Vuotavan traumapotilaan diagnostiikka ja toimenpideradiologinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA Pekka Matsi, Tiina Lehtimäki ja Riitta Rautio Vuotavan traumapotilaan diagnostiikka ja toimenpideradiologinen hoito Hemodynamiikaltaan epävakaalle potilaalle tehdyllä kaikukuvauksella saadaan luotettavasti selvitetyksi, onko vatsaontelossa, keuhkopussissa tai sydänpussissa vuotoon viittaavaa vapaata nestettä. Kaikukuvaus soveltuu kuitenkin huonommin sisäelinvammojen diagnosointiin, ja kliinisen tilanteen salliessa tietokonetomografia nykyaikaisella kuvauslaitteistolla on traumapotilaan ensisijainen kuvantamistutkimus. Sisäelinvaurioiden lisäksi tietokonetomografialla voidaan osoittaa mahdollinen aktiivinen valtimovuoto, jonka on todettu ennustavan konservatiivisen hoidon epäonnistumista. Embolisaatio on vähemmän kajoava vaihtoehto vuodon hoitamiseksi kuin kirurgia. Sillä saadaan loppumaan yli 90 % traumaattisista parenkyymielinten ja lantionmurtumien valtimovuodoista. Myös suurten valtimoiden vammoja voidaan valikoiduissa tapauksissa hoitaa angioradiologisesti suonensisäisesti asennettavilla endoproteeseilla. 924 Kehittyneissä maissa vammat on alle 40-vuotiaiden yleisin kuolinsyy. Vuosittain noin viisi miljoonaa ihmistä kuolee ja 400 miljoonaa loukkaantuu trauman seurauksena (WHO 2004). Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana traumapotilaan hoito on muuttunut yhä enemmän rutiinimaisesta operatiivisesta hoidosta konservatiiviseksi jopa niin, että nykyisin leikkaukselta välttyy yli 80 % kaikista hemodynamiikaltaan stabiileista potilaista, jotka ovat saaneet vatsan alueen parenkyymielinten vammoja (Schroeppel ja Croce 2007). Tukihoidoista huolimatta hemodynamiikaltaan epävakaa potilas kuuluu edelleen välittömän leikkaushoidon piiriin. Stabiili tai tukihoidoin stabiloituva traumapotilas hyötyy nopeasti suoritetusta tietokonetomografiasta (TT). Nykyaikaisella TT:llä saadaan nopeasti ja luotettavasti selvitetyksi pään ja vartalon alueen vammojen laatu. TT-laitteiston sijoittaminen päivystysalueelle vähentää hoitoviivettä (Hilbert ym. 2007). Vammojen vaikeusasteen osoittamisen lisäksi TT:n tärkein anti on aktiivisen verenvuodon osoittaminen. TT:ssä havaitun vuodon on todettu ennustavan konservatiivisen hoidon epäonnistumista ja kajoavan hoidon myöhempää tarvetta (Yao ym. 2002). Vaikka vastuu traumapotilaan hoidosta ei kuulu radiologille, toimenpideradiologi voi olla keskeisessä asemassa henkeä uhkaavan valtimo verenvuodon hoidossa. Yli 90 % vuodoista saadaan loppumaan embolisaatiolla. Diagnostiikka Sisäisiä verenvuotoja aiheuttavat vammat ovat yleisimmin seurausta suurienergiaisista vammoista, joita syntyy esimerkiksi liikenneonnettomuuksissa ja putoamistapaturmissa, ja potilailla voi olla useita vammoja eri puolilla elimistöä. Monivammapotilaalta saattaa olla vaikeaa tai mahdotonta saada luotettavia esitietoja esimerkiksi pään vamman aiheuttaman tajunnan heikentymisen vuoksi, ja myös kliiniset löydökset voivat olla samasta syystä vaikeasti tulkittavissa. Sisäistä verenvuotoa epäiltäessä diagnostiset tutkimukset on tehtävä nopeasti, jotta asianmukainen hoito päästään aloittamaan viiveettä. Kuoleman todennäköisyys kasvaa prosentin jokaista kulunutta kolmea minuuttia kohden ennen hoidon aloi- Duodecim 2010;126:924 34

