Onko vatsa-aortan aneurysman seulontaan aihetta Suomessa?

KATSAUS Sani Laukontaus, Suvi Mäklin, Juha-Pekka Salenius ja Jaana Leipälä Onko vatsa-aortan aneurysman seulontaan aihetta Suomessa? Vatsa-aortan aneurysman seulonnan käynnistämistä on pohdittu useissa maissa viime vuosina. Englanti ja Ruotsi ovatkin aloittaneet kansallisen seulonnan, joka toteutetaan kertaluonteisena kaikukuvauksena 65-vuotiaille miehille. Seulonnan kustannusvaikuttavuutta eri maissa on arvioitu useissa tutkimuksissa, mutta ne perustuvat aina kunkin maan terveydenhuoltojärjestelmään, hoitokäytäntöihin ja kustannuksiin, joten tuloksia ei voida siirtää sellaisenaan maasta toiseen. Seulonnalla pyritään löytämään oireettomat aneurysmat ajoissa ja vähentämään näin repeämiä ja raskasta teho-hoitoa vaativia päivystysleikkauksia. Seulonta herättää kuitenkin paljon kysymyksiä, eivätkä sen edut ole yksiselitteiset. Seulonnalla altistetaan elektiiviseen leikkaukseen liittyvälle kuolemanvaaralle suuri joukko yksilöitä, joiden aneurysma ei ilman seulontaa koskaan löytyisi. Kuva 1. Kolmiulotteinen tietokonetomografiakuva 83-vuotiaan miehen vatsa-aortan aneurysmasta. Aneurysman koko on 60 mm. Kuva fyysikko Pertti Ryymin. 352 Vatsa-aortan normaali läpimitta on alle 2,5 cm. Yleisimmän määritelmän mukaan vatsa-aortta on aneurysmaattinen, kun sen läpimitta on vähintään 3,0 cm (McGregor ym. 1975) (KUVA). Vatsa-aortan aneurysma (abdominal aortic aneurysm, AAA) on lähes aina oireeton, joten se löydetään usein sattumalta tai vasta kun se repeää. Suurin osa elektiivisesti hoidettavista vatsa-aortan aneurysmista on todettu potilaalle muusta syystä tehdyn vatsan kaikukuvauksen yhteydessä. Vatsa-aortan aneurysman esiintyvyys Vatsa-aortan aneurysma yleistyy iän myötä erityisesti miehillä. Se on harvinainen alle 55-vuotiailla, mutta 80 85-vuotiailla miehillä sen esiintyvyys on 6 % (Bengtsson ym. 1992). Seulontatutkimusten mukaan AAA:n esiintyvyys 64 83-vuotiailla miehillä on 4,0 7,6 %, mutta suuria aneurysmia (yli 5,5 cm) on tässäkin ryhmässä vain 0,5 0,6 %:lla (Ashton ym. 2002, Norman ym. 2004, Lindholt ym. 2005). Naisilla AAA todetaan yleensä 10 15 vuotta myöhemmin kuin miehillä, ja sen esiintyvyys on heillä noin 15 25 % esiintyvyydestä miehillä (Bengtsson 1992, Singh ym. 2001, Scott ym. 2002). Ainoassa satunnaistetussa kontrolloidussa seulontatutkimuksessa, jossa oli mukana naisia, saatiin AAA:n esiintyvyydeksi 65 80-vuotiailla naisilla 1,3 % (Scott ym. 2002). Suomessa revenneen AAA:n (ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA) vuosittainen ilmaantuvuus on keskimäärin 6,1/100 000 (Kantonen ym. 1999). Miehillä ilmaantuvuus on noin neljä kertaa suurempi kuin naisilla Duodecim 2013;129:352 8

(Heikkinen ym. 2002). RAAA on harvinainen alle 65-vuotiailla miehillä, mutta ilmaantuvuus kasvaa iän myötä, ja yli 80-vuotiailla se on jo 138/100 000 (Heikkinen ym. 2002). HUS:n alueella (noin 1,5 miljoonaa asukasta) todetaan vuosittain noin 70 vatsa-aortan aneurysman repeämää; näistä potilaista noin 30 % selviytyy (Laukontaus ym. 2007). RAAApotilaiden määrä on pysynyt samana, vaikka diagnoosi- ja hoitomahdollisuudet ovat kehittyneet. Lähes puolet RAAA-potilaista kuolee sairaalaan ehtimättä. Sairaalakuolleisuus on noin 40 50 %, ja kokonaiskuolleisuus vatsaaortan aneurysman repeämään on jopa 80 90 % (Kantonen ym. 1999). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tuoreen raportin mukaan AAA aiheutti Suomessa ajanjaksona 1998 2008 keskimäärin 293 kuolemaa vuodessa (Mäklin ym. 2011). Kuolleista 230:lle ei ollut tehty diagnoosia heidän elinaikanaan. Vuosina 1998 2010 RAAA:han kuolleiden keski-ikä oli 76 vuotta. Ainoastaan kahdeksan ihmistä koko tarkastelujakson aikana kuoli RAAA:han alle 50-vuotiaana. Ulkomaisten tutkimusten mukaan miesten kuolemista 1 2 % johtuu AAA:sta (Vardulaki ym. 1998, Earnshaw ym. 2004). Vatsa-aortan aneurysman repeämisen riskiä voidaan ennustaa väestö- muttei yksilötasolla. Repeämän vaaraan vaikuttavat aneurysman koko ja kasvunopeus. Kookkaat aneurysmat kasvavat nopeammin kuin pienet (Bengtsson ym. 1991, Vardulaki ym. 1998). Pienet ja keskisuuret aneurysmat (alle 5 cm) repeävät harvoin, vuosittainen riski on vain 0,2 1,4 %. Mitä suurempi AAA on, sitä suurempi on myös repeämisen vaara: 5,0 5,9 cm:n kokoisista 3,3 9,4 %, 6,0 6,9 cm:n kokoisista 9,4 19 % ja yli 7 cm:n kokoisista vatsa-aortan aneurysmista 33 % repeää vuoden kuluessa (Bentgtsson ym. 1993, Vardulaki ym. 1998, Lederle ym. 2002). AAA:n merkittävimmät riskitekijät ovat verenpainetauti, tupakointi ja miessukupuoli, mutta myös sydän- ja verisuonitautien riskitekijät, kuten sepelvaltimotauti ja yleistynyt ateroskleroosi, lisäävät AAA:n vaaraa (Vardulaki ym. 2000, Lederle ym. 2002). AAA-potilaan lähisukulaisilla riski on yli 10 %, veljillä 17 % ja siskoilla 6 % (Linné 2012). Vatsa-aortan aneurysman hoito AAA voidaan hoitaa suunnitellusti avoleikkauksella tai asettamalla suonensisäinen stenttiproteesi. Kuolleisuus avoleikkauksessa on noin 5 % ja suonensisäisen toimenpiteen yhteydessä arviolta 2 % (Prinssen ym. 2004, EVAR 2005, Mäklin ym. 2011). Leikkaushoidon kriteerit täyttyvät, kun munuaisvaltimon alapuolisen oireettoman aneurysman läpimitta on naisella yli 5,0 cm ja miehellä yli 5,5 cm tai kun aneurysma on kasvanut vuoden seuranta-aikana yli senttimetrin. Näitä pienempiä aneurysmia ei kannata leikata, koska toimenpiteeseen liittyvä kuolemanriski on suurempi kuin aneurysman repeämisen vaara. Seuranta on tällöin perusteltu vaihtoehto. Naisten aneurysmien on todettu repeävän pienempinä kuin miesten, minkä vuoksi sukupuoli vaikuttaa myös leikkausaiheeseen (Heikkinen ym. 2002). AAA:n oireilu on riittävä leikkaushoidon aihe aneurysman koosta riippumatta. Aneurysman repeämän epäily edellyttää päivystysselvittelyjä ja mahdollisesti päivystysleikkausta verisuonikirurgisessa yksikössä. Vaikka RAAA-potilaista jopa 50 % kuolee leikkauksesta huolimatta, kirurginen hoito on aiheellista, sillä leikkauksesta selvinneiden pitkän aikavälin eloonjäämisosuus on samaa luokkaa ikä- ja sukupuolivakioidun väestön kanssa. Myös potilaiden elämänlaatu leik kauksen jälkeen palaa lähelle ikä- ja sukupuolivakioidun väestön tasoa (Korhonen ym. 2003). RAAA hoidetaan Suomessa useimmiten avoleikkauksella, sillä endovaskulaarinen päivystysleikkaus on mahdollista toteuttaa vain harvoissa erikoistuneissa keskuksissa. AAA:n hoito suonensisäisellä stenttiproteesilla on kuitenkin kymmenen vuoden aikana yleistynyt jatkuvasti. Suomessa vuosina 2006 2008 elektiivisistä toimenpiteistä keskimäärin 30 % tehtiin suonensisäisesti (Mäklin ym. 2011). Vuonna 2011 HUS:ssä suonensisäisten toimenpiteiden osuus oli 50 % ja TAYS:ssa jo 70 %. 353 Onko vatsa-aneurysman seulontaan aihetta Suomessa?

