Lihavuuden lääkehoito milloin ja miten?

Lihavuus Markku Savolainen Lihavuuden lääkehoito milloin ja miten? Viime vuosina eri maissa julkaistut suositukset kehottavat lääkäreitä seulomaan kaikki potilaansa lihavuuden toteamiseksi. Laihdutusohjausta ja lääkkeetöntä hoitoa pitäisi antaa kaikille potilaille, mutta lääkehoito kuuluu erityisryhmille tai tilanteisiin, joita tarkastellaan tässä katsauksessa. Nykyisin käytössä olevien lääkkeiden vaikutusmekanismit ja haittavaikutukset eroavat toisistaan merkittävästi. Laihdutuslääkkeitä määräävien lääkäreiden on sen vuoksi tunnettava lihavuuden lääkehoidon perusasiat. K onsensuslausuman (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia 2005) mukaan lääkehoito tulee kysymykseen muun hoidon tukena lihaville sekä ylipainoisille, joilla esiintyy vyötärölihavuutta tai lihavuussairauksia. Lääkehoidon kuten muunkaan lihavuuden hoidon tavoitteena ei ole vain painon pienentäminen vaan sairauksien ehkäisy tai hoito. Muidenkin kroonisten tilojen tavoin vaatii lihavuus pitkäaikaista lääkehoitoa. Ketä pitäisi hoitaa lääkityksellä? Lihavia potilaita on runsaasti, mutta vain osalle heistä on syytä aloittaa lääkehoito. Toisaalta tarpeellinen lääkehoito voi jäädä aloittamatta, jos suositusten kriteerit tuntuvat monimutkaisilta. Kuvassa 1 on kaavio, joka on tarkoitettu helpottamaan lihavuuden lääkehoidon aloittamiseen liittyvää kliinistä päätöksentekoa (Snow ym. 2005). Lihavuuden lääkehoidosta on osoitettu olevan merkittävää hyötyä, minkä vuoksi Kansaneläkelaitos myöntää tietyin edellytyksin peruskorvattavuuden. On kuitenkin huomioitava, että korvattavuuskriteerit eivät täysin vastaa Käypä hoito -suosituksen mukaisia lääkehoidon käyttösuosituksia. Ketä ei pitäisi hoitaa laihdutuslääkkeillä? Laihdutuslääkkeiden käyttäjiksi valikoituvat herkästi sellaiset henkilöt, joilla ei ole terveyshaittojen vuoksi syytä käyttää lääkkeitä painon vähentämiseksi. Yhdysvaltalaisessa tutkimusaineistossa jopa 30 % laihdutuslääkkeiden käyttäjistä ei ollut lihavia, eli painoindeksi oli alle 30 kg/m 2 (Blanck ym. 2004). Samassa tutkimuksessa havaittiin, että 13 %:lla laihdutuslääkkeitä käyttävistä painoindeksi oli alle 27 kg/m 2. Lääkärin on siis pidettävä huolta siitä, että laihdutuslääkkeiden käyttö kohdistuu potilaisiin, jotka hyötyvät laihtumisesta. Lääkehoito laihdutuksen saamiseksi alkuun Laihdutus aloitetaan ruokavalion muuttamisella ja liikunnan lisäämisellä, mutta se ei aina Duodecim 2006;122:1247 54 1247

Potilaan painoindeksi on yli 30 kg/m 2 Selvitä, onko liitännäissairauksia (diabetes, uniapnea, kohonnut verenpaine tai kantavien nivelten nivelrikko) Määritä tavoitteet (laihtumisen määrä, aikataulu, liitännäissairauksien vaaran väheneminen) Suosita ruokavalion muutosta, liikuntaa ja elintapamuutoksia Saavuttiko potilas tavoitteet? Ei Tarkista liitännäissairaudet ja tavoitteet Onko laihdutustulos riittävä? Ei Kyllä Kyllä Jatka laihdutusta ja elintapamuutoksia Jatka laihdutusta ja elintapamuutoksia Kerro potilaalle lääkehoidon haitoista ja hyödyistä sekä pitkäaikaishoidon tulosten puuttumisesta Hyväksyykö potilas lääkehoidon aloittamisen? Ei