IAP:n kokous 25.-26.11.2010, Oulu Fibrotisoivien keuhkosairauksien patologia Paavo Pääkkö
Peruskäsitteitä Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) = tarkoitetaan fibrotisoivaa keuhkosairautta, jolla tyypilliset kliiniset ja fysiologiset piirteet; kysymyksessä ei ole patologis- anatominen diagnoosi Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) = muraalista tyyppiä oleva fibrotisoiva alveoliitti Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP) = deskvamatiivis-tyyppinen tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti Uusin kansainvälinen suositus: IPF = UIP
Interstitiellit pneumoniat: Esitietojen merkitys Epäselvä keuhkofibroosi riittämätön Tilanteita, joissa erilainen tautiprosessi histologisesti samanlainen, esim. DIP ja lokaalinen pleuriittiin liittyvä DIP-kaltainen reaktio, jne Diagnostiikassa tarvitaan kaikki esitiedot (jopa rtg- kuvat)
Interstitiellit pneumoniat: Kliiniset löydökset Hengenahdistus, kuiva yskä ja nivelkivut Symmetriset hienojakoiset rahinat Syanoosi ja sydämen oikean puolen vajaatoiminta Keuhkokuvassa basaalinen juosteisuus HRCT: tulehduksen aktiivisuus (mattalasimuutos) ja fibroosin aste (hunajakennomuutos) Lievä La:n nousu, koholla oleva RF ja tumavasta- aineet
Näytteen edustavuus ja koko Näytteenottopaikka suunniteltava etukäteen (keuhkolääkäri, radiologi, kirurgi, patologi?) Biopsia kohtalaisesti muutoksia sisältävältä alueelta Useita biopsioita tarvittaessa Näytteessä muutama hengityksen pääteyksikkö eli lobulus: läpimitta vähintään 3 cm
Näytteen lähettäminen Näyte aina tuoreena patologille Listan ensimmäinen toimenpide Formaliiniin laitetusta näytteestä tutkimus vaillinainen: eräät virusvärjäykset vain jääleikkeestä, EM:n säilyvyys huono, laajentamattomuuden vuoksi arviointi vaikea
Näytteen käsittely Näytteen ilmapitoisuus säilytettävä Lähetys muovipussissa jäämurskeen pinnalla Patologi poistaa metalliklipsit ja ottaa seuraavat näytteet: VM, EM, syväjää, mikrobiologiset näytteet? Loput keuhkosta laajennettava, esim. fiksaatio alipaineessa tai täyttäminen neulalla ja ruiskulla, jossa formaliinia
Interstitiellit pneumoniat (Liebow 1975) Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP) Obliteroiva bronkioliitti ja interstitielli pneumonia (BIP) Lymfoidi interstitielli pneumonia (LIP) Jättisoluinen interstitielli pneumonia (GIP)
Interstitiellit pneumoniat (Katzenstein & Myers 1998) Akuutti interstitielli pneumonia (AIP; Hamman-Rich in tauti) Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP)/Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin pneumonian kera (RBILD) Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)
Interstitiellit pneumoniat Liebow UIP DIP BIP LIP GIP Katzenstein & Myers => Akuutti interstitielli pneumonia (AIP) UIP DIP/RBILD => Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)
Diffuusi alveolivaurio (DAD) ja akuutti interstitielli pneumonia (AIP) DAD:ssa etiologia tiedetään ja AIP:ssa se on tuntematon Hyaliinikalvoja, joiden määrä riippuu taudin vaiheesta Alveoliseinämät leventyneet; runsas fibroblastien/myofibroblastien proliferaatio, mutta niukasti tulehdussoluja Atyyppiset alveoliepiteelisolut (metaplasia) Taudinkulku raju ja edellyttää tehohoitoa Mortaliteetti 50-88%
Diffuusin alveolivaurion vaiheet Eksudatiivinen Proliferatiivinen Fibroottinen
Diffuusin alveolivaurion histologisten piirteiden kehittyminen riippuvainen vaurion alkamisesta
Diffuusin alveolivaurion eksudatiivinen vaihe
Diffuusin alveolivaurion organisoituva vaihe
Diffuusin alveolivaurion fibroottinen vaihe
Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Idiopaattinen pulmonaalinen fibroosi (IPF) Britit: muraalis-tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti Perusarkkitehtuuri häiriintynyt, osittain kennoutumista, interstitiaalinen tulehdus II-tyypin pneumosyyttien määrä lisääntynyt Metaplastisen bronkiolaaris-tyyppisen epiteelin määrä lisääntynyt Alveolien sisällä AB-PAS-positiivista sidekudosta, välikudoksessa sidekudosta ja sileää lihasta
Epätasaisesti keuhkon perusarkkitehtuuria vaurioittava prosessi
Vaikea fibroottinen prosessi
Väleissä oleva keuhkoparenkyymi normaalia
Laajat epiteelivauriot: Alveolaarinen ja bronkiolaarinen metaplasia
Kypsää kollageenia ja sileän lihaksiston kimpustoja
Fibroblastifokuksia
Syöttösoluja
Ennustetekijät UIP:ssa Ennustetta huonontavat: 1) Korkea ikä 2) Mies sukupuoli 3) Interstitiaalisten tulehdussolujen niukkuus 4) Bronkiolaaris-tyyppinen metaplasia 5) Tenaskiinin kertyminen ennenkaikkea bronkiolaaris-tyyppisen epiteelin alle
Tenaskiinin ekspressio UIP:ssä Kaarteenaho-Wiik ym. Am Respir Crit Care Med 1996; 154: 511
Tenaskiini ennustetekijänä UIP:ssa 100% Eloon jääminen 50% Tenaskiini, vahva 5 10 Seuranta-aika (v) Tenaskiini, heikko Kaarteenaho-Wiik ym. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:511
Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP) Britit: Deskvamatiivis-tyyppinen tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti Intra-alveolaaristen alveolaaristen makrofaagien määrä lisääntynyt II-tyypin pneumosyyttien määrä lisääntynyt Alveolien seinämät lievästi leventyneet Tulehdussoluja ja fibroosia niukasti
Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin pneumonian kera (RBILD) Tyypillisesti tupakoitsijan tauti, jolla COPD Makrofagien kertyminen peribronkiolaarista Lievä bronkioliitti ja emfyseema (=mihinkään kiinnittymättömiä alveoliseinämiä) Epäselvää, onko DIP ja RBILD saman taudin eri asteita vai eri tauti
Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP) Alveoliseinämien krooninen tulehdus ja lievä fibroosi Muutokset diffuusit, ei kennoutumista (vrt. UIP) Ennuste parempi kuin UIP:ssa NSIP jaetaan nykyisin soluisaan ja fibrotisoivaan tyyppiin, joista ensin mainitulla parempi ennuste
Erotusdiagnostiikka UIP vs AIP UIP Muutokset epätasaisesti jakautuneita Muutokset eri- ikäisiä Fibroblastifokukset tunnusomaiset Muutokset palautumattomat AIP Muutokset tasaisesti jaukautuneita Muutokset saman- ikäiset Fibroblastifokukset puuttuvat Muutokset palautuvia
Erotusdiagnostiikka UIP vs DIP UIP Muutokset epätasaisesti jakautuneita Muutokset eri- ikäisiä Kennoutuminen tavallista DIP Muutokset tasaisesti jaukautuneita Muutokset saman- ikäiset Kennoutuminen epätavallista
Taudinkulku UIP vs DIP 100% DIP 50% UIP Seuranta-aika 5 v 10 v Carrington ym NEJM1978;298:801
Erotusdiagnostiikka UIP vs. krooninen allerginen alveoliitti Allergiseen alveoliittiin viittaavat seuraavat seikat: 1) Granuloomat 2) Jättisolut 3) Eksudatiivisuus ja soluisuus 4) Bronkioliitti
Interstitiellit pneumoniat (Katzenstein & Myers 1998) Akuutti interstitielli pneumonia (AIP; Hamman-Rich in tauti) Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP)/Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin pneumonian kera (RBILD) Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)
Obliteroiva bronkioliitti Taudinkuva vaihteleva, joskus fataali Bronkiolien sisällä fibrotisoituvia proppuja Distaalipuolella organisoituva pneumonia, josta nimitys BOOP (nykyisin COP) Infiltraatit molemmin tai toispuoleiset BOOP on eräs akuutti keuhkovaurion muoto; voi esiintyä toisen taudin yhtenä ilmentymänä
HE Erikoisvärjäykset - rutiinivärjäys van Gieson - sidekudos, sileälihas Verhoeff AB-PAS Giemsa - verisuonet - tuore sidekudos - eosinofiilit, syöttösolut Berliinin sini - hemosideriini, asbesti PAS - sieni, jne