KATSAUS Onko seulonta kustannusvaikuttavaa? Seulontamenetelmä. Vatsa-aortan aneurysma voidaan seuloa helposti kaikukuvauksella. Vaikka suolikaasu ja lihavilla myös vatsanpeitteet saattavat haitata näkyvyyttä munuaisvaltimoiden alapuoliseen aorttaan, riittävä näkyvyys saavutetaan kuitenkin 96 100 %:ssa tapauksista ja AAA:n koko saadaan mitatuksi 2 5 mm:n tarkkuudella ( Jaakkola ym. 1996, Hartshorne ym. 2011). Seulonnan vaikuttavuudesta on tehty neljä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, Tanskassa (Lindholt ym. 2005), Australiassa (Norman ym. 2004) ja Britanniassa kaksi (Ashton ym. 2002, Scott ym. 2002). Vain Scottin ym. tutkimuksessa oli mukana naisia. Heidän osaltaan aneurysmien esiintyvyys ja repeämien ilmaantuvuus olivat niin pieniä, ettei seulonnasta ollut hyötyä. Kontrolloiduista satunnaistetuista AAA-seulontatutkimuksista on lisäksi tehty Cochrane-katsaus (Cosford ja Lang 2007). Siinä seulonnan todettiin vähentävän AAA-kuolleisuutta keskimäärin 3,9 vuoden seurannassa 50 %, mutta seulonnan vaikutus kokonaiskuolleisuuteen oli pieni. Näissä tutkimuksissa seulottavien ikä vaihteli 65:n ja 80 vuoden välillä. Takagi ym. (2010) julkaisivat meta-analyysin pitkäaikaistuloksista, ja sen mukaan seulonta vähensi AAA-kuolleisuutta merkitsevästi. Vaikutus kokonaiskuolleisuuteen oli samansuuntainen mutta ei merkitsevä. TAULUKKOON 1 on koottu yhteenveto Cochrane-katsaukseen sisältyvien satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tuloksista. Seulonnan kustannusvaikuttavuus eurooppalaisissa tutkimuksissa. Ehlers ym. (2008) julkaisivat katsauksen AAA-seulonnan taloudellisista arvioinneista. He totesivat, että arviointitavat vaihtelevat merkittävästi ja että useat analyysit perustuvat AAA-seulontaa suosiviin oletuksiin. Saman ryhmän 2009 julkaisemassa arvioinnissa AAA-seulonta ei osoittautunut kustannusvaikuttavaksi Tanskassa, sillä sen arvioitiin aiheuttavan yli 50 000 euron lisäkustannukset yhtä seulonnalla saavutettua laatupainotteista lisäelinvuotta (QALY, quality adjusted life year) kohti (ICER eli inkrementaalinen kustannus-vaikuttavuussuhde 54 853 euroa/qaly). Tätä arviota on kritisoitu voimakkaasti siinä käytettyjen oletusten ja muuttujien arvojen puutteellisuuden takia (Buxton 2009, Thompson ym. 2009). Thompson ym. Taulukko 1. Vatsa-aortan aneurysman (AAA) seulonnan vaikuttavuus Cochrane-katsaukseen (Cosford ja Lang 2007) sisältyvissä tutkimuksissa. Tutkimus Väestö (n) Ikä (v) Seurantaaika (keski-arvo, vuosi) Kuolemanvaara AAA:n vuoksi* Kuolemanvaara, kaikki syyt* RAAA:n ilmaantuvuus* AAAkirurgia* Chichester, Scott ym. 2002 15 775 65 80 2,5 0,59 (0,27; 1,29) 1,07 (0,93; 1,22) 0,45 (0,21; 0,99) 2,42 (1,26; 4,62) MASS, Ashton ym. 2002 67 800 65 74 4,1 0,58 (0,58; 0,78) 0,97 (0,93; 1,02) 2,45 (2,02; 2,97) Viborg, Lindholt ym. 2005 12 682 65 73 5,1 1,46 (0,98; 2,18) Western Australia, Norman 2004 41 000 65 79 3,6 0,72 (0,39; 1,32) 0,85 (0,80; 1,07) 1,88 (1,38; 2,56) Yhteensä, painotetut keskiarvot 137 215 3,9 0,60 (0,47; 0,78) 0,95 (0,85; 1,07) 0,45 (0,21; 0,99) 2,03 (1,59; 2,59) 354 *Riskisuhde (95 %:n luottamusväli) S. Laukontaus ym.