Jatka laihdutusta ja elintapamuutoksia Kyllä Aloita lääkehoito orlistaatilla tai sibutramiinilla Kuva. Lihavuuden lääkehoidon harkinta (Snow ym. 2005). onnistu näiden avulla. Joidenkin potilaiden on mahdotonta saada pois ensimmäisiäkään kiloja, ja silloin joudutaan harkitsemaan myös laihdutuslääkkeiden käyttöä jo alkuvaiheessa. Lääkehoito saattaa motivoida potilasta jatkamaan laihduttamista. Kansaneläkelaitos on asettanut erityisehtoja laihdutuslääkkeiden peruskorvauksiin. Ensin on pystyttävä osoittamaan potilaan kyky laihtua joko lääkkeettömin keinoin tai niiden lisäksi aloitetun lääkehoidon avulla vähintään 5 % lähtöpainosta kolmen kuukauden aikana. Kansaneläkelaitoksen päätöksen (26.8.2005) mukaan merkittävien ja kalliiden laihdutuslääkkeiden peruskorvattavuus edellyttää myös muiden taulukossa 1 esitettyjen vaatimusten täyttymistä. Potilaiden odotukset laihdutuslääkkeiden tehosta ovat yleensä ylisuuret, eivätkä laihtumistoiveet ole realistisia; toiveet yli 20 %:n laihtumisesta ovat hyvin tavallisia (Giusti ym. 2003, Della Grave ym. 2004). Ruotsissa tehdyn selvityksen mukaan laihdutuslääkkeiden käytön huonot tulokset johtuvat myös lääkärien antamien ohjeiden ja painon seurannan puutteista (Linné ym. 2003). Vähemmän kuin puolet potilaista sai asianmukaisia ruokavalio-ohjeita ja vain kolmanneksella potilaista tarkistettiin, että paino pieneni vähintään 5 % kolmen kuukauden aikana. 1248 M. Savolainen

Taulukko. Orlistaatin, sibutramiinin ja muiden merkittävien ja kalliiden laihdutuslääkkeiden peruskorvattavuuden erityisperusteet (Kansaneläkelaitoksen päätös 26.8.2005). Peruskorvattavuus edellyttää, että jokainen seuraavista vaatimuksista täyttyy Luotettavalla vaa alla on osoitettu vähintään 5 %:n laihtuminen kolmen kuukauden kestoisessa pelkkään ruokavalioon tai ruokavalioon ja lääkehoitoon perustuvassa laihdutuksessa. Painoindeksi on vähintään 32 kg/m 2 ennen laihdutusta. Vähintään yksi seuraavista sairauksista Diabetes: veren glukoosipitoisuuden paastoarvo on toistetuissa määrityksissä vähintään 6,1 mmol/l tai aiemmin on myönnetty diabeteslääkkeiden erityiskorvausoikeus Verenpainetauti: kolmen kuukauden laihdutusjakson kuluessa toistetuissa mittauksissa diastolinen verenpaine on vähintään 100 mmhg tai systolinen vähintään 170 mmhg tai aiemmin on myönnetty verenpainelääkkeiden erityiskorvausoikeus Uniapnea: vaikeusasteeltaan sellainen uniapnea, jonka katsotaan hyvän hoitokäytännön mukaan vaativan nenän kautta annettavaa ylipainehengityshoitoa Lonkka-, polvi- tai nilkkanivelen merkittävästi toimintaa haittaava nivelrikko Laihdutuslääke painonhallintaan Osa potilaista saavuttaa tai jopa ylittää edellä mainitun tavoitteen, ja silloin voidaan siirtyä painonhallintavaiheeseen. Lääkehoitoa on syytä jatkaa edelleen painonnousun estämiseksi. Sen sijaan Euroopan lääkelaitos European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) suosittaa, että laihdutuslääkkeen käyttämistä ei ole syytä jatkaa, jos paino ei lääkehoidon aikana pienene vähintään 5 % kolmen kuukauden aikana. Britanniassa National Institute for Clinical Excellence (NICE) lisää tämän aikarajan