Ympäristö Eero Pukkala»Melkein kaikki syövät aiheutuvat ympäristötekijöistä.» Tässä syöpäepidemiologien vakiolauseessa luullaan usein puhuttavan ilmasta, vedestä, maaperästä, säteilystä ja muista ulkopuolellamme vaikuttavista ympäristön piirteistä, vaikka tässä yhteydessä ympäristötekijöiksi pitää ymmärtää myös kaikkinaiset elämäntapoihin ja elinolosuhteisiin liittyviä ilmiöt. Siihen kuuluvat tupakointi, ruokavalio, alkoholinkäyttö, työaltisteet ja lääkkeet siis kaikki, mikä ei johdu suoraan perimästä. Vaikka fyysisen ympäristön osuus syövän syynä on hyvin mitätön verrattuna muihin»ympäristötekijöihin», ympäristöön liittyvät seikat pyrkivät korostumaan julkisessa keskustelussa ja ehkä ihmisten peloissakin. Paikallisten ympäristötekijöiden terveysvaikutusten hahmottamiseen tuo perspektiiviä yleisempi tietämys ilmiön yleisyydestä ja maantieteellisestä vaihtelusta. Syövän ilmaantuvuus suomalaisessa väestössä on pitkään sijoittunut itäisten ja läntisten naapurimaidemme ilmaantuvuuslukujen väliin. Nykyisin edustamme useissa syöpätaudeissa Euroopan yhteisön keskiarvoa (kuva 1). Poikkeuksena on kohdunkaulan syöpä, jossa suomalainen erittäin tehokkaasti organisoitu Papa-seulonta on romahduttanut niin syövän ilmaantuvuuden kuin syöpäkuolleisuudenkin. Toinen suomalainen menestystarina on miesten tupakoinnin väheneminen maassamme: keuhkosyövän aiemmin kovin suuri ilmaantuvuus suomalaisten miesten joukossa on 199- luvulla pienentynyt jo alle -keskiarvon. Nyt olemme kärjessä eturauhassyöpätilastossa, mutta onneksi kyse on vain aktivoituneen diagnostiikkamme tuottamasta näennäiskasvusta: kuolleisuus eturauhassyöpään ei ole kasvussa. Alueelliset ilmaantuvuuserot Suomessa Etelä-Suomen kaupunkien naisilla esiintyi syöpää 199-luvulla noin puolitoistakertaisesti Lapin maaseudun naisiin verrattuna (kuva 2). Aivan pohjoisimman Suomen lukuja pienentää osaltaan syövän poikkeuksellisen pieni ilmaantuvuus saamelaisväestössä: inarinsaamelaisilla ja tunturisaamelaisilla esiintyy lähes kaikkia syöpiä olennaisesti vähemmän kuin muilla samojen alueiden asukkailla (Soininen ym. 22). Mm. keuhko- ja kohtusyöpä ovat naisilla yleisimpiä pääkaupunkiseudulla. Poikkeuksiakin on: kilpirauhassyövän hyväennusteista papillaarista muotoa on rekisteröity parin viime vuosikymmenen aikana eniten Oulun seudulla, ilmeisesti poikkeuksellisen aktiivisen diagnosoinnin takia (kuva 2). Miehillä alueelliset erot syövän kokonaisilmaantuvuudessa ovat pienempiä kuin naisilla. Yleiskuva on Etelä--painotteinen, tyyppiesimerkkinä eturauhassyöpä (kuva 3). Huulisyövän tiedetään olevan yleisin tupakoivilla ulkotyöntekijöillä, erityisesti kalastajilla ja maanviljelijöillä, ja sitä esiintyykin eniten itäisen ja pohjoisen Suomen maaseudulla (kuva 3). Useimmissa syövissä suhteelliset maantieteelliset erot ovat säilyneet samansuuntaisina, vaikka sairastuvuusluvut koko maassa olisivatkin ajan myötä muuttuneet. Tupakointitapojen eri- Duodecim 24;12:1653 63 1653
Rintasyöpä Keuhkosyöpä, naiset Kohdunkaulan syöpä Hollanti Belgia Espanja Tanska Iso-Britannia Espanja Tanska Hollanti Espanja 2 4 6 8 1 Ilmaantuvuus/1 5 1 2 3 Ilmaantuvuus/1 5 2 4 6 8 1 12 14 Ilmaantuvuus/1 5 Eturauhassyöpä Keuhkosyöpä, miehet Kivessyöpä Belgia Belgia Hollanti Italia Tanska Itävalta Tanska Espanja Espanja 2 4 6 8 Ilmaantuvuus/1 5 2 4 6 8 Ilmaantuvuus/1 5,5 1, Ilmaantuvuus/1 5 Kuva 1. Eräiden syöpien ilmaantuvuuden vaihtelut Euroopassa 1997 (Ferlay ym. 1999). Kokonaissyöpä Kilpirauhassyöpä Ilmaantuvuus per 1 2939 2672 2429 228 27 1825 1659 158 1371 Ilmaantuvuus per 1 19 173 157 143 13 118 17 98 89 81 73 67 61 55 5 46 41 38 34 Kuva 2. Naisten kaikkien syöpien ja kilpirauhassyövän maantieteellinen vaihtelu Suomessa 1991 98. Kartat perustuvat kunnittaisiin lukuihin (Pukkala ym. 23). 1654 E. Pukkala
