Julia Metsi, Marjo Vuorela, Anu Kantele, Markku Kuusi ja Jarmo Oksi ALKUPERÄISTUTKIMUS Puutiaisaivokuumeen esiintyminen on huomattavasti lisääntynyt monilla alueilla Euroopassa ja myös Suomessa kahdenkymmenen viime vuoden aikana. On epäilty, että Suomessa todetut tautitapaukset olisivat ainakin viime vuosina olleet kirjallisuudessa esitettyä vakavampia. Olemme analysoineet kolmen vuoden ajalta Suomessa diagnosoidut puutiaisaivokuumetapaukset, noin sata potilasta. Potilaista kahdella kolmasosalla yleiskunto heikkeni selvästi, taudista jäi pysyviä haittoja tai sairaalassa tarvittiin tukitoimia, kuten hengityskonehoitoa. Taudin kulkua ja vaikeutta näyttäisi olevan mahdotonta ennustaa yksittäisten oireiden kuten kuumeen keston perusteella. Vaikeaan ja hyvin vaikeaan tautiin sairastuneet olivat keski-iältään selvästi vanhempia kuin lievemmin sairastuneet. Puutiaisaivokuumetta (tick-borne encephalitis, TBE, Kumlingen tauti) aiheuttaa TBEvirus, joka kuuluu flaviviruksiin ja tarttuu ihmiseen yleensä infektoituneen puutiaisen pistosta. Tartunnan voi saada myös pastöroimattoman maidon välityksellä (1). Puutiaisaivo kuume on keskushermostoinfektio, joka voi aiheuttaa vaikean oireiston ja merkittäviä pitkäaikaishaittoja, pahimmillaan jopa kuoleman. Kahdenkymmenen viime vuoden aikana puutiasaivokuume on lisääntynyt huomattavasti muun muassa Suomessa, mutta monin paikoin muuallakin Euroopassa: tautitapauksia on enemmän, ja lisäksi TBE-virus on levinnyt uusille alueille (2, 3). Ixodes ricinus TBE-virus TBE-virukset luokitellaan Kaukoidän, Siperian ja eurooppalaiseen alatyyppiin. Virusta levittää kaksi eri puutiaislajia. Pohjoismaissa ja Keski-Euroopassa yleisin on Ixodes ricinus -puutiainen, joka välittää useimmiten eurooppalaista alatyyppiä (1, 2, 3). Suomen itärajalta ja Baltian maista itään tavallisin on siperianpuutiainen, Ixodes persulcatus, joka levittää Kaukoidän ja Siperian alatyyppejä (4, 5). Siperianpuutiaista on löytynyt myös Suomen länsirannikolta, ja Kokkolan alueella sen on todettu kantavan TBE-viruksen Siperian alatyyppiä, vaikka tiettävästi Suomessa muuten esiintyy vain viruksen eurooppalaista alatyyppiä (6). TBE-viruksen alatyypin vaikutusta kliiniseen kuvaan ei vielä täysin tunneta; Siperian alatyyppiin on kuitenkin yhdistetty pitkittyneet ja tavallista vaikeammat oireet (1, 7). Esimerkiksi kun Kokkolassa 2000-luvun alussa esiintyi totuttua hankalampia puutiaisaivokuumetapauksia, niiden aiheuttajaksi epäiltiin viruksen Siperian alatyyppiä. Alueilta, joilla siperianpuutiainen on valtalaji, on raportoitu keskimäärin hankalampia tapauksia kuin Euroopasta (1). Kaukoidässä enkefaliittioireet ovat tavallisia, ja puutiaisaivokuumeen ai heutta ma kuolleisuus on runsaampaa kuin muual la, jopa 5 35 % (1, 7). Siperiassa kroonista, pitkittynyttä taudinkuvaa esiintyy yleisemmin, kuolleisuus sitä vastoin on vähäisempää, 1 3 % (8). Euroopassa kuolleisuusluvut jäävät vielä pienemmiksi: 0 1,4 % (9, 10). Useiden eri lähteiden mukaan näiden TBE-viruksen alatyyppien virulenssissa ja patogeenisuudessa on eroja, 1367 Duodecim 2015;131:1367 75
ALKUPERÄISTUTKIMUS mutta vielä ei tiedetä, johtuuko tämä viruksesta vai muista tekijöistä. Viruksen alatyypit ovat kuitenkin niin samankaltaisia, että sama rokote suojaa niiden kaikkien ai heutta milta infektioilta (5, 8). Epidemiologia Puutiaisaivokuume on levinnyt useaan Keski- ja Pohjois-Euroopan maahan sekä Aasian alueelle. Vuosina 2000 2010 raportoitiin Euroopan alueella kuudessatoista maassa yhteensä 29 381 sairaustapausta; Suomessa niitä oli tällä jaksolla 304. Meillä vuosittainen määrä on vaihdellut 20:n ja 40:n välillä (11). Määrä on selvästi lisääntynyt, sillä vielä 1990-luvun alussa TBE:n sairasti vuosittain vain muutama (12). Suomessa puutiaisaivokuumetta