Syöpä 2015 Syöpäjärjestöjen julkaisuja 2006

Transkriptio

1 Syöpä 2015 Syöpäjärjestöjen julkaisuja 2006

2 Toimitus: Marika Javanainen, Juttutoimisto Helmi Taitto: Taina Ilomäki-Virta Kannen kuva: Taina Ilomäki-Virta ISBN Suomen Syöpäsäätiön julkaisuja nro 68 Kustantaja: Syöpäsäätiö Painopaikka: Suomen Graafiset Palvelut, Kuopio 2006

3 Syöpäjärjestöt Syöpä 2015 Toimituskunta professori Matti Hakama professori Timo Hakulinen professori Risto Johansson ylilääkäri Matti Rautalahti pääsihteeri Harri Vertio

4 Lukijalle Sisällys Tulevien vuosikymmenten monet muutokset ovat ennustettavissa, mutta paljon odottamatonta voi silti tapahtua. Suomen Syöpärekisterin ennusteet uusien syöpien määristä ovat osoittautuneet luotettaviksi, vaikka niihinkin sisältyy epävarmuutta. Syövän diagnostiikan ja hoidon kehitystä on vielä vaikeampaa arvioida. Syövän ehkäisyn mahdollisuudet tunnetaan osin oikein hyvin, mutta ihmisten käyttäytymisen muutokset ovat monesti arvaamattomia. Yhteiskunnan päätöksentekoa ohjaavat poliittiset ja taloudelliset tekijät Suomessa ja muualla maailmassa ovat alttiita muutoksille hyvin lyhyenkin ajan kuluessa. I Lukijalle SYÖPÄ SAIRAUTENA Syövän ilmaantuvuus, syöpäpotilaiden ennuste ja syöpäkuolleisuus 6 Eero Pukkala, Tadeusz Dyba, Timo Hakulinen ja Risto Sankila Syöpä psyykkisenä ja sosiaalisena haasteena 17 Matti Rautalahti Syöpä 2015 eli arvio syövän lähitulevaisuudesta on kirjoitettu nämä epävarmuustekijät tiedostaen. Tarkastelun kohteena ovat siis seuraavat kymmenen vuotta. On selvää, että syöpä on tulevaisuudessa aiempaa yleisempi sairaus ja että sen aiheuttamat kustannukset kasvavat. Käytettävissä olevan tiedon perusteella yhteiskunta voi varautua kehitykseen ja arvioida omalta osaltaan tarvittavia voimavaroja. Suomessa on voitu alentaa kuolleisuutta syöpätauteihin enemmän kuin useimmissa muissa maissa. Terveydenhuollon kustannukset ovat pysyneet hallinnassa kriisienkin aikoina. Ikärakenteen muutoksen tuomat haasteet yhteiskunnalle ovat olleet tunnettuja jo pitkään. Hoidon laadun ylläpitämisen ohella on lisättävä erityisesti terveyden edistämisen, syöpäsairauksien ehkäisyn ja niistä kuntoutumisen osaamista ja panoksia, muuallakin kuin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Suomen Syöpäyhdistys kiittää lämpimästi kaikkia kirjan tekemiseen osallistuneita arvokkaasta työpanoksesta. II III SYÖVÄN DIAGNOSTIIKKA Patologia ja genetiikka 22 Olli Carpén Kuvantaminen 25 Hannu Aronen Syöpien seulonnat 33 Matti Hakama SYÖVÄN HOITO Leikkaushoidot 39 Peter J. Roberts Sädehoito 41 Heikki Joensuu Lääkehoito ja biologiset hoidot 46 Heikki Joensuu Palliatiivinen hoito 52 Kaija Holli Heikki Joensuu professori, hallituksen puheenjohtaja Suomen Syöpäyhdistys Harri Vertio LKT, pääsihteeri Syöpäjärjestöt IV TOIPUMINEN SYÖVÄSTÄ Kuntoutuminen ja jälkiseuranta 56 Tiina Oivanen, Liisa Pylkkänen ja Päivi Hietanen Syöpä ja työelämä 62 Taina Taskila, Marja-Liisa Lindbohm ja Jari Hakanen V SYÖPÄ JA YHTEISKUNTA Syöpä ja yhteiskunta 68 Harri Vertio ja Matti Rautalahti

5 Syöpä sairautena I Syöpä sairautena 5

6 Syöpä sairautena Syövän ilmaantuvuus, syöpäpotilaiden ennuste ja syöpäkuolleisuus Eero Pukkala, Tadeusz Dyba, Timo Hakulinen ja Risto Sankila Syöpä nyt Syöpä on yleinen sairaus. Suomessa elää yli ihmistä, joilta on elämän varrella todettu syöpä. Osa heistä on parantunut, osalla on taudin tai sen hoidon aiheuttama vamma tai haitta. Syöpään kuolee vuosittain noin suomalaista, eli syöpä on peruskuolemansyynä lähes joka viidennessä kuolemantapauksessa. Määrä on pysynyt pitkään samana. Uusia syöpätapauksia todettiin vuonna 2004 yli Naisten yleisin syöpämuoto on rintasyöpä ja miesten eturauhasen syöpä. Rintasyöpään sairastui vuonna 2004 yli naista, eturauhasen syöpään puolestaan yli miestä. Suolistosyöpiä todettiin miehiltä ja naisilta yhteensä yli Mahasyöpä oli 1950-luvulla sekä miesten että naisten yleisin syöpä, mutta nykyisin sitä todetaan vuosittain enää vajaat 750 tapausta. Uusimmat syövän tapausmäärä- ja kuolleisuustiedot löytyvät Syöpärekisterin internet-sivuilta Syöpään vuosittain sairastuneiden määrä on kolminkertaistunut Syöpärekisterin toiminta-aikana. Esimerkiksi eturauhasen syöpiä todettiin vuonna 2004 viisitoista kertaa enemmän kuin vuonna Pelkät tapausmäärät eivät kuitenkaan anna oikeaa kuvaa syöpätilanteen kehityksestä, sillä erityisesti vanhojen ikäluokkien väkiluvun kasvu vaikuttaa tapausmäärien suurenemiseen. Syöpien määrä 2015 Syövän ilmaantuvuuden tulevaa kehitystä koskevat ennusteet ovat tarpeellisia, kun päätetään syövän hoidossa tarvittavista sairaalapaikoista, laitteista ja henkilökunnan määrästä. Ennusteet ovat myös hyödyllisiä, kun kohdennetaan syövän ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen tähtääviä toimia ja arvioidaan erilaisten syöväntorjuntamenetelmien tuloksellisuutta. Suomen Syöpärekisterissä on laadittu syövän ilmaantuvuutta koskevia ennusteita useaan otteeseen, joten kokemusta ennusteiden toteutumisesta on paljon. Tätä julkaisua varten tehtiin uunituoreet ennusteet, jotka perustuvat vuoteen 2003 asti havaittuun ilmaantuvuus- ja kuolleisuuskehitykseen. Ennusteen mukaan miesten kaikkien syöpien ikävakioitu syöpäilmaantuvuus pienenee tulevina vuosina (taulukko 1, kuva 1). Naisten syövän kokonaisilmaantuvuus sen sijaan kasvaa edelleen, mikä johtuu pitkälti rintasyövän yleistymisestä. Useimpien syöpämuotojen kehitys noudattanee aikaisemmin havaittuja suuntauksia. Suolistosyöpä yleistynee yhä, ja se lienee vuonna 2015 sekä miesten että naisten toiseksi yleisin syöpä. Ihomelanooman ilmaantuvuuden kasvu on pysähtynyt, mutta ihon okasolusyöpä näyttää yhä yleistyvän jonkin verran. Tupakointiin liittyvien haima- ja virtsaelinsyöpien ilmaantuvuuden ennustetaan pienenevän miehillä ja hieman kasvavan naisilla. Mahasyövän ilmaantuvuus on pienentynyt Suomessa ja kaikissa länsimaissa 1950-luvulta lähtien. Muutosta selitettiin ensin jääkaapin yleistymisellä, jonka ansiosta voitiin luopua savustamiseen ja suolaamiseen perustuvasta säilönnästä. Samoihin aikoihin Suomessa alkoi olla ympärivuotisesti tarjolla myös tuoreita hedelmiä. Kun mahasyövän ilmaantuvuus jatkoi pienenemistä, sen syynä pääteltiin olevan helikobakteeri-infektion harvinaistuminen. Taustalla lienee kuitenkin muitakin muutoksia. Mahasyövän ennustettu ilmaantuvuus / TAULUKKO 1. Yleisimpien syöpien ikävakioitu ilmaantuvuus henkeä kohden vuonna 2004 ja ennuste vuodelle Vakiointiväestönä maailman standardiväestö. Miehet 2004 Ennuste 2015 Kaikki syövät 317 Kaikki syövät Eturauhassyöpä 115 Eturauhassyöpä Keuhkosyöpä 34 Paksu- ja peräsuolen syöpä Paksu- ja peräsuolen syöpä 28 Keuhkosyöpä Ihosyöpä 21 Ihosyöpä Virtsarakon syöpä 13 Aivojen ja hermoston syöpä Non-Hodgkin-lymfooma 12 Non-Hodgkin-lymfooma Aivojen ja hermoston syöpä 10 Virtsarakko Munuaissyöpä 10 Munuaissyöpä 8 Naiset 2004 Ennuste 2015 Kaikki syövät 245 Kaikki syövät Rintasyöpä 86 Rintasyöpä Paksu- ja peräsuolen syöpä 21 Paksu- ja peräsuolen syöpä Kohdunrungon syöpä 15 Aivojen ja hermoston syöpä Ihosyöpä 14 Ihosyöpä Aivojen ja hermoston syöpä 12 Kohdunrungon syöpä Munasarjasyöpä 10 Keuhkosyöpä Keuhkosyöpä 10 Munasarjasyöpä Non-Hodgkin-lymfooma 9 Non-Hodgkin-lymfooma Ilmaantuvuus miehet naiset Kuolleisuus miehet naiset KUVA 1. Suomalaisten ikävakioitu syöpäilmaantuvuus ja -kuolleisuus vuosina ja ennustettu kehitys vuoteen 2015 asti. Syöpä sairautena 6 7