(2009) puolestaan perustivat arvionsa kustannusvaikuttavuudesta kymmenen vuoden ajanjaksolla MASS-tutkimukseen, joka on suurin ja parhaiten toteutettu satunnaistettu seulontatutkimus. Heidän mukaansa seulonta on kustannusvaikuttavaa (ICER 7 600 puntaa lisäelinvuotta kohti). Samaan päätyivät Lindholt ym. (2010) tanskalaisessa tutkimuksessaan, jossa saavutettiin pienemmät kustannukset kuin aikaisemmissa tutkimuksissa (ICER 179 euroa QALY:tä kohti). Pienempiä tutkimuksia on tehty lisäksi ainakin Alankomaissa ja Norjassa (Spronk ym. 2011) sekä Italiassa (Giardina ym. 2011), ja niissä kaikissa AAA-seulonnan on arvioitu olevan kustannusvaikuttavaa. ICER-luvut olivat hyvin pieniä: 4 340 euroa elinvuotta kohti Alankomaissa, 9 680 euroa elinvuotta kohti Norjassa ja 5 673 euroa QALY:tä kohti Italiassa. Seulonnan kustannusvaikuttavuus Suomessa. THL:n tuoreessa selvityksessä vertasimme kertaluonteisen 65-vuotiaille miehille ja naisille tarjottavan vatsa-aortan aneurysman kaikukuvausseulonnan kustannusvaikuttavuutta Suomen nykykäytäntöön, jossa järjestelmällistä seulontaa ei järjestetä (Mäklin ym. 2011). Seulonnan todettiin tuottavan vähäisiä lisäkustannuksia sekä miesten että naisten ryhmässä. Samalla seulonnalla saavutettaisiin kuitenkin lisävaikuttavuutta. Miesten ryhmässä ICER oli 6 237 euroa lisäelinvuotta kohti ja naisten ryhmässä 3 329 euroa. Molemmilla sukupuolilla seulonnan kustannusvaikuttavuuteen vaikutti eniten suuren aneurysman repeämisen todennäköisyys: seulonta oli sitä kustannusvaikuttavampaa, mitä suurempi oli aneurysman repeämisen todennäköisyys. Suomalainen analyysi perustui edellä mainittuun Tanskassa kehitettyyn malliin (Ehlers ym. 2009), jota kuitenkin muokattiin vastaamaan paremmin kotimaisia käytäntöjä. AAA:n elektiivisessä hoidossa huomioitiin avoleikkausten lisäksi suonensisäiset toimenpiteet ja niihin liittyvä pienempi kuolleisuus (Prinssen ym. 2004, EVAR 2005). Mallin rakennetta muutettiin myös huomioimalla AAA:n pienempi repeämäriski seulontavaihtoehdossa kuin ilman seulontaa. Analyysi tehtiin terveydenhuollon näkökulmasta ja aikahorisonttina YDINASIAT 88Vatsa-aortan aneurysman seulonnan arviointi on ajankohtaista useissa Euroopan maissa. 88Seulonta on mahdollista toteuttaa helposti ja kajoamattomasti kaikukuvauksella. 88Seulonta pienentää merkitsevästi miesten kuolleisuutta vatsa-aortan aneurysmaan ja vähentää aneurysman repeämän vuoksi tehtyjä päivystysleikkauksia. 88Suurin osa aihetta käsitelevistä tutkimuksista on osoittanut seulonnan olevan kustannusvaikuttavaa. 8 8 Tuoreessa selvityksessä seulonnan todettiin tuottavan Suomessa vähäisiä lisäkustannuksia nykykäytäntöön verrattuna sekä miesten että naisten osalta. käytettiin 65-vuotiaiden odotettavissa olevaa elinikää. Mallissa käytettyjen muuttujien arvot perustuivat kotimaisiin tietoihin (hoitoilmoitusrekisteri, kuolinsyyrekisteri, HUS:n kustannustiedot) sekä kirjallisuuteen. On kuitenkin pidettävä mielessä, että naisten AAA:n osalta tietoa on olemassa erittäin vähän ja