esiintyy eniten Ahvenanmaalla ja Varsinais-Suomessa, etenkin saaristossa. Viime vuosina taudin on todettu levinneen huomattavasti laajemmalle alueelle: TBE-virusta kantavaa puutiaista tavataan endeemisenä myös pääkaupunkiseudulla, Lappeenrannan ja Kokkolan ympäristössä sekä Merenkurkussa, joskin epäsuoria havaintoja viruksen laajasta levinneisyydestä on todettu jo 1960-luvulla (13). Uusia havaintoja TBE-viruksesta on tehty Kotkan, Närpiön ja Simon seudulla (5). Maailman pohjoisimmat havainnot TBE-viruksesta on tehty Simossa, jossa ensimmäinen sairaustapaus todettiin vuonna 2008 (14, 15). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tartuntatautirekisteriin on rekisteröity yhteensä 525 puutiaisaivokuumetapausta vuosilta 1995 2014. Vuotuinen ilmaantuvuus on ollut suurinta Ahvenanmaalla (28,6/100 000), Simossa (17,4/100 000) ja Paraisilla (16,8/100 000). Riskialueilla 0,1 2 prosenttia puutiaisista kantaa TBE-virusta (5, 12). Aiemmin tapauksia on raportoitu etupäässä Ahvenanmaalta, mutta nykyään suurin osa on diagnosoitu Manner-Suomessa, todennäköisesti Ahvenanmaan joukkorokotusohjelman vuoksi (KUVA 1) (5, 12). Lisäksi TBE-tapauksia on THL:n tartuntatautirekisterin mukaan ollut 38 vuonna 2013 ja 47 vuonna 2014 (12). Vuosien 2010 2012 TBE-aineisto Vuosina 2010 2012 THL:n tartuntatauti rekisteriin ilmoitettiin yhteensä 120 potilasta, joilla vasta-ainelöydös ja oirekuva sopivat puutiaisaivokuumeeseen. Nyt esitettävään aineistoon on kerätty potilasasiakirjoista tarkemmat tiedot 95 potilaan taudinkuvasta. Nuorin potilaista oli kuusi- ja vanhin 85-vuotias, sairastuneiden 1368 Tapausmäärä 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Vuosi KUVA 1. TBE-tapaukset Manner-Suomessa ja Ahvenanmaalla vuosina 1995 2012 (4). Joukkorokotusohjelma alkoi Ahvenanmaalla vuonna 2006. Muu Suomi Ahvenanmaa J. Metsi ym.
keski-ikä oli 49 vuotta (mediaani 50 vuotta). Potilaista 80 % sairastui kesäkuukausina, mutta yksittäistapauksia tavattiin huhtikuusta marraskuulle. Potilaista 54:n (57 %) tiedettiin joutuneen puutiaisen puremaksi enintään kuukautta ennen oireiden alkua. Sairastuneista 68:lla (72 %) ei ollut käytössä säännöllistä lääkitystä. Kuudella potilaalla oli tyypin 2 diabetes ja yhdellä nivelreuma ilman immuno suppressiivista lääkitystä. Potilailla ei ollut muita immuunivastetta heikentäviä sai rauk sia tai lääkityksiä. Puutiaisaivokuumeeseen sairastuneista neljä (4 %) oli saanut rokotussarjan kaikki kolme annosta, yksi oli saanut kaksi, ja neljä vain ensimmäisen annoksen. Loput 86 sairastunutta olivat rokottamattomia tai sairauskertomuksesta puuttui tätä koskeva merkintä. Oireet ja löydökset TAULUKKO 1. TBE:n sairastaneiden oireet ensivaiheessa ja lääkärin vastaanotolle tultaessa. Ensivaiheen oireita oli 95 potilaasta 30:llä (32 %). Oire Ensivaiheen oireisto 30 potilaalla Toisen vaiheen oireisto 95 potilaalla (%) Kuume 23 81 (85) Päänsärky 7 62 (65) Maha-suolikanavan oireet 7 32 (34) Flunssaisuus ilman nuhaa 5 Väsymys 4 20 (21) Pahoinvointi 3 Neurologinen oire 52 (55) Sekavuus 14 (15) Käsien tärinä 11 (12) Kaksoiskuvat 10 (11) Raajojen heikkous 6 (6) Puhevaikeus 5 (5) Puutuminen 4 (4) Kivut 17 (18) Niskakipu 5 (5) Selkäkipu 6 (6) Niskajäykkyys 5 (5) TAULUKKO 2. TBE:n sairastaneiden 89 potilaan statuslöydökset heidän hakeutuessaan hoitoon. Kuuden potilaan löydöksistä ei ole merkintöjä. Statuslöydökset Potilaita (%) Ei mitään 27 (30) Väsymys 17 (19) Tasapainovaikeus 15 (17) Niskajäykkyys 12 (13) Puhevaikeus 10 (11) Sekavuus 10 (11) Jänneheijasteet poikkeavat 9 (10) Heikentyneet 7 (8) Vilkastuneet 2 (2) Raajojen dysmetria 9 (10) Ataksia 6 (7) Raajojen heikkous 5 (6) Taudinkuva oli 30 potilaalla (32 %) kaksivaiheinen. Ensimmäisen vaiheen oireet eritellään tarkemmin TAULUKOSSA 1 ja löydökset TAULU- KOSSA 