7 Syöpä sairautena vuonna 2015 on miehillä enää kuusi tapausta :ta kohti ja naisilla kolme tapausta. Eturauhassyövän erittäin voimakkaan lisääntymisen ennustetaan päättyvän piakkoin. Lähivuosina suurin osa yli 50-vuotiaista miehistä on testattu PSA-testillä, jonka avulla on todettu valtavasti piileviä syöpiä. Vähitellen palataan tilanteeseen, jossa todettavien syöpien määrä vastaa vuotuista ilmaantuvuutta. Uusissa ennusteissa eturauhassyövän ilmaantuvuuden on oletettu pysyvän vuoden 2004 tasolla. Muun muassa Yhdysvalloissa eturauhassyöpä on jo alkanut vähetä. Naisten rintasyövän ilmaantuvuus näyttää kasvavan edelleen. Vuonna 2015 jo 42 prosenttia naisten syövän kokonaisilmaantuvuudesta on arvioiden mukaan rintasyöpää. Ennusteessa on otettu huomioon mammografiaan perustuvan varhaistoteamisohjelman vaikutus vuotiaisiin ja sen rajallinen mahdollisuus laajentua nykyisestä. Naisten keuhkosyövän yleistyminen vaikuttaa tähänastisten trendien perusteella todennäköiseltä, mutta terveyskasvatus ja tupakkalainsäädännön kiristyminen saattavat aiheuttaa myönteisen käänteen jo ennen vuotta Tupakoinnin haittavaikutukset ilmenevät vasta yli 20 vuotta aloittamisen jälkeen, mutta tupakanpolton lopettamisen hyöty näkyy varsin nopeasti. Hyödyt ovat sitä suurempia, mitä enemmän ja mitä pidempään henkilö on tupakoinut. Naisten aivokasvainten ilmaantuvuus on viime vuosina kasvanut, mikä johtuu muun muassa aivoverenkiertohäiriöiden diagnostiikan yhteydessä havaituista oireettomista meningeoomista. On mahdollista, että aivokasvainten todellisen ilmaantuvuuden kasvu on hitaampaa ja vuodelle 2015 tehty ilmaantuvuuden ennuste turhan korkea. Väestön syövän ilmaantuvuus muuttuu yleensä hitaasti ja tasaisesti. Tämän vuoksi useimmat, korkeintaan kymmenen vuoden päähän eteenpäin tehdyt ennusteet toteutuvat varsin hyvin. Elämäntavan muutokset vaikuttavat sairastuvuuteen useamman vuoden ellei vuosikymmenen viiveellä. Erilaiset interventiot aiheuttavat poikkeuksia sairastuvuuteen. Paras esimerkki on 1960-luvun puolivälissä aloitettu organisoitu kohdunkaulan syövän esiasteiden seulonta, jonka ansiosta kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus romahti. Toisaalta rintasyöpäseulonta ja eturauhassyövän PSA-testaus ovat kasvattaneet voimakkaasti kyseisten syöpien ilmaantuvuutta. Tšernobylin ydinvoimalaonnettomuus on suurentanut kymmenen vuoden viiveellä lähialueiden asukkaiden kilpirauhassyövän vaaraa erittäin paljon. Suomessa kilpirauhassyövän tai muun syövän ilmaantuvuuden kasvun ei ole tulkittu johtuvan ydinvoimalaonnettomuuden aiheuttamasta säteilyaltistuksesta. Neuvostoliiton 1960-luvun alun ydinkokeiden aiheuttamat isommatkaan laskeumat eivät hetkauttaneet syöpätilastoja. Kaiken kaikkiaan elinympäristön muutokset eivät juuri vaikuta syövän kehityslinjoihin. Näköpiirissä on muutamia muita väestön syöpävaaraan vaikuttava asioita. Vaihdevuosioireiden hormonihoitoon liittyvä kohu on vähentänyt hormonivalmisteiden käyttöä ainakin tilapäisesti, mikä saattaa kääntää rintasyövän lisääntymistä ennustettua maltillisemmaksi. Ihomelanooman ilmaantuvuus voi jopa pienentyä, jos Syöpäjärjestöjen ja muiden tahojen terveyskasvatus onnistuu ja väestön auringonotto järkevöityy. Tällä hetkellä ei ole näköpiirissä uutta syövän seulontamenetelmää, joka muuttaisi merkittävästi jonkin syövän ilmaantuvuutta vuoteen 2015 mennessä. Syövän lääkkeelliseen ehkäisyyn liitetyistä odotuksista huolimatta ei vaikuta siltä, että alan innovaatiot muuttaisivat lähivuosina väestön syöpäsairastuvuutta olennaisesti. Ensimmäinen kohdunkaulan syöpää aiheuttavia papilloomaviruksia vastaan kehitetty rokote on juuri saanut myyntiluvan, mutta tuskinpa rokotteet ehtivät vaikuttaa suomalaisnaisten sairastuvuuteen vuoteen 2015 mennessä. Terveyskäyttäytymisen mallit Syövän ilmaantuvuus vaihtelee sosioekonomisten ryhmien välillä. Työikäisillä miehillä syövän ilmaantuvuus on alimmassa sosiaaliryhmässä kolmanneksen suurempi kuin korkeimmassa. Naisten syövän ilmaantuvuus on ollut sen sijaan suurinta ylimmässä sosiaaliryhmässä. Alempien sosiaaliryhmien tauteja ovat tyypillisesti olleet huulten, ruokatorven, mahan, kurkunpään ja nenän syövät, naisilla lisäksi kohdunkaulan ja emättimen syövät ja miehillä keuhkosyöpä. Muun muassa paksusuolen syöpä, rintasyöpä, kivessyöpä ja ihomelanooma ovat vastaavasti liittyneet korkeaan elintasoon. Naisten keuhkosyöpä muuttui korkean elintason taudista matalan elintason taudiksi varsin nopeasti 1980-luvun alussa. Sosiaaliryhmien väliset syövän ilmaantuvuuserot saattavat olla jopa viisinkertaisia, ja erot usein vain kasvavat ajan myötä. Sosiaaliluokkien väliset erot ovat tarjonneet oivan työkalun ennakoida tulevaisuuden syöpäkirjoa ainakin menneisyydessä. Ylempien sosiaaliluokkien tämänhetkinen syöpäilmaantuvuus on nimittäin ennustanut koko väestön keskimääräistä syöpäilmaantuvuutta vuotta myöhemmin. Keuhkosyöpä, naiset Ilmaantuvuus / ,12 14,13 13,21 12,34 11,54 10,78 10,08 9,42 8,80 8,22 7,69 7,18 6,71 6,27 5,86 5,48 5,12 4,79 0,00 Ilmiö johtuu siitä, että terveyttä edistävät elämäntapamallit juurtuvat ensin eniten koulutusta saaneisiin ihmisiin. Syövän ilmaantuvuuden maantieteellinen vaihtelu on usein ennustanut syövän tulevaisuutta. Tämänhetkinen tilanne kaupungeissa ja vaurailla alueilla pyrkii olemaan totta syrjäisemmillä seuduilla myöhemmin. Oheisista kartoista (kuva 2) voi ennustaa, että naisten keuhkosyöpä yleistyy voimakkaimmin esimerkiksi Itä-Suomen maaseudulla. Kyseinen ilmiö nähtiin aiemmin voimakkaana kaupungeissa. Miesten huulisyövän alueittainen vaihtelu on ollut päinvastainen: vähiten syöpää on etelän kaupungeissa ja vähenemispotentiaali on suurin Kainuussa. Syöpäilmaantuvuuden muuttumista ajan ja paikan suhteen voi tutkia havainnollisesti Syöpärekisterin kotisivuilta Huulisyöpä, miehet 4,87 4,55 4,25 3,97 3,71 3,47 3,24 3,13 2,82 2,65 2,48 2,31 2,16 2,02 1,89 1,76 1,65 1,54 0,00 KUVA 2. Esimerkkejä syövän ilmaantuvuuden alueellisesta vaihtelusta Syöpä sairautena 8 9

