Miten tunnistetaan leikkauksen voimakkaan kivun riskit? Anestesiaprepoliklinikan merkitys hyvässä perioperatiivisessa kivun hoidossa Ulla-Maija Ruohoaho, Kuopion Yliopistollinen sairaala 9.11.2017
Aivojen harmaa aine vähenee
Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain Apkarian Pain. 2011 Mar; 152(3 Suppl): S49 S64 A. Krooninen selkäkipu: prefrontaalinen cortex, thalamus B. Ärtyvän suolen oireyhtymä: insula (aivosaareke) ja gyrus cinguli (pihtipoimu) C. Fibromyalgia: useat alueet D. Tensionaalinen päänsärky: useat alueet https://www.ncbi.nlm. gov/pmc/articles/pmc3045648nih. /
Vähintään 6kk kestäneestä kivusta kärsii 19% aikuisista Euroopassa (Breivik 2006) Suomessa 35% aikuisista oli kokenut vähintään 3kk kestänyttä kipua. Kroonisen kivun esiintyvyys on 14% (Mäntyselkä JAMA 2003) Yli 65-vuotiaista 45-80% - kohtalainen tai voimakas kipu (AGS, American Geriatrics Society 2009) Väestössä kroonista kipua aiheuttavat tilat, esiintyvyys o Ärtyvä suoli sndr 0,5-2% (Sperber 2011) o Neuropaattinen kipu 6-8% (Smith 2012) o Fibromyalgia 2% (Mikkelson 2009) o Endometrioosi 10% (Tiitinen 2017) Kipu Käypä hoito suositus Julkaistu: 22.08.2017
Nainen, 57v Rintaleikkauksen komplikaationa abscessi. Reviisioleikkaus
Hoidonsuunnittelijoiden RED FLAGS
Psyykkiset ja psykologiset tekijät Beckin depressiokysely GAD-7: Ahdistuneisuus Elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne Sairaudet ja niiden yhteys kivun kokemiseen Elämänlaatu, pettymykset, uskomukset, ajatukset, uni perhe, liikunta, voimavarat, nautintoaineet
The Hospital Anxiety and Depression Scale (validity and reliability). Zigmond AS, Snaith RP. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70) HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
http://www.terveytemme.fi/ath/vanhuspalvelulaki/tulokset/index.html
Tartu esitietojen kipu- kohtiin. Ota kipu vakavasti. Kuuntele ole aktiivisesti läsnä o Avoimet ja tarkentavat kysymykset Onko aiempia leikkauskokemuksia- huonojakin? Oletko kokenut kovaa ja tai pitkittynyttä kipua? o Entä leikkausten yhteydessä? Kannusta potilasta kertomaan o Miten sinä suhtaudut lääkehoitoihin o Minkälaista elämäsi on?, Millaista arkesi on? Rajoittaako kipu? o Mitä pelkäät, mikä huolestuttaa, mistä saat mielihyvää?
Onko potilas katastrofoiva persoona? o Tietenkin juuri minulle käy huonosti o Kaikki menee kuitenkin pieleen Pyrkiikö hän manipulointiin? Asenteena omnipotenssi: minä itse teidän parhaiten hoidostani Käytä tarvittaessa kyselyformaatteja tai lomakkeita tukena Potilaan kannustaminen Verbaalisesti ja non-verbaalisesti Fibromyalgiakysely: http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103a.pdf
1. Leikkaustyyppi ja -alue 3. Hoitava henkilökunta 2. Potilas itse 4. Leikkauskomplikaatiot
Tiippana E. Sll 2015;70(1-2):48-53 Kehlet H. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618 25, Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101:77 86, Lavand homme P. The progression from acute to chronic pain. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24:545 5, Kalliomäki ML. Long-term pain after inguinal hernia repair in a population-based cohort; risk factors and interference with daily activities. Eur J Pain 2008;12:214 25
Kudosvaurio, akuutti kipu Kudosten, hermojen kulku ja käsittely, -tuntohäiriöt Uusintaleikkaus Inflammaatio, infektiot, hematoomat, seroomat Jatkohoito: sädehoito, syöpälääkkeet Arven muodostuminen Keskushermoston muovautuminen Kontinen, Hamunen. Duodecim 2015 Tiippana. Sll 2015
Psykologiset tekijät Lihavuus Aiempi kipu leikkausalueella Nainen -nuorehko Muut kivut Perinnöllinen alttius Sosiaaliset tekijät
Psykologiset tekijät Lihavuus Kivun jarrutusjärjestelmän Aiempi kipu leikkausalueella heikkous Hermovaurion riski ylipainoisella Nainen proinflammaatio -nuori Katastrofointi, Muut resilienssin puute, ahdistuneisuus kivut ja masennus Perinnöllinen alttius Sosiaaliset tekijät
Mitä kipu merkitsee kyselylomakkeet: persoonallisuuden piirteet kivun psykososiaalisen ulottuvuuden potilaalle? ymmärtäminen auttaa Eläkettä? parempaan lopputulokseen Arvostusta? kivun kokemiseen liittyvät kysymykset: toiselle ei haittaa, toiselle katastrofi Syöpää? potilaan oma ymmärrys kivusta ja sen syistä sekä ammattilaisen näkemys Sääliä? osallistaa molempia tahoja kivun hoitamiseen paremmin Tapaa kommunikoida?