2. Yleisin oire oli kuume, toiseksi yleisimpiä päänsärky ja maha-suolikanavan vaivat. Muutkin oireet olivat epäspesifisiä, infektiotautiin viittaavia. Sairauden toisessa vaiheessa hoitoon hakeutuneilla kuume ja päänsärky olivat selvästi yleisimmät oireet. Ensivaiheen oireisiin verrattuna taudinkuva oli vaikeampi ja oireet vaihtelevampia. Yli puolella oli päänsäryn lisäksi myös muita neurologisia oireita, joista yleisimpiä olivat huimaus ja tasapainovaikeudet (22 %) sekä sekavuus (15 %). Diagnoosi varmennettiin seerumin tai aivo-selkäydinnestenäytteen TBE-viruksen vasta-ainetutkimuksella (S/Li-TBEAb): positiivista tulosta pidettiin tämän tutkimuksen sisäänottokriteerinä. Selkäydinnesteen leukosyyttimäärä (Li-Leuk) oli suurentunut 75:llä 82:sta (91 %) suurin leukosyyttimäärä oli 1 031 x 10⁶/l ja mediaani 56 x 10⁶/l niistä, joiden tulos oli tiedossa. Vastaavasti proteiinipitoisuus (Li-Prot) oli suurentunut 61:llä 79:stä potilaasta (77 %) suurin pitoisuus oli 2 300 mg/l ja mediaani 706 mg/l (viitearvo aikuisilla 150 450 mg/l). Aivojen MK tehtiin 54 potilaalle, joista puolella löydös oli normaali. Kolmanneksella oli muita kuin enkefaliitille spesifisiä löydöksiä, yhdeksällä (17 %) muutokset sopivat enkefaliitin aiheuttamiksi. EEG tutkittiin 40 potilaalta: löydös tulkittiin viidellä (13 %) normaaliksi, 17:llä (43 %) enkefaliittiin sopivaksi, kolmella (8 %) enkefalopatiaksi ja 13:lla (33 %) EEG:ssä nähtiin muita muutoksia kuten yleishäiriötä. EEG:ssä rekisteröitiin status 1369
ALKUPERÄISTUTKIMUS 1370 epilepticus kahdella potilaalla (5 %), joista ainakin toisen tila oli vaikeahoitoinen. Hoito YDINASIAT Suomessa diagnosoitiin 20 vuoden aikana 525 puutiaisaivokuumetapausta. Viime vuosina tautitapausten (noin 40 vuosittain) selvä enemmistö on saanut tartuntansa Manner- Suomessa. Vain noin puolen potilaista tiedetään joutuneen hiljattain puutiaisen puremaksi. Taudin kaksivaiheisuus jää usein tunnistamatta tai sitä ei esiinny. Puutiaisaivokuumetta vastaan on olemassa tehokas rokote, mutta tehosterokotuksista tulee huolehtia. Sairaalahoitoa tarvitsi 80 potilasta (84 %). Neljän potilaan (4 %) sairaalahoidontarpeesta ei ole tietoa, ja 11 (12 %) sairasti taudin niin lievänä, että selvisi avoterveydenhuollon turvin. Kahdella potilaalla sairaalahoito jatkui vielä tietojenkeräyshetkellä, muilla hoidon kesto oli pisimmillään 44 vuorokautta. Potilaat olivat sairaalassa keskimäärin kymmenen vuorokautta (mediaani 9 vrk). Hoitojakson aikana valvontahoitoa tarvitsi 10 potilasta (11 %). Heistä yhdellä hoito jatkui valvontaosastolla yli kuukauden, muilla hoitojakson pituus oli keskimäärin seitsemän vuorokautta (vaihtelu väli 1 30 vrk). Teho-osastolla hoidettiin seitsemän (7 %) potilasta: yhden heistä tehohoito jatkui yli kolme kuukautta, muiden hoitojakson pituus oli keskimäärin seitsemän vuorokautta (vaihteluväli 1 13 vrk). Hengityskonehoitoa tarvitsi kuusi potilasta: heistä yhden hoidontarve jäi pysyväksi, muilla se oli 1 13 vuorokautta. Yksi potilas tarvitsi mekaanista viilennystä. Kymmenellä potilaalla (11 %) esiintyi kouristelua, heistä kuudella epäiltiin status epilepticusta. Kuumetta oli 84:llä ( %), kuumeilun kesto oli keskimäärin kuusi vuorokautta (mediaani 4 vrk, vaihteluväli 1 29 vrk). Sairaalahoidon jälkeen 40 potilasta (53 %) kotiutui omatoimisena ilman merkittäviä pitkäaikaishaittoja. Neljästä potilaasta ei ollut jatkomerkintöjä sairauskertomuksissa. Eri asteisia taudin jälkiseurauksia jä 51:lle (67 %). Yksi potilaista kuoli sairaalahoidon aikana, yksi joutui pitkäaikaisvuodepotilaaksi ja jäi riippuvaiseksi kotirespiraattorista, kolme tarvitsi jatkohoitoa terveyskeskuksessa ja kaksi siirtyi sairaalahoidon päätyttyä laitoshoitoon tai -kuntoutukseen. Seurantaa ja jatkotutkimuksia neurologian tai neuropsykiatrian