8 Syöpä sairautena Väestö vanhenee, tapausmäärät kasvavat Syöpään sairastuvien määrää ilmaisevat ennusteet (kuva 3) antavat konkreettisen kuvan tulevasta syöpätilanteesta. Vaikka syövän ikävakioitu ilmaantuvuus pysyisi ennallaan, vuosittainen tapausmäärä kasvaa useita tuhansia kymmenessä vuodessa. Kasvu johtuu toisaalta keskimääräisen eliniän pitenemisestä ja toisaalta siitä, että sodanjälkeiset suuret ikäluokat tulevat yli 60 vuoden ikään, jossa syövän ilmaantuvuus kasvaa voimakkaasti. KUVA 3. Miesten ja naisten uusien syöpätapausten vuosittain todettu määrä ja tapausmäärien ennusteet vuoteen 2015 asti. Tapauksia Eturauhassyöpä Paksu- ja peräsuolen syöpä Keuhkosyöpä Virtsarakon syöpä Ihosyöpä Munuaissyöpä Mahasyöpä Tapauksia Miehet Naiset Rintasyöpä Uusien ennusteiden mukaan vuonna 2015 todetaan sekä miehiltä että naisilta runsaat syöpää. Naisten rintasyövän tapausmäärän arvioidaan olevan tuolloin 5 250, ja paksu- ja peräsuolisyöpien vuosittainen määrä lienee molemmilla sukupuolilla yhteensä lähes Naisten keuhkosyöpä lisääntyy, ja ennusteen mukaan vuonna 2015 naisilta todetaan jo lähes 900 keuhkosyöpää. Se on enää viitisensataa vähemmän kuin miehiltä. Miesten ylivoimaisesti yleisin syöpä on edelleen eturauhassyöpä. Myönteistä on, että tulevaisuudessa huonon ennusteen syöpämuodot, kuten keuhko-, maha- ja ruokatorvisyövät, vähenevät. Yhä suurempi osa syövistä on siis parannettavissa. Syöpäkuolleisuus Miesten syöpäkuolleisuus näyttää pienenevän vuoteen 2015 asti riippumatta siitä, tarkastellaanko kokonaisuutta vai yksittäisiä syöpätyyppejä (kuva 4). Naisten syöpäkuolleisuus pysyy sen sijaan nykyisellä tasolla. Kuolleisuus moniin syöpätauteihin vähenee, mutta keuhkosyövän ja joidenkin muiden tupakoinnin aiheuttamien syöpien kuolleisuusluvut vastaavasti suurenevat (kuva 4). Kuolleisuus / Miehet Keuhkosyöpä Eturauhassyöpä Paksu- ja 10 peräsuolen syöpä Haimasyöpä Mahasyöpä Leukemia Ruokatorven syöpä 0 Virtsarakon syöpä Kuolleisuus / Naiset Syöpä sairautena Paksu- ja peräsuolen syöpä Kohdunrungon syöpä Keuhkosyöpä Munasarjasyöpä Kilpirauhassyöpä 0 Mahasyöpä KUVA 4. Miesten ja naisten ikävakioidun syöpäkuolleisuuden kehitys ja ennustettu kehitys vuoteen 2015 asti. Rintasyöpä 10 Keuhkosyöpä Paksu- ja peräsuolen syöpä Haimasyöpä Munasarjasyöpä Non-Hodgkin-lymfooma Mahasyöpä 0 Kohdunkaulan syöpä

9 Syöpä sairautena Ydinasiat l Syövän ilmaantuvuuden kehitystä koskevia ennusteita tarvitaan, kun suunnitellaan syövän hoitoresursseja. Ennusteet ovat tarpeen myös, kun suunnitellaan syövän ehkäisyyn ja varhaistoteamiseen tähtääviä toimia ja arvioidaan aikanaan niiden vaikuttavuutta. l Useimpien syöpien ilmaantuvuuden ja elossaololukujen kehitys noudattanee aikaisempia kehityslinjoja. Eturauhassyövän ilmaantuvuuden ennustaminen on vaikeaa. l Ylimpien sosiaaliluokkien syöpäilmaantuvuus antaa viitteitä siitä, mihin suuntaan syöpien yleisyys muuttuu l Vuonna 2015 elämänikäisen syöpään sairastumisen todennäköisyys on todennäköisesti hyvin samanlainen kuin nykyisin: useampi kuin joka kolmas sairastuu elämänsä kuluessa johonkin syöpätautiin. Syöpäkuolleisuuteen pystytään vaikuttamaan monin tavoin ennen vuotta Hiljattain aloitetun suolistosyöpäseulonnan ansiosta on odotettavissa, että kuolleisuus kolorektaalisyöpään vähenee seulotussa ikäryhmässä eli vuotiailla. Tiedotuksellakin voidaan vähentää kuolleisuutta: jos esimerkiksi ihmisten tietämys melanoomasta lisääntyy, he näyttävät entistä aktiivisemmin ihomuutoksia lääkärille ja ihomelanoomat todetaan, kun ne ovat vielä paikallisia ja leikattavissa. Monien syöpien hoidot toteutetaan tulevaisuudessa entistä yksilöidymmin, jolloin hoidot voidaan kohdistaa niistä eniten hyötyviin potilaisiin. Potilaat elävät parempien hoitojen ansiosta pidempään, mikä pienentää kuolleisuuslukuja. Eloonjääminen syöpätaudeista Syöpätautien hoito on edistynyt paljon kolmen viime vuosikymmenen aikana. Aiemmin syöpä oli tappava, nykyään suuri osa syöpäpotilaista elää syövän toteamisen ja hoidon jälkeen normaalia elämää. He kuolevat lopulta aivan muihin syihin kuin syöpään. Syöpään vuosina sairastuneiden suomalaismiesten viiden vuoden suhteellisen elossaololuvun ennustetaan olevan 56 prosenttia ja naisten yli 65 prosenttia (taulukko 2). Naisten korkeampi elossaololuku johtuu pääosin siitä, että naisten yleisimmän syövän eli rintasyövän ennuste on huomattavasti parempi kuin miehillä yleisen keuhkosyövän. Syöpäpotilaiden elossaololuvut vaihtelevat sen mukaan, kuinka laajalle syöpä on ehtinyt levitä ennen kuin se huomataan. Erot voivat olla hyvin suuria. Esimerkiksi vuosina diagnoosin saaneiden ihomelanoomapotilaiden viiden vuoden suhteellinen elossaololuku oli 87 prosenttia, jos tauti oli ollut todettaessa paikallinen, TAULUKKO 2. Vuosina todettujen syöpäpotilaiden suhteelliset 5-vuotiselossaololuvut. Syöpämuoto Miehet Naiset Huulisyöpä 95.. Kilpirauhassyöpä Ihosyöpä, ei melanooma Hodgkinin tauti Rintasyöpä.. 88 Eturauhassyöpä 87. Ihomelanooma Kohdunrungon syöpä Virtsarakon syöpä Kohdunkaulan syöpä. 71 1, 2, 3, 4 Kaikki syövät Aivojen tai hermoston syöpä Paksusuolen syöpä Peräsuolen syöpä Munuaissyöpä Non-Hodgkin-lymfooma Munasarjasyöpä. 49 Akuutti leukemia Myelooma Mahasyöpä Ruokatorven syöpä 9 16 Sappirakon syöpä Keuhkosyöpä 7 11 Maksasyöpä 5 6 Haimasyöpä Ei sisällä ihon tyvisolusyöpiä Ei sisällä carcinoma in situ -tapauksia Ei sisällä virtsarakon papilloomia 4 Ei sisällä munasarjan semimaligneja kasvaimia. ei mahdollinen.. tieto epäluotettava ja 23 prosenttia, jos se oli levinnyt. Mahasyöpää sairastavien miesten elossaololuku oli 73 prosenttia, jos kasvain on todettu paikallisena, mutta levinneenä vain viisi prosenttia. Syöpäpotilaiden keskimääräinen viiden vuoden elossaololuku on kasvanut noin 10 prosenttiyksikköä kymmenessä vuodessa (kuva 5). Suomalaisten potilaiden elossaololuvut ovat Euroopan ja samalla koko maailman huipputasoa. Menneiden vuosikymmenten yleisimpien syöpämuotojen eli maha ja keuhkosyövän ennusteet ovat huonoja. Niiden suhteellinen osuus on jatkuvasti pienentynyt. Tämänkin kehityksen myötä syöpien yleinen maine tappavana tautina on alka- % Lasten leukemia KUVA 5. 5-vuotiselossaololukujen kehitys potilailla, joiden syöpä on diagnosoitu vuosina nut muuttua. Eri hoitomuodot kehittyvät pienin edistysaskelin. Hoidon tulosten kannalta on edelleen olennaisen tärkeää, että syöpä todetaan riittävän aikaisessa vaiheessa ja että syöpäpotilas pääsee viivytyksettä parhaaseen mahdolliseen hoitoon. Useimpien syöpien varhaisdiagnostiikka ja hoito kehittyvät hitaasti, joten myös elossaololuvut paranevat tulevaisuudessakin hiljalleen. Kohdunkaulan syövän tulevaisuuden elossaololukuja saattaa parantaa paradoksaalisesti myös nykyistä huonommin toimiva seulonta. Tällöin osa syövän esiasteista jää havaitsematta ja hoitamatta, ja potilaalle kehittyy syöpä, jonka hoitotulokset ja elossaololuvut ovat varhaisvaiheessa paremmat kuin tiukan seulonnan läpäisseillä nopeakasvuisilla syövillä Rintasyöpä Ihomelanooma Eturauhassyöpä Kaikki syövät Keuhkosyöpä Haimasyöpä Syöpä sairautena 12 13