lisäksi myös toisen tavoitteen, jonka mukaan lääkehoito on syytä lopettaa, ellei paino ole pienentynyt vähintään 10 % puolen vuoden aikana (Foxcroft 2005). Osa potilaista saa vähennetyksi painoaan lyhyen laihdutusjakson aikana myös lääkkeettömin keinoin, mutta painonhallinta tuottaa vaikeuksia. Painonnousun estämiseksi saattaa olla tarvetta lisätä heidänkin hoitoonsa myös lääkitys. Cochrane-yleiskatsauksessa on todettu edullisia vaikutuksia seerumin lipidiarvoihin ja glukoositasapainoon painonhallinnan lääkehoidon aikana (Padwal ym. 2004). Laihdutuslääke liitännäissairauksien ehkäisemiseksi tai hoitamiseksi Laihdutus olisi erittäin tärkeää lihavuuteen liittyvien sairauksien hoitamiseksi tai ehkäisemiseksi (McTigue ym. 2003). Toistaiseksi liitännäissairauksia on tutkittu ainoastaan tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn tai hoitotason parantamisen osalta (Norris ym. 2004, Torgerson ym. 2004). Muiden liitännäissairauksien hoidosta tai ehkäisystä ei toistaiseksi ole tehty tutkimuksia, joskin verenpaineen korjaantumista laihtumisen seurauksena on todettu useammassakin tutkimuksessa (verenpainevaikutusten suhteen markkinoilla olevat lääkkeet eroavat selkeästi toisistaan). Lääkkeellä saavutetun laihtumisen vaikutuksia muihin liitännäissairauksiin (uniapnea tai kantavien nivelten nivelrikko) tai lihavuudesta johtuvan lisäkuolleisuuteen ei ole toistaiseksi tutkittu. Laihdutuslääkkeitä on tutkittu vain heikentyneen glukoosinsiedon, dyslipidemian, tyypin 2 diabeteksen ja hypertension suhteen. Orlistaatin ja sibutramiinin vaikutukset näiden vaaratekijöiden suhteen eroavat selkeästi toisistaan. Lihavuuden lääkehoito tyypin 2 diabeteksen ehkäisemiseksi Suomalainen Diabetes Prevention Study ja yhdysvaltalainen The Diabetes Prevention Program osoittivat, että elintapamuutokset voivat estää tehokkaasti tyypin 2 diabeteksen kehittymisen. Elintapamuutosten 58 %:n teho on suurempi kuin lääketutkimuksissa saavutetut tulokset (Padwal ym. 2005). Lähimmäksi on päästy orlistaatilla, joka tuoreessa ruotsalaisessa tutkimuksessa (XENDOS) vähensi tyypin 2 Lihavuuden lääkehoito milloin ja miten? 1249

diabeteksen kehittymistä jopa 37 % (Torgerson ym. 2004). Potilailla, joilla oli jo huonontunut glukoosinsieto, diabetesta oli peräti 52 % vähemmän. Kuinka paljon tyypin 2 diabeetikon pitää laihtua, jotta glukoositasapaino paranisi? Lihavan tyypin 2 diabeetikon laihduttamiseen on mahdollista käyttää kumpaa tahansa käytössä olevaa lääkettä eli orlistaattia tai sibutramiinia. Onko diabeetikon laihduttaminen lääkehoidon avulla sitten järkevää? Lääkehoito voi tulla kyseeseen tavoiteltaessa suurempaa painon vähenemää, kuin mihin päästään elintapamuutoksilla tai pyrittäessä estämään painonnousu hyvän laihdutustuloksen saavuttamisen jälkeen. Usein lääkehoito aloitetaan, kun diabetesta sairastava on huomattavan lihava eivätkä elintapamuutokset ole auttaneet. Orlistaattia on tutkittu ruokavaliohoitoa, metformiinia, sulfonyyliureaa tai insuliinia käyttävillä tyypin 2 potilailla (Norris ym. 2004). Useimmat kliiniset tutkimukset ovat kestäneet vuoden. Orlistaattia saaneilla paino laski 