että analyysi perustui monelta osin miesten tietoihin. Tämän takia naisten seulonnasta esitetyt tulokset ovat epävarmempia kuin miesten. Eri maiden hoitokäytäntöihin ja kustannuksiin perustuvien analyysien tuloksia ei voi suoraan siirtää maasta toiseen, eikä keskinäinen vertailukaan ole kovin helppoa. Yksiselitteistä rajaa kustannusvaikuttavuudelle ei myöskään ole olemassa. Usein kuitenkin viitataan Englannissa määriteltyyn rajaan 20 000 30 000 puntaa QALY:tä kohti (NICE 2008) tai Yhdysvalloissa esitettyyn arvioon, jonka mukaan QALY:n hinta saa olla korkeintaan 50 000 dollaria (esim. Kaplan ja Bush 1982, King ym. 2005). Suurin osa AAA-seulonnan kustannusvaikuttavuutta arvioineista tutkimuksista, myös suomalainen arviointi, on päätynyt nämä kynnysarvot alittaviin tuloksiin. 355 Onko vatsa-aneurysman seulontaan aihetta Suomessa?

KATSAUS Taulukko 2. Ehdotus vatsa-aortan aneurysmien seuraamisesta (Mäklin ym. 2011). Aneurysman läpimitta, mm 356 Seuranta Alle 30 Ei seurantaa 30 35 Kaikukuvaus kahden vuoden välein 36 45 Kaikukuvaus vuosittain yli 45 Kaikukuvaus puolivuosittain > 45 naisella Lähete verisuonikirurgiseen yksikköön > 50 miehellä Kasvua > 10 mm Lähete verisuonikirurgiseen yksikköön vuodessa Pitäisikö seulonta aloittaa Suomessa? Seulonnan toteuttaminen. Suomen terveydenhuollossa ei ole kokemuksia AAA-seulonnan käytännön toteutuksesta; seulontaa ei ole meillä pilotoitu. Kunnat vastaavat Suomessa julkisin varoin toteutettavista kansallisista seulonnoista. Ne siis vastaisivat myös mahdollisesta AAAseulonnasta. Arviossamme (Mäklin ym. 2011) oletimme, että seulontaa varten tarvittavat yksiköt voitaisiin perustaa julkiseen terveydenhuoltoon samaan tapaan kuin raskaudenaikaista kaikukuvausseulontaa varten on järjestetty. Tällaisissa yksiköissä tehtäisiin tutkimuksia laadun varmistamisen kannalta riittävä määrä vuosittain. Jos kunta sen sijaan hankkisi seulonnan ulkopuoliselta tuottajalta, palvelu tulisi ostaa seulonnan kaikki osat sisältävänä kokonaisuutena, joka käsittäisi neuvonnan ja konsultaatiomahdollisuudet ja joka täyttäisi yksilöidyt laatuvaatimukset. Seulontakaikukuvauksista huolehtisivat ammattikorkeakoulussa koulutetut kaikukuvaus- ja verisuonihoitajat, joilla tulisi olla mahdollisuus konsultoida tarvittaessa verisuonikirurgia ja radiologia. Tutkimuksen suorittaja myös kertoisi seulontatuloksen osallistujalle. Tällöin poikkeavan eli positiivisen seulontatuloksen saaneille tulisi tarjota mahdollisuus keskustella löydöksen merkityksestä asiaan riittävästi perehtyneen lääkärin (esimerkiksi asianmukaista täydennyskoulutusta saaneen terveyskeskuslääkärin) kanssa. Kun seulonnassa löytyisi pieni tai keskisuuri vatsa-aortan aneurysma, ohjattaisiin potilas jatkoseurantaan niin kuin TAULUKOSSA 2 on esitetty. Lääkäri ottaisi kantaa jatkosuunnitelmaan, kuten seurannan tiheyteen tai potilaan lähettämiseen verisuonikirurgian yksikköön. Seuranta voitaisiin toteuttaa perusterveydenhuollossa sillä edellytyksellä, että käytettävissä olisi edellä mainittu