10 Syöpä sairautena Rintasyövän seulontaan ja eturauhasen syövän PSA-testaukseen liittyy osin keinotekoista elossaololukujen paranemista. PSA-testauksen takia eturauhasesta löydetään suuri määrä syöviksi tulkittuja muutoksia, joihin ei liity kuoleman vaaraa. Koska tulevaisuudessa ei voida tai välttämättä haluta löytää yhtä paljon syöpiä PSA:n perusteella, eturauhassyöpäpotilaiden joukosta poistuvat ne, joiden ennuste on paras. Näin laskennallinen elossaololuku huononee. Jos löytyy uusia, johonkin syöpään erinomaisesti purevia hoitomuotoja, elossaololuvut hypähtävät voimakkaasti ylöspäin. Tällainen muutos näkyi esimerkiksi 1970-luvulla leukemiaa sairastaneiden lasten elossaololuvuissa (kuva 5). Viisivuotiselossaololuvut paranevat myös silloin, jos potilaan elämää pystytään pidentämään yli viiden vuoden, vaikka potilas kuolisikin samaan tautiin myöhemmin. Syöpäpotilaiden elossaololukujen lisäksi tulisi kiinnittää huomiota myös tapausmääriin, toteamisikään ja syövän takia menetettyjen elinvuosien määrään, kun arvioidaan eri syöpämuotojen kansanterveydellistä merkitystä. Erilaisilla hoitotoimilla saavutettavien lisäelinvuosien laadun tulisi myös vaikuttaa hoidon valintaan. Kuvassa 6 on kuvattu erityyppisten syöpien keskimääräinen toteamisikä ja syövän takia menetettyjen elinvuosien määrä. Vertailukohteena on käytetty samanikäisen väestön keskimäärin jäljellä olevia elinvuosia. Keskimääräinen sairastumisikä vaihteli huomattavasti: kivessyöpään sairastuneiden keski-ikä oli alle 35 vuotta ja ihon okasolusyöpään sairastuneiden yli 75 vuotta. Vaikka vuosina aivokasvaimiin sairastuneiden miesten suhteellinen viiden vuoden elossaololuku oli 53 prosenttia ja keuhkosyöpäpotilaiden vain 8 prosenttia, nuorehkot aivokasvainpotilaat menettivät elämästään keskimäärin useampia vuosia kuin iäkkäämmät keuhkosyöpäpotilaat. Kehitykseen vaikuttaminen Mahdollisuudet ehkäistä syöpää perustuvat ympäristössä ja elintavoissa olevien, syövän vaaraan vaikuttavien tekijöiden muunteluun. Tutkimusten avulla voidaan löytää uusia mahdollisuuksia vähentää syöpävaaraa. Parasta olisi tunnistaa syövän syytekijät ja estää syöpien syntyminen kokonaan. Tutkimuksen avulla syntyy myös syövän diagnostiikkaa ja hoitoja tehostavia innovaatioita, jotka vaikuttavat syöpäkuolleisuuteen. Terveyskasvatus lisää väestön tietoisuutta vaaratekijöiden ja terveyttä edistävien tekijöiden merkityksestä. Vanhat tottumukset saattavat muuttua hiljalleen, mikä näkyy esimerkiksi suomalaisten ruokavaliossa ja miesten tupakointitapojen muutoksissa. Syöpävaarallisiksi todettujen altisteiden rajoitusten saaminen osaksi lainsäädäntöä on joskus tehokas tapa vaikuttaa syöpävaaraan. Tästä parhaat esimerkit ovat tupakkalainsäädäntö ja työsuojeluun liittyvät toimenpiteet. Aikoinaan ennustettiin, että miesten keuhkosyövän vuosittainen tapausmäärä vähenisi kahdessa vuosikymmenessä silloisesta tapauksesta muutamaan sataan, jos kaikki suomalaiset lopettaisivat tupakoinnin heti. Tupakointi ei loppunut kokonaan, mutta se on vähentynyt huomattavasti. Ennusteen mukaan miesten keuhkosyövän Syöpä sairautena Miehet Ikä Naiset Ikä Keskimääräinen sairastumisikä } Syövän takia menetetty elinaika 500 tapausta vuodessa Ihosyöpä, ei melanooma Eturauhassyöpä Keskimääräinen sairastumisikä } Syövän takia menetetty elinaika 500 tapausta vuodessa Ihosyöpä, ei melanooma Ruokatorven syöpä Sappirakon syöpä Haimasyöpä Virtsarakonsyöpä Maksasyöpä Mahasyöpä Myelooma Paksusuolen syöpä KUVA 6. Miesten ja naisten syöpien keskimääräiset toteamisiät ja syövän takia keskimäärin menetettyjen elinvuosien määrät, mukana vuosina todetut syövät. Tummennettujen palkkien pinta-ala kuvaa väestötasolla menetettyjä elinvuosia. Huulisyöpä Virtsarakon syöpä Keuhkosyöpä Myelooma Mahasyöpä Peräsuolen syöpä Keuhkosyöpä Munuaissyöpä Non-Hodgkin-lymfooma Kohdunrungon syöpä Munasarjasyöpä Leukemia Maksasyöpä Paksusuolen syöpä Rintasyöpä Haimasyöpä Peräsuolen syöpä Ruokatorven syöpä Kurkunpään syöpä Munuaissyöpä Non-Hodgkin-lymfooma Pehmytkudossyöpä Ihomelanooma Ihomelanooma Leukemia Pehmytkudossyöpä Aivojen tai hermoston syöpä Kilpirauhassyöpä Kohdunkaulan syöpä Aivojen tai hermoston syöpä Kilpirauhassyöpä Hodgkinin tauti Hodgkinin tauti Kivessyöpä Ikä Ikä