suuntainen kehitys eri osissa Suomea on siirtänyt kuitenkin miesten keuhkosyövän painopisteen Etelä-Suomesta Kainuuseen, jossa vielä 195-luvulla esiintyi vähiten keuhkosyöpää koko maassa. Kunta on väestömäärältään niin pieni yksikkö, että luotettavien päätelmien tekeminen yksittäisen kunnan ilmaantuvuusluvuista on vain harvoin mahdollista. Keskimääräisessä 5 asukkaan kunnassa todetaan yleisimpiäkin syöpämuotoja miesten eturauhas- ja naisten rintasyöpää normaalisti vain noin kolme tapausta vuodessa. Yhdistämällä useiden samankaltaisten kuntien tiedot saadaan luotettavampia tietoja erityyppisten alueiden sairastuvuuseroista. Useimmat syöpämuodot ovat tavallisempia kaupunkikunnissa kuin maaseudulla. Vaikka ero on vuosikymmenten mittaan monien syöpien osalta pienentynyt, miesten maksasyövän ja naisten keuhkosyövän ilmaantuvuudet olivat isoimmissa kaupungeissamme yhä noin kaksinkertaiset maalaiskuntiin verrattuna (kuva 4). Keskeisistä syövistä suolisto-, eturauhas- ja rintasyöpä ovat kaupungeissa selvästi yleisempiä, kun taas esimerkiksi mahasyöpä ja miesten keuhkosyöpä ovat maalla ja kaupungeissa suunnilleen yhtä yleisiä. Huulisyöpä on ainoa syöpälaji, jota esiintyy maaseudulla selvästi enemmän kuin kaupungeissa. Samantapaisia eroja saadaan, jos kunnat luokitellaan esimerkiksi asukkaiden keskimääräisen tulotason tai perhekoon mukaan, ovathan asukkaiden tulot maaseudulla keskimäärin pienemmät ja perheet monilapsisempia kuin teollistuneilla paikkakunnilla (Teppo ym. 198). Ympäristön vaikutusta syövän ilmaantuvuuteen voidaan tutkia sitä mukaa kuin laadukasta taustatietoa ympäristöstä alkaa olla saatavilla luokittelemalla alueet esimerkiksi maaperän, hengitysilman tai juomaveden laadun mukaan. Alueellisten sairastuvuuserojen ja niiden muutosten vertailu antaa vihjeitä syövän mahdollisista syytekijöistä. Syy-yhteyksien selville saaminen edellyttää kuitenkin suurella ih- Eturauhassyöpä Huulisyöpä Ilmaantuvuus per 1 846 769 699 636 578 525 478 434 395 359 326 297 27 245 Ilmaantuvuus per 1 54 49 45 4 37 33 3 28 25 23 21 19 17 16 14 13 12 Kuva 3. Miesten eturauhassyövän ja huulisyövän maantieteellinen vaihtelu Suomessa 1991 98. Kartat perustuvat kunnittaisiin lukuihin (Pukkala ym. 23). 1655
1,6 Naiset 1,4 1,2 1,,8,6 Helsinki, Turku, Tampere Muut vanhat kaupungit Uudet kaupungit,4 Maaseutu,2 Huuli Paksusuoli Ihomelanooma Haima Non-Hodgkinlymfooma Maksa Rinta Keuhko 1,6 Miehet 1,4 1,2 1,,8,6,4,2 Huuli Keuhko Ihomelanooma Ruokatorvi Paksusuoli Eturauhanen Kurkunpää Maksa Kuva 4. Syövän ilmaantuvuus kunnan kaupungistumisasteen mukaan 1996 2 (koko = 1,). misjoukolla tehtyjä tutkimuksia, joissa yksilökohtaisten tietojen avulla verrataan eri lailla altistuneiden ryhmiä. Ihmisen huoli Altistuslähtöiset tutkimukset eivät ole osoittaneet mainittavia yhteyksiä asuinympäristön ja syövän välillä. Tästä jokseenkin riippumaton ilmiö on eri paikkakunnilla silloin tällöin puhkeava huolestuneisuus, kun ajallisesti ja paikallisesti lähekkäin ilmaantuu useita syöpätapauksia. Silloin ei auta selitellä ympäripyöreästi, kuinka yleisiä syöpätaudit ovat:»noin joka kolmas nykysuomalainen sairastuu elämänsä aikana johonkin syöpätautiin.» Kysyjä usein paikkakunnan terveyskeskuslääkäri saa mielenrauhan vasta, kun todella lasketaan paikkakunnalla esiintyneiden syöpätapausten määrät ja verrataan niitä siihen määrään, joka kyseisen kokoisessa ja ikäisessä suomalaisväestössä keskimäärin pitäisi ilmaantua. Syöpärekisteri tuottaa tällaisen laskelman tarvittaessa noin tunnissa. Taulukkoon 1 on laskettu esimerkinomaisesti keuhkosyövän havaitut ja odotetut tapausmäärät Syöpärekisterin 5 vuoden toiminta-ajalta Ilomantsissa, :n itäisimmässä kunnassa, jonka väestömäärä on vähentynyt 7 :n paikkeille. Miesten keuhkosyöpää on esiintynyt jatkuvasti 1,4 1,7-kertaisesti Suomen keskiarvon verran, kun taas naisilla keuhkosyöpiä oli vuosina 1973 92 vain kolme tapausta odotettujen runsaan 12 tapauksen sijaan. Jos Ilomantsin syöpäkuvaa tarkastellaan laajemmin, havaitaan rintasyöpää esiintyneen 198-luvun alkuun saakka alle puolet muiden suomalaisnaisten keskiarvos- 1656 E. Pukkala