osaaminen. Ne, joilta seulonnassa löytyisi yli 4,5 cm:n kokoinen AAA, lähetettäisiin verisuonikirurgian yksikköön. Elektiivistä hoitoa suunniteltaessa diagnoosi ja aneurysman koko varmistettaisiin tietokonetomografialla. Riittäisivätkö resurssit? Edellä esitimme mielestämme todennäköisimmän AAA-seulonnan järjestämisen tavan Suomessa. Kun malli perustuu oletuksiin, aloittamiskustannusten riittävän tarkka arviointi ei ollut mahdollista (Mäklin ym. 2011). Emme huomioineet seulonnan aloittamiseen tarvittavia laite- ja henkilöstöinvestointeja, vaan ainoastaan seulontakutsun, seulontatutkimuksena tehtävän kaikukuvauksen sekä seulonnassa löydettyjen aneurysmien seurannan ja hoidon aiheuttamat kustannukset (Mäklin ym. 2011). Kustannusvaikuttavuus ei liioin ole ainoa näkökohta, kun päätetään seulontojen sisällyttämisestä kansalliseen seulontaohjelmaan. Kansallisten seulontojen kriteerit ovat ja niiden tuleekin olla tiukat, kun kaikki kunnat velvoitetaan järjestämään asukkailleen nämä palvelut. Vatsa-aortan aneurysman seulonta vähentäisi iäkkäiden AAA-kuolleisuutta, sillä RAAA-kuolemat tapahtuvat keskimäärin 76 vuoden iässä. Näin ollen seulonnan hyödyt näkyisivät vasta vuosien päästä. Seulonnan aloittaminen vaatisi Suomen terveydenhuollolta merkittävää lisäresursointia. AAA:n vuosittaisten elektiivisten korjausleikkausten määrä yli kaksinkertaistuisi, jos seulontaa tarjottaisiin 65-vuotiaille miehille, ja kolminkertaistuisi, jos sitä tarjottaisiin myös 65-vuotiaille naisille (Mäklin ym. 2011). Mikäli seulonta käynnistettäisiin, elektiiviseen hoitoon tulisi allokoida riittävät voimavarat, ettei muun verisuonikirurgisen hoidon toteutus vaarantuisi. Seulonnan priorisointi. Kuinka AAA-seulonta sijoittuisi kansallisiksi seulonnoiksi ehdotettujen muiden seulontojen priorisointilistauksessa? Entä kuinka vaikuttavaa AAA-seulonta on verrattuna AAA:n merkittävimmän S. Laukontaus ym.

riskitekijän eli tupakoinnin vähentämiseen? Seulontojen ja muidenkin terveyttä edistävien toimien keskinäisen priorisoinnin tueksi tarvitaan selvästi perusteltuja ja nykyistä yhdenmukaisempia menettelytapoja. Sosiaali- ja terveysministeriön seulontatyöryhmässä pohditaankin parhaillaan, kuinka seulontojen kansallinen ohjaus tulisi Suomessa järjestää. Lopuksi Vatsa-aortan aneurysman seulonta pienentää merkittävästi miesten AAA-kuolleisuutta ja vähentää aneurysman repeytymisen takia tehtäviä päivystysleikkauksia. Tuoreissa tutkimuksissa AAA:n esiintyvyys on kuitenkin pienentynyt selvästi. Esimerkiksi kansallisen seulonnan alettua Ruotsissa AAA:n esiintyvyys oli 1,7 % (Svensjö ym. 2011) ja Englannissa 1,9 % (Earnshaw 2011). Nämä määrät ovat huomattavasti pienempiä kuin 1990-luvulla aloitetuissa seulontatutkimuksissa (4,3 7,6 %), joissa tosin oli mukana myös yli 65-vuotiaita miehiä. Lisäksi AAA-kuolleisuus on alkanut vähentyä viime vuosina (Anjum ja Powell 2011, Sandiford ym. 2011). Esiintyvyyden vaihtelu ei juuri vaikuttanut kustannusvaikuttavuuteen omassa tutkimuksessamme, ja vanhemmissa