11 Syöpä sairautena ikävakioitu ilmaantuvuus laskee vuoteen 2015 mennessä jo alle neljäsosaan 1970-luvun huippulukemista. Asbestin käytön kieltäminen kolme vuosikymmentä sitten ja työperäisen asbestialtistuksen lähes täydellinen loppuminen tulevat vuoden 2015 jälkeen vähentämään ratkaisevasti väestön sairastuvuutta harvinaiseen mesotelioomaan ja pienentämään myös keuhkosyöpien määrää. Muiden vaaratekijöiden vähentämismahdollisuudet eivät näytä yhtä lupaavilta. Esimerkiksi ravintotekijöiden syöpää aiheuttavista ja syövältä suojaavista ominaisuuksista ei ole vieläkään riittävän vakuuttavaa tietoa, jotta syöpävaaraa osattaisiin ratkaisevasti vähentää vaikuttamalla väestön ravintotottumuksiin. Ruokavaliosuositukset on suunniteltu lähinnä sydäntautien ehkäisyä varten, mutta ne näyttävät vähentävän myös syöpävaaraa osittain tuntemattomista syistä. Syöpähoitojen uusia syöpiä synnyttävää vaikutusta pystytään tulevaisuudessa hillitsemään, ja sitä myötä toisten syöpien ilmaantuvuus ei olennaisesti kasvane nykyisestä yli tuhannesta vuosittaisesta tapauksesta. Rokotukset ja lääkkeet voivat arvioiden mukaan lähitulevaisuudessa estää eräiden syöpien syntymistä, mutta niiden käyttökohteet ovat sen verran harvinaisia, että niiden mahdolliset estovaikutukset ovat kokonaisuuden kannalta vähäisiä. Maaperän radonista aiheutuvien keuhkosyöpien määrä vähentynee hieman sen takia, että rakennustapaa on kehitetty. Isompi vaikutus on kuitenkin sillä, että tupakointi vähenee ja radonin ja tupakoinnin yhteisvaikutus jää usein pois. Muutaman miljoonan vuoden aikatrendistä arvioituna auringon ultraviolettisäteilyn arvioidaan pysyttelevän seuraavat yhdeksän vuotta suunnilleen nykyisellä tasolla, mutta siltä suojaudutaan paremmin. Näin ihosyöpien ilmaantuvuuskäyrä taipunee alemmaksi. Kohtuullinen auringonvalo riittää silti tuottamaan riittävästi D-vitamiinia, jonka puutteen uskotaan lisäämään syöpävaaraa. Nykyisten ilmaantuvuuslukujen perusteella joka kolmannen suomalaisen naisen lasketaan sairastuvan elämänsä aikana johonkin syöpätautiin. Noin joka kymmenenneltä syöpäpotilaalta havaitaan myöhemmin vielä toinenkin syöpä. Esimerkiksi rintasyöpään sairastuu ennen eläkeikää yksi noin 20 naisesta ja koko elämänkaaren aikana useampi kuin joka kymmenes. Melkein joka toinen 85-vuotiaaksi elävä mies sairastuu laskelman mukaan syöpään. Arviota suurentaa laskentaperusteena käytetyn vuoden 2004 suuri eturauhassyövän ilmaantuvuus, jonka arvellaan olevan ohimenevä. Vuoteen 2015 mennessä elämänikäisen syöpään sairastumisen todennäköisyys tuskin muuttuu nykyisestä paljoa. Syöpä on tuolloinkin tavallinen, joka suvussa tuttu tauti. Siihen kuitenkin kuollaan yhä harvemmin. Toukokuussa 2006 noin joka neljäs suomalainen piti syöpää erittäin pelottavana tautina, vuonna 2015 luku on ehkä paljon pienempi. Jo nyt pitkälle koulutettu väestö pelkää syöpää muita vähemmän: oikea tieto vähentää tuskaa. Kirjallisuutta Berrino F, Capocaccia R, Coleman MP, ym. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE-3 study. Ann Oncol 2003; 14 (Suppl 5): Brenner H, Gefeller O, Hakulinen T. Period analysis for up-to-date cancer survival data: theory, empirical evaluation, computational realisation and applications. Eur J Cancer 2004: 40: Dickman PW, Hakulinen T, Luostarinen T, ym. Survival of cancer patients in Finland Acta Oncol 1999; 38 (Suppl 12): Dyba T, Hakulinen T. Comparison of different approaches to incidence prediction based on simple interpolation techniques. Stat Med 2000; 19: Engholm G, Storm H, Ferlay J, ym. NORDCAN: Cancer incidence and mortality in the Nordic countries, Version 2.1. Association of Nordic Cancer Registries, Julkaistu osoitteessa cancer.nu/ancr. Olsen JH, Andersen A, Dreyer L ym. Avoidable cancers in the Nordic countries. APMIS 1997; 105 (Suppl 76): Pukkala E. Cancer risk by social class and occupation. A survey of 109,000 cancer cases among Finns of working age. Sarjassa: Wahrendorf J, toim. Contributions to epidemiology and biostatistics, osa 7. Basel: Karger, Pukkala E, Sankila R, Rautalahti M. Syöpä Suomessa Suomen Syöpäyhdistyksen julkaisuja nro 67. Helsinki: Suomen Syöpärekisteri, Pukkala E, Sankila R, Teppo L. Syöpätaudit. Teoksessa: Koskenvuo K, toim. Sairauksien ehkäisy. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Pukkala E, Söderman B, Okeanov A, ym. Cancer atlas of Northern Europe. Suomen Syöpäyhdistyksen julkaisuja nro 62. Helsinki: Suomen Syöpäyhdistys, Syöpä psyykkisenä ja sosiaalisena haasteena Matti Rautalahti Vielä 1950-luvulla syöpää pidettiin vääjäämättä kohtalokkaana tautina. Lääkärit eivät yleensä kertoneet diagnoosia suoraan potilaalle, vaan ainoastaan omaisille. Tieto oli usein omaisillekin niin hävettävä asia, ettei siitä kerrottu kenellekään. Nykyisin syöpätaudeista on tarjolla paljon tietoa ja monet sairastuneet kertovat tilanteestaan ja kokemuksistaan avoimesti. Kaikki ei ole kuitenkaan muuttunut, sillä syöpään liitetyt merkitykset ovat edelleenkin synkkiä ja pelon varjo ulottuu pitkälle. Syöpädiagnoosi saa edelleen aikaan tunnereaktioita, jotka eivät välttämättä perustu vallitseviin tosiasioihin. Ydinasiat l Syöpä aiheuttaa ahdistusta, pelkoa ja huolta tulevasta. Siihen liittyvä epävarmuus ja odottaminen herättävät erityisen voimakkaita tunteita. l Syöpään sairastuneen kyky sopeutua tilanteeseen on yksilöllinen. Psyykkisen tuen ja hoidon tulee olla luonnollinen osa syöpäpotilaan käypää hoitoa. l Psyykkiset kokemukset tai persoonallisuuden tyyppi eivät sinänsä aiheuta syöpää tai vaikuta sen etenemiseen. l Oikeaan aikaan saatu oikeantasoinen tieto lievittää syöpään liittyvää ahdistusta ja stressiä. Vakava sairaus aiheuttaa ahdistusta, pelkoa ja huolta. Syöpä ei ole poikkeus. Usein syöpätauteihin liittyvä epävarmuus ja odottaminen herättävät erityisen voimakkaita tunteita. Pahimpia vaiheita ovat yleensä odotus ensimmäisistä oireista alustaviin tutkimuksiin ja näytteisiin, alustavan diagnoosin varmentuminen tarkemmilla tutkimuksilla, levinneisyyden selvittäminen ja hoidon aloittamisen odottaminen. Vaikka eri vaiheisiin liittyvät odotukset eivät välttämättä ole merkityksellisiä sairaudesta selviämisen kannalta, pienikin viivytys tuntuu helposti kohtalon uhmaamiselta. Syöpään sairastuminen tuo pintaan ennen kaikkea menettämisen pelon, ahdistuksen ja huolen tulevasta. Kuolemanpelko on hyvin yleistä, vaikka todellisuudessa hoitotulokset ovat koko ajan parantuneet ja moniin syöpiin sairastuneista valtaosa selviää. Menettämisen pelko kohdistuu omakohtaisiin asioihin, kuten toimintakykyyn, kehonosaan tai kokemuksiin. Toisaalta huolta ja pelkoa herättää myös se, miten läheiset pärjäävät sairastamisen aikana ja myöhemmin. Epävarmuus sairauden luonteesta, kulusta ja lopputuloksesta sekä hoitojen sisällöstä ja vaikutuksista herättää myös pelkoja ja ahdistusta. Monet syövän sairastaneet kokevat elävänsä sairaudesta selviämisen jälkeen pätkäelämää, jonka virstanpylväinä ovat seurantakäynnit. Pelko sairauden uusimisesta on tavallista ja suurimmillaan ensimmäisinä hoitojen jälkeisinä vuosina. Stressi Ihmisen kyky ja mahdollisuus käsitellä syövän aiheuttamaa stressiä, ahdistusta ja pelkoa on yksilöllistä. Stressin hallintaan vaikuttavat elämäntapahtumien ja -tilanteen kokonaisuus, merkityksellisten ihmissuhteiden antama tuki ja persoonallisuuden piirteet. Stressin aiheuttamien haittojen kannalta yksilön kyky hallita stressiä on oleellisempaa kuin varsinaisesti stressiä aiheuttavat tilanteet. Syöpä sairautena 16 17

