Matti Seppälä, Jussi Antinheimo, Juha Pohjola ja Juha Hernesniemi NÄIN HOIDAN Äkillinen selkäydinkompressio Alaraajojen tai ylä- ja alaraajojen osittainenkin halvaantuminen on pelottava oire, joka tuo potilaan nopeasti päivystysvastaanotolle. Oire on merkki selkäytimen toiminnan häiriintymisestä, mikä voi johtua nopeasti kehittyneestä selkäydinkanavaa ahtauttavasta prosessista. Viiveettömästi tehty oikea diagnoosi ja kiireellinen selkäytimen vapauttaminen puristustilasta ovat onnistuneen hoidon kulmakiviä. Vartalon äkillinen taittuminen putoamisen tai liikenneonnettomuuden yhteydessä voi aiheuttaa selkärankaan nikaman murtuman tai luksaation. Tällöin selkäydin voi joutua puristukseen murtumafragmenttien väliin. Myös nikamavälistä selkäydinkanavaan työntyvä välilevytyrä saattaa aiheuttaa pinteen. Runsassuonisen nikamasolmun murtuma voi myös aiheuttaa epiduraalitilaan selkäydintä painavan hematooman, vaikka varsinaista luista kompressiota ei vamman yhteydessä syntyisikään. Selkärangansisäinen hematooma voi kehittyä myös ilman traumaa, jolloin vuodon lähtökohtana on laaja kovakalvonsisäinen tai -ulkoinen laskimoverkosto. Antikoagulanttihoito ja muut veren hyytymiseen vaikuttavat tilat altistavat spontaaneille selkäydinkanavan vuodoille (KUVA 1). Poikkeavan luurakenteensa vuoksi selkärankareumapotilaat ovat alttiita kaularankamurtumalle melko lievänkin vamman, esimerkiksi tasamaalla kaatumisen, seurauksena. Oireena on voimakas paikallinen kipu ja usein myös osittainen tai täydellinen neliraajahalvaus (Laitinen ja Hakala 2005). Oireetontakin kaularangan spinaalistenoosia sairastavalla henkilöllä selkäytimen ympärillä on vain niukka likvoritila, jonka vuoksi suhteellisen lieväkin niskan retkahdusvamma voi aiheuttaa selkäydinruhjeen seurauksena äkillisen neliraajahalvauksen. Selkäydinpinteen voi aiheuttaa myös kookas kaularangan tai harvinainen rintarangan välilevytyrä. Vain osalla potilaista välilevytyrän syntyä edeltää voimakas fyysinen suoritus kuten raskas nosto tai vartalon kiertoliike. Kaularangan välilevytyrään liittyy useimmiten myös hermojuuren pinteestä johtuva yläraajan säteilykipu ja pareesi, joka vastaa pinteessä olevan juuren hermotusaluetta. Verenkierron kautta leviävät kasvaimet, kuten lymfooma ja plasmasytooma, voivat aiheuttaa paikallisen tautipesäkkeen epiduraalitilaan. Myös muun syövän etäpesäke nikamasolmussa voi laajentuessaan kasvaa spinaalikanavaan ja aiheuttaa selkäytimen puristumisen. KUVA 1. Magneettikuvassa rintarangan yläosassa on selkäytimen edessä spontaanisti syntynyt monilokeroinen epiduraalinen hematooma varfariinia käyttävällä 45-vuotiaalla miehellä. 2655 Duodecim 2013;129:2655 60
NÄIN HOIDAN 2656 Pahanlaatuiset kasvaimet sijaitsevat useimmiten rintarangan alueella. Kasvaimen yhteydessä halvausoireiden syntyä on yleensä edeltänyt pidempään jatkunut paikallinen kipu. Äkillisesti kehittyvä parapareesi on useimmiten seurausta nikaman patologisesta murtumasta. On arvioitu, että 5 10 %:lle levinnyttä syöpää sairastavista kehittyy etäpesäkkeitä selkärankaan (Quraishi ja Esler 2011). Hyvänlaatuiset kasvaimet, kuten meningeooma ja schwannooma, kasvavat selkäydinkanavassa pääsääntöisesti hitaasti, mutta alaraajaoireet voivat näidenkin kasvaimien yhteydessä edetä nopeasti selkäytimen puristuessa luisen ydinkanavan seinämää vasten. Bakteremian yhteydessä voi epiduraaliseen rasvaan kehittyä absessi. Märkäpesäkkeen oireet ilmaantuvat usein