kyselylomakkeet: persoonallisuuden piirteet kivun psykososiaalisen ulottuvuuden ymmärtäminen auttaa parempaan lopputulokseen kivun kokemiseen liittyvät kysymykset: toiselle ei haittaa, toiselle katastrofi potilaan oma ymmärrys kivusta ja sen syistä sekä ammattilaisen näkemys osallistaa molempia tahoja kivun hoitamiseen paremmin. (Hadi BMJ Open 2017)
Potilaan kohtaaminen, arvostaminen, myötätunto Asenteet ja odotukset Taidot ja osaaminen, ammatillisuus Organisaation tuki Vuorovaikutus, dialogi potilaan ja tiimin kanssa Failure to rescue
Potilaan pitkä aika odottaa hoitoa Työntekijöiden riittämätön empatia Henkilökunnan riittämätön eritysosaaminen Työntekijöiden riittämätön keskinäinen vuorovaikutus ja informaation kulku Riittämätön moniammatillinen apu Jätetään kipuherkistyjä huomioimatta Ei onnistuttu tunnistamaan riskipotilasta Epäonnistutaan pelastamaan tilanne Huono leikkaustulos: komplikaatiot ja pitkittynyt kipu: TYYTYMÄTÖN POTILAS HaiPro
Kipupotilaan tunnistaminen jo perusterveydenhuollossa Kroonistumisen riskitekijät Selviytymisen tukeminen Kuullaan potilaan kipu Hoitosuunnitelma jo ketjun alkuvaiheessa Hoitoon sitouttaminen Organisaation hoitopolku selväksi Seuranta, arviointi kivun HaiPro:t Kivun kirjaamisen laadun seuranta, hoidon seuranta
Aktiivinen kipukokemusten kysyminen Persoonallisuus, kipuherkkyys, katastrofointi 3 pientä kysymystä (Pan P. Anesthesiology 2013) Ahdistus (VAS 0-100) Potilaan odotukset kivusta (VAS 0-100) Odotus post.op. kipulääkkeen kulutuksesta (0-5) Aiemmat kokemukset mm. Kanyylin laiton kivuliaisuus, paikallispuudutteen injisoinnin kipukokemus (Carvalho BJA 2013) Rajoittaako kipu elämää ja ADL-toimintoja? Kivun ja potilaan persoonan kuvaileminen sairaanhoitajan toimesta
Pain catastrophizing: a critical review Quartana et al. Expert Rev Neurother. 2009 May; 9(5): 745 758.
Kivun katastrofointi Suurentelu Märehtiminen Avuttomuus
Esitietolomake Puhelinhaastattelu Hoidonsuunnittelu VaKo n. 95% potilaista Anestesiakonsultaatio APS-konsultaatio Potilaskohtainen Kivun hoidon suunnitelma APS-team hoitaa seurannan
Organisaatiotaso Kliinisen hoitotyön asiantuntija KiHoKe (kivun hoidon kehittäminen) Vuodepaikat kipupotilaille KiVa (kivun vastuuhenkilöverkosto) KYS: ohje henkilökunnalle KYS: ohje potilaalle Hoidon suunnittelu APStoiminta Anestesiaprepoliklinikka Leikkaus toiminta Kivun voimakkuuden mittaaminen APS-jälkipolitoiminta Kivun kirjaaminen hoidon kirjaaminen Kivun hoidon HaiPro KIVUN HOIDON TEEMAVUOSI KYS:SSA 2017-2018
Organisaatiotaso Kliinisen hoitotyön asiantuntija KiHoKe (kivun hoidon kehittäminen) Vuodepaikat kipupotilaille KiVa (kivun vastuuhenkilöverkosto) KYS: ohje henkilökunnalle KYS: ohje potilaalle Hoidon suunnittelu APStoiminta Anestesiaprepoliklinikka Leikkaus toiminta Kivun voimakkuuden mittaaminen APS-jälkipolitoiminta Kivun kirjaaminen hoidon kirjaaminen Kivun hoidon HaiPro KIVUN HOIDON TEEMAVUOSI KYS:SSA 2017-2018
KIPU Kipu leikkausalueella Kipu muualla Kroonisen kivun lääkitys Uusintaleikkaus Pitkittynyt kipu aiemmin Tyyppileikkaus Syöpäleikkaus Psyykkiset tekijät Ahdistus Masennus Katastrofointi Syöpäleikkaus Tautihistoria Fibromyalgia Ärtyvä suoli sndr Migreenitaipumus Endometrioosi POTILAS Naissukupuoli Ikä Ylipaino BMI 30 Pistoherkkyys Muut tekijät Päihdekäyttö Vierotushoito
Kontaktin luominen: potilaan kokemus Tiedon kerääminen ja sen hyödyntäminen Selittäminen ja hoidon suunnittelu Jaettu päätöksenteko, sitouttaminen Potilaan näkökulman ymmärtäminen, tuen antaminen (Zanini 2014 BioMed Research Int) Hoitavan tahon vs potilaan perspektiivi Konkreettiset toimet Jatkosta huolehtiminen Doctors Insights into the Patient Perspective: A Qualitative Study in the Field of Chronic Pain. Zanini et al. 2014 BioMed Research International