tusta vammapotilailla, joilla on vatsaontelonsisäinen verenvuoto (Clarke ym. 2002). Radiologisten tutkimusten valinta riippuu potilaan hemodynamiikasta. Kaikukuvaus on usein vammapotilaiden ensimmäinen kuvantamistutkimus, sillä se voidaan tehdä laitteiden siirrettävyyden ansiosta myös muualla kuin radiologian yksikössä. FAST-kaiku kuvauksella (focused assessment with sonography in trauma) voidaan tutkia nopeasti myös hemodynaamisesti epävakaalta potilaalta, onko vatsaontelossa, keuhkopusseissa tai sydänpussissa vuotoon viittaavaa vapaata nestettä. Tutkimuksen herkkyys havaita vapaata nestettä vatsaontelossa on 0,64 0,98 ja tarkkuus 0,86 1,00 (Körner ym. 2008). Koska kaikukuvauksen kyky todeta sisäelinvammoja on rajallinen, TT:tä voidaan pitää ensisijaisena kuvantamistutkimuksena vammapotilailla, joiden kliininen tilanne sallii sen suorittamisen (Stuhlfaut ym. 2007). Pään alueen lisäksi trauma-tt kattaa koko vartalon alueen varjoainetehosteisen kuvauksen. Kuvaus voidaan tehdä monivaiheisena yhdellä varjoaineruiskutuksella siten, että valtimoiden tehostuttua tehdään TT-angiografia ja toinen kuvasarja otetaan porttilaskimovaiheessa, jolloin maksa ja muut ylävatsan elimet ovat tehostuneet. Lisäksi voidaan ottaa myöhäiskuvasarja, jolloin vuototapauksissa nähdään, onko kyseessä pseudoaneurysmavuoto vai vapaa vuoto suonen ulkopuolelle. Aktiivinen verenvuoto näkyy TT:ssä varjoaineen lammikoitumisena suonen ulkopuolelle (KUVA 1A). Vapaassa vuodossa varjoainelammikon koko ja muoto yleensä muuttuvat myöhäissarjassa, kun taas pseudoaneurysma säilyy samanlaisena porttilaskimovaiheeseen verrattuna. TT:llä voidaan todeta aktiivinen vuoto esimerkiksi maksassa, pernassa, munuai sissa, lisämunuaisissa, haimassa, suolistossa taikka suoliliepeen, lantion tai vatsanpeitteiden alueella (Lane ym. 1998). TT:ssä näkyvä vuoto todetaan yleensä myös angiografiassa (KUVA 1C) (Maturen ym. 2007). Maksan, pernan ja munuaisten vammojen vaikeusaste voidaan määrittää TT:n perusteella AAST:n (American Association for the Surgery of Trauma) elinvammaluokitusten mukaisesti (Moore ym. 1989). Luokituksissa huomioidaan mm. kapselinalaisen tai kudoksensisäisen verenpurkauman koko, kudosrepeämän koko ja sijainti sekä merkit kudoksen verenkiertoa huonontavasta verisuonivammasta. AASTluokitus ennustaa kuitenkin huonosti kajoavan hoidon tarvetta, koska aktiivinen verenvuoto ei kuulu luokitukseen (Cohn ym. 2009). Angiografiaa ei käytetä enää pelkästään diagnostisena välineenä, vaan sen yhteydessä varaudutaan aina mahdollisesti todettavan vuodon embolisaatioon. Kuvaus voidaan kohdistaa TT:n perusteella suoraan mielenkiintoalueelle. On huomattava, että traumapotilaan vuoto voi asettua joko väliaikaisesti tai pysyvästi esimerkiksi verenpaineen laskun tai vuodon aiheuttaman valtimoiden supistumisen takia (Maturen ym. 2007). Varjoaineen lammikoitumisen lisäksi esimerkiksi pseudoaneurysma, arteriovenoosi fisteli ja valtimon tylppä katkeaminen ovat löydöksiä, jotka edellyttävät embolisaatiota (Dondelinger ym. 2002). Hoidon pääperiaatteet Vuotavan traumapotilaan hoitolinjoista päätettäessä tärkein tekijä on potilaan kliininen tilanne. Neste-elvytyksenkin jälkeen hemodynamiikaltaan epävakaa potilas kuuluu kirurgiseen hoitoon. Muiden potilaiden ensisijainen kuvantamistutkimus on