1,5 3 kertaa enemmän kuin lumelääkettä saaneilla, ja todennäköisyys yli 5 %:n laihtumiseen oli 2 3 kertaa suurempi. Orlistaatti pienensi painoa keskimäärin kuitenkin vain 2,6 kg. Laihtumistulos oli huonoin insuliinia käyttävillä. GHbA 1c :llä arvioituna glukoositasapaino parani orlistaatilla 0,5 1,0 prosenttiyksikköä pienemmäksi kuin lumelääkeryhmässä, joskin tuloksen arviointia vaikeuttaa diabeteslääkkeiden annosten pienentäminen orlistaattiryhmän potilailla. Orlistaatilla oli edullinen vaikutus myös LDL- ja HDL-kolesteroliin sekä triglyserideihin. Sibutramiinia on tutkittu tyypin 2 diabeetikoilla monissa eri tutkimuksissa, ja niistä julkaistiin viime vuonna meta-analyysi (Vettor ym. 2005). Puolen vuoden sibutramiinihoidon jälkeen painonvähenemä oli keskimäärin 5 kg suurempi kuin lumelääkeryhmässä. Diabetestasapainossa ei todettu tilastollisesti merkitsevää muutosta. Sibutramiini korjasi myös dyslipidemiaa, pääasiassa HDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia, mutta vaikutus verenpaineeseen oli epäedullinen. Mielenkiintoinen hoitomuoto kuvattiin muutama vuosi sitten. Redmon ym. (2003) vertasivat tavallista ruokavaliohoitoa ohjelmaan, jossa potilaat käyttivät sibutramiinia ja lisäksi noudattivat joka toinen kuukausi niukkaenergiaista ruokavaliota (1 000 kcal/vrk) yhden viikon ajan kerrallaan. Tulos oli hämmästyttävän hyvä, sillä tavallisella hoidolla paino väheni vain vajaan kilon, kun taas sibutramiinin ja ruokavalio-ohjelman yhdistelmä pienensi painoa peräti 7,3 kg. Myös glukoositasapaino parani. Laihdutuslääkkeet edistävät siis painon pienemistä ja parantavat painonhallintaa enemmän kuin lumelääke myös diabeetikoilla. Laihtuminen mahdollistaa usein diabeteslääkkeiden annosten vähentämisen. Sibutramiinia käytettäessä on myös diabetespotilailla ja ehkä erityisesti juuri heillä huomioitava mahdollinen verenpaineen nousu. Kuinka pitkään lihavuutta hoidetaan? Suositusten mukaan lihavuuden lääkehoitoa ei pitäisi jatkaa, jos kolmen kuukauden aikana ei ole saavutettu merkittävää laihtumista. Yhtään kontrolloitua kliinistä tutkimusta ei kuitenkaan ole tehty laihdutushoidon optimaalisen keston määrittämiseksi. Tähän asti pisimmät tutkimukset ovat kestäneet pari vuotta, ja yksi orlistaatilla tehty tutkimus on kestänyt neljä vuotta (Torgerson ym. 2004), joten pidempien hoitojen hyödystä ei ole näyttöä. Sibutramiinilla on vuoden käyttöaikarajoitus, mutta orlistaatilla käyttöaikarajoitusta ei ole. Yhdessä tutkimuksessa on raportoitu kymmenen vuoden lääkehoidon tulokset, mutta potilaita tämä kontrolloimattoman tapausselostuksen aineistossa oli vain kahdeksan (Frank 2004). On viitteitä siitä, että paino nousee uudelleen lääkehoidon loputtua. Kyseessä on krooninen aineenvaihduntasairaus, joka on verrattavissa kohonneeseen verenpaineeseen. Verenpainekin nousee, jos lääkitys lopetetaan. 1250 M. Savolainen

