Mitä hyötyä laatujärjestelmästä on? 20 vuoden kokemukset laatutyöstä Heikki Aho Osastonylilääkäri TYKS-SAPA-liikelaitos, patologia
Mitä on laatu? Tuotteen tai palvelun kyky täyttää asiakkaan tarpeet ja odotukset Tuottaa valmistajalleen voittoa Luo tyytyväisyyttä ja rahaa Laatutyön päälinjat Toiminnan ominaisuuksien parantaminen Toimintaan liittyvien ominaisuuksien haitallisen vaihtelun hallinta
Hyöty Hyöty on taloustieteessä onnellisuuden tai tyytyväisyyden mitta, joka saavutetaan kuluttamalla hyödykkeitä tai palveluita Miten mitata hyötyä terveydenhuollossa? Asiakastyytyväisyys Patologian tutkimusta pyytäneen terveydenhuollon ammattihenkilön tyytyväisyys Potilastyytyväisyys Tätä ei suoraan pääse arvioimaan patologiassa
Hyödyn mittaaminen patologiassa Vaikuttavuus terveydenhuollossa Sairastavuus ja kuolleisuus Vain välillisesti ja yleisessä mittakaavassa arvioitavissa Tutkimusvastauksen käyttökelpoisuus Diagnoosien oikeellisuus Tutkimusten nopeus Henkilöstön saama hyöty Subjektiivinen tyytyväisyys Sairastavuus, poissaolot, työpaikan vaihdot
Hyödyn mittaaminen patologiassa Taloudellinen hyöty Tehokkuuden lisääntyminen Tutkimusmäärien lisääntyminen suhteutettuna taloudelliseen panostukseen Tuottavuuden parantaminen TYKS-SAPA-liikelaitoksessa patologian palvelualueella tuottavuus väheni 2009-2010 5,7 % ja 2010-2011 8,9 % Olisiko tuottavuuden väheneminen ollut ilman laatutyötä vieläkin suurempi?
Painotetut näytelasimäärät Vuosi Laseja Lisä % Lisä 2008-2013 % 2008 172236 2009 180549 4,8 2010 193542 7,2 2011 199214 2,9 2012 217405 9,1 2013 219029 0,7 27,2
Laatutyön vaiheet Organisatorinen rakenne on muuttunut Tulosyksikkö keskussairaalan keskuslaboratorion vastuuyksikön osana Itsenäinen tulosyksikkö 2004-2008 Palvelualue sairaanhoitopiirin liikelaitoksen osana 2009 Dokumentoitu laatujärjestelmä Laatukäsikirja 1994 Täydennyskoulutuksen seuranta Toiminta- ja työohjeet Dokumentoitu perehdytys 2002
Laatujärjestelmän perustaminen Patologian laatutunnus 1997 lähtien Toiminnan käynnistänyt IAP (International Academy of Pathology) Suomen osaston laadunvarmistustyöryhmä Standardit 1995 Ylläpitäjä vaihdellut Suomen lääkäriliitto Qualisan Oy Qualitor Oy Labquality Qualification
Laatujärjestelmän vaiheet Perustamisvaihe 1990-luvun alussa Osallistuminen IAP:n laadunvarmistustyöryhmän työskentelyyn Laatupäällikön/laatuvastaavan nimeäminen Laatuvastaavan kouluttaminen Turun yliopiston laatuakatemia, FINAS:n asiantuntijasta arvioijaksi kurssi (akkreditointi), Batalas Ltd:n pääarvioijakurssi (ISO 9001) Laatukäsikirjan laatiminen Yhtenäisten työ- ja toimintaohjeiden laatiminen Laatutunnuksen hankkiminen Pätevyyskokeisiin (ulkoinen laaduntarkkailu) osallistuminen
Laatujärjestelmän vaiheet Järjestelmän osien kehittäminen 2000-2010 Sähköinen dokumentaatio Laadunvarmistuksen seurantamenettelyjen kehittäminen Johdon katselmusten säännöllinen järjestäminen Horisontaalisen auditointitoiminnan aloittaminen Dokumentoitu perehdytys Täydennyskoulutuksen seuranta Varalaatuvastaava Sairaalasolubiologin toimenkuvan laajentaminen
Laatujärjestelmän vaiheet Kehittämisen nykyvaihe 2010 Laatuorganisaation laajentaminen Laatuhenkilöstön koulutuksen laajentaminen Laatutyöryhmä Laatujärjestelmästä toimintajärjestelmä Selainpohjainen dokumenttien hallintajärjestelmä Kaikki dokumentaatio ja viestintä sähköiseksi Kaiken dokumentaation säännöllinen katselmointi ja päivittäminen Liikelaitoksen palvelualueiden yhteisen laaturyhmän perustaminen Läpimenoaikojen osien seuranta Lean