nopeasti, ja oirekuva voi muistuttaa spontaanin vuodon aiheuttamaa. Infektio-oireet voivat jäädä taka-alalle äkillisen selkäkivun ja parapareesioireen hallitessa oirekuvaa. Yleisin selkäydinkanavan absessin aiheuttaja on stafylokokki, tavallisesti aureus. Vain osalla potilaista löytyy taustalta jokin infektiolle altistava tekijä kuten immuunivajavuus tai diabetes. Suonensisäisten huumeiden käyttäjillä on toistuvan bakteerialtistuksen seurauksena suurentunut riski saada selkäydinkanavan absessi. Maahanmuuttajien kohdalla on hyvä muistaa myös tuberkuloottisen spondyliitin mahdollisuus (TAULUKKO 1). Äkillinen parapareesi voi kehittyä myös ilman varsinaista selkäydinpinnettä, joten erotusdiagnostiset näkökohdat on tärkeää pitää mielessä (TAULUKKO 2). Oireet Rankamurtuman yhteydessä oirekuvaa hallitsee yleensä voimakas kipu ja selkäytimen vaurioon liittyvä ala- tai neliraajahalvausoireisto. Hitaammin kehittyvän pinteen yhteydessä selkäydin on alkuvaiheessa vahingoittumaton, mutta lisääntyvä puristus johtaa paikalliseen verenkiertohäiriöön ja ajan myötä parantumattomaksi muuttuvaan selkäytimen kudosvaurioon. Kehittyvän selkäydinpinteen kohdalle il- C5 T2 C6 T1 C7 C8 S1 C2 V1 V2 C3 V3 L3 C2 C3 C3 C5 C6 C4 T1 T2 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L3 L1 S1 S2 S3 S2 S5 S4 L2 L1 L2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 S3 S1 S2 C4 T2 C5 T1 KUVA 2. Dermatomikartta osoittaa kolmoishermon ja selkäytimen tuntohermojuurten hermotusalueet vartalolla: V1 V3 kolmoishermon hermotusalueet kasvoissa, C1 C8 kaulaytimen hermojuuret, T1 12 rintaytimen hermojuuret, L1 5 lannealueen hermojuuret ja S1 4 sakraaliset hermojuuret. TAULUKKO 1. Selkäydinpinteen syitä. Nikaman murtuma Spontaani vuoto Välilevytyrä Kasvain Absessi TAULUKKO 2. Muita äkillisen parapareesin syitä. Guillan Barrén polyradikuliitti Selkäytimen pesäkekovettumatauti (MS) Neurosarkoidoosi Kuppa ja muut bakteeritaudit Polioviruksen tai muun enteroviruksen aiheuttama myeliitti HIV Aortan dissektoituma, duraalinen valtimo-laskimofisteli ja muut selkäytimen verenkiertohäiriöt Polymyosiitti C8 C6 C7 M. Seppälä ym.
maantuu useimmiten paikallinen kipu, joka voi säteillä vartaloon tai raajoihin. Minuuttien, tuntien tai vuorokausien kuluessa potilaalle kehittyy alaraajoista alkavia tunto- ja toimintahäiriöitä, jotka tyypillisesti etenevät vauriotason mukaisen spinaalihermon hermottamalle dermatomille asti (KUVA 2). Tuoreen etenevän para- tai tetrapareesin syy on aina selvitettävä päivystyksellisesti sairaalassa. Rankamurtumaa epäiltäessä on ambulanssikuljetuksessa käytettävä tukikauluria ja tyhjiöpatjaa tai muuta immobilisaatiomenetelmää. Selkärankavammojen yhteydessä natiiviröntgenkuva ja selkärangan tietokonetomografia osoittavat nikamien tilan ja mahdolliset selkärangan sisään työntyneet murtumafragmentit. Tarkin kuva selkäydinkanavan pehmytkudosten tilanteesta saadaan kuitenkin selkärangan magneettikuvauksella (Lammertse ym. 2007, Palmio 2011). Se osoittaa selkäytimen kulun ja rakenteen sekä selkäydintä painavat sairausmuutokset. Äkillisesti kehittyneen alaraajojen halvausoireiston yhteydessä selkärangan magneettikuvaus on järjestettävä päivystysluonteisesti. Epäiltäessä selkäydinkanavan kasvainta tai absessia on tutkimus suoritettava myös varjoainetehosteisena. Yleiset hoitokäytännöt Selkärankavammapotilaan riittävästä nesteytyksestä on huolehdittava verenpainetason ylläpitämiseksi. Suuriannoksista