TT. Suuren volyymin traumakeskuksissa on käytetty toisenlaistakin hoitolinjausta. Myös hemodynamiikaltaan epävakaa vuotava potilas viedään suoraan angiografiaan ja embolisaatioon (Velmahos ym. 2002). Toimenpiteen aikana tehohoitoryhmä huolehtii potilaan muusta hoidosta vastuullisen traumakirurgin ollessa myös paikalla. Traumahuoneeseen tai sen välittömään läheisyyteen sijoitettu angiografialaitteisto vähentää potilaan kuljetuksesta johtuvaa viivettä (Dondelinger ym. 2002). Tällainen toimintamalli edellyttää embolisaatiotaitoisen toimenpideradiologin ja angiografiaryhmän saatavuutta paikalle ympäri vuorokauden. Nykyisillä resursseilla tällaisen kattavuuden saavuttaminen Suomessa ei ole realistista. Embolisaatio on hyödyllisintä erityisesti, jos verenvuotopaikan kirurginen saavutetta- 925 Vuotavan traumapotilaan diagnostiikka ja toimenpideradiologinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA A B C D Kuva 1. Moottoripyöräilijä on saanut ulosajon seurauksena maksanrepeämän. A) Tietokonetomografiassa nähdään maksaa ympäröivän hematooman lisäksi aktiiviseen vuotoon sopiva varjoaineen lammikoituminen. B) Vuoto näkyy hyvin myös sagittaalisuunnan rekonstruktiokuvassa. C) Angiografia osoittaa selvästi varjoaineen lammikoitumisen verenvuodon merkkinä. D) Partikkeleilla suoritetun embolisaation jälkeen vuotanut suoni on tukossa. 926 vuus on ongelmallista tai jos traumapotilaalla esiintyy vielä vuotoa kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Mikäli vuoto alkaa uudestaan embolisaation jälkeen, on toimenpide yleensä helposti uusittavissa. Embolisaatio aiheuttaa yleensä rajatumman vaurion kohde-elimeen kuin leikkaus, ja sen avulla on mahdollista välttyä vuotavan elimen poistolta. Embolisaatio Embolisaatiossa pyritään tukkimaan vuotava valtimo juuri vuotokohdan proksimaalipuolelta. Suoni voidaan tukkia myös proksimaalisemmin tarkoituksena vähentää vuotoalueen perfuusiopainetta ja näin auttaa elimistön omaa hyytymisjärjestelmää vuodon lopettamiseksi. P. Matsi ym.

Toimenpide tehdään tavallisimmin nivusvaltimon kautta. Käytetyimmät embolisaatiomateriaalit ovat gelatiini (Gelfoam) ja metallikoilit (KUVA 2D), mutta myös muita embolisaa tiomateriaaleja, kuten partikkeleita, voidaan käyttää (Dondelinger ym. 2002). Gelfoamilla saadaan aikaan valtimon väliaikainen tukkeutuminen, ja suoni rekanalisoituu päivien tai viikkojen kuluessa ( Jander ja Russinovich 1980). Gelfoam-varjoaineseos ruiskutetaan kohdealueelle 4 tai 5 f:n (1 f = 0,33 mm) diagnostisen katetrin kautta. Näin ollen se ei sovellu pienten suonten selektiiviseen embolisaatioon. Gelfoam on erityisen käyttökelpoinen, jos hoidettavalla alueella on useita vuotokohtia tai potilaan kliininen tilanne vaatii vuodon välitöntä lopettamista. Metallikoilit valmistetaan joko ruostumattomasta teräksestä tai platinasta. Usein niiden pintaan lisätään hyytymistä edistävää materiaalia. Metallikoileja on saatavilla useita eri pituuksia, kokoja ja muotoja. Joko sähköisesti tai mekaanisesti irrotettavien koilien käyttö lisää toimenpiteen turvallisuutta. Koilit voidaan tarvittaessa poistaa tai asentaa uudelleen ennen irrottamista. Ne tukkivat suonen pysyvästi, ja niitä käytettäessä on yleensä pyrittävä mahdollisimman selektiiviseen embolisaatioon mikrokatetritekniikan avulla. Parenkyymielinten vammat