Mitä lääkkeitä on mahdollista käyttää? Kahden lääkkeen orlistaatin ja sibutramiinin käyttöaiheena on laihdutus. Orlistaatti vaikuttaa ruoansulatuskanavassa estämällä haiman lipaasia. Tällöin noin 30 % syödystä rasvasta jää imeytymättä. Lääkkeen indikaatioksi on määritetty käyttö yhdistettynä vähäenergiaiseen ruokavalioon lihavuuden hoidossa potilailla, joiden painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2, tai ylipainoisilla potilailla (painoindeksi yli 28 kg/m 2 ), joilla on myös muita riskitekijöitä. Orlistaatin suositeltu annos on 120 mg:n kapseli jokaisen pääaterian yhteydessä. Orlistaatista on julkaistu tuore Cochranekatsaus (Padwal ym. 2004) ja toinenkin metaanalyysi (Li ym. 2005). Niiden mukaan orlistaatti on saanut aikaan 2,7 kg:n ylimääräisen laihtumisen lumelääkkeeseen verrattuna. Yli 10 %:n laihtumistuloksen on saavuttanut 12 % useampi potilas orlistaattiryhmässä. Meta-analyyseihin otetuissa tutkimuksissa on kuitenkin ongelmana suuri keskeyttämisosuus, peräti 33 %. Jopa suurempi keskeyttämisosuus on kuitenkin tavallinen laihdutustutkimuksissa. Orlistaatilla on edullisia vaikutuksia myös seerumin lipidiarvoihin, verenpaineeseen ja glukoositasapainoon (Padwal ym. 2004). Seerumin kolesterolipitoisuus pienenee 0,33 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus 0,27 mmol/l. Vaikutukset HDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksiin ovat pienemmät. Systolinen verenpaine pienenee merkittävästi (1,78 mmhg) samoin diastolinen (1,55 mmhg). Glukoositasapaino paranee myös hiukan: HbA 1c -arvo pienenee 0,24 prosenttiyksikköä. Orlistaatin haittavaikutukset kohdistuvat pääasiassa ruoansulatuskanavaan. Imeytymätön rasva aiheuttaa paksusuolessa rasvaripulin tai muita suolen toimintaan liittyviä oireita jopa neljänneksellä potilaista. Nämä oireet (öljyiset ulosteet, ilmavaivat, vaatteiden tahriintuminen jne.) saavat monet potilaat lopettamaan lääkityksen, vaikka oikeampi menettely olisi syödyn rasvan määrän vähentäminen. Näihin oireisiin lääkärin pitää kiinnittää huomiota ja saada potilas muuttamaan ruokavalionsa vähärasvaisemmaksi. Sibutramiini vaikuttaa keskushermostoon lisäten aterian aikaansaamaa kylläisyyden tunnetta. Vaikutus välittyy lääkkeen aktiivisten metaboliittien kautta, jotka estävät noradrenaliinin, serotoniinin ja dopamiinin takaisinottoa. Lisäksi sibutramiinilla on lievä termogeeninen vaikutus. Aloitusannos on 10 mg/vrk, mutta annosta voidaan suurentaa määrään 15 mg/ vrk. Lääkkeen käyttöaiheiksi on määritetty tukihoito laihdutusohjelmissa potilailla, joiden lihavuus johtuu ravitsemuksesta ja painoindeksi on yli 30 kg/m 2, tai potilailla, joilla on ravitsemuksesta johtuvaa liikapainoa ja painoindeksi on yli 27 kg/m 2, ja mukana on muita lihavuuteen liittyviä riskitekijöitä, kuten tyypin 2 diabetes tai dyslipidemia. Lisäksi sibutramiinia voidaan määrätä vain potilaille, joilla pelkkä asianmukainen laihdutusohjelma ei ole tuottanut riittäy d i n a s i a t Lääkäreiden olisi tunnettava lihavuuden lääkehoidon periaatteet ja korvattavuuskriteerit. Orlistaatti estää rasvojen imeytymistä suolistosta, ja sibutramiini vaikuttaa keskushermostossa syömisen säätelyyn. Sibutramiinin verenpainetta nostava vaikutus vaatii tarkkaa seurantaa. Uusia tehokkaampia laihdutuslääkkeitä on tulossa käyttöön lähiaikoina. Pitkäkestoisten tutkimusten tuloksia lääkehoidon vaikutuksesta lihavuuden ja liitännäissairauksien kuolleisuuteen ei toistaiseksi ole. Lihavuuden lääkehoito milloin ja miten? 1251

