elvyttämättä potilasta tämän sydämen pysähtyessä. Päätös perustuu elvytystoimien hyödyttömyyteen, ei potilaan ikään. AND= allow natural death eli salli lähestyvä luonnollinen kuolema. Tilanteessa, jossa kuolema ei enää ole lykättävissä. Infektioiden hoidolla, verituotteilla tai ravitsemus- ja nesteytyshoidolla ei saavuteta potilaan loppuelämän kannalta merkittävää lisähyötyä. 16
TPA Tampere Minimi Perehdytyksen tarkistuslista 22.9.2016 Saattohoito Missä saattohoidon ohjeet ovat? Ketkä ovat saattohoidossa (sh)? Mikä ja missä on sh:ssa olevan hoitotahto? Keneltä saa apua ongelmatilanteissa: yhteystiedot Saatohoidon yleisimmät oireet (kipu, hengenahdistus, limaisuus, kouristukset) Opiaatin, Robinulin ja Stesolidin käyttö: mitä, missä, milloin? Asentohoito, suun kostuttaminen, läsnäolo, muiden tehtävien priorisointi Viestitntä omaisille Toiminta kuoleman jälkeen: toteaminen, tahdistin ja vainajan laitto Muiden asukkaiden huomioiminen: missä vainaja voi odottaa kuljetusta? Lääkehoito Onko luvat kunnossa? Lääkekaapin sijainti ja avaimet Missä nestemäiset, inhaloitavat, insuliinit ym Tarvittavien lääkkeiden käyttö Akuutti/ ensiapulääkkeiden käyttö Miten asukkaat tunnistetaan Kirjaus ja lääkelista Keneltä voi kysyä apua ongelmatilanteissa Asukkaan akuuttitilanteiden hoito Ensiapupakin sijainti Hoitolinjaukset:mitä ja missä Tilanteiden lääkehoito: mitä ja missä Yhteistiedot: lääkäri, Acuta, omaiset Kirjaus ja hoitajalähte Yksikössä tapahtuva vaaratilanne Pelastussuunnitelman pääkohdat Alusammutusvälineet: missä ja käyttö Sähkökaappi, palohälytyskaappi Yksikön osoite päivämäärä perehdyttäjä Kysely vastaaville hoitajille www.tepatampere.fi HOTKE 10 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 Sarja1 5 Sarja1 4 4 3 3 2 2 1 1 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 Lauri Seinelä: Geriatriaa 30-vuotta Keski- Suomessa 17
Elämän loppuvaiheen hoito toteutuu paremmin, jos: Kaikki ydintyöntekijät osaavat asiansa ja kommunikoivat omaisten kanssa taitavasti Vastaava hoitaja kannustaa, opettaa ja mahdollistaa (ja vähän valvookin) Talon johto rekrytoi ja pitää kiinni osaavista ammattilaisista Lääkäri on moniammatillisen tiimin aktiivinen jäsen, mahdollistaja ja opettaja sekä oppija. Lääkäri tekee ammattiinsa kuuluvat päätökset! Tilaaja / maakunta johtaa toimintaa. Se tilaa/ostaa osaamista, asennetta ja jatkuvuutta riittävällä resurssilla HÄNELLE PUHUTTIIN ARVOSTAVASTI MYÖS SILLOIN, KUN HÄN EI ENÄÄ NÄYTTÄNYT OLEVAN TÄYSIN TAJUISSAAN, MUTTA VARMASTI KUULI JA HAVAITSI YMPÄRILLÄ OLEVAT. EN OLISI PAREMPAA HOITOA VOINUT TOIVOA. IHMETTELEN, MIKSI TÄLLAISIA HOITOPAIKKOJA EI VOI OLLA ENEMMÄN. KODISSA SUHTAUDUTTIIN KUOLEMAAN LUONNOLLISESTI! VANHUS SAA KUOLLA RAUHASSA. EI YRITETÄ VÄKISIN YLLÄPITÄÄ ELÄMÄÄ JA TORJUA TAI PITKITTÄÄ SITÄ MIKÄ TULEVA ON. SAMALLA PARAS MAHDOLLINEN PERUSHOITO JA LÄSNÄOLO. 18
Kiitos! Lauri Seinelä: Geriatriaa 30-vuotta Keski- Suomessa 19