Taulukko 1. Esimerkki Syöpärekisterin rutiinimaisesta kunnittaisesta syöpävaaran taulukoinnista: keuhkosyöpä Ilomantsissa 1953 22. SUOMEN SYÖPÄREKISTERI 31.1.23 ILOMANTSI Keuhkosyöpä, ilmaantuvuus Miehet Naiset VUOSI H O H/O 95% CI H O H/O 95% CI 1953-1962 53 31.13 1.7 1.28-2.23*** 5 2.29 2.18.71-5.9 1963-1972 64 43.34 1.48 1.14-1.89** 2 3.1.65.8-2.33 1973-1982 72 46.47 1.55 1.21-1.95*** 1 4.92.2.1-1.13 1983-1992 58 4.42 1.43 1.9-1.85* 2 7.15.28.3-1.1 1993-22 43 31.82 1.35.98-1.82 6 8.69.69.25-1.5 H Havaittu tapausmäärä O Odotettu tapausmäärä; vertailualue: Koko maa H/O Vakioitu ilmaantuvuussuhde(standardized incidence ratio) 95% CI 95 %:n luottamusväli (confidence interval) ta: perhekoko on ollut perinteisesti iso. Samanlainen suojavaikutus ilmenee yli viisilapsisilla naisilla (Hinkula ym. 21). Viimeinen kohdunkaulan syöpä Ilomantsissa on todettu yli 2 vuotta sitten (odotusarvo vuosina 1983 22 olisi ollut kuusi tapausta): elämäntavat ovat hillityt ja joukkotarkastukset toimivat. Kaiken kaikkiaan Ilomantsissa on viimeisten kymmenen vuoden aikana todettu keskimäärin 33 syöpää vuodessa, kun maan keskimääräisen ilmaantuvuuden mukaan odotettu määrä olisi 4.»Alisairastuvuus» on tilastollisesti merkitsevä mutta toisaalta aika tavanomainen maaseutukunnillemme. Järvenpää puolestaan on nopean väestökasvun leimaama lähes 4 asukkaan eteläsuomalainen kaupunki. Vuosina 1993 22 siellä odotettiin ilmaantuvan 1 8 syöpää ja havaittu määrä oli 1 19. Vain naisten keuhkosyöpää ilmaantui merkitsevästi liikaa: havaittu määrä oli 35 ja odotusarvo vain 22, eli vakioitu ilmaantuvuussuhde (SIR) oli 1,6 ja sen 95 %:n luottamusväli 1,1 2,3. Edeltävänä murroksen vuosikymmenenä puolestaan kohdunkaulan syöpää ilmaantui kaksi kertaa odotettu määrä (SIR 2,, 95 %:n luottamusväli 1,1 3,4). Valistunut lukija katsoo aikasarjoja laajemmasta perspektiivistä ja muistaa, että isossa vaarasuhdejoukossa noin joka kahdeskymmenes on merkitsevä (p <,5) aivan sattumalta. Joskus kuntarajat eivät sovi ilmiön tarkasteluun: huoli rajautuu vaikkapa yhteen kylään, monen kunnan läpi virtaavan joen varteen tai tehtaan savujen suuntautumisalueelle (Pekkanen ym. 1995). Niitä tilanteita varten kehitettiin asuinpaikkojen koordinaatteihin perustuva tutkimustyökalu, joka hyödyntää suomalaista maailmanlaajuisesti ainutlaatuisen korkeatasoista väestörekisteröintijärjestelmää. Sen yksikköinä ovat 5 x 5 m:n karttaruudut (Kokki ym. 22). Vaarasuhde-estimaatit saadaan tälläkin työkalulla lasketuksi varsin nopeasti. Laskelmiin voidaan sisällyttää myös sosiaaliryhmävakiointi, jolloin verrataan tutkimusalueen ihmisten syöpävaaraa muualla asuvien, samantapaisia elämäntapoja noudattavien ihmisten syöpävaaraan. Joskus maallikkohavainnot saavat osakseen laajaa julkisuutta ennen kuin niitä keretään tarkistaa. Loppukesästä 2 lehdissä oli hälyuutisia, joiden mukaan Ts` ernobylin ydinvoimaonnettomuudesta peräisin oleva radioaktiivinen laskeuma olisi aiheuttanut ainakin neljä Hodgkinin taudin tapausta saman koululuokan oppilaille, jotka olivat laskeumapäivänä olleet ulkona vesisateessa urheilutunnillaan. Tapaus oli tieteellisesti hyvin kiinnostava ei Ts` ernobylin takia vaan siksi, että Hodgkinin taudin mahdollisen tartuntaetiologian kannalta neljän nuoren potilaan ryväs olisi ainutlaatuinen ja huolelliseen 1657
selvitykseen laboratorioanalyyseineen varauduttiin (Teppo ja Pukkala 2). Kun tapauksia sitten yritettiin jäljittää asiaa tutkimaan pyytäneiden paikkakuntalaisten avulla näytteiden saamiseksi, niitä löytyikin lopulta vain yksi ainoa. Yleensä alueittainen vaarasuhdelaskelma osoittaa ihmisten huolestuneisuuden turhaksi ja rauha palaa maahan. Joskus harvoin kuitenkin syöpävaara on todella normaalia suurempi, jolloin joudutaan miettimään tarkempien selvitysten tarpeellisuutta. Tällöin pitää pohtia tautien syntymekanismeja ja mahdollisten syiden esiintyvyyttä alueella. Seuraavassa on esimerkkejä tämänkaltaisista tutkimuksista. Asuinympäristön saasteet Ilman epäpuhtauksien, lähinnä teollisuuden ja liikenteen päästöjen, arvioidaan lisäävän jonkin verran keuhkosyövän vaaraa. Kuitenkaan esimerkiksi Helsingin keuhkosyövän ilmaantuvuuserot eri katujen varsilla asuvien ihmisten välillä eivät ole yhteydessä ilman rikki- tai typpidioksidipitoisuuksiin eivätkä liikennemääriin: Hämeentien varressa esiintyy kyllä monin verroin enemmän keuhkosyöpää kuin vaikkapa Mechelininkadulla asuvilla, mutta ilmiö selittyy sosiaaliryhmäeroilla, jotka käytännössä heijastavat tupakointieroja (Pönkä ym. 1993). Miesten keuhkosyöpää todetaan eniten niissä osissa Suomea, joissa ilma on puhtainta, mikä sekin osoittaa ilmansaasteiden olevan mitätön vaaratekijä tupakan rinnalla (kuva 5). Naisten keuhkosyöpää sen sijaan esiintyy jokseenkin kaikkialla Pohjois-Euroopassa enemmän suurissa kaupungeissa kuin ympäröivällä maaseudulla, mutta tämänkin katsotaan johtuvan kaupunkilaisnaisten runsaammasta tupakoinnista menneinä vuosikymmeninä. Vesijohtovettä käyttävät suhteellisen tasaisesti suuret ihmisjoukot, ja se on ollut siksi kiitollinen tutkimuskohde: kunkin yksilön altistuksen määrä on jokseenkin tarkkaan arvioitavissa, kun tiedetään veden ominaisuudet ja yksilöiden asumisajat vesijohtoverkon vaikutuspiirissä. Joillakin paikkakunnilla juomavetenä käytetyn pintaveden kloorauksen yhteydessä syntyy perintötekijöitä muuttavia, mutageenisia yhdisteitä. Näiden arvioitiin suomalaistutkimuksessa (Koivusalo ym. 1997) lisäävän eräiden syöpien vaaraa naisilla: tyypillisellä klooratun pintaveden mutageenisuustasolla (3 net rev / litra) rakkosyövän vaarasuhde oli 1,5 (95 %:n luottamusväli 1, 2,2), ruokatorvisyövän 1,9 (1, 3,5) ja peräsuolisyövän 1,4 (1, 1,9), kaikki rimaa hipoen merkitseviä. Koska tutkimuksessa oli varsin puutteelliset mahdollisuudet vakioida sekoittajavien tekijöiden vaikutuksia ja koska samaa vettä juovilla miehillä ei todettu vastaavia vaarasuhteita, tuloksiin on syytä suhtautua varauksin. Sekoittavien tietojen puutteellinen hallinta on tyypillinen ongelma julkaistuissa ympäristöepidemiologisissa kohorttitutkimuksissa. Tapausverrokkitutkimukset taas ovat Suomen oloissa niin paljon työläämpiä ja kalliimpiakin, että niissä tutkimushenkilöiden määrä jää usein turhan pieneksi ja tutkimuksen voima riittämättömäksi. Jälkimmäistä tyyppiä edustaa tutkimus, jossa selvitettiin porakaivojen veden sisältämän arseenin yhteyttä virtsarakon syöpään (Kurttio ym. 1999). Tulosten mukaan kaikkein arseenipitoisimman veden (vähintään,5 µg/l) juonti 3 8 vuotta ennen syöpädiagnoosia johti vaarasuhteeseen 2,4 (95 %:n luottamusväli 1,1 5,4). Kärkölässä valui sahalla käytettyjä kloorifenoleja pohjaveteen ja ihmiset altistuivat juomaveden ja lähijärvestä pyydettyjen kalojen kautta. Aikoinaan arvioitiin, että ympäristöonnettomuus olisi aiheuttanut yhden ylimääräisen lymfooman noin joka toinen vuosi (Lampi ym. 1992). Kuivapesulakemikaalien (tri- ja tetrakloorietyleenin) joutumisen juomaveteen ja ihmisiin Oitissa ja Hattulassa ei todettu aiheuttaneen syöpävaaran suurenemista (Vartiainen ym. 1993). Molemmat havainnot on tarkoitus tarkistaa nyt, kun seuranta-aikaa on kertynyt enemmän. Parhaillaan tutkitaan, ovatko Kymijoen dioksiinit suurentaneet alueen väestön syöpävaaraa (Verkasalo ym. 24). Ympäristöaltistumisen mallinnus- ja analyysimenetelmät ovat kehittyneet paljon viimeisten kymmenen vuoden kuluessa, ja myös ympäristön tilaa kuvaavien mittausten määrä on suuresti lisääntynyt. Siten ympäristön syöpävaaraa voidaan arvioida yhä täsmällisemmin lähivuosikymmeninä. 1658 E. Pukkala
Keuhkosyöpä, naiset Keuhkosyöpä, miehet Kuolleisuus per 1 367 319 277 241 21 182 159 138 12 14 91 79 69 6 52 45 39 34 Kuolleisuus per 1 1325 1152 12 871 757 659 573 498 433 377 327 285 248 215 187 163 142 123 Kuva 5. Miesten ja naisten kuolleisuus keuhkosyöpään Pohjois-Euroopassa 1981 199. Kartat perustuvat kunnittaisiin lukuihin (Pukkala ym. 21). Ionisoimaton säteily Ultraviolettisäteily sekä magneetti- ja sähkökentät ovat ionisoimatonta säteilyä, jonka energia ei riitä irrottamaan aineesta elektroneja. Ultraviolettisäteilylle altistutaan lähinnä auringonvalon ja solariumien välityksellä. Ultraviolettisäteily aiheuttaa melanoomaa menneiden vuosikymmenten suhteellisesti kaikkein nopeimmin yleistynyttä syövän lajia ja muita ihosyöpiä. Auringonoton suosion kasvu, lisääntyneet mahdollisuudet etelänmatkoihin ja asustemuodin muuttuminen enemmän ihoa paljastavaksi lienevät olleet tärkeimmät tekijät ihomelanooman ilmaantuvuuden suurenemisessa. Ihomelanoomaa esiintyy runsaimmin kaupunkilaisilla toimihenkilöillä ja vähiten jatkuvasti ulkotyötä tekevien keskuudessa, mikä viittaa