Maksa ja perna ovat tavallisimmin vaurioituvat parenkyymielimet. Noin 18 %:lla tylpän trauman saaneista todetaan TT:ssä elinvaurion lisäksi aktiivinen verenvuoto. Maksan alueella vuotoa esiintyy harvemmin kuin pernassa tai munuaisissa. TT:ssä näkyvä vuoto ennustaa hyvin kajoavan hoidon tarvetta. Yli kaksi kolmasosaa tällaisista potilaista tarvitsee kirurgisen tai angioradiologisen toimenpiteen. Tutkimuksen aikaan vuotamattomilla potilailla osuus on 16 30 % (Yao ym. 2002). Myös vatsaontelonsisäisen verenvuodon määrää ja elinvammaan liittyvän hematooman kokoa on käytetty embolisaation lisäaiheena (Wei ym. 2008, Nuss ym. 2009). Vaikka valtaosa leikkaushoidon ulkopuolelle jäävistä vammoista on tylpän trauman aiheuttamia, voidaan embolisaatiolla hoitaa pistovammojen ja myös ampumavammojen aiheutta mia verenvuotoja samojen periaatteiden mukaisesti, ellei niihin liity suolenpuhkeamaa (Inaba ja Demetriades 2007). Sama koskee hoitoperäisten vammojen aiheuttamia vuotoja, joita voi esiintyä varsinkin maksaan ja munuaisiin kohdistuvien hoito- tai diagnostisten toimenpiteiden jälkeen (Breyer ym. 2008). Maksa saa 75 % verenkierrostaan porttilaskimon kautta ja soveltuu kaksoisverenkiertonsa ansiosta hyvin embolisaatioon (Monnin ym. 2008). Maksan valtimoverenkierto on anatomialtaan vaihteleva. Huomattava asia on myös runsas maksansisäinen kollateraalikierto. Tämän johdosta pelkkä vuotokohdan proksimaalinen embolisaatio ei ole useinkaan riittävä vaan suoni on emboloitava vuotokohdan molemmin puolin; on suljettava sekä taka- että etuovi (KUVA 1D). Metallikoilit ovat tähän suositeltavin vaihtoehto. Perifeeristen vuotojen embolisaatioon voidaan käyttää esimerkiksi Gelfoamia, varsinkin, jos vuotokohtia on useita (Velmahos ym. 2002). Embolisaatiota voidaan käyttää maksavammassa ainoana hoitona verenvuodon tyrehdyttämiseksi ja myös leikkauksen jälkeen täydentävänä hoitona. Vaikean maksalaseraation ensisijainen leikkausmenetelmä on maksan väliaikainen pakkaaminen taitoksin (Badger ym. 2009). Sillä saadaan laskimovuodot hyvin kuriin, mutta valtimovuodot voivat jatkua. Tällöin on syytä tehdä embolisaatio ennen taitosten poistamista. Embolisaation jälkeen jopa 30 %:lla potilaista esiintyy komplikaatioita ja seurannassa tarvitaan usein joko kirurgisia tai toimen pideradio logisia hoitoja. Tavallisimmat komplikaatiot ovat eriasteinen maksanekroosi, sap pi rakon iskemia ja absessit. Sappirakon iskemian välttämiseksi oikean maksavaltimon embolisaatio tulisi tehdä sappirakon valtimon lähtökohdan distaalipuolelle (Misselbeck ym. 2009). Koska vaikeisiin maksavaurioihin liittyy komplikaatioita hoitomuodosta riippumatta, on vaikea arvioida, mitkä niistä johtuvat juuri embolisaatiosta (Velmahos ym. 2002). TT-seurantaa suositellaan 7 10 vuorokauden kuluttua vaikeimmissa (AAST-luokka 927 Vuotavan traumapotilaan diagnostiikka ja toimenpideradiologinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA A B C vuotoa Kuva 2. Potilas on kaatunut ja lyönyt vasemman kylkensä. A) ja B) Tietokonetomografiassa nähdään pernan repeämä, hematooma ja suihkumainen varjoainelammikko aktiivisen verenvuodon merkkinä. C) Angiografia osoittaa useampia pistemäisiä vuotokohtia. D) Tilanne metallikoileilla tehdyn proksimaalisen embolisaation jälkeen. D post 928 IV V) vammoissa ja muilla