Leikkauspäätös Kontaktin luominen: potilaan Hoidonsuunnittelu kokemus Tiedon kerääminen ja sen hyödyntäminen Anestesiapoliklinikka APS-tiimi Selittäminen ja hoidon suunnittelu jaettu päätöksenteko, sitouttaminen Vastaanotto potilaan näkökulman leikkaukseen ymmärtäminen, tuen antaminen Leikkaussali Heräämö, vuodeosasto Konkreettiset toimet Jatkosta huolehtiminen APS-jälkipoliklinikka
Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Jääskeläinen SK, Lindholm P et al Pain. 2014 Oct;155(10):2180-7 Tutkimuksessa kyettiin ensimmäistä kertaa yhdistämään dopamiini-d2- reseptorijärjestelmään liittyvä 957TT-genotyyppi kohonneeseen riskiin sairastua hermoperäiseen kipuun ja koetun kivun voimakkuuteen. koehenkilöiden lämpöaistimusherkkyyttä ja kuuma/kylmäkipukynnyksiä dopamiini- ja serotoniinireseptorit säätelevät ihmisen kipuherkkyyttä. Väitöstyö Ilkka Martikainen
Aivoihin vaikuttava kivun neuromodulaatiohoito Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Leikkaushoito, täsmälääkkeet Jääskeläinen SK, Lindholm P et al Pain. 2014 Oct;155(10):2180-7 Ongelmaton toipuminen Tutkimuksessa kyettiin ensimmäistä kertaa yhdistämään dopamiini-d2- reseptorijärjestelmään liittyvä 957TT-genotyyppi kohonneeseen riskiin sairastua hermoperäiseen kipuun ja koetun kivun voimakkuuteen. koehenkilöiden lämpöaistimusherkkyyttä ja kuuma/kylmäkipukynnyksiä Hyvä leikkaustulos Tyytyväinen potilas dopamiini- ja serotoniinireseptorit säätelevät ihmisen kipuherkkyyttä Riskitekijät, seulat Preop Herkistyjän verikoe Sensoriset testaukset, nosiseptio; täsmälääke
Suositus akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja kivun hoidon kirjaamisesta. Kotinen, Ravaska, Rautakorpi. Finnanest 2012; 45 (2) Guidelines on the Management of Postoperative Pain. Chou R et al. The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp 131-157 Predicting acute pain after cesarean delivery using three simple questions. Pan P et al Anesthesiology. 2013 May;118(5) Pain catastrophizing: a critical review. Quartana et al. Expert Rev Neurother. 2009 May; 9(5): 745 758. Voidaanko akuutin leikkauskivun kroonistumista ehkäistä? Tiippana E, Suomen Lääkärilehti 2015;70(1-2):48-53 Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain. Apkarian A. Pain. 2011 Mar; 152(3 Suppl): S49 S64. Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Jääskeläinen SK, Lindholm P et al Pain. 2014 Oct;155(10):2180-7
Kipu Käypä hoito suositus Julkaistu: 22.08.2017 http://www.terveytemme.fi/ath/vanhuspalvelulaki/tulokset/index.html Fibromyalgiakysely: http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103a.pdf Development of a risk index for the prediction of chronic post-surgical pain. Athaus A. et al. Eur J Pain 16(2012)901-910 Exploration of Quantitative sensoru testing in latebt trigger points and referred pain areas. Ambite-Quesada S.,Arendt-Nielesen L. et al. The Clinical Journal of Pain. In press. Evaluation of experimental pain tests to predict labour pain and apidural analgesic consumption. Carvalho et al BJA 2013: 110(4):600-6 Quantitative sensory testing in gynaekology: Improving preoperative and postoperative pain diagnosis. Jarrell et al. JOGC 2013:35(6):531-535 Patient-Spesific immune states before surgery are strong correlates of syrgical recovery. Frakiadakis et al. Anesthesiology 2015: 123:1241-55123;1241-55 Treated as a number, not treated as person a : a qualitative exploration of the perceived barries to effective pain management of patients with chronic pain. Hadi et al. BMJ Open 2017;7 The role of Catastrophizing in the prediction of postoperative pain. Papaioannou et al.pain Medicine 2009:12:1452-1459