nimenomaan aurinkoon tottumattoman ihon palamisen haitallisuuteen (Pukkala 1995). Tällä vuosikymmenellä ihomelanooma ei ole enää yleistynyt, joten terveyskasvatus lienee mennyt perille. Voimajohdot ja sähkölaitteet aiheuttavat ympärilleen hyvin pienitaajuisia magneettikenttiä (5 6 Hz). Niiden vaikutuksesta syöpävaaraan ennen muuta lasten leukemiavaaraan on tehty lukuisia tutkimuksia ristiriitaisin tuloksin. Suomalainen, koko väestön kattava tutkimussarja ei osoittanut syöpävaaran suurenemista lapsilla sen paremmin kuin aikuisillakaan (Verkasalo ym. 1993 ja 1996). Lasten osalta tutkimuksen voima on heikohko, koska lasten syöpiä ilmaantuu vain noin 15 vuodessa eikä Suomen kaltaisessa harvaan asutussa maassa kenelläkään ole syytä asua voimalinjan kyljessä, mutta varmasti voidaan sanoa, etteivät voimajohdot lisää aikuisten syöpävaaraa. Tutkien, radiolähettimien ja matkapuhelinten aiheuttamat magneettikentät ovat useiden miljoonien hertsien taajuisia. Suomalaiset ensihavainnot matkapuhelinten vaikutuksista eivät osoittaneet suurentunutta syöpävaaraa (Auvinen ym. 22), mutta kaiken kaikkiaan tutkimustietoa magneettikenttiin mahdollisesti liittyvästä syöpävaarasta on niukasti. Kokeellisissa tutkimuksissakaan ei ole löydetty sellaista biologista mekanismia, joka johtaisi syöpävaaran suurenemiseen magneettikenttien vaikutuksesta, mutta silti magneettikentät herättävät kansalaisissa syövän pelkoa. Myllypuron tapaus Viime vuosien suosituin ympäristöterveyttä koskeva puheenaihe lienee Helsingin Myllypurossa entisen kaatopaikan päälle rakennetuissa nyt 1659
Taulukko 2. Havaitut (H) ja odotetut (O) syöpätapausten määrät Myllypuron kaatopaikan päällä ja vertailualueella (Kontula, Itäkeskus ja Tapulikaupunki) asuneilla syöpälajeittain (Pukkala ja Pönkä 23). Seuranta alkoi viisi vuotta asuntoon muuttamisen jälkeen ja päättyi kuolemaan tai viimeistään 31.12.2. Odotusarvot on laskettu Helsingin ilmaantuvuuslukujen perusteella. SIR (standardised incidence ratio) = vakioitu ilmaantuvuussuhde = H/O. CI (confidence interval) = ilmaantuvuussuhteen 95 %:n tilastollinen luottamusväli. Syöpä Myllypuro (1 879 asukasta) Vertailualue (23 712 asukasta) Myllypuro/Vertailualue H O SIR M CI H O SIR V CI SIR M /SIR V CI Syövät yhteensä 75 63,7 1,18,93 1,47 486 466,9 1,4,95 1.13 1,18 1,4 1,13 miehet 34 25,4 1,34,93 1,87 195 182,2 1,7,93 1,22 1,34 1,7 1,21 naiset 41 38,3 1,7,77 1,45 291 284,6 1,2,91 1,14 1,5,74 1,46 Mahasyöpä 2 2,2,93,11 3,36 15 14,8 1,1,57 1,66 Paksusuolisyöpä 4 3,3 1,21,33 3,8 29 22,7 1,28,85 1,83 Peräsuolisyöpä 4 2,1 1,95,53 4,98 11 14,1,78,39 1,39 2,44,57 8,28 Haimasyöpä 4 2,2 1,84,5 4,7 15 14,2 1,5,59 1,73 1,72,42 5,4 Keuhkosyöpä 7 6,5 1,8,43 2,22 58 42,7 1,36 1,3 1,75 Rintasyöpä 15 13,7 1,1,61 1,8 87 16,5,82,65 1, Kohdunkaulasyöpä 2,8 2,37,29 8,57 16 7,3 2,19 1,25 3,54 Kohdunrunkosyöpä 2 2,3,88,11 3,16 18 15,7 1,15,68 1,81 Munasarjasyöpä 3 1,7 1,79,37 5,22 13 12,8 1,2,54 1,74 1,74,32 6,32 Eturauhassyöpä 3 5,3,56,12 1,64 32 34,4,93,64 1,31 Munuaissyöpä 5 2,1 2,4,78 5,61 15 14,8 1,2,57 1,67 2,35,67 6,8 Virtsarakkosyöpä 2 1,8 1,9,13 3,92 1 12,5,8,38 1,47 Ihomelanooma 2 2, 1,2,12 3,69 14 16,3,86,47 1,43 Muu ihosyöpä 3 1,1 2,77,57 8,8 8 7,5 1,7,46 2,11 2,56,44 1,7 Aivojen ja hermoston syöpä 3 3, 1,,21 2,92 23 25,6,9,57 1,35 Kilpirauhassyöpä 2 1,2 1,62,2 5,83 15 11,3 1,33,74 2,18 Verta muodostavan ja 4 4,9,82,22 2,9 42 37,1 1,13,82 1,53 imukudoksen syövät non-hodgkin-lymfooma 4 2,5 1,62,44 4,14 26 18,6 1,4,91 2,4 jo valtaosin puretuissa taloissa asuneiden ihmisten terveydentila. Ensi selvityksessä heillä todettiin merkitsevästi (1,5-kertaisesti) enemmän syöpää ja astmaa kuin vertailutaloissa (Pukkala ym. 21). Kun seuranta-aikaa on sittemmin voitu hieman pidentää ja on saatu käyttöön suurempi, elinoloiltaan vertailukelpoinen vertailuväestö, syövän vaarasuhde on osoittautunut pienemmäksi kuin alun perin raportoitiin (taulukko 2). Taulukon 2 vertailussa on jätetty pois ensimmäiset viisi seurantavuotta alueelle muuttamisen jälkeen, koska minkään tässä kyseeseen tulevan tekijän ei tiedetä voivan vaikuttaa syöpävaaraan alle viiden vuoden kuluessa altistumisen