potilailla kliinisen tilan heiketessä (Badger ym. 2009). Perna on tavallisimmin vaurioituva ja vuotava parenkyymielin. Verekäs rakenne tekee sen alttiiksi trauman aiheuttamille verenvuodoille. Perna on tärkeä osa elimistön immuuni järjestelmää, minkä vuoksi sen poistoa pyritään välttämään. Konservatiiviseen hoitoon liitettynä embolisaation on osoitettu vähentävän pernan poiston tarvetta (Haan ym. 2005). Pernavuotojen embolisaatiossa on käytetty kahta erilaista tekniikkaa. Metallikoilit ovat suositeltavin embolisaatiomateraali. Proksimaalisesssa embolisaatiossa pernavaltimo tukitaan arteria pancreatica dorsaliksen lähtökohdan distaalipuolelta (KUVA 2D). Perna saa edelleen verta kollateraalikierron kautta, mutta pernansisäisen verenpaineen pieneneminen lopettaa vuodon (Raikhlin ym. 2008). Distaalisessa embolisaatiossa vuotava suonihaara tukitaan mahdollisimman läheltä vuotokohtaa mikrokatetritekniikan avulla. Distaalisen embolisaation jälkeen voi esiintyä myöhäisvuotoja, sillä angiografian aikana vuotoon usein liittyvä vasospasmi saattaa estää kaikkien vuotokohtien näkemisen. Tätä käsitystä tukee se, että jopa kolme neljäsosaa traumanjälkeisistä pernan pseudoaneurysmista todetaan vasta seuranta-tt:ssä. Distaalisen embolisaation jälkeen esiintyy myös enemmän ja suurempia pernainfarkteja kuin proksimaalisen embolisaation jälkeen (Raikhlin ym. 2008). Jälkimmäisen menettelyn on myös ajateltu olevan parempi vaihtoehto pernan toiminnan säilyttämiseksi, ja se onkin nykyisin laajemmin käytetty. Toisinaan molempia tekniikoita on käytetty yhdessä. Killeenin ym. (2001) tutkimuksessa 21 %:lla potilaista todettiin emboli- P. Matsi ym.

A B C post post D E F post embol. Kuva 3. Moottoripyöräilijä on saanut tieltä suistumisen seurauksena munuaisvamman. A) Pahoin repeytynyt oikea munuainen ja kookas munuaista ympäröivä hematooma tietokonetomografiassa. B) ja C) Angiografiassa todetaan useita vuotokohtia. D) ja E) Vuotavat valtimohaarat on emboloitu metallikoileilla. F) Toimenpiteen jälkeen vuoto ei asettunut kliinisesti, mikä on nähtävissä myös uusinta-angiografiassa. G) Munuaisvaltimo on emboloitu tukkoon Gelfoamilla. G saation jälkeen pernainfarkteja. Niiden hoito on yleensä konservatiivinen. Perna-absesseja esiintyy harvoin. Jopa kaksi kolmasosaa leikkauksella hoidetuista munuaisvuotopotilaista menettää vaurioituneen munuaisensa (Wessells ym. 2003). Embolisaatiolla on mahdollista säilyttää toimiva munuainen. Kollateraaliverenkierron puuttumisen takia munuaisvaltimohaaran tukkiminen aiheuttaa aina munuaisinfarktin. Mikrokatetritekniikan ja metallikoilien käyttämisellä pyritään mahdollisimman selektiiviseen embolisaatioon ja rajoittamaan infarktialuetta. Myös munuaisvaltimon vaikeimmissa repeytymisvammoissa on munuaisvaltimon päähaaran tukkimista käytetty menestyksekkäästi 929 Vuotavan traumapotilaan diagnostiikka ja toimenpideradiologinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA 930 YDINASIAT 88Tietokonetomografia on vuotavan traumapotilaan ensisijainen kuvantamistutkimus. 88Se osoittaa elinvaurioiden lisäksi luotettavasti aktiivisen valtimovuodon. 88Tietokonetomografiassa todettu valtimovuoto ennakoi konservatiivisen hoidon epäonnistumista. 