poliklinikassa tarvitsi 76 potilaasta 20 (26 %). Kotiutusvaiheessa 14 potilaan 80:stä (18 %) liikkuminen oli vaikeutunutta. Muistivaikeuksia oli kahdeksalla (10 %) ja kroonista väsymystä yhdellätoista (14 %). Seitsemän (9 %) kärsi hidastuneisuudesta tai tarkkaavuuden häiriöstä. Kuulon heikkenemä todettiin kolmella (4 %) potilaalla ja kaksi (3 %) tarvitsi epilepsialääkitystä. Hoitojakson aikana kuolleen 85-vuotiaan potilaan taudinkuva oli yksivaiheinen, hän oli aiemmin pyörtynyt ja sairaalaan hakeutuessaan ollut kuumeinen ja sekava (16). Puhe oli ollut dysfaattista. Sairaalahoidon ajan (11 vrk) potilas oli koko ajan teho-osastolla hengityskoneessa. Aivo-selkäydinnestenäytteestä todettiin leukosytoosi (55 x 10⁶/l), ja proteiinipitoisuus oli suurentunut (1 761 mg/l). MK:ssa oli puutiaisaivokuumeeseen sopiva muutos ja EEG:ssä yleishäiriö. Kuumetta oli seitsemän vuorokauden ajan. Potilas oli saanut puutiaisaivokuumetta vastaan rokotesarjan ensimmäisen annoksen samana vuonna. Pohdinta Puutiaisaivotulehdukseen sairastuu maassamme nykyisin noin 40 potilasta vuosittain, mikä on selvästi enemmän kuin kaksikymmentä vuotta sitten ja rokottautumisen yleistymisestä huolimatta saman verran kuin kymmenen vuotta sitten (12, 17). Ikä osoittautui vaikean puutiaisaivokuumeen riskitekijäksi, kuten aiemmissakin tutkimuksissa (18). Vaikeaan J. Metsi ym.
ja hyvin vaikeaan tautiin sairastuneet olivat keski-iältään selvästi vanhempia. Ikä ei kuitenkaan ole ratkaiseva taudin vakavuuteen vaikuttava tekijä, vaan myös nuoret ja perusterveet voivat saada vakavan puutiaisaivokuumeen. KUVASSA 2 esitetään vuosien 1995 2012 TBEpotilaat ikäryhmittäin. Tartunnan saaneista vain 10 30 % sairastaa oireisen taudin (19, 20). Itämisaika on tavallisesti 7 14 vuorokautta, mutta saattaa vaihdella kahdesta vuorokaudesta aina neljään viikkoon (1). Virus saattaa tarttua, vaikka puu tiai nen kiinnittyisi vain tuokioksi (3). Taudinkuva on usein kaksivaiheinen. Ensivaiheessa ilmenee lähinnä epäspesifisiä infektio-oireita, kuten kuumeilua, yleistä sairaudentunnetta tai maha-suolikanavan oireita kuten oksentelua ja pahoinvointia. Tämän 2 7 vuorokautta kestävän vaiheen aikana ei vielä esiinny neurologisia oireita. Sitä seuraa 2 10 vuorokauden kuumeeton ja oireeton tai vähäoireinen jakso (1, 21). Toisen vaiheen oireet kehittyvät noin kolmasosalle oireisista TBE-virusinfektion saaneista: tällöin tauti on edennyt keskushermostoon (22). Kuumeen lisäksi oirekuvaan kuuluu hyvinkin erilaisia vaivoja: yleisiä ovat huimaus, päänsärky ja maha-suolikanavan oireet, kuten oksentelu ja ripuli. Tässä vaiheessa kuumeilu kestää keskimäärin 4 10 vuorokautta, pitkittyessään jopa neljä viikkoa. Kaiken kaikkiaan puutiaisaivokuumeen toisen vaiheen oireiden kesto vaihtelee viikosta useaan kuukauteen (19). Kolmanneksella potilaistamme sairaalahoito kesti alle viikon. Tähän ryhmään kuuluvat olivat keskimäärin 42-vuotiaita (mediaani 45), löydökset olivat vähäisiä eikä taudista jäänyt pysyviä haittoja. Kahdella kolmasosalla potilaista yleiskunto sitä vastoin heikkeni selvästi, tauti jätti pysyviä haittoja tai sairaalassa tarvittiin tukitoimia kuten hengityskonehoitoa. Nämä potilaat olivat keski- ja mediaani-iältään kymmenen vuotta vanhempia kuin lyhyemmän hoitoajan tarvinneet. Tutkimusjakson aikana puutiaisaivokuume aiheutti suurimmalle osalle tartunnan saaneista hankalan taudin, ja 15 % potilaista tarvitsi valvonta- tai tehohoitoa. Kuolleisuus puutiaisaivokuumeeseen oli 1 % (yksi potilas). Aiempien tutkimusten perusteella on arveltu, että yksivaiheista tautia sairastaneet olisivat vaikeammin sairaita kuin kaksivaiheiseen taudinkuvaan sairastuneet. Potilaat eivät ilmeisesti yleensä hakeudu lääkäriin TBE-virusinfektion alkuvaiheen kuumeen vuoksi, ellei kysymys ole nimenomaan yksivaiheisesta TBE:stä. Potilasmateriaalissamme kahden kolmasosan taudinkuva oli yksivaiheinen, mutta korrelaatiota taudin vaikeuteen ei ollut. Taudin kulkua Tapaukset 60 50 Nainen Mies 40 30 20 10 0 0 4 5 9 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 Ikäryhmä KUVA 2. TBE-tapaukset vuosina 1995 2012 ikäryhmittäin (4). 1371
ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 3. TBE:n sairastaneiden potilaiden taudinkuvien erottelu taudin vaikeuden mukaan. Lievä tauti: avohoidossa hoidettu tauti, ei neurologisia status- tai kuvantamislöydöksiä; keskivaikea: sairaalahoito, neurologisia löydöksiä tai MK:ssa enkefaliittiin sopiva löydös; vaikea: valvontahoidon tarve, status epilepticus tai neurologisia haittoja sairauden vuoksi vielä kotiutumisvaiheessa; hyvin vaikea: hengityskonehoito teho-osastolla, kotiutuminen ainoastaan laitokseen tai kuolema. Vaikeusaste Lievä määrä 10 (11 %) Keskivaikea määrä 42 (44 %) Vaikea määrä 31 (33 %) Hyvin vaikea määrä 12 (13 %) Kaikki määrä 95 Ikä (keskiarvo) 49 41 53 67 49 Iän vaihtelu 13 68 6 77 9 73 34 85 6 85 Kaksivaiheinen taudinkuva, 3 16 9 2 30 (32 %) määrät Sairaalahoito, vrk (ka.) ei ollenkaan 0 14 (7) 0 36 (13) 8 44 (21) 0 44 (10) Kuumepäiviä, vrk (ka.) 0 17 (6) 0 29 (6) 0 18 (6) 1 9 (4) 0 29 (6) Kuumetta hoitoon tullessa 8 34 27 12 81 (85 %) Päänsärky 6 32 18 6 62 (65 %) Muut neurologiset oireet 0 24 16 12 52 (55 %) Niskajäykkyys 0 6 4 2 12 (13 %) Likvor otettu 4 37 29 12 82 (86 %) Li-Leuk x 10⁶/l (ka.) poikkeava, n Li-prot mg/l (ka.) poikkeava, n EEG poikkeava MK enkefaliittilöydös 0 159 (70) 3 272 890 (665 ) 3 2 273 (76) 35 256 1 442 (728) 27 0 363 (90) 26 27 2 300 (769) 22 11 1 031 (183) 12 459 1 761 (829 ) 9 9/13 18 /19 8/9 0 1 031 (96) 75 (91 %) 27 2 300 (763) 61 (77 %) 35/40 ( %) 0/1 1/21 4/23 4/9 9/54 (17 %) 1372 ja vaikeutta näyttäisi olevan mahdotonta ennustaa oirekuvan tai yksittäisen oireen perusteella. Kuumeilua esiintyi 85 %:lla potilaista taudin vaikeudesta riippumatta. Kaikille muille paitsi vaikeimmin sairastuneille kuumepäiviä kertyi keskimäärin kuusi. Hyvin vaikeasti sairastuneilla kuumepäiviä oli keskimäärin vain neljä, mutta tässä pieni potilasmäärä vaikuttanee tulokseen. TAULUKOSSA 3 erotellaan potilasaineistomme taudinkuvat sairauden vaikeuden mukaan. Päänsärkyä oli kahdella kolmasosalla potilaistamme, mutta taudin vaikeudella ei ollut yhteyttä tähänkään oireeseen. Muita neurologisia oireita havaittiin hieman yli puolella potilaista heidän tullessaan sairaalaan. Selvä ero ilmeni ainoastaan vaikeusasteiden ääripäissä: muita neurologisia oireita kuin päänsärkyä ei ollut yhdelläkään avohoidossa hoidetuista, vakavimmin sairastuneista sitä vastoin kaikilla. Niskajäykkyyttä ilmeni kliinisessä tutkimuksessa 13 %:lla taudin vaikeudesta riippumatta. Toisaalta kymmenen potilasta valitti hoitoon hakeutuessaan kankeutta tai kipua niskassa, mutta heistä vain kahdella lääkäri oli havainnut niskajäykkyyttä. Oirekuvaan voi aiempien tutkimusten mukaan kuulua myös sekavuutta, tajunnantason vaihtelua, vapinaa ja aivohermohalvauksia (1, 3, 21, 22). Omassa aineistossamme esiintyi sekavuutta ja puhevaikeutta 11 %:lla ja tasapaino-ongelmia 17 %:lla potilaista. Keskushermostoilmentymät vaihtelevat meningiitistä, enkefaliitista tai myeliitistä radikuliittiin tai näiden yhdistelmiin (21). Toisen vaiheen yleisin ilmenemismuoto on aseptinen meningiitti, johon aiempien havaintojen mukaan sairastuu noin puolet potilaista (17). Omassa aineistossamme selkäydinnestenäytettä ei otettu aivan kaikilta, mutta todennäköisesti se otettiin ainakin vakava oireisilta. Myös vaikeasti sairaiden joukossa oli potilaita, joiden aivo-selkäydinnestenäytteen proteiini pitoisuus ja leukosyyttimäärät olivat normaalit. Tutkituista 90 %:lla leukosyytti- J. Metsi ym.
