PVK 30 vuotta Miksi yleiset vahingot toistuvat voidaanko vahingoista oppia?

Transkriptio

1 PVK 30 vuotta Miksi yleiset vahingot toistuvat voidaanko vahingoista oppia? Eero Hirvensalo, ylilääkäri

2 Potilasvahingoista on syytä ottaa opiksi Eero Hirvensalo, ylilääkäri, PVK

3 Potilasvahinkoilmoitusten lukumäärä Potilasvakuutuskeskus

4 Ratkaistujen potilasvahinkoilmoitusten lukumäärät Potilasvakuutuskeskus

5 10 yleisintä toimenpidevahinkoa TOIMENPIDE JULKINEN SEKTORI YKSITYINEN SEKTORI YHTEENSÄ 1. ERITTELEMÄTÖN LEIKKAUSTOIMENPIDE LONKAN TEKONIVELLEIKKAUKSET POLVEN TEKONIVELLEIKKAUKSET SELKÄYTIMEN JA HERMOJUURIEN VAPAUTUS RAPPEUMAN YHTEYDESSÄ SAPPIRAKON LEIKKAUKSET KOHDUNPOISTOT NILKAN, JALKATERÄN JA VARPAIDEN MURTUMALEIKKAUKSET HAMPAIDEN POISTOT NILKAN JA JALKATERÄN NIVELIEN MUOVAUSLEIKKAUKSET JA LUUDUTUKSET ÄÄREISHERMOJEN TOIMINTAHÄIRIÖKORJAUKSET YLEISIMMÄN TOIMENPITEEN OSUUS 53 % Potilasvakuutuskeskus

6 Vuosina ratkaistut yleisimmät korvattavat vahingot Potilasvakuutuskeskus

7 Kirurgiset toimenpiteet, ongelmia: Tekonivelkirurgia Selkärangan kirurgia Jalkateräkirurgia Hammaskirurgiset toimenpiteet, implantit, juurihoito Sappitiekirurgia Kohdunpoistot Potilasvakuutuskeskus

8 Kirurgiset hoitovahingot vähentyneet Murtuman hoito Ääreishermojen vapautustoimenpiteet Hampaiden poistoon liittyvät toimenpiteet Kaihikirurgia Kilpirauhaskirurgia Synnytykset / keisarinleikkaukset Potilasvakuutuskeskus

9 Ongelmakohtia diagnostiikassa ja hoidon valinnassa Radiusmurtumien hoitoprosessi (4.) 133 Nilkkamurtuman diagnostiikka ja hoitolinjavalinta (6.) 87 Ranteen veneluun murtuman diagnostiikka (8.) 97 Välilevytyrät (11.) 49 Selkäydinkanavan ahtauma (12.) 14 Olkaluun yläosan / solisluun murtumat (14.) 49 Rintasyöpä (16.) 31 Jalkaterän alueen murtumat (18.) 42 Olkanivelen sijoiltaanmeno (20.) 31 Ranteen / käden nivelsidevammat (21.) 34 Umpilisäkkeen tulehdus (22.) 33 Reiden lihasvammojen viivästynyt dg (24.) 41 Kiertäjäkalvosinvammojen dg + hoitolinja (28.) 15 Käden alueen jännevammat (29) 30 Potilasvakuutuskeskus

10 Diagnostiikka ja hoitolinjan valinta miksi niin vaikeaa? Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteinen ongelma, organisaatioiden rajalinja Osaamisen puute Resurssien puute (kuvantaminen) Käypä hoito- ja vastaavan yleisen hoitolinjan yksinkertaistettujen ohjeiden suora soveltaminen yksilötasoiseen ongelmaan Yleinen kiire, vastuun siirto toiselle Asenne ja hoitamisen vastuu Potilasvakuutuskeskus

11 Potilasvahinkojen käsittely Syyllistämätön arviointi tärkeä osavastuu korjaustoimenpiteistä vakuutuksen ottajalla Tilastojen ja trendien julkaiseminen Vahinkojen määrä suhteessa tuotantovolyymiin osa yksiköiden välistä vertailutoimintaa Suomessa toist. vähän käytetty malli Potilasvakuutuskeskus

12 PVK:n rooli Arvioinnin laatu substanssiosaaminen ja lausuntojen luotettavuus Korvattavuuden rajan määrittäminen (vältettävyys, infektion siedettävyys) Päätöksen perusteet toimintaa ohjaavia PVK:n ja Potilasvahinkolautakunnan linjausten päivittäminen Potilasvakuutuskeskus

13 PVK:n osuus opetuksessa Päätöksien käsittely toimintayksiköissä pedagogisesti Yllättävien, vakavien ja harvinaisten vahinkojen viiveetön käsittely Tietotekniikan sovellukset - linkitys Lääkärin käsikirjaan suunnitteilla Yleisten vahinkotapausten käsittely yliopisto-opetuksessa Tieteellinen julkaisutoiminta - tapausten tarkempi analysointi Tapausten esittely ammattikirjallisuudessa (Lautakunnan ratkaisut) Potilasvakuutuskeskus

14 Vahingoista oppiminen ja vahinkomäärien vähentäminen Edelleen haasteellinen tavoite Osaamisen, tiedon ja taidon kehittämisen vaade Tietotekniset sovellukset Vahinkojen syntymekanismin tiedostaminen ja toistuvien vahinkojen oppi yksikkötasolla yksilön ja yksikön johdon vastuu Vahinkotapausten käsittely yliopisto- ja jatko-opetuksessa Potilasvakuutuskeskus

15 Kiitokset 30 vuoden takaisen onnistuneen lain valmistelijoille ja päättäjille ja PVK:n rakentajille Potilasvakuutuskeskus