tutkimuksissa seulontaa on pidetty kustannusvaikuttavana, vaikka AAA:n esiintyvyys olisi vain prosentti (Wanhainen 2005, Mäklin 2011). Tupakoinnin väheneminen, verenpainetaudin hyvä hoito ja statiinien käytön lisääntyminen saattavat selittää osan näistä muutoksista. Jo käynnissä olevista seulonnoista saadaan arvokasta lisätietoa, mutta tulevaisuudessa voidaan joutua harkitsemaan uudelleen seulottavien ikää, sukuhistoriaa ja riskitekijöitä. Lisäksi alueelliset tekijät saattavat vaikuttaa seulonnalla saavutettavaan hyötyyn. Alueellisen keskittämisen ja hoitoketjun toimivuuden diagnostisesta epäilystä ja ensihoidosta päivystävän verisuonikirurgisen yksikön sisäiseen organisaation asti on todettu vaikuttavan revenneen aneurysman hoidon tuloksiin (Laukontaus ym. 2007). Onkin oletettavaa, että seulonnasta ja RAAA:n leikkaustarpeen vähenemisestä saavutettava hyöty olisi suurin alueilla, joissa hoito on organisoitu puutteellisesti tai missä potilaiden kuljetusmatkat ovat erityisen pitkiä. Tutkimuksia alueellisten erojen vaikutuksista seulonnalla saavutettaviin hyötyihin ei ole toistaiseksi julkaistu. AAA-seulonnan arviointi on ajankohtaista useissa Euroopan maissa. Siitä on parhaillaan menossa yhteiseurooppalainen hanke EUnetHTA-verkostossa. Hankkeessa arvioidaan AAA-seulontaa yhdeksästä eri näkökulmasta (teknologian kuvaus, nykykäytännöt, vaikuttavuus, turvallisuus ja kustannusvaikuttavuus sekä eettiset, sosiaaliset, lainopilliset ja organisatoriset tekijät). SANI LAUKONTAUS, LT, verisuonikirurgian erikoislääkäri HYKS, verisuonikirurgian klinikka SUVI MÄKLIN, TtM, M.sc (Health Economics) THL, Finohta, Menetelmien ja käytäntöjen arviointiyksikkö (MEKA) JUHA-PEKKA SALENIUS, dosentti, MBA, osastonylilääkäri TAYS, kirurgian vastuualue, verisuonikirurgia ja Tampereen yliopisto JAANA LEIPÄLÄ, dosentti, ylilääkäri THL, Finohta, Menetelmien ja käytäntöjen arviointiyksikkö (MEKA) SIDONNAISUUDET Sani Laukontaus: Asiantuntijapalkkio (THL) Suvi Mäklin: Ei sidonnaisuuksia Juha-Pekka Salenius: Asiantuntijapalkkio (Astra-Zeneca, THL), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Cook Medical, WL Gore) Jaana Leipälä: Ei sidonnaisuuksia Summary Should we start AAA screening in Finland? Abdominal aortic aneurysms (AAA) are usually asymptomatic before rupture. Through ultrasound screening AAA can be found before rupture. In Europe England and Sweden have started one-time ultrasound screening for men at age 65. Many studies around Europe have shown that screening is cost-effective. In a recent Finnish study onetime screening for men at age 65 would be a more effective option than the current practice where no screening is offered. Screening for abdominal aortic aneurysm among 65-year-old women would entail less additional costs but fewer life years gained than screening for men. Starting the screening would require additional resources in the Finnish health care system as compared to the current policy. 357 Onko vatsa-aneurysman seulontaan aihetta Suomessa?