12 Syöpä sairautena Syöpään sairastuneen kyky sopeutua tilanteeseen liittyy hänen aikaisempiin kokemuksiinsa ja tapoihin kohdata elämän kriisejä. Toiset kohtaavat haasteet rauhallisesti ja rakentavasti, toiset joutuvat tunteiden syöksykierteeseen. Pahimmassa vaarassa ovat ne, joilla on ollut jo aiemmin vaikeuksia sopeutua henkisiin kriiseihin. Ahdistuskohtaukset, unettomuus, keskittymisvaikeudet, ruokahaluttomuus, mielenkiinnon menettäminen arjen asioihin ja jopa elämänhalun kadottaminen ovat merkkejä vakavasta tilanteesta. Pitkittyneeseen oireiluun pitäisi saada ammattimaista apua. Sairastuneen kriisireaktiot voivat vaikuttaa hänen hoitomyöntyvyyteensä ja sitä kautta syövästä selviytymiseen. Tutkimusten mukaan jopa joka toinen syöpään sairastunut kärsii oireista, jotka täyttävät hoitoa vaativan psykiatrisen ongelman kriteerit. Lääkityksen merkitys Syövän hoitoon käytetyt lääkkeet, kuten steroidit ja solunsalpaajat, saattavat aiheuttaa myös mielialamuutoksia. Psyykkisten oireiden syyt on tärkeää selvittää, jotta voidaan valita oikeat toimenpiteet. Kriisiterapia ja muu henkinen tuki voivat auttaa, ellei ole kyse edellä mainittujen lääkkeiden vaikutuksista. Usein hoidoksi tarvitaan myös masennuslääkkeitä. Muutenkin monia lääkkeitä syövä potilas saattaa kavahtaa ajatusta uudesta lääkkeestä ja jopa pelätä sen aiheuttavan riippuvuutta. Kysymys voi kuitenkin olla sekä potilaan omaa että hänen läheistensä elämänlaatua oleellisesti parantavasta hoidosta. Psyykkisen tuen ja hoidon tulisi olla yhtä luonnollinen osa syöpäpotilaan käypää hoitoa kuin kipulääkityksen. Vuorovaikutus Diagnoosin ja siihen liittyvien tietojen antamisen tapa vaikuttaa myös potilaan kokemaan stressiin. Potilas ja hänen läheisensä tarvitsevat yksilöllistä, mutta monipuolista ja luotettavaa tietoa toimenpiteistä ja hoitovaihtoehdoista. Viime vuosina on kiinnitetty entistä enemmän huomiota vuorovaikutuksen merkitykseen lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa, mutta vuorovaikutustaidot eivät silti vielä kuulu kaikkien osaamiseen. Lääkärin ja potilaan keskinäisen kanssakäymisen puutteet voivat olla peräisin kummasta tahansa osapuolesta. Potilas ei välttämättä halua vaikuttaa heikolta tai ei osaa puhua tuntemuksistaan ja tunteistaan. Lääkäri voi puolestaan ajatella henkiseen jaksamiseen liittyvien kysymysten olevan liian tungettelevia tai hän voi kokea vajavaisiksi omat kykynsä ja mahdollisuutensa auttaa psyykkisissä ongelmissa. Erityisen ongelmallisia ovat usein seksuaalielämän vaikeuksiin liittyvät kysymykset, joiden suhteen kumpikin osapuoli voi tuntea häveliäisyyttä. Mielen ja kehon yhteys Lääketiede on nykyisin hyvin kiinnostunut mielentilojen vaikutuksista fyysiseen terveyteen, samoin kuin suuri yleisö. Mielenkiinto on ainakin osaksi peräisin havainnoista, joita on tehty psyykkisten tilojen vaikutuksista hormonaalisiin ja immunologisiin järjestelmiin. Niiden merkitystä syövän syntyyn ei tunneta, mutta markkinoille on ilmestynyt lukuisa määrä selityksiä ja terapioita syövän ehkäisyyn ja voittamiseen. Perusteettomat teoriat saattavat ruokkia sairastuneessa sellaisia käsityksiä, että hän on asenteellaan aiheuttanut oman syöpänsä tai että hänen on selviytyäkseen osattava taistella syöpää vastaan tietyllä tavalla. Mikään kunnollinen tutkimus ei tue käsitystä siitä, että psyykkinen kokemus tai tietty persoonallisuuden tyyppi aiheuttaisi syöpää tai kiihdyttäisi sen kasvua. Päinvastaisia käsityksiä tukevia tuloksia on saatu tutkimuksista, joissa on verrattu syöpään jo sairastuneita samanikäisiin terveisiin ihmisiin. Sairastuneet ovat luonnollisesti masentuneempia kuin terveet ja muistavat menneisyytensä tapahtumia eri tavoin, joten tulokset antavat asioiden syy-seuraussuhteesta väärän kuvan. Syöpä todetaan tyypillisesti myöhäisessä keski-iässä, jolloin elämässä on jo tapahtunut psyykkisesti merkittäviä kokemuksia. Ne voivat olla myös ajankohtaisia. Psyykkiset kokemukset saattavat tuntua luontevalta selitykseltä kaikkia sairastuneita jossakin määrin kiusaavaan kysymykseen: Miksi juuri minä? Kunnollisten, riittävän pitkien seurantatutkimusten mukaan läheisen kuolema, avioero tai pessimistinen elämänasenne ei ole ennustanut myöhempää sairastumista. Sairastuneen kriisireaktiot voivat vaikuttaa hoitomyöntyvyyteen ja syövästä selviytymiseen. Tutkimustulokset syöpään sairastumisen ja hoidon aiheuttaman stressin vaikutuksista sairaudesta selviämiseen eivät ole yksiselitteisiä. Useat kunnolliset tutkimukset ovat osoittaneet, ettei sairauden alkuvaiheen henkinen rasite tai sen kokemisen tapa vaikuta pitkän ajan ennusteeseen. Toisaalta monissa tutkimuksissa sellaisten potilaiden syöpäkuolleisuus on ollut tavallista vähäisempää, joilla on toipumista tukeva sosiaalisten suhteiden verkosto. Tällainen läheisten ihmisten tuki voi parantaa potilaan hoitomyöntyvyyttä. Verkosto ja toisten tuki voivat myös auttaa sairastunutta tekemään sellaisia ravintoon, liikuntaan tai tupakointiin liittyviä elämäntapamuutoksia, jotka parantavat hänen mahdollisuuksiaan selvitä syövästä. Sairastumisen aiheuttamat stressireaktiot heikentävät sairastuneen elämänlaatua. Syövän sairastamisesta voidaan tehdä siedettävämpää monenlaisen ja -tasoisen psykososiaalisen tuen ja kuntoutuksen avulla. Kysymys on luonnollisesti vuorovaikutuksesta, joten esimerkiksi peloista puhuminen voi auttaa syöpäpotilasta selviytymään paremmin. Ulospäin suuntautuneet potilaat näyttävät toipuvan henkisesti muita nopeammin. Syöpäpotilaan tärkein psykososiaalisen tuen lähde ovat hänen läheisensä ja perheensä. Vertaistukea antavat potilasryhmät voivat helpottaa yksinäisyyden tunnetta ja antaa mahdollisuuden jakaa kokemuksia ja sairauteen liittyviä tunteita. Terveydenhuollon ammattilaisten toteuttaman yksilöllisen kriisituen lähtökohtana tulee olla, että auttajalla on psykososiaalisen ammattitaidon lisäksi myös vankka tieto syövästä ja sen vaikutuksista kuntoutujan ja hänen läheistensä elämään. Ryhmämuotoinen psykososiaalinen kuntoutus mahdollistaa ammattimaisen tuen lisäksi myös vertaistuen. Kursseja järjestetään kohderyhmien mukaan räätälöityinä. Syöpien ennusteet ovat koko ajan parantuneet, ja kehityksen voi odottaa edelleen jatkuvan. Syöpään sairastuvia tulee lähivuosina olemaan selvästi enemmän kuin nykyisin, mutta myös syövästä selvinneiden määrä kasvaa koko ajan. Psykososiaalisen tuen ja kuntoutuksen tarve lisääntyy ja muuttuu laadullisesti monitahoisemmaksi. Tieto lisääntyy, miten käy tuskan Yksityiskohtainen tieto syövän synnystä, kehittymisestä ja etenemisestä lisääntyy kiihtyvään tahtiin. Tutkimustulokset tuovat usein mukanaan mahdollisuuksia vaikuttaa sairauden kulkuun, mutta sairastuneen ja hänen omaistensa näkökulmasta kehitys on toivottoman hidasta. Tuntuu ristiriitaiselta, että koko ajan tunnistetaan lisää tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa syöpää, mutta vain harvan syöpätaudin syistä tiedetään kovinkaan paljoa. Nykytietämyksen valossa on mahdotonta selvittää syitä yksittäisen ihmisen sairastumiseen, lukuun ottamatta tiettyjä poikkeuksia, kuten tupakoivan keuhkosyöpää. Syöpäpotilas elää siis yhtä aikaa tiedon runsaudessa ja puutteessa. Oman erityisen lisänsä tuovat tiedon aukkopaikkoja täyttämään tarjotut uskomukset, joiden tarjonta ja saavutettavuus ovat lisääntyneet nykyisessä internet-ajassa räjähdysmäisesti. Tälle kehitykselle ei näy loppua. Maallikon on usein mahdotonta erottaa tarua ja todellisuutta, minkä lisäksi ahdistus saa tarttumaan jokaiseen oljenkorrelta näyttävään mahdollisuuteen. Syöpä sairautena 18 19

13 Syöpä sairautena Oikea-aikainen ja -tasoinen tieto voi lievittää ja parhaimmillaan poistaa syöpään sairastumisen aiheuttamia moninaisia tunnetiloja ja stressiä. Syöpäjärjestöjen tehtävänä on omalta osaltaan tarjota luotettavaa tietoa sekä ohjata potilaita ja heidän omaisiaan muualla olevan luotettavan tiedon pariin. Syöpä tiedotusvälineissä Tiedonvälitys on nykyisin hyvin nopeatempoista, ja myös tosielämän tapahtumat kiinnostavat reaaliaikaisesti. Syöpään sairastuminen oli aikaisemmin henkilökohtainen asia, josta vaiettiin tai käytettiin peitteleviä ilmaisuja. Nykyään sairastuminen on monesti aktiivisen tiedottamisen kohde, esimerkiksi jos poliitikko sairastuu. Viimeisen kymmenen vuoden aikana syöpään sairastuminen on nostanut tunnetut ihmiset takuuvarmasti otsikoihin, mutta uutisoinnin sävy on yleensä ollut ymmärtävä ja korostanut tuen tarvetta. Eri tiedotusvälineiden kuvaukset ja kertomukset syövistä ja niihin sairastuneista lisäävät tietoa ja hälventävät myös terveiden ennakkoluuloja. Sairastuneeseen ystävään, sukulaiseen, tuttavaan ja työtoveriin osataan tulevaisuudessa suhtautua paljon aikaisempaa luontevammin. Syöpä on vuonna 2015 edelleen hyvin henkilökohtainen kokemus, mutta ei enää häpeällinen tai leimaava sairaus. Kirjallisuutta Dunkel-Schetter C, Feinstein LG, Taylor SE, Falke RL. Patterns of coping with cancer. Health Psychol 1992; 11: Holland JC. Cancer s psychological challenges. Scientific American 1996; 275: Lehto-Järnstedt U-S, Kellokumpu-Lehtinen P, Ojanen M. Syöpäpotilaan kokema tuki ja psyykkinen stressinhallinta. Duodecim 2002; 118: Rehse B, Pukrop R. Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer patients: meta-analysis of 37 published controlled outcome studies. Patient Educ Couns 2003; 50: Weis J. Support groups for cancer patients. Support Care Cancer 2003; 11: Zebrack BJ. Cancer survivor identity and quality of life. Cancer Pract 2000; 8: II Syövän diagnostiikka Syöpä sairautena 20 21