alusta. Sekä Myllypuron kaatopaikka-alueella että vertailualueilla asuneilla esiintyy hieman enemmän eri syöpiä kuin muualla Helsingissä asuvilla. Suhteellinen syöpävaara lisääntyy molemmissa väestöissä lievästi asumisen keston myötä, mutta Myllypurossa on ilmaantunut kaikissa vaiheissa noin 1 % enemmän syöpää kuin vertailutaloissa. Kirjallisuudesta löytyy heikkoja arvailuja, että virtsarakko-, keuhko-, peräsuoli- ja mahasyövät sekä leukemia voisivat liittyä kaatopaikkaperäiseen kemikaalialtistukseen. Myllypurossa on esiintynyt suhteellisesti enemmän peräsuoli-, haima-, munasarja-, ja munuaissyöpää sekä muita ihosyöpiä kuin melanoomaa verrattuna Itäkeskuksen, Tapulikaupungin ja Kontulan vertailutaloissa asuneisiin, mutta näidenkään syöpien ilmaantuvuudessa ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa. Syöpävaara todettiin suurimmaksi niissä asunnoissa, jotka eivät olleet kaatopaikan päällä ja joihin (edellisen tutkimuksen kritisoijien käsityksen mukaan) kaatopaikka-altistukset eivät juuri ulottuneet (Pukkala ja Pönkä 23). Alemmissa kerroksissa asuneilla syövän ilmaantuvuus ei liioin ollut suurentunut. Jatko- 166 E. Pukkala
Korkean elintason syöpien ilmaantuvuussuhde 2, Naiset 2, Miehet 1,5 1,5 1, 1,,5,5 2, Rinta Ihon tyvisolusyöpä Ohutsuoli Ihomelanooma Kohdunrunko 2, Kives Alhaisen elintason syöpien ilmaantuvuussuhde Naiset Miehet Ihomelanooma Paksusuoli Eturauhanen Munuainen I II III IV 1,5 1,5 1, 1,,5,5 Kurkunpää Huuli Emätin Ruokatorvi Kohdunkaula Nenä Keuhko Ruokatorvi Kurkunpää Maha Kuva 6. Eräiden syöpämuotojen ikävakioitu ilmaantuvuussuhde vuosina 1991 95 sosiaaliryhmän (I IV) mukaan 45 69-vuotiailla (koko väestön sairastuvuus = 1,). tutkimus ei vahvistanut käsitystä, että kaatopaikasta aiheutunut altistus olisi lisännyt syövän ilmaantuvuutta, mutta edelleenkään ei voida sulkea täysin pois sitäkään mahdollisuutta, että altistus olisi aiheuttanut syöpää. Tämäntyyppiseen epidemiologiseen tutkimukseen liittyy lukuisia ongelmia. Altistumista haitallisille aineille ei voida yleensä mitata luotettavasti, etenkään vuosia jälkikäteen. Terveyshaittojen aiheuttajana muut syyt ovat tärkeämpiä kuin vaikkapa tässä esimerkissämme kaatopaikan altisteet. Usein näistä sekoittavista tekijöistä ei ole käytännön tutkimustilanteessa mahdollista saada tietoa, ei edes tärkeimmästä eli tupakoinnista. Koska altistus on yleensä laadultaan moninainen ja biologiset mekanismit ovat pitkälti tuntemattomia, läheskään aina ei voida edes määrittää tiettyä tarkasti rajattua kohdesairautta. Sosiaalinen ympäristö Syöpävaaran kannalta kaikkein merkityksellisin ympäristötekijä on lopultakin sosiaalinen ympäristö, naapuri- ja ystäväverkosto elämäntapamalleineen. Sen mukaan, sattuuko naapuristoon ryvästymään terveyden kannalta suotuisia vai epäsuotuisia käyttäytymismalleja, syöpävaaran vaihtelut voivat olla moninkertaisia (kuva 6). Erot sosiaaliryhmien välillä ovat yleensä pikemminkin suurentuneet kuin pienentyneet (Pukkala ja Weiderpass 1999 ja 22). Jopa yhdyskuntasuunnittelulla voi olla terveysvaikutuksia. Jos vaikkapa ympäristö suosii liikuntaa ja ihmisten fyysinen aktiivisuus sitä kautta lisääntyy, esimerkiksi rintasyövän vaara ilmeisesti vähenee (Latikka ym. 1998). Riittävän liikunnan turvaaminen ja taistelu lihavuutta vastaan on nostettu Euroopan yhteisössä tärkeimmäksi syövän ehkäisyn keinoksi heti tupa- 1661
kanpolton vähentämisen jälkeen (Boyle ym. 23). Ympäristön terveellisyyteen vaikuttaminen Mahdollisuutemme ehkäistä syöpää perustuvat syöpävaaraan vaikuttavien ympäristö- ja elämäntapatekijöiden muuttamiseen. Esimerkiksi miesten keuhkosyöpätapausten vuosittaisen määrän ennustettiin aikoinaan vähenevän kahdessa vuosikymmenessä silloisesta 2 :sta muutamaan sataan, jos kaikki suomalaiset olisivat heti lopettaneet tupakoinnin (Hakulinen ja Pukkala 1981). Tupakointi ei sentään ole loppunut kokonaan mutta on vähentynyt niin paljon, että keuhkosyövän ikävakioitu ilmaantuvuus on romahtanut alle puoleen 197-luvun huippumääristä ja ennusteen mukaan vähenee noin kolmasosaan vuoteen 21 mennessä. Mahdollisuudet muiden vaaratekijöiden vähentämiseen eivät näytä