metyyliprednisolonia käytettiin yleisesti selkäydinvammojen yhteydessä pari vuosikymmen- Kliininen diagnostiikka Kliinisessä tutkimuksessa pyritään kartoittamaan selkärangan kipualueen sijainti mahdollisimman tarkoin, koska tällöin päästään jo alustavaan tasodiagnostiikkaan, mikä helpottaa radiologisten tutkimusten suunnittelua. Vartalon sekä ylä- ja alaraajojen ihon tunto ja mahdollisen tuntorajan sijainti kartoitetaan huolellisesti. Potilaan kyky liikuttaa raajojaan, lihasvoimat ja selkäytimen toimivia jaokkeita vastaavat avainlihakset tutkitaan (TAULUKOT 3 ja 4). Löydökset kirjataan ASIA-luokituksen mukaisesti (TAULUKKO 5). Peräsuolen sulkijalihaksen jäntevyys tutkitaan ja kirjataan, samoin mahdollinen virtsaumpi. Raajoista tutkitaan jännevenytysheijasteet ja myös perifeeriset pulssit. Äkillisesti kehittyneen selkäydinpinteen yhteydessä spinaalisokkivaiheessa jännevenytysheijasteet eivät yleensä ole vielä vilkastuneet. Babinskin koe voi olla vaihtelevasti positiivinen. Radiologinen diagnostiikka TAULUKKO 3. Lihasvoiman arviointi. 0 = ei liikettä 1 = havaittava supistus 2 = liike, joka ei voita painovoimaa 3 = painovoiman voittava liike 4 = lievästi heikentynyt voima 5 = normaali lihasvoima TAULUKKO 4. Selkäydinsegmenttien mukaiset lihastoiminnot tasodiagnostiikassa (ns. avainlihakset). C5 C6 C6 C7 C8 Th1 L2 L3 S1 Kyynärnivelen koukistus Ranteen koukistus Kyynärnivelen ojennus Sormien kärkijäsenten koukistus Pikkusormen loitonnus Lonkan koukistus Polven ojennus Nilkan ojennus Isovarpaan ojennus Jalkaterän koukistus TAULUKKO 5. Selkäydinvammojen ASIA-luokituksen (American Spinal Injury Association) mukaan. A = Täydellinen. Tuntoa tai lihastoimintaa ei ole todettavissa alimpien sakraalijuurten S4 5 alueella. B = Epätäydellinen. Lihastoimintaa ei ole havaittavissa, mutta tuntoa on todettavissa vammatason alapuolella ja myös alimpien sakraalijuurten S4 5 alueella. C = Epätäydellinen. Lihastoimintaa on havaittavissa vammatason alapuolella, mutta vähintään puolessa kyseisen tason mukaisissa avainlihaksissa ei havaita painovoiman voittavaa liikettä. D = Epätäydellinen. Lihastoimintaa on havaittavissa vammatason alapuolella, ja vähintään puolessa kyseisen tason mukaisissa lihaksissa todetaan painovoiman voittava liike. E = Normaali. Lihastoiminta ja tunto vammatason alapuolella ovat normaalit. 2657 Äkillinen selkäydinkompressio
NÄIN HOIDAN A B KUVA 3. A) Magneettikuvassa kookas selkäydintä painava rintasyövän etäpesäke ThXI-nikaman takakaaressa 70-vuotiaalla naisella. B) Selkäydintä painava etäpesäke on poistettu ja nikamat on kiinnitetty toisiinsa transpedikulaariruuvein ja tangoin. 2658 tä, mutta käytännöstä on jo osin luovuttu (Bracken 2002, Alaranta ym. 2006). Vuonna 2012 ilmestyneen meta-analyysin perusteella alle kahdeksan tunnin kuluessa vammasta aloitettu metyyliprednisolonihoito (30 mg/kg, laskimonsisäinen bolus 15 minuutissa, jatko infuusio 45 minuutin tauon jälkeen 5 mg/kg/tunti) parantaa selkäydinvammapotilaiden motorisen toiminnan ennustetta, joten kyseistä hoitoa voidaan edelleen pitää perusteltuna (Bracken 2012). Kasvaimen aiheuttaman selkäydinpinteen yhteydessä voidaan käyttää myös deksametasonia kasvaimen synnyttämän vasogeenisen turvotuksen vähentämiseksi. Asiasta ei ole julkaistu kontrolloituja tutkimuksia, mutta aivokasvaimien kohdalla näyttö on vahva ja monivuotinen kliininen kokemus spinaalikanavan kasvaimien yhteydessä on