14 Syövän diagnostiikka Patologia ja genetiikka Olli Carpén Syövän diagnostiikka on muuttunut viime vuosina huomattavasti. Jopa diagnostiikan tavoitteet eroavat nykyään merkittävästi siitä, millaisia ne olivat pari vuosikymmentä sitten. Muutosten taustalla on entistä tarkempi tieto erityyppisten kasvainten biologisesta käyttäytymisestä ja hoitojen vaikutuksesta niihin. Kehitystä ovat osaltaan vieneet eteenpäin myös lääketieteen eri osa-alueiden tekniset innovaatiot. Yli sadan vuoden ajan syövän diagnostiikan kulmakivenä on ollut muutoksesta otetun kudosnäytteen mikroskooppinen tutkimus. Patologisanatominen diagnoosi (PAD) perustuu kasvainsolujen rakenteellisiin muutoksiin ja kasvainsolujen kykyyn työntyä ympäröiviin kudoksiin ja lähettää etäpesäkkeitä. Ydinasiat l Hoitovaihtoehtojen lisääntyminen asettaa uusia vaatimuksia syövän diagnostiikkaan. l Kudoksen mikroskooppinen tutkimus säilyy tärkeimpänä diagnostisena menetelmänä. l Tulevaisuudessa kasvaimet jaetaan yhä useampiin alaryhmiin ja kasvaimen ennusteen arviointi on merkittävä osa patologin määrittämää diagnoosia. l Molekyylipatologisten ja -geneettisten tutkimusmenetelmien osuus korostuu diagnoosin varmentamisessa ja ennusteen arvioinnissa entisestään. Kolme vuosikymmentä sitten kasvainten diagnostiikka perustui lähes yksinomaan leikkauksen yhteydessä otettujen kudosnäytteiden tutkimiseen. Ennen leikkausta kirurgin käytettävissä oli vain melko epätarkkojen kuvantamismenetelmien perusteella tehty arvio kasvaimen luonteesta. Patologin tutkittavaksi saatiin solu- tai kudosmateriaalia ainoastaan sellaisista näytteistä, jotka on mahdollista nähdä tai tuntea käsin. Syöpädiagnoosi voitiin vahvistaa vain tällaisista näytteistä. Leikkausmateriaalin diagnostiikka oli valomikroskooppisen tutkimuksen avulla periaatteiltaan samankaltaista kuin tälläkin hetkellä. Muutama vuosikymmen sitten kasvaimet löydettiin yleensä vasta oireiden käynnistämien tutkimusten perusteella. Leikkauksen jälkeiset hoitovaihtoehdot olivat rajallisia, joten diagnostiikan pääasiallisena tavoitteena oli erottaa toisistaan pahanlaatuinen ja hyvänlaatuinen kasvain, tunnistaa kasvaimen lähtökohta sekä antaa karkea ennuste taudin kulusta. Kohti entistä tarkempaa diagnostiikkaa Viime vuosina diagnostiset tutkimukset ovat kehittyneet tarkemmiksi ja saaneet uusia ulottuvuuksia. Uusien kuvantamismenetelmien ja laboratoriotutkimusten avulla kasvaimet löydetään aikaisemmin, ja niiden luonne tiedetään yleensä jo ennen hoitojen aloittamista. Nykyisin tavoitteena on, että hoitava lääkäri tietää kasvaimen tarkan tyypin ennen leikkausta tai muita hoitoja. Tämä on mahdollista, koska kudos- ja solunäytteitä voidaan ottaa lähes kaikista elimistä ja anatomisista paikoista. Tähystystutkimusten yhteydessä voidaan ottaa kudospaloja esimerkiksi mahasuolikanavasta, hengitysteistä ja ruumiin onteloista. Modernien kuvantamismenetelmien avulla näytteenottoneula pystytään ohjaamaan tarkasti pieneenkin kasvaimeen kudosnäytettä varten. Koepalanäytteiden avulla muutoksen luonne voidaan yleensä tunnistaa riittävällä tarkkuudella. Hoitovaihtoehtojen lisääntyminen edellyttää entistä yksityiskohtaisempia diagnooseja. Potilaan ennusteesta tarvitaan mahdollisimman tarkka käsitys, jotta voidaan valita sopivin hoitomenetelmä. Taudin oikea diagnoosi ei riitä, vaan on tärkeää saada myös luotettava arvio taudin luonnollisesta kulusta. Hoitojen teho ja sivuvaikutusten määrä vaihtelevat hoidon mukaan, joten ei ole mielekästä hoitaa hyväennusteista potilasta tehokkailla hoidoilla, jotka aiheuttavat runsaasti sivuvaikutuksia. Huonoennusteiseen tautiin on vastaavasti järkevää käyttää raskaitakin hoitoja. Vain osa ennustetekijöistä voidaan määrittää osittain perinteisin kudosanatomisin menetelmin. Viime aikoina kasvaimia on pyritty luokittelemaan entistä tarkemmin ja luokittelussa on huomioitu erityisesti kasvainten käyttäytymistä ennustavat tekijät. WHO:n nykyinen luokitus jaottelee rintasyövän yli kymmeneen alatyyppiin. Diagnoosiluokituksessa on lisäksi useita syövän esiasteita, jotka huomioidaan ennen hoitopäätöstä. Ennusteen arviointiin käytetään kudospaloista tehtyjä erityistutkimuksia, kuten diagnostisiin vasta-aineisiin perustuvia värjäyksiä ja syöpägeenien monistumia osoittavia molekyylibiologisia tutkimuksia. Useissa syövissä, etenkin imu-, veri- ja tukikudoksen pahanlaatuisissa kasvaimissa (lymfoomat, leukemiat ja sarkoomat), on tunnistettu taudille tunnusomaisia geneettisiä muutoksia, esimerkiksi kromosomien translokaatioita tai geenin monistumia. Tällaisten molekyyligeneettisten muutosten osoitusta käytetään jo nyt useiden kasvaintyyppien diagnostiikassa. On ilmeistä, että nämä tutkimukset yleistyvät sitä mukaa kun löydetään uusia syöpien geenimuutoksia. Uudet menetelmät ja niiden hyöty Viime vuosikymmenen harppaukset biolääketieteen alalla ihmisen perimän selvittäminen, lisääntynyt tieto tautien syntymekanismeista ja tekniset innovaatiot muokkaavat vahvasti pa- tologian ja syöpägenetiikan laboratorioiden toimintoja ja tuovat uusia mahdollisuuksia syövän diagnostiikkaan. Jatkossa on mahdollista määrittää tauteihin liittyviä muutoksia molekyylitasolla silmämääräisten havaintojen ja mikroskooppisten löydösten lisäksi. Uutena käsitteenä on molecular profiling nimi lienee johdettu poliisisarjojen rikollisten mielensyövereitä kartoittavista ammattilaisista. Kudosten molekyyliprofiloinnissa selvitetään yhtäaikaisesti lukuisten solukon fysiologisiin tapahtumiin osallistuvien geenien aktiivisuutta. Profilointi tuottaa valtavasti tietoa tauteihin liittyvistä molekyylitason muutoksista. Molekyyliprofiili eli kasvaimen niin sanottu sormenjälki antaa entistä tarkempaa tietoa yksittäisen potilaan taudin käyttäytymisestä. Esimerkiksi äskettäin julkaistussa lähes 300 rintasyöpäpotilaan tutkimuksessa löytyi 70 geeniä, joiden yhteinen profiili ennusti luotettavasti kasvaimen kykyä lähettää etäpesäkkeitä. Toisessa tutkimuksessa pystyttiin vastaavalla menetelmällä ennustamaan, mitkä potilaat hyötyvät doketakselihoidosta. Myös aivojen pahanlaatuisista kasvaimista eli glioblastoomista on voitu profiloinnin avulla tunnistaa sormenjälki, joka ennustaa taudin kulkua paremmin kuin muut tiedossa olevat mittarit. Mikä on näiden uusien menetelmien ja löydösten hyöty? Tautien syntymekanismien ymmärtämiseen perustuvat ja tarkkaan rajatun vaikutuksen omaavat lääkeinnovaatiot laajentavat lähitulevaisuudessa hoitovaihtoehtojen kirjoa. Tavoitteena on, että diagnostiikka tarjoaa mahdollisuudet hoitovalintoihin: potilasta hoidetaan entistä yksilöllisemmin ja kasvaimen ominaisuudet huomioidaan. Tällä hetkellä osaa rintasyöpäpotilaista hoidetaan jo täsmälääkkeillä. Esimerkiksi estrogeeniriippuvaisia kasvaimia hoidetaan estrogeenin tuotantoa estävillä aromataasiestäjillä. Erityisillä salpausmolekyyleillä hoidetaan puolestaan kasvaimia, joissa on rintasyöpäsolujen kasvua kiihdyttävän Her2-geenin monistuma. Hoitoon sopivien potilaiden valinta edellyttää pienimuotoista profilointia, joka kuuluu patologin toimenkuvaan. Tämä on moninkertaistanut patologian yksiköiden työmäärän. Panostus on kuitenkin erittäin kannattavaa. Tarkka diagnostiikka parantaa Syövän diagnostiikka 22 23