88Embolisaatiolla saadaan hoidetuksi onnistuneesti yli 90 % traumaattisista valtimovuodoista. munuaisen poiston sijasta (KUVA 3) (Brewer ym. 2009). Lantion vammat Tylpän trauman kohteeksi joutuneista 4 10 %:lla todetaan lantionmurtuma (Demetriades ym. 2002). Julkaisujen perusteella 5 10 %:lle tehdään verenvuotoepäilyn takia angiografia ja kuvatuista 50 100 % hoidetaan embolisaatiolla (Geeraerts ym. 2007). Stabiilin lantiorakenteen murtamiseen tarvitaan suurienergiainen vamma. Niinpä jopa viidesosalla näistä potilaista esiintyy myös muita vakavia elinvaurioita (Demetriades ym. 2002). Valtaosa lantiomurtumiin liittyvistä verenvuodoista on laskimoperäisiä. Vaikka valtimovuotoa esiintyy vain 10 %:lla potilaista, on hallitsematon valtimoverenvuoto edelleen pääkuolinsyy lantionmurtumissa. Kirurginen ulkoinen fiksaatio stabiloi lantiorenkaan ja tamponoi tehokkaasti laskimovuodon. Se ei kuitenkaan toimi yhtä hyvin valtimovuodoissa (Geeraerts ym. 2007). Embolisaatio on nopea ja tehokas vaihtoehto lantionmurtumiin liittyvän vakavan valtiomoverenvuodon hoidossa (KUVA 4). Suositeltavin embolisaatiomateriaali on Gelfoam. Potilaan kliinisen tilanteen mukaan voidaan hyvin tyytyä myös proksimaalisempaan embolisaatioon ajan säästämiseksi. Jopa samanaikainen molempien sisempien lonkkavaltimoiden proksimaalinen embolisaatio on osoittautunut turvalliseksi (Velmahos ym. 2002). Aorttaan asetettu sulkupallo voi antaa lisäaikaa toimenpideradiologisen tai kirurgisen toimenpiteen suorittamiseen. Embolisaation jälkeiset pakara- tai suolinekroosit ovat vakavia mutta erittäin harvinaisia komplikaatioita oikein suoritetun toimenpiteen jälkeen (Frevert ym. 2008). Suurten verisuonten vammat Raajojen verisuonivammat ovat suhteellisen harvinaisia. Yleisimpiä ovat penetroivat vammat; loput suonivammat ovat tylppiä tai hoitoperäisiä. Vuodon hallitsemiseksi tehty embolisaatio on raajojen perifeerisissä suonissa harvinaista lukuun ottamatta reisivaltimon proksimaalisia haaroja (Doody ym. 2008). Embolisaatioon käytetään samoja aineita kuin muidenkin vuotojen tukkimisessa, esimerkiksi Gelfoamia, koileja ja partikkeleita. Syvemmän reisivaltimon ja sen haarojen embolisaatiolla saadaan hyvin hoidetuksi alueen aktiivinen vuoto ja pseudoaneurysmat. Muuten raajojen valtimoita voidaan emboloida vain, jos jäljelle jäävä valtimokierto on riittävä (esim. säären alue) eikä embolisaatio aiheuta raaja iskemiaa. Mikäli kollateraalikierto mahdollistaa vuotokohdan täytön retrogradisesti, on embolisaatio tehtävä vuotokohdan molemmin puolin (esim. säären alue). Viimeisten 15 vuoden aikana paljaista metallistenteistä on kehitetty endoproteeseja. Nämä ovat muovikangasputkia, jotka on tuettu metallistentillä (Schönholz ym. 2007). Endoproteeseja voidaan käyttää avokirurgian sijaan perifeeristen valtimovuotojen hoidossa (Doody ym. 2008). Aortan ulkopuolisten suonivammojen hoidosta endoproteeseilla on raportoitu jopa 100 %:n teknistä onnistumista ja auki pysyvyyttä (Piffaretti ym. 2007). Akuutissa valtimovauriossa endoproteesin etuna on nopea vuodon kontrollointi ja samanaikainen distaalisen perfuusion säilyminen. Endoproteesit ovat kömpelömpiä asentaa paikalleen kuin tavanomaiset verisuonistentit, eivätkä ne ole yhtä taipuisia. Ne soveltuvat kuitenkin hyvin myös muiden kuin aortan akuuttien vammojen hoitoon, kuten supra-aortaalisuoniin, lantio- ja reisivaltimoon sekä polvitaivevalti- P. Matsi ym.