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Anjum A, Powell JT. Is the incidence of abdominal aortic aneurysm declining in the 21st century? Mortality and hospital admissions for England & Wales and Scotland. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43:161 6. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, ym. The multicentre aneurysm screening study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1531 9. Bengtsson H, Bergqvist D, Ekberg O, ym. Expansion pattern and risk of rupture of abdominal aortic aneurysms that were not operated on. Eur J Surg 1993;159:461 7. Bengtsson H, Bergqvist D, Sternby NH. Increasing prevalence of abdominal aortic aneurysms. A necropsy study. Eur J Surg 1992;158:19 23. Buxton MJ. Screening for abdominal aortic aneurysm. BMJ 2009;338:b2185. Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD002945. Earnshaw JJ. Doubts and dilemmas over abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2011;98:607 8. Earnshaw JJ, Shaw E, Whyman MR, ym. Screening for abdominal aortic aneurysms in men. BMJ 2004;328:1122 4. Ehlers L, Overvad K, Sorensen J, ym. Analysis of cost effectiveness of screening Danish men aged 65 for abdominal aortic aneurysm. BMJ 2009;338:b2243. Ehlers L, Sorensen J, Jensen LG, ym. Is population screening for abdominal aortic aneurysm cost-effective? BMC Cardiovasc Disord 2008;8:32. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2179 86. Giardina S, Pane B, Spinella G, ym. An economic evaluation of an abdominal aortic aneurysm screening program in Italy. J Vasc Surg 2011;54:938 46. Hartshorne TC, McCollum CN, Earnshaw JJ, ym. Ultrasound measurement of aortic diameter in a national screening programme. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:195 9. Heikkinen M, Salenius JP, Auvinen O. Ruptured abdominal aortic aneurysm in a well-defined geographic area. J Vasc Surg 2002;36:291 6. Jaakkola P, Hippeläinen M, Farin P, ym. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:230 7. Kantonen I, Lepäntalo M, Brommels M, ym. Mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms: the Finnvasc study group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17:208 12. Kaplan RM, Bush JW. Health-related quality of life measurement for evaluation research and policy analysis. Health Psychol 1982;1:61 80. King JT, Tsevat J, Lave JR, ym. Willingness to pay for a quality-aajusted life year: implications for societal health care resource allocation. Med Decis Making 2005;25:667 77. Korhonen SJ, Kantonen I, Pettilä V, ym. Long-term survival and health-related quality of life of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:350 3. Laukontaus SJ, Aho PS, Pettilä V, ym. Decrease of mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm after centralization and in-hospital quality improvement of vascular service. Ann Vasc Surg 2007;21:580 5. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, ym. Veterans Affairs Cooperative Study #417 Investigators. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287:2968 72. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, ym. Screening for abdominal aortic aneurysms: Single centre randomised controlled trial. BMJ 2005;330:750. Lindholt JS, Sörensen J, Sogaard R, ym. Long-term benefit and cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms from a randomized controlled trial. Br J Surg 2010;97:826 34. Linné A, Lindström D, Hultgren R. High prevalence of abdominal aortic aneurysms in brothers and sisters of patients despite a low prevalence in the popultation. J Vasc Surg 2012;56:305 10. McGregor JC, Pollock JG, Anton HC. The value of ultrasonography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Scott Med J 1975;20:133 7. Mäklin S, Laukontaus S, Salenius JP, ym. Vatsa-aortan aneurysman seulonta Suomessa. Raportti 30/2011 THL. NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guide to the methods of technology appraisal 2008. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence- Brown MM, ym. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004;329:1259. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, ym. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;351:1607 18. Sandiford P, Mosquera D, Bramley D. Trends in incidence and mortality from abdominal aortic aneurysm in New Zealand. Br J Surg 2011;98:645 51. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg 2002;89:283 5. Singh K, Bonaa KH, Jacobsen BK, ym. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a populationbased study: The Tromsø study. Am J Epidemiol 2001;154:236 44. Spronk S, van Kempen BJ, Boll AP, ym. Cost-effectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm in the Netherlands and Norway. Br J Surg 2011; 98:1546 55. Svensjö S, Björck M, Gürtelschmid M, ym. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation 2011;124:1118 23. Takagi H, Goto SN, Matsui M, ym. A further meta-analysis of populationbased screening for abdominal aortic aneurysm. Vasc Surg 2010;52:1103 8. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, ym. Multicentre Aneurysm Screening Study G. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised multicentre aneurysm screening study. BMJ 2009;338:b2307. Wanhainen A, Lundkvist J, Bergqvist D, ym. Cost-effectiveness of different screening strategies for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2005;41:741 51. Vardulaki KA, Prevost TC, Walker NM, ym. Growth rates and risk of rupture of abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1998;85:1674 80. Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, ym. Quantifying the risks of hypertension, age, sex and smoking in patients with abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2000;87:195 200. 358 S. Laukontaus ym.