määrä oli suurentunut ja diagnoosiksi oli asetettu meningiitti. Vaikka leukosyyttimäärät ja pro teiini pitoi suudet olivat hiukan suurempia vakavammin sairastuneilla, ei ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa. Aivo-selkäydinnesteen leukosyyttimäärä on useimmiten suurentunut, vaikka taudinkuva olisi enkefaliitti. TBE:n aiheuttamassa meningiitissä potilaalla on kuumetta ja pahoinvointia, mahdollisesti myös päänsärkyä ja niskajäykkyyttä (1, 22). Jos taudinkuva on enkefaliitti, voi siihen kuulua tajunnantason muutoksia tai neurologisia fokaalisia oireita. Vaikeimpana muotona pidetään sellaista meningoenkefalomyeliittiä, johon liittyy edellä mainittujen oireiden lisäksi halvaus, joko mono- tai parapareesi, jopa tetrapareesi. Kirjallisuuden mukaan meningoenkefaliitti voidaan todeta vähän alle puolella sairastuneista ja myeliitti noin 10 %:lla (1, 22). On myös raportoitu yksittäisiä tapauksia, joissa oireena on ainoastaan radikuliitti (23). Puutiaisaivokuumetta tulee epäillä, jos potilaan oirekuva sopii tautiin ja hän on oleskellut alueella, jossa infektoituneen puutiaisen puremaa voidaan pitää mahdollisena. Diagnoosi ei edellytä anamnestista tietoa puutiaisesta, vain 48 77 % potilaista havaitsee pureman (22, 24, 25). Omassa aineistossamme yli puolella potilaista oli anamneesissa puutiaisen purema. Puutiaisaivokuume ei aiheuta verenkuvaan spesifisiä löydöksiä. Taudin ensimmäisessä vaiheessa potilaalla on viremia, jolloin leukosyytti- ja trombosyyttimäärät usein pienenevät ja maksa-arvot suurenevat (22). Diagnoosi varmistetaan osoittamalla vasta-aineita verestä tai selkäydinnesteestä. Yleensä vastaaine pitoisuudet suurenevat melko nopeasti ja ovat jo reilusti suurentuneet taudin toisessa vaiheessa. IgM-luokan vasta-ainepitoisuudet suurenevat ensin, mutta neurologisten oireiden ilmaannuttua myös IgG-vaste voidaan osoittaa lähes kaikilta. IgM-pitoisuus voi olla suurentunut useiden kuukausien ajan infektion jälkeen, IgG-vasta-aineet säilyvät pysyvästi merkkinä elinikäisestä immuniteetista. Enkefaliittioireiden alkaessa vasta-aineita tavataan aivo-selkäydinnesteestä vain noin puolella potilaista, taudin edetessä niitä löydetään lähes kaikilta (17, 26). Pään MK:ssa havaittiin enkefaliittiin sopiva löydös 17 %:lla tutkituista, mikä on sopusoinnussa aiempien tutkimusten kanssa (27). MK tehtiin useammin vaikeasti sairaille, ja osalla heistäkin tulos oli täysin normaali. Toisaalta myös lievään tautiin sairastuneiden joukossa oli potilaita, joilla oli enkefaliitin aiheuttamia muutoksia. MK:n hyödyllisyys perustuukin osittain muiden, vastaavanlaista taudinkuvaa aiheuttavien sairauksien poissulkemiseen. Kuvausten avulla päästään harvoin spesifiseen enkefaliittidiagnoosiin. Aiemmin tehdyssä laajassa tutkimuksessa havaittiin EEG:ssä poikkeavia löydöksiä lähes 80 %:lla (22). Samansuuntainen havainto tehtiin myös omassa aineistossamme: EEG tehtiin lähes puolelle sairastuneista, ja näistä ainoastaan 13 %:lla löydös oli normaali. Lausunnon mukaan en- Kolmen ajallaan otetun rokoteannoksen jälkeen lähes kaikilla on todettavissa vasta-aineita, joiden teho riittää ainakin kolmeksi vuodeksi kefaliittiin sopiva löydös oli 43 %:lla, muissa poikkeavissa lausunnoissa kuvattiin esimerkiksi epileptistä aktiivisuutta tai tarkemmin määrittelemätön yleishäiriö. EEG reagoi siis melko herkästi, mutta löydös ei välttämättä ole enkefaliitille spesifinen vaan toimii lähinnä muun diagnostiikan tukena. Normaali EEG ei sulje pois vaikeatakaan tautia ja toisaalta, vaikka aivosähkökäyrän muutos olisi enkefaliittiin sopiva, taudinkuva voi olla muuten lievä. Löydös paljastaa enkefaliitin aiheuttajan vain harvoin: yleensä se antaa lähinnä tietoa käynnissä olevasta tautiprosessista. Puutiaisaivokuumeeseen ei ole parantavaa hoitoa. Hengityskone- ja muiden tukihoitojen tarve riippuu sairauden vaikeudesta, joka voi vaihdella lievästä kuolemaan johtavaan. Suomessa 20 % tautitapauksista on ollut vaikeita: lievät neuropsykiatriset jälkioireet ovat olleet yleisiä, mutta pysyvät, hankalat jälkioireet harvinaisempia (19). Jopa kolmasosalle jää neurologisia oireita taudin jälkeen, tavallisimmin erilaisia kognitiivisia puutoksia tai neurologisia fokaalisia oireita (17). Potilaalle voi jäädä pysyvästi esimerkiksi dysfasia, kuulon- 1373