vää tulosta, eli potilailla, joiden on vaikea saavuttaa tai ylläpitää yli 5 %:n laihdutustulosta kolmen kuukauden aikana. Tuoreissa meta-analyyseissa (Arterburn ym. 2004, Padwal ym. 2004, Li ym. 2005) on osoitettu sibutramiinin vähentävän painoa keskimäärin 4,45 kg enemmän kuin lumelääke. Yli 5 %:n tulokseen pääsi 43 % enemmän potilaita kuin lumelääkeryhmässä. Sibutramiini pienensi vyötärönympärystä 5 cm ja vaikutti edullisesti seerumin lipideihin. HDL-kolesterolipitoisuus suureni hiukan, 0,09 mmol/l, ja triglyseridipitoisuus pieneni 0,21 mmol/l. Viime vuoden lopulla julkaistussa tutkimuksessa (Wadden ym. 2005) osoitettiin, että sibutramiini on tehokas laihdutuslääke, varsinkin jos siihen yhdistetään tehokas elintapaohjaus. Yhteisvaikutus oli peräti 12,1 kg; pelkän sibutramiinin vaikutus oli 5,0 kg ja pelkän elintapaohjauksen 6,7 kg. Tämän tutkimuksen tulos osoittaa erinomaisesti elintapaohjauksen merkittävän tehon, joka oli siis lääkkeen vaikutusta suurempi. Meta-analyysin (Padwal ym. 2004) mukaan sibutramiini on hieman tehokkaampi kuin orlistaatti. Sibutramiini on vähentänyt painoa 4,25 kg enemmän kuin lumelääke. Vastaava orlistaatilla saatu tulos on ollut 2,70 kg. Tyypin 2 diabeetikoilla ero on ollut vielä suurempi (5,10 kg sibutramiinilla ja 2,03 kg orlistaatilla). On kuitenkin huomattava, että sibutramiini ei korjaa diabeetikoiden glukoosiaineenvaihduntaa lumelääkettä paremmin, ja lisäksi se voi nostaa verenpainetta ja suurentaa syketaajuutta. Sibutramiinilla on merkittäviä kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia: systolinen verenpaine suurenee keskimäärin 1,9 mmhg ja diastolinen keskimäärin 1,4 mmhg. Myös syketaajuus suurenee, keskimäärin viisi lyöntiä minuutissa. Tämän vuoksi sibutramiini ei sovi potilaille, joilla on taipumusta kohonneeseen verenpaineeseen. Sibutramiinin käyttöä ei saa aloittaa kontrolloimattomassa hypertensiossa eikä myöskään sydän- ja verisuonitautia sairastaville. Hoidon aloittamisen jälkeen verenpainetta ja syketaajuutta on seurattava parin viikon välein ensimmäisten kuukausien aikana. Jos verenpaine nousee yli 10 mmhg tai syketaajuus kasvaa yli 10 lyöntiä minuutissa, lääkkeen käyttö on lopetettava. Näin käy suhteellisen harvoin, vain 1 3 %:lla potilaista, mutta heillä haittavaikutus on merkittävä. Muita haittavaikutuksia ovat unihäiriöt, suun kuivuminen ja ummetus. Mitä lääkkeitä on tulossa? Tulevaisuuden lääkehoitoja tutkitaan hyvin aktiivisesti, ja Powellin (2006) tuoreessa yleiskatsauksessa luetellaan peräti 21 potentiaalista laihdutuslääkettä. Vaikutuskohdista monet ovat vielä eläinkokeiden asteella: ihmisen genomin selvittämisen perusteella tehdyillä poistogeenisillä hiirillä on todettu monia uusia mekanismeja. Tutkimukset näyttävät aikanaan, tulevatko nämä kohteet ja niihin kehitellyt lääkkeet kliiniseen käyttöön. Rimonabantti on uusi kannabinoidireseptoreiden salpaaja, jonka vaikutusmekanismia on aikaisemmin käsitelty tässä lehdessä (Savolainen ym. 2004). Sen jälkeen on julkaistu useita tutkimuksia