A B C D E F G H Kuva 4. Moottoripyöräilijä ajoi nokkakolarin auton kanssa. A) ja B) Lantionmurtumaan liittyy aktiivinen verenvuoto vasemman sisemmän lonkkavaltimon alueella. C) ja D) Rinta-aortan repeämään liittyvä verenpurkauma ja aktiivinen vuotoa välikarsinaan. Lantion ulkoisen fiksaation jälkeen potilas on edelleen hemodynamiikaltaan epävakaa. E) Angiografiassa nähdään runsas vuoto vasemmasta sisemmästä lonkkavaltimosta. F) Vuoto on hoidettu Gelfoam-embolisaatiolla. G) ja H) Rinta-aortan repeämä on hoidettu samassa yhteydessä endoproteesilla. 931 Vuotavan traumapotilaan diagnostiikka ja toimenpideradiologinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA A B C Kuva 5. Kaulaan puukotetulla poliisilla epäiltiin kaulavaltimon vammaa, jota ei leikkauksessa löytynyt. A) Angiografia osoittaa vasemman nikamavaltimon vuodon. B D) Vuotokohta on emboloitu metallikoileilla molemmin puolin vasemman ja oikean nikamavaltimon kautta. D 932 moon. Endoproteesi tukkii suonen seinämän vuotokohdan mutta samanaikaisesti myös mahdolliset alla olevat sivuhaarat (Piffaretti ym. 2007). Aortan vammojen hoidosta ovat Jaakkola ja Manninen kirjoittaneet tässä lehdessä kattavasti vuonna 2006. Supra-aortaalisten suonten vammat voivat olla tylppiä tai penetroivia. Hoitoperäiset vammat liittyvät useimmiten keskus laskimokatetrien asennukseen tai valtimoteitse tehtävään hemodynamiikan monitorointiin. Useimmiten vaurioituvat valtimot ovat kaulaja solisvaltimo. Joskus harvoin valtimopunktio johtaa ongelmiin. Supra-aortaalisten suonten vammojen hoito voi olla kirurgisesti varsin haastavaa vamman sijainnin (KUVA 5) ja ympä- rillä olevien muiden traumamuutosten takia. Solis- ja kainalovaltimon trauman hoidosta endoproteesilla on raportoitu hyviä tuloksia (Castelli ym. 2005). Lopuksi Tietokonetomografiassa todettu traumapotilaan verenvuoto voidaan hoitaa toimenpideradiologisesti joko emboloimalla tai tietyissä tapauksissa asentamalla vuotokohtaan suonensisäinen endoproteesi. Nämä vaihtoehdot tarjoavat kirurgiaa kevyemmän ja vähemmän kajoavan vaihtoehdon, ja saman toimenpiteen yhteydessä on mahdollista hoitaa eri anatomisten alueiden vuotokohtia. Potilaan kan- P. Matsi ym.

nalta parhaan hoitolinjan valinta vaatii hyvää yhteistyötä traumakirurgin, tehohoitolääkärin ja toimenpideradiologin kesken. Traumapotilaiden hoidosta vastaavien lääkärien tulisi olla riittävän tietoisia toimenpideradiologian tarjoamista hoitomahdollisuuksista. Maassamme käytössä olevilla resursseilla on vaikeaa järjestää kattavaa toimenpideradiologista päivystystä ja toiminta on pyritty turvaamaan monin paikoin erilaisin hälytystyöjärjestelyin. Myös toimenpideradiologian erikoistumiskoulutus pyrkii omalta osaltaan turvaamaan riittävän korkeatasoiset toimenpideradiologiset palvelut myös keskussairaalatasolla. PEKKA MATSI, dosentti, erikoislääkäri TIINA LEHTIMÄKI, erikoislääkäri KYS:n kuvantamiskeskus, kliinisen radiologian yksikkö Puijonlaaksontie 2, 70210 Kuopio RIITTA RAUTIO, LT, erikoislääkäri Varsinais-Suomen kuvantamiskeskus, VSSHP ja Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos Sidonnaisuudet PEKKA MATSI, TIINA LEHTIMÄKI, RIITTA RAUTIO: Ei sidonnaisuuksia Summary Diagnostics and interventional radiology of a bleeding trauma patient Ultrasonic examination performed for a hemodynamically unstable patient is a reliable means to find whether free fluid indicating bleeding is present in the abdominal cavity, pleura, or pericardium. Ultrasonic imaging is, however, less suitable for diagnosing visceral injuries, and if clinically possible, computed tomography, CT is the primary imaging technique for a trauma patient. In addition to visceral injuries, CT can be used for detecting active arterial bleeding, which has been found to predict the failure of conservative treatment. Embolization is a less invasive choice than surgery for treating bleeding. 933 Vuotavan traumapotilaan diagnostiikka ja toimenpideradiologinen hoito