ALKUPERÄISTUTKIMUS heikkenemä, tasapainovaikeus tai jopa halvaus (8, 18). Puutiaisaivokuumeen ehkäisyyn on tarjolla rokote, jonka perussarja käsittää kolme annosta: toinen annos otetaan muutaman kuukauden kuluttua ensimmäisestä ja kolmas noin vuoden kuluttua. Tehostetta suositetaan otettavaksi 3 5 vuoden välein. Rokotteen teho on hyvä, ja haittavaikutukset ovat harvinaisia (28). Kolmen ajallaan otetun rokoteannoksen jälkeen lähes kaikilla on todettavissa vastaaineita, joiden teho riittää ainakin kolmeksi vuodeksi (29). Rokote on kuulunut Ahvenanmaalla viralliseen rokotusohjelmaan vuodesta 2006, ja sen kattavuus on ollut noin 70 % (5). Lopuksi Maailman terveysjärjestö WHO on suositellut TBE-rokotetta rokotusohjelmaan alueilla, joilla taudin ilmaantuvuus on yli 5/100 000. THL:n kustannusvaikuttavuuslaskelmien mukaan rokotukset säästävät kustannuksia alueilla, joilla ilmaantuvuus on yli 10 15/100 000. Suomessa tämä raja ylittyy ainakin Ahvenanmaalla, Paraisilla ja Simossa. Kansallinen rokotusasiantuntijaryhmä suositteli TBE-rokotteen lisäämistä rokoteohjelmaan Suomessa alueille, joilla ilmaantuvuus on yli 15/100 000. Samalla suositettiin Ahvenanmaan rokotus ohjelman tehostamista aiemmasta (5). Suomessa vuosina 2010 2012 diagnosoidut puutiaisaivokuumetapaukset olivat yleisesti kirjallisuudessa esitettyyn verrattuna varsin vakavia. On mahdollista, että puutiaisaivokuume on maassamme selvästi alidiagnosoitu. Lievemmät tapaukset jäävät diagnosoimatta, ja todellisuudessa puutiaisaivokuumeen vuosittainen sairastuvuus on huomattavasti korkeampi kuin raportoidut tapaukset osoittavat. JULIA METSI, LL Turun yliopisto MARJO VUORELA, LL, infektiotautien erikoislääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala ANU KANTELE, dosentti, infektiotautien erikoislääkäri Helsingin yliopisto Hyks, infektiosairauksien klinikka Infektiosairauksien yksikkö, Solna, Karolinska Institutet, Tukholma SIDONNAISUUDET Julia Metsi: Ei sidonnaisuuksia Marjo Vuorela: Luentopalkkio (Novartis) Anu Kantele: Apuraha (Pfizer), asiantuntijapalkkio (Novartis, Janssen), luentopalkkio (Astellas, Baxter, Pfizer, Janssen), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (Janssen) Markku Kuusi: Ei sidonnaisuuksia Jarmo Oksi: Luentopalkkio (Abbott/Abbvie, Actavis, Astellas, Baxter, Bristol-Myers Squibb, Gilead, GSK, Tibotec/Janssen, Pfizer, Ratiopharm, MSD Finland) MARKKU KUUSI, LT, infektiotautien erikoislääkäri, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki JARMO OKSI, infektiotautiopin professori, infektiotautien erikoislääkäri Turun yliopisto ja Tyks, infektiotautien vastuualue Summary 1374 Tick-borne encephalitis in Finland from 2010 to 2012 The frequency of occurrence of tick-borne encephalitis has increased significantly in Europe and Finland during the past twenty years. There has been a suspicion that the Finnish cases have at least over the last few years been more severe than described in the literature. We analyzed the approximately one hundred cases of tick-borne encephalitis diagnosed in Finland over a threeyear period. In two thirds of the patients general physical condition deteriorated clearly, the disease caused permanent disability or the patients required supportive measures in the hospital, such as ventilator therapy. Assessment of the course and severity of the disease would seem to be impossible on the basis of individual symptoms, such as duration of fever. J. Metsi ym.