osoittanut hoidon turvalliseksi. Jos sädeherkkä kasvain ei ole aiheuttanut alaraajaoireita tai jos se on aiheuttanut vain hyvin lieviä oireita, kiireellisesti aloitettu sädehoito voi olla pinteen laukaisemiseksi kirurgista hoitoa parempi vaihtoehto. Jos para- tai tetrapareesioireisto johtuu verenvuodosta spinaalikanavaan, varfariinia käyttävällä potilaalla lääkkeen vaikutus on kumottava hyytymistekijäkonsentraatilla mahdollisimman nopeasti. Radiologisen kuvauksen tai kliinisen oirekuvan viitatessa epiduraaliseen absessiin potilaalle on heti veriviljelynäytteenoton jälkeen aloitettava mikrobilääkehoito. Jos aiheuttajabakteeri ei ole esitietojen perusteella tiedossa, on syytä käyttää stafylokokkeihin tehoavaa mikrobilääkettä. Kirurginen hoito Kirurgisen hoidon ajoitus arvioidaan potilaskohtaisesti. Erityisen kiireellisiä ovat ne potilaat, joilla on kasvava laajentuma kuten verenvuoto, absessi tai kasvain ja etenevä halvausoireisto. Tällöin leikkaus on syytä suorittaa välittömästi. Paikallinen muutos, kuten selkäydintä painava kasvain, saadaan usein poistettua pienestä avauksesta hemilaminektomiateitse. Pahanlaatuisen kasvaimen vahingoittama luu pyritään poistamaan mahdollisimman tarkoin, ja tarvittaessa tehdään nikamien luudutus ja kiinnitys (KUVA 3). Spinaalikanavan hematooma epi- tai subduraalitilassa voi olla levinnyt M. Seppälä ym.
A KUVA 4. A) Magneettikuvassa selkäydintä edestä päin painava meningeooma CV- ja CVI-nikamien kohdalla 75-vuotiaan miehen kaularangassa. B) Kasvain on poistettu etukautta nikamien läpi tehdyllä leikkauksella, jonka jälkeen nikamat on kiinnitetty titaanilevyllä ja ruuveilla. B usean nikaman alueelle, jolloin kiinteän hyytymän poistaminen edellyttää avausta koko muutoksen alueelle. Myös epiduraalinen absessi saattaa muodostua tulehtuneesta granulaatiokudoksesta, jolloin selkäydintä painavan kudoksen poisto edellyttää riitttävän laajaa avausta. Kaularangan alueella välilevytyrän ja selkäydintä edestä päin painavan kasvaimen leik kaus tehdään yleensä edestä päin kaulan puolelta. Tällöin selkäytimen manipulaatio jää mahdollisimman vähäiseksi (Kotilainen 2007) (KUVA 4). Myös rintarangan alueella on usein turvallisinta poistaa selkäydintä edestä päin painava kudos etuviistosta tai sivulta torakotomia- tai torakoskopiateitse (Vuorinen ym. 1999). Selkärankamurtumapotilaalle, jolla on pysyvä neurologinen oireisto, on syytä tehdä ytimen dekompressioleikkaus ja murtuman luudutus samalla kertaa. Kaularangan alueella instabiilin murtuman kiinnittäminen voi edellyttää sekä etu- että takakautta tehtävää leikkausta. Pitkittyneeseen immobilisaatioon liittyy syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan riski. Para- ja tetrapareesipotilaille aloitetaan pienimolekyylinen hepariinihoito 1 2 vuorokauden kuluttua leikkauksesta. Puuttuva ihotunto ja lihasten halvaantuminen altistavat painehaavoille. Niiden ehkäisyyn on jo hoidon alkuvaiheessa kiinnitettävä riittävästi huomiota, jotta kuntoutuksen aloitus ei viivästyisi tarpeettomasti (Alaranta ja Ahoniemi 2007). Aktiivinen kuntoutus on syytä aloittaa heti potilaan voinnin sen salliessa. Varhaisella mobilisaatiolla pienennetään keuhkoinfektion, laskimotukoksen ja muiden komplikaatioiden riskiä. Yli 48 tuntia jatkunut täydellinen alaraajahalvaus ei yleensä korjaudu Parapareesipotilaan ennuste riippuu oireiden vakavuudesta, kestosta ja perussairauden käyttäytymisestä. Yli 48 tuntia jatkunut täydellinen alaraajahalvaus ei yleensä korjaudu. Jos potilaalla on kohtalaiset voimat alaraajoissa (3/5) ennen dekompressiotoimenpidettä, ennuste on pääsääntöisesti hyvä ja suurin osa toipuu itsenäisesti liikkuviksi. 2659 Äkillinen selkäydinkompressio