KIRJALLISUUTTA Badger SA, Barclay R, Campbell P, Mole DJ, Diamond T. Management of liver trauma. World J Surg 2009;12;2522 37. Brewer ME Jr, Strnad BT, Daley BJ, ym. Percutaneous embolization for the management of grade 5 renal trauma in hemodynamically unstable patients: initial experience. J Urol 2009;181:1737 41. Breyer BN, McAninch JW, Elliott SP, Master VA. Minimally invasive endovascular techniques to treat acute renal hemorrhage. J Urol 2008;179:2248 52;53. Castelli P, Caronno R, Piffaretti G, ym. Endovascular repair of traumatic injuries of the subclavian and axillary arteries. Injury 2005;36:778 82. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, Greenwald L, Mode CJ. Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 2002;52:420 5. Cohn SM, Arango JI, Myers JG, ym. Computed tomography grading systems poorly predict the need for intervention after spleen and liver injuries. Am Surg 2009;75:133 9. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 2002;195:1 10. Dondelinger RF, Trotteur G, Ghaye B, Szapiro D. Traumatic injuries: radiological hemostatic intervention at admission. Eur Radiol 2002;12:979 93. Doody O, Given MF, Lyon SM. Extremities-indications and techniques for treatment of extremity vascular injuries. Injury 2008;39:1295 303. Frevert S, Dahl B, Lonn L. Update on the roles of angiography and embolisation in pelvic fracture. Injury 2008;39:1290 4. Geeraerts T, Chhor V, Cheisson G, ym. Clinical review: initial management of blunt pelvic trauma patients with haemodynamic instability. Crit Care 2007;11:204. Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J Trauma 2005;58:492 8. Hilbert P, zur Nieden K, Hofmann GO, Hoeller I, Koch R, Stuttmann R. New aspects in the emergency room management of critically injured patients: a multislice CT-oriented care algorithm. Injury 2007;38:552 8. Inaba K, Demetriades D. The nonoperative management of penetrating abdominal trauma. Adv Surg 2007;41:51 62. Jaakkola P, Manninen H. Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito? Duodecim 2006;122:1613 22. Jander HP, Russinovich NA. Transcatheter gelfoam embolization in abdominal, retroperitoneal, and pelvic hemorrhage. Radiology 1980;136:337 44. Killeen KL, Shanmuganathan K, Boyd- Kranis R, Scalea TM, Mirvis SE. CT findings after embolization for blunt splenic trauma. J Vasc Interv Radiol 2001;12:209 14. Körner M, Krotz MM, Degenhart C, Pfeifer KJ, Reiser MF, Linsenmaier U. Current role of emergency US in patients with major trauma. Radiographics 2008;28:225 42. Lane MJ, Katz DS, Shah RA, Rubin GD, Jeffrey RB Jr. Active arterial contrast extravasation on helical CT of the abdomen, pelvis, and chest. AJR Am J Roentgenol 1998;171:679 85. Maturen KE, Adusumilli S, Blane CE, ym. Contrast-enhanced CT accurately detects hemorrhage in torso trauma: direct comparison with angiography. J Trauma 2007;62:740 5. Misselbeck TS, Teicher EJ, Cipolle MD, ym. Hepatic angioembolization in trauma patients: indications and complications. J Trauma 2009;67:769 73. Monnin V, Sengel C, Thony F, ym. Place of arterial embolization in severe blunt hepatic trauma: a multidisciplinary approach. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31:875 82. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, ym. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989;29:1664 6. Nuss GR, Morey AF, Jenkins AC, ym. Radiographic predictors of need for angiographic embolization after traumatic renal injury. J Trauma 2009;67:578 82. Piffaretti G, Tozzi M, Lomazzi C, ym. Endovascular treatment for traumatic injuries of the peripheral arteries following blunt trauma. Injury 2007;38:1091 7. Raikhlin A, Baerlocher MO, Asch MR, Myers A. Imaging and transcatheter arterial embolization for traumatic splenic injuries: review of the literature. Can J Surg 2008;51:464 72. Schönholz CJ, Uflacker R, De Gregorio MA, Parodi JC. Stent-graft treatment of trauma to the supra-aortic arteries. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 2007; 48:537 49. Schroeppel T, Croce M. Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury. Curr Opin Crit Care 2007; 13:399 404. Stuhlfaut JW, Anderson SW, Soto JA. Blunt abdominal trauma: current imaging techniques and CT findings in patients with solid organ, bowel, and mesenteric injury. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28:115 29. Wei B, Hemmila MR, Arbabi S, Taheri PA, Wahl WL. Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma 2008;64:1472 7. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, ym. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002;53:303 8. Wessells H, Suh D, Porter JR, ym. Renal injury and operative management in the United States: results of a populationbased study. J Trauma 2003;54:423 30. WHO. Guidelines for essential trauma care. Geneva: WHO 2004, s. 1 93. Yao DC, Jeffrey RB Jr, Mirvis SE, ym. Using contrast-enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal trauma: incidence and organ distribution. AJR Am J Roentgenol 2002;178:17 20. 934