KIRJALLISUUTTA 1. Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clin Infect Dis 1999;28:2 90. 2. Süss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of effective vaccines. Vaccine 2003;21(Suppl 1):S19 35. 3. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371:1861 71. 4. Lundkvist Å, Vene S, Golovljova I, ym. Characterization of tick-borne encephalitis virus from Latvia: evidence for co-circulation of three distinct subtypes. J Med Virol 2001;65:730 5. 5. Pitäisikö TBE-rokotusohjelmaa laajentaa? Puutiaisaivokuumerokotustyöryhmän raportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen työpapereita 44/ 2013. https:// www.julkari.fi/handle/10024/110860. 6. Jääskeläinen AE, Tikkakoski T, Uzcátegui NY, Alekseev AN, Vaheri A, Vapalahti O. Siberian subtype tickborne encephalitis virus, Finland. Emerg Infect Dis 2006;12: 1568 71. 7. Gritsun TS, Nuttall PA, Gould EA. Tickborne flaviviruses. Adv Virus Res 2003;61: 317 71. 8. Charrel RN, Attoui H, Butenko AM, ym. Tick-borne virus diseases of human interest in Europe. Clin Microbiol Infect 2004;10:1040 55. 9. Mickiene A, Laiskonis A, Günther G, Vene S, Lundkvist A, Lindquist L. Tickborne encephalitis in an area of high endemicity in Lithuania: disease severity and long-term prognosis. Clin Infect Dis 2002;35:650 8. 10. Wahlberg P, Carlsson SA, Granlund H, ym. TBE in Åland Islands 1959 2005: Kumlinge disease. Scand J Infect Dis 2006;38: 1057 62. 11. Epidemiological situation of tick-borne encephalitis in the European Union and European Free Trade Association countries. Technical report. Tukholma: European Centre for Disease Prevention and Control 2012. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/tbe-in-eu-efta.pdf. 12. Tartuntatautirekisterin tilastotietokanta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2015. http://www.thl.fi/ttr/gen/rpt/tilastot.html. 13. Tuomi J, Brummer-Korvenkontio M. Antibodies against viruses of the tickborne encephalitis group in cattle sera in Finland. Ann Med Exp Biol Fenn 1965;43: 149 54. 14. Vapalahti O, Vaheri A. Zoonoosi- ja arbovirukset. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V, toim. Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja I. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2003, s. 546 50. 15. Jääskeläinen AE, Tonteri E, Sironen T, Pakarinen L, Vaheri A, Vapalahti O. European subtype tick-borne encephalitis virus in Ixodes persulcatus ticks. Emerg Infect Dis 2011;17:323 5. 16. Tikkakoski T, Kaminski T, Ingo S, ym. Kuolemaan johtanut puutiaisaivokuume. Duodecim 2011;127:1041 5. 17. Marjelund S, Tikkakoski T, Tuisku S, Jääskeläinen A, Vaheri A, Vapalahti O. Puutiaisaivokuume Suomessa. Duodecim 2004; 120:1555 62. 18. Haglund M, Forsgren M, Lindh G, Lindquist L. A 10-year follow-up study of tick-borne encephalitis in the Stockholm area and a review of the literature: need for a vaccination strategy. Scand J Infect Dis 1996;28:217 24. 19. Häppölä O. Enkefaliitit. Lääkärin käsikirja. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011. www.terveysportti.fi. 20. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin North Am 2008;22:561 75. 21. Mansfield KL, Johnson N, Phipps LP, Stephenson JR, Fooks AR, Solomon T. Tickborne encephalitis virus a review of an emerging zoonosis. J Gen Virol 2009;90: 1781 94. 22. Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98: a prospective study of 656 patients. Brain 1999;122: 2067 78. 23. Marjelund S, Jääskeläinen A, Tikkakoski T, Tuisku S, Vapalahti O. Gadolinium enhancement of cauda equina: a new MR imaging finding in the radiculitic form of tick-borne encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:995 7. 24. Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-borne encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome. J Neurol 1997;244:230 8. 25. Lesnicar G, Poljak M, Seme K, Lesnicar J. Pediatric tick-borne encephalitis in 371 cases from an endemic region in Slovenia, 1959 to 2000. Pediatr Infect Dis J 2003;22:612 7. 26. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003;21(Suppl 1): S36 40. 27. Bender A, Schulte-Altedorneburg G, Walther EU, Pfister HW. Severe tick borne encephalitis with simultaneous brain stem, bithalamic, and spinal cord involvement documented by MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:135 7. 28. Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007;25: 7559 67. 29. Leino T. Puutiaisaivotulehdus- eli TBErokotteet. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Infektiosairaudet Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet. Kirja 3. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011, s. 818 20. 1375