NÄIN HOIDAN YDINASIAT 88Äkillinen alaraajahalvaus on usein merkki selkäydinkanavaa ahtauttavasta prosessista. 88Parapareesioireen taustalla oleva syy on aina pyrittävä selvittämään selkärangan magneetti kuvauksella. 88Nopeasti kehittyvä selkäydinpinne edellyttää selkä ytimen kiireellistä vapauttamista puristustilasta. Kiireellisyysarvio Äkillinen alaraajojen halvausoireisto, johon liittyy virtsarakon tai peräsuolen sulkijalihaksen toiminnanhäiriö, edellyttää päivystyksenä suoritettavia selkärangan kuvantamistutkimuksia. Avoterveydenhuollosta nämä potilaat tulee ohjata suoraan keskussairaalatasoiseen päivystykseen, jossa on olemassa mahdollisuus päivystysluonteiseen magneettikuvaukseen. Hitaamminkin kehittyvän etenevän alaraaja oireiston yhteydessä voi lähettäminen päivystystapauksena olla aiheellista. Puhelinkeskustelu lähettävän ja vastaanottavan hoitolaitoksen välillä helpottaa sujuvan hoitoketjun suunnittelua. Kaikkien tällaisella oirekuvalla tutkimuksiin hakeutuvien potilaiden oireiden taustalla oleva syy on aina pyrittävä selvittämään viivytyksittä. Lopuksi Äkillinen selkäydinpinne on lääketieteellinen hätätilanne, joka vaatii huolellisen tutkimisen, ripeän diagnostiikan, osaavan hoidon ja hyvän kuntoutuksen. Asiantuntevalla hoidolla päästään kuitenkin usein suotuisaan lopputulokseen. * * * Kiitämme dosentti Mika Niemelää rakentavista kommenteista käsikirjoituksen viimeistelyvaiheessa. MATTI SEPPÄLÄ, LT, erikoislääkäri JUHA-PEKKA ANTINHEIMO, LT, erikoislääkäri JUHA POHJOLA, LL, osastonlääkäri JUHA HERNESNIEMI, professori, ylilääkäri HUS, neurokirurgian klinikka SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Alaranta H, Ahoniemi E. Selkäydinvaurion aiheuttaman haitan järjestelmällistä hoitoa ja seurantaa tarvitaan. Suom Lääkäril 2007;62:2363 6. Alaranta H, Baer G, Dahlberg A, ym. Tapaturmaisen selkäydinvamman hoito ja kuntoutus. Duodecim 2006;122:839 41. Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD001046. Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD001046. Kotilainen E. Milloin niskakipuun tarvitaan neurokirurgin apua? Suom Lääkäril 2007;62:35 9. Laitinen M, Hakala M. Selkärankareuma. Duodecim 2005;121:1635 42. Lammertse D, Dungan D, Dreisbach J, ym. Neuroimaging in traumatic spinal cord injury: an evidence-based review for clinical practise and research. J Spinal Cord Med 2007;30:205 14. Palmio J. Heikkenevät alaraajavoimat taustalla neurologinen syy? Suom Lääkäril 2011;66:463 7. Quraishi NA, Esler C. Metastatic spinal cord compression. BMJ 2011;342:d2402. Vuorinen V, Kanerva P, Aavasalo J. Thorakaalinen prolapsi harvinaisuus selkärangassa. Suom Lääkäril 1999;54: 2391 5. Summary Acute spinal cord compression Paralysis of the lower limbs or both the upper and lower limbs, even partial, is a frightening symptom that will quickly bring the patient to emergency call service. The symptom is a sign of functional disturbance of the spinal cord, possibly resulting from a quickly developed process narrowing the spinal canal. A correct and non-delayed diagnosis and urgent release of the spinal cord from the compressed state are the cornerstones of successful treatment. 2660 M. Seppälä ym.