yhtä lupaavilta. Esimerkiksi ravintotekijöiden syöpää aiheuttavista ja syövältä suojaavista ominaisuuksista ei ole riittävän vakuuttavaa tietoa, jotta syöpävaaraa osattaisiin ratkaisevasti vähentää väestön ravintotottumuksiin vaikuttamalla. Samalla tavoin monia muitakin vaaratekijöitä koskeva tieto on yhä puutteellista ja epätäsmällistä. Syövän ehkäisyyn pyritään myös kieltämällä tai rajoittamalla sellaisten aineiden käyttöä, jotka lisäävät syövän vaaraa. Työsuojelutoimintaa varten pidetään yllä kansallista luetteloa syövän kannalta YDINASIAT vaarallisista aineista ja niille työssään altistuvat rekisteröidään ja heidän syöpätilannettaan seurataan jatkuvasti (Kauppinen ym. 23). on ensimmäinen maa maailmassa, joka lisäsi tupakansavun tähän luetteloon ja joka on myös lainsäädännössään todennut tupakansavun aiheuttavan syöpää. Ammattialtisteiden on arvioitu aiheuttavan parisen prosenttia syövistä, siis nelisensataa tapausta vuodessa (Olsen ym. 1997). Asuinympäristön aiheuttamille altistuksille ei ole samanlaisia jämeriä rajoituksia kuin työaltistuksille, asuinpaikallaan altistuneita ei seurata systemaattisesti, eikä asuinympäristön syyosuudesta syöpäkuormastaan ole liioin arvioita. Tämä johtunee siitä, että yhteyksiä on pidetty jokseenkin heiveröisinä ja niiden tutkimusta epidemiologisin keinoin lähes mahdottomana. Tällaiset tutkimukset ovat tutkijan kannalta sikäli epäkiitollisia, että olipa tulos mikä tahansa, arvostelijoita riittää: jos tulos osoittaa yhteyttä olevan, kansainvälinen tiedeyhteisö miettii niin kuin kuuluukin mitä sekoittavia tekijöitä on jäänyt ottamatta huomioon. Jos taas minkäänlaista yhteyttä ei havaita, joukkoviestimet ja asiasta innostuneet kansalaiset epäilevät tutkimuksen puolueettomuutta. Jälkimmäinen piirre on ymmärrettävästi erityisen tyypillinen silloin, kun tutkimuksen aineiston tuottamiseen tai rahoitukseen ovat osallistuneet altistumista aiheuttavat tahot. Kuitenkin nimenomaan kansalaisten huolen hälventäminen on yksi tärkeimmistä kannustimista täsmällisen tutkimustiedon tuottamiseksi, vaikka se olisi vaikeaakin. Jos jossakin päin maailmaa tällaiseen tutkimukseen kyetään, niin Suomessa. Henkilötunnusjärjestelmämme on tehnyt mahdolliseksi yhdistää luotettavasti eri lähteistä kerättyjä tietoja. Suomen lainsäädäntö ja sen valistuneet soveltajat ovat sallineet eri rekisterien tietojen yhdistämisen tutkimustarkoi- Ympäristötekijät (jos niihin ei lasketa elintapoja) eivät ole merkittäviä syövän aiheuttajia. Ihmisten huoli ympäristössään ilmenevistä syövistä on hyvin yleinen ilmiö. Suomen Syöpärekisteri voi tutkia nopeasti ja tarkasti, onko huoleen syytä. Sosiaalinen ympäristö, joka ohjaa elintapojamme, vaikuttaa suuresti syöpävaaraan ja antaa mahdollisuuksia syöpävaaraan vaikuttamiseen. 1662 E. Pukkala
tukseen yhteiskuntaa ja yksilöä hyödyttävällä tavalla. Epidemiologisen tutkimuksen edellytysten turvaaminen on yhä tärkeämpää tulevaisuudessa, kun syövän tutkimuksessa edetään yhä syvemmälle yksityiskohtiin ja tarvitaan yhä useamman tiedontuottajan yhteistyötä. Jos johonkin ympäristössämme yleiseen tekijään liittyisi vaikka kuinka pieni syövän tai muun vakavan taudin suhteellisen vaaran lisä, sen kansanterveydelliset vaikutukset olisivat huomattavat. Kehittynyt tutkimus voi havaita tällaiset yhteydet. Yhteiskunnan päättäjien haasteeksi jää löytää keinot, joilla voidaan tehdä elinolot turvallisemmiksi ja tukea väestöä muuttamaan tapojaan terveyttä edistävään suuntaan. Lopuksi Laajemmin tästä aiheesta Syöpä Suomessa -kirjan 13. painoksessa (Pukkala ym. 23). Kirjallisuutta Auvinen A, Hietanen M, Luukkonen R, Koskela R-S. Brain tumors and salivary cancers among cellular telephone users. Epidemiology 22;13:356 9. Boyle P, Autier P, Bartelink H, ym. European code against cancer and scientific justification: third version (23). Ann Oncol 23;14: 973 15. Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. CAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union 1997, version 4.1. IARC CancerBase No. 4. Lyon: IARCPress, 1999. Hakulinen T, Pukkala E. Future incidence of lung cancer: Forecasts based on hypothetical changes in the smoking habits of males. Int J Epidemiol 1981;1:233 4. Hinkula M, Pukkala E, Kyyrönen P, Kauppila A. Grand multiparity and the risk of breast cancer: population-based study in Finland. CCC 21;12:491 5. Kauppinen T, Pukkala E, Saalo A, Sasco AJ. Exposure to chemical carcinogens and risk of cancer among Finnish laboratory workers. Am J Ind Med (in press, accepted June 23). Koivusalo M, Pukkala E, Vartiainen T, Jaakkola JJK, Hakulinen T. Drinking water chlorination and cancer a historical cohort study in Finland. CCC 1997;8:192 2. Kokki E, Pukkala E, Verkasalo P, Pekkanen J. Small Area Statistics on Health (SMASH): a system for rapid investigations of cancer in Finland. Kirjassa: Briggs DJ, Forer P, Järup L, Stern R, toim. GIS for emergency preparedness and health risk reduction. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 22, s. 255 66. Kurttio P, Pukkala E, Kahelin H, Auvinen A, Pekkanen J. Arsenic concentrations in well waters and risk of bladder and kidney cancer in Finland. Environ. Health Perspect 1999;17:75 1. Lampi P, Hakulinen T, Luostarinen T, Pukkala E, Teppo L. Cancer incidence following chlorophenol exposure in a community in Southern Finland. Arch Environ Health 1992;47:167 75. Latikka P, Pukkala E, Vihko V. Relationship between the risk of breast cancer and physical activity. An epidemiological perspective. Sports Med 1998;26:133 43. Olsen J, Andersen A, Dreyer L, ym., toim. Avoidable cancers in the Nordic countries. APMIS 1997;15:Suppl 76. Pekkanen J, Pukkala E, Vahteristo M, Vartiainen T. Cancer incidence around an oil refinery as an example of a small area study based on map coordinates. Environ Res 1995;71:128 34. Pukkala E. Cancer risk by social class and occupation. A survey of 19 cancer cases among Finns of working age. Contributions to Epidemiology and Biostatistics, vol 7. Basel: Karger, 1995. Pukkala E, Pönkä A. Increased incidence of cancer and asthma in houses built on a former dump area. Environ Health Perspect 21;19: 1121 5. Pukkala E, Pönkä A. Syöpä Myllypuron entisen kaatopaikan alueella asuneilla jatkotutkimus. Helsingin kaupungin ympäristökeskuksen julkaisuja 5/23. Helsinki 23. Pukkala E, Sankila R, Rautalahti M. Syöpä Suomessa 23. Julkaisu nro 64. Suomen Syöpäyhdistys, Helsinki 23. Pukkala E, Söderman, B, Okeanov, A, ym. Cancer atlas of Northern Europe. Publication No. 62. Cancer Society of Finland, Helsinki 21. Pukkala E, Weiderpass E. Time trends in socio-economic differences in incidence rates of cancers of the breast and female genital organs (Finland, 1971 1995). Int J Cancer 1999;81:56 61. Pukkala E, Weiderpass E. Socio-economic differences in incidence rates of cancers of the male genital organs in Finland, 1971-1995. Int J Cancer 22;12:643 8. Pönkä A, Pukkala E, Hakulinen T. Lung cancer and ambient air pollution in Helsinki. Environ Int 1993;19:221 31. Soininen L, Järvinen S, Pukkala E. Cancer incidence among Sami in Northern Finland, 1979 1998. Int J Cancer 22;1:342 6. Teppo L.. Duodecim 1983;99:163 8. Teppo L, Pukkala E. Oliko Ähtärissä Syöpäepidemia. Syöpä 2;6:19 21. Teppo L, Pukkala E, Hakama M, Hakulinen T, Herva A, Saxèn E. Way of life and cancer incidence in Finland. A municipality-based ecological analysis. Scand J Soc Med 198:Suppl 19. Vartiainen T, Pukkala E, Rienoja T, Strandman T, Kaksonen K. Population exposure to tri- and tetrachloroethene and cancer risk: Two cases of drinking water pollution. Chemosphere 1993;27:1171 81. Verkasalo PK, Kokki E, Pukkala E, ym. Cancer risk near a polluted river in Finland. Submitted to Environ Health Perspect (August 23). Verkasalo P, Pukkala E, Hongisto M, ym. Cancer risk of Finnish children living close to power lines: A nationwide follow-up study. BMJ 1993;37:895 9. Verkasalo PK, Pukkala E, Kaprio J, Heikkilä KV, Koskenvuo M. Magnetic fields of high voltage power lines and cancer risk in Finnish adults: natiowide cohort study. BMJ 1996;313:147 51. EERO PUKKALA, FT, dosentti, tilastojohtaja eero.pukkala@cancer.fi Suomen Syöpärekisteri Syöpätautien tilastollinen ja epidemiologinen tutkimuslaitos Liisankatu 21 B 17 Helsinki 1663