Laatuhenkilöstö Laatuun Palkkaus % Laatupäällikkö, oyl 117000 20 23400 Varalaatupäällikkö, el 104000 5 5200 Laatutyöryhmän jäsen, el 104000 3 3120 Laatutyöryhmän jäsen, ssb 70000 20 14000 Laatutyöryhmän jäsen, lh 40000 3 1200 Sisäinen auditoija, el 25600 2 512 Sisäinen auditoija, el 25600 2 512 Sisäinen auditoija, ssb 50000 5 2500 Sisäinen auditoija, lh 40000 3 1200 Sisäinen auditoija, lh 40000 3 1200 Sisäinen auditoija, lh 40000 3 1200 Sisäinen auditoija, koulutuksessa 40000 3 1200 Osastonhoitaja, lh 50000 10 5000 Apulaisosastonhoitaja, lh 45000 10 4500 Sovellusasiantuntija, lh 45000 10 4500 Sytologian esitarkastaja, lh 40000 5 2000 Yhteensä 71244
Laatuhenkilöstö Laatuhenkilöstön palkkauskulut 75 000 Kaikki henkilöstömenot 3 200 000 2,3 % henkilöstömenoista 1,3 % kaikista menoista (6 000 000) Koulutus 350 työpäivää Henkilöstökuluja 130 000 Matka- ym. Korvauksia 45 000 Laatuhenkilöstö- ja koulutuskulut 185 000 3 % kaikista menoista
Ulkoinen laaduntarkkailu Labquality 2000 Sytologinen diagnostiikka 2 kierrosta Histologinen diagnostiikka 2 kierrosta Histotekniikka 2 kierrosta Immunohistokemia 2 kierrosta Laboratoriopesukoneet 3 kierrosta NordiQC 1500 Immunohistokemia 7 kierrosta
Patologian laatutunnus Patologian laboratorion toimintajärjestelmä standardi versio 4.2.4 Edellyttää dokumentoitua laatujärjestelmää Myönnetään 3 vuodeksi Vuosittain arviointikäynti 1-2 auditoijaa Vuosikustannus 2000 Vuosimaksu 450, arviointikäynti (henkilötyöpäivä) 1500 Akkreditointi Standardit ISO 15189 lääketieteellisille laboratorioille ja ISO 17025 testauslaboratorioille Vuosikustannus 7000 Vuosimaksu 1880, arviointikäynti 5000
Miten mitata laadun paranemista Onko kiertoaika pitkällä aikavälillä lyhentynyt? Onko virheiden ja puutteiden määrä vähentynyt? Kirjatut poikkeamat Uudelleenarvioinnin tulokset Onko valitusten määrä vähentynyt? Ovatko pätevyyskokeiden tulokset parantuneet?
Kiertoaika työpäivinä Sytologia Histologia Obduktio 2001 3,6 6,2 35,9 2002 4 7,5 56,4 2003 5,7 5,2 35,9 2004 3,2 4,9 36,2 2005 3,1 4,6 26,5 2006 3,5 5,3 29,6 2007 3,3 5,5 22,4 2008 3,3 5,3 23,1 2009 3,5 5,7 24,6 2010 3,3 6 23,8 2011 3,2 6,6 27,5 2012 3,3 5,2 21,9 2013 3,4 5 23,6
Kiertoaika työpäivinä 8 7 6 5 4 Sytologia Histologia 3 2 1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Kiertoaika työpäivinä 60 50 40 30 Sytologia Histologia Obduktio 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Vastattu 4 päivässä (%) 100 90 80 70 60 50 40 Sytologia % Histologia % 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Uudelleenarviointi, TYKS patologia 1998-2010 Virheitä % Sytologia Histologia Obduktio Lievä 6,99 15,79 26,65 Vakava 0,73 1,05 1
Uudelleentarkastuksen puutteet, Patologin lausunto (%) PATOLOGIN LAUSUNNON PUUTTEET (%) Sytologia Histologia Obduktio 1998 15,7 22,1 63,6 1999 8,2 19,5 39,1 2000 8,6 34,9 40,9 2001 5,2 19,1 24 2002 14,9 11,5 12 2003 9,2 12,1 25 2004 6,7 13,4 4,2 2005 6 16,4 30,8 2006 1,4 12,2 33 2007 5,3 15,8 17,3 2008 6,3 18,6 21,7 2009 3 14 15,8 2010 9,6 10,5 32 2011 8,2 11,4 29,6 2012 4,3 8,8 10 2013 1,9 10,8 30,8
Uudelleentarkastuksen puutteet, Patologin lausunto (%) 40 35 30 25 20 Sytologia Histologia 15 10 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Uudelleentarkastuksen puutteet, Patologin lausunto (%) 70 60 50 40 30 Sytologia Histologia Obduktio 20 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Uudelleenarvioinnin puutteet, Laboratoriotyö (%) Laboratoriotyön puutteet (%) Histologia Sytologia 1998 3,5 19,6 1999 3,9 14,3 2000 1,2 11,5 2001 7,8 11,7 2002 7,4 6,6 2003 4 6,9 2004 4,7 7,8 2005 4,9 3,6 2006 4,7 5,6 2007 4,9 12,3 2008 11,6 8,3 2009 4,3 5 2010 2 7,7 2011 5,2 10,2 2012 7,7 6,4 2013 4,9 3,8