rimonabantin vaikutuksista laihtumiseen, vyötärönympäryksen pienenemiseen ja seerumin lipidiarvoihin (Després ym. 2005, van Gaal ym. 2005). Rimonabantti tulee todennäköisesti lisäämään laihdutuslääkkeiden käyttöä, koska se vähentää muita sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä (Després ym. 2005). Tulossa on myös mm. setilistaatti, joka on orlistaatin tapainen suolen lipaasin estäjä. Täysin uutena lääkeryhmänä ovat tulossa glukagoninkaltaisen peptidin (GLP-1) pitkävaikutteiset analogit sekä GLP-1:n hajoamista estävät dipeptidyylipeptidaasin (DPP-IV) inhibiittorit, jotka suurentavat GLP-1:n pitoisuutta. Jo käytössä olevista lääkkeistä laihtumista saavat aikaan bupropioni, jota käytetään tupakoinnin lopettamiseen, sekä topiramaatti, joka on epilepsialääke. Varsinaisia laihdutuslääkkeitä nämä eivät kuitenkaan ole. 1252 M. Savolainen

Onko lääkehoidosta hyötyä? Toistaiseksi laihdutuslääkkeiden hyötyä on tutkittu ainoastaan laihtumisen eikä varsinaisten päätetapahtumien suhteen (Yanovski 2005). Terveystaloudellisten selvitysten mukaan laihtumisesta on kuitenkin myös taloudellista hyötyä (Avenell ym. 2004). Lihavat potilaat ovat terveydenhuollon suurkuluttajia, ja samanaikaiset seurantakäynnit useissa eri poliklinikoissa ovat tavallisia. Orlistaatista on näyttöä myös diabeteksen ehkäisyssä. Varsinaisia sydän- ja verisuonisairauksien päätetapahtumiin perustuvia tutkimuksia on vielä odotettava useita vuosia. Sellaisia on kyllä meneillään sekä orlistaatista (AHEAD-tutkimus, Ryan ym. 2003) että sibutramiinista (SCOUT-tutkimus). Monia kysymyksiä on vielä vastaamatta: mm. useamman laihdutuslääkkeen samanaikaisen käytön vaikutuksesta ei ole vielä tietoa. Toisaalta laihdutuslääkkeiden sekä diabetesta ehkäisevien tai sydän- ja verisuonisairauksia vähentävien lääkkeiden samanaikaisen käytön hyödystä sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä ei myöskään ole tutkimusnäyttöä. Lopuksi Lihavuuden lääkehoidon on todettu auttavan laihdutuksessa ja painon hallinnassa. Varsinaisia päätetapahtumatutkimuksia ei ole tehty, joten tulevaisuudessa on tehtävä pitkäkestoisia satunnaistettuja tutkimuksia lääkehoidon avulla toteutetun laihtumisen vaikutuksista lihavuuden liitännäissairauksiin, sydän- ja verisuonisairauksiin sekä kokonaiskuolleisuuteen. Kirjallisuutta Arterburn DE, Crane PK, Veenstra DL. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review. Arch Intern Med 2004;164:994 1003. Avenell A, Broom J, Brown TJ ym. Systematic review of the longterm effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technol Assess 2004;8:1 182. Blanck HM, Khan LK, Serdula MK. Prescreption weight loss pill use among Americans: patterns of pill use lessons learned from the fen-phen market withdrawal. Prev Med 2004; 39:1243 8. Della Grave R, Calugi S, Magri F, ym. Weight loss expectations in obese patients seeking treatment at medical centers. Obes Res 2004; 12:2005 12. Després J-P, Golay A, Sjöström L; Rimonabant in Obesity Lipids Study Group. Effects of Rimonabant on Metabolic Risk Factors in Overweight Patients with Dyslipidemia. New Engl J Med 2005;353:2121 34. van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, ym. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1- year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005; 365:1389 97. Giusti V, Suter M, Heraief E, Gaillard RC, Burckhardt P. Rising role of obesity surgery caused by increase of morbid obesity, failure of conventional treatments and unrealistic expectations: trends from 1997 to 2001. Obes Surg 2003; 13:693 8. Foxcroft DR. Orlistat for the treatment of obesity: cost utility model. Obes Rev 2005;6:323 8. Frank A. The long-term management of obesity with continuing pharmacotherapy. Obes Res 2004;12:1821 7. Li Z, Maglione M, Tu W ym. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:532 46. Linne Y, Rooth P, Rössner S. Success rate of orlistat in primary-care practice is limited by failure to follow prescribing recommendations: the referral letter content vs clinical reality. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1434 5. McTigue KM, Harris R, Hemphill B, ym. Screening and interventions for obesity in adults: summary of evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2003; 139:933 49. Norris SL, Zhang X, Avenell A, ym. Efficacy of pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2004;164:1395 404. Padwal R, Li SK, Lau CDW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight (Cochrane Review) I: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Padwal R, Majumdar SR, Johnson JA ym. A systematic review of drug therapy to delay or prevent type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:736 44. Powell DR. Obesity drugs and their targets: correlation of mouse knockout phenotypes with drug effects in vivo. Obes Rev 2006;7:89 108. Redmon JB, Raatz S, Reck KP ym. One-year outcome of a combination of weight loss therapies for subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:2505 11. Ryan DH, Espeland Ma, Foster GD ym. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials 2003;24:610 28. Savolainen MJ, Huusko T, Keränen A-M, Lindeman S, Reponen A, Koponen H. Endokannabinoidit monivaikutteinen välittäjäainejärjestelmä mielihyvän ja syömiskäyttäytymisen säätelyssä. Duodecim 2004;120:1457 65. Snow V, Barry P, Fitterman ym. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice Lihavuuden lääkehoito milloin ja miten?

guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2005;142:525 31. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia. Konsensuslausuma. Lihavuus painavaa asiaa painosta. Duodecim 2005;121:2689 702. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, ym. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS). Diabetes Care 2004;27:155 61. Vettor R, Serra R, Fabris R, Pagano C, Federspil G. Effect of sibutramine on weight management and metabolic control in type 2 diabetes: a meta-analysis of clinical studies. Diabetes Care 2005;28:942 9. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG ym. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med 2005;353:2111 20. MARKKU SAVOLAINEN, professori Oulun yliopisto, sisätautien klinikka PL 5000, 90014 Oulun yliopisto 1254