Uudelleenarvioinnin puutteet, Laboratoriotyö (%) 25 20 15 10 Histologia Sytologia 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valitukset 2002-2014 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Virheellinen diagnoosi 0 1 1 1 0 1 4 1 3 0 1 0 Puutteellinen/epäselvä 3 1 4 5 3 8 7 5 5 4 4 4 /ristiriitainen lausunto Viivästyminen 6 18 11 5 11 7 8 9 7 15 4 8 Kadonnut/sekaantunut 2 1 3 5 5 5 4 3 10 2 7 7 Muu 2 3 1 1 4 2 5 2 3 3 1 0 Yhteensä 13 24 20 17 23 23 28 20 28 24 17 19
Kirjatut poikkeamat 2002-2013 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Virheellinen diagnoosi tai 6 3 4 5 6 8 10 8 12 4 6 3 sytologinen luokka Puutteellinen/epäselvä/ristiriitaine 6 2 4 4 4 2 8 9 4 4 3 2 n lausunto Viivästyminen 3 0 3 6 18 9 10 4 2 4 7 1 Leikkeen/värjäyksen/lasin huono 0 3 3 0 4 1 1 0 1 2 0 1 laatu Kontaminaatio toisesta näytteestä 1 3 4 3 3 0 3 2 1 1 2 3 Näytteiden katoaminen tai 10 10 15 16 8 25 37 22 32 24 28 18 sekaantuminen Väärä käsittely laboratoriossa 3 2 5 6 2 2 3 4 1 0 8 3 ATK:n virhe tai puute 1 1 2 0 1 0 1 0 11 1 0 0 Näytteen lähettäjän virhe 8 4 8 21 19 1 6 2 2 0 0 0 Muu 3 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 Yhteensä 41 29 48 62 68 49 77 51 66 40 46 31
90 80 70 60 50 40 Valitus Poikkeama 30 20 10 0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Patologin tulkintavirheet Kirjallisuudessa kliinisesti merkittävien virheiden osuus vaihtelee 0,04-0,96 % TYKS-SAPA-liikelaitos, patologia Kirjatut poikkeamat 1998-2010 445190 tutkimusta (histologia, sytologia, obduktiot) Vääriä diagnooseja 0,02 % 0,04 % kun huomioidaan muutoin puutteelliset lausunnot
Lääkärien poikkeamat, TYKS-SAPA, patologia Lukumäärä 20 15 10 5 2007 2008 2009 2010 0 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T Lääkäri
Näytteiden sekaantuminen TYKS-SAPA-liikelaitoksen patologian palvelualue kirjaa sekaantumiset ja vaaratilanteet Todellisten sekaantuneiden määrä ei ole tiedossa
Sekaantumiset ja vaaratilanteet % Kaikki Omat Klinikka 2010 0,11 0,07 0,03 2009 0,07 0,03 0,04 2008 0,11 0,05 0,06 2007 0,07 0,03 0,04 2006 0,03
NORDIQC IMMUNOHISTOKEMIA Pistekeskiarvo 2002 1,3 2003 1,5 2004 1,5 2005 1,6 2006 1,0 2007 1,7 2008 2,2 2009 2,0 2010 2,5 2011 2,2 2012 2,5 2013 2,5 Optimal = 3, Good = 2, Borderline = 1, Poor = 0
NordiQC 3,0 Pistekeskiarvo 2,5 2,0 1,5 Pistekeskiarvo 1,0 0,5 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Yksittäisen tutkimuksen laatu Patologian raporttien tietosisältö kehittynyt Strukturoidut lausuntopohjat huomioivat hoidossa merkittävät parametrit Mittaaminen ulotettu useisiin eri tautimuutoksiin IAP:n Suomen osaston luokitusohjeet yhtenäistäneet raportointiperusteita ja -käytäntöjä
Johtopäätökset Laatujärjestelmän hyödyn mittaaminen on vaiketa Useita häiritseviä organisaatioiden muutoksiin vaikuttavia tekijöitä Mittarit eivät joko eivät osoita paranemista tai muutokset ovat vähäisiä Jotkut mittarit jopa näyttävät huononemista Kiertoaika
Johtopäätökset Vaikka mittarit eivät näytä toiminnan paranemista, subjektiivisesti arvioiden laatu on noussut Sähköinen dokumentaatio sujuvaa Kattava ja ajantasainen toimintaohjeistus Lausuntojen tietosisältö aikaisempaa kattavampi Strukturoidut lausunnot