15 Syövän diagnostiikka potilaan ennustetta ja säästää terveydenhuollon varoja, kun kalliit hoidot pystytään kohdentamaan niistä hyötyville potilaille. Kasvaimille altistavien geneettisten muutosten tunnistaminen mahdollistaa perinnöllisten kasvainten ennalta ehkäisevän diagnostiikan. Myös kudospatologista diagnostiikkaa voidaan hyödyntää jo nyt esimerkiksi paksusuolensyövän kasvainsukujen tunnistamisessa. On ilmeistä, että lähivuosina tulee lisää uusia samantyyppisiä diagnoosimenetelmiä. Erittäin kiinnostava tutkimusala on ihmisen perimässä olevien pienien yksilöllisten eroavaisuuksien geneettisen polymorfismin yhteys syöpään. Hiljattain kuvattiin esimerkiksi, että tärkeää p53-kasvunrajoiteproteiinia säätelevien geenien variaatiot seitsenkertaistavat riskin sairastua tiettyihin syöpiin. Vielä on kuitenkin epäselvää, onko tällaista tietoa mahdollista ja mielekästä käyttää ennaltaehkäisevässä diagnostiikassa tai hoitoratkaisuissa. Joka tapauksessa tämäntyyppiset löydökset auttavat ymmärtämään syövän syntymekanismeja ja mahdollistavat uusien lääkkeiden kehittämisen. Patologia ja genetiikka vuonna 2015 Vuosikymmenen päähän on vaikea ennustaa. Aivan viime vuosina tehdyt tutkimuslöydökset saattavat muokata käsitystä syövän synnystä ja käyttäytymisestä. Uusia diagnostisia mahdollisuuksia voi avautua esimerkiksi siitä, että geenien luentaan vaikuttavat lyhyet RNA-pätkät eli mikrorna:t säätelevät syövän syntyä. Myös kantasolujen ja kasvainten yhteyteen liittyvät uudet löydökset voivat johtaa diagnostisiin sovellutuksiin nopeastikin. Eläinmalleissa on jo nyt tunnistettu useita yksittäisiä molekyylejä, jotka säätelevät kasvainten kykyä lähettää etäpesäkkeitä. Jos ihmiseltä löydetään tällaisia molekyylejä, voitaisiin löytää esimerkiksi vuosittain eturauhassyöpään sairastuvan suomalaismiehen joukosta ne, joiden tauti tarvitsee aggressiivista hoitoa. Vaikka kasvainten diagnostiikka tehdään valtaosin mikroskooppisten piirteiden perusteella, olisi hyödyllistä löytää uusia merkkiaineita, joita on vain syöpäkudoksissa. Tällaiset molekyylit helpottaisivat sekä kuvantamisdiagnostiikkaa että kudostutkimuksia. Syövälle tunnusomaisten valkuaisaineiden etsiminen on tuottanut enimmäkseen pettymyksiä, vaikka eräät merkkiaineet ovat jo siirtyneet kliiniseen käyttöön, kuten eturauhassyövän PSA. Viimeaikaisten tulosten mukaan kasvainsolujen pinnan sokerirakenteet eroavat normaalisoluista, mikä antaa aiheen varovaiseen optimismiin. Syövän diagnostiikka on murrosvaiheessa. Tavoitteena on vastata mahdollisuuksiin, joita lisääntynyt biologinen perustieto, teknologinen kehitys ja hoitovaihtoehtojen monipuolistuminen luovat. Perinteisten patologisanatomisten diagnoosimenetelmien, genetiikan menetelmien ja kuvantamistutkimusten väliset rajat ovat madaltuneet. Lähitulevaisuudessa syövän diagnostiikka perustuukin entistä vahvemmin useiden erilaisten menetelmien yhdistämiseen. Näin mahdollistuu se, että syöpä todetaan entistä varhaisemmin ja hoidetaan parhaalla mahdollisella tavalla yksilöllisesti. Kirjallisuutta Bond GL, Hu W, Bond EE ym. A single nucleotide polymorphism in the MDM2 promoter attenuates the p53 tumor suppressor pathway and accelerates tumor formation in humans. Cell 2004; 119: Esquela-Kerscher A, Slack FJ. Oncomirs micrornas with a role in cancer. Nat Rev Cancer 2006; 6: Fuster MM, Esko JD. The sweet and sour of cancer: glycans as novel therapeutic targets. Nat Rev Cancer 2005; 5: Kallioniemi O. Medicine: profile of a tumour. Nature 2004; 428: Zhang M, Rosen JM. Stem cells in the etiology and treatment of cancer. Curr Opin Genet Dev 2006; 16: Kuvantaminen Hannu Aronen Lääketieteellisessä kuvantamisessa on tapahtunut viimeisten 30 vuoden aikana teknologinen murros. Tietokonetomografia, magneettikuvaus ja ultraääniteknologia ovat muuttaneet oleellisesti radiologista kuvantamiskäytäntöä. Käytössä on myös entistä tehokkaampia ja turvallisempia röntgen- ja magneettivarjoaineita. Lääketieteellisen kuvantamisen toimintaympäristö on merkittävästi muuttunut, koska kuvaustulosten esittäminen, analysointi ja arkistointi ovat kehittyneet. Tehokkaammat tiedonhallintajärjestelmät nopeuttavat kuvien käsittelyä ja arkistointia. Suomessa useimmat sairaalat ovat jo nyt filmittömiä ja kuvatulokset arkistoidaan sähköisesti. Tutkimukset analysoidaan useimmissa keskuksissa suoraan työasemilta, mikä todennäköisesti yleistyy entisestään. Kuvia voi myös siirtää ja lähettää sähköisessä muodossa. Toimintaympäristön muuttuminen mahdollistaa sen, että kuvaus voidaan tehdä eri paikassa kuin kuvien analysointi. Toisen ja jopa kolmannen Ydinasiat l Magneettikuvaus- ja tietokonetomografia ovat syövän kuvantamisen tehokkaat perusmenetelmät. PET-teknologiaa käytetään laajasti yhdessä tietokonetomografian kanssa. l Tietokoneteknologia ja digitalisaatio auttavat monella tavalla kustannustehokkaassa diagnostiikassa. l Teknologian kehityksestä huolimatta henkilökunnan osaaminen on kuvantamisen laadun tae. mielipiteen kysyminen yleistyy, kun kuvansiirrot ja käsittely nopeutuvat. Ongelmina ovat lähinnä tietosuoja sekä lainsäädäntöön liittyvät ongelmat, jotka ovat kuitenkin ratkaistavissa. Valtakunnallinen sähköisen sairauskertomusjärjestelmän ja siihen liittyvän kuvien arkistointijärjestelmän tulisi toimia valtioneuvosten ohjeiden mukaan koko maassa jo vuonna Kuvantamismenetelmien kehittyminen Kuvantaminen on syövän parantuneen diagnostiikan ja kliinisen syöpätutkimuksen kulmakivi, ja radiologisen teknologian kehittyminen on mahdollistanut syöpien paremman kuvantamisen. Parantunut kuvantamisteknologia mahdollistaa periaatteessa syövän varhaisemman diagnostiikan, mutta joissakin keskeisissä syöpätyypeissä kuvantamista on tähän asti käytetty lähinnä sairauden seurantaan. Varsinaisesti taudin kulkuun ei ole voitu merkittävästi vaikuttaa. Röntgenkuvaus Röntgenkuvaus keksittiin marraskuussa 1895, tietokonetomografian perusperiaate 1960-luvulla ja magneettikuvauksen 1970-luvun alussa. Vuonna 2015 perinteinen röntgenkuvaus on Suomessa käytännössä digitaalista. Vuonna 2015 lähes kaikki mammografiatutkimuksista tehdään suoradigitaalilaitteilla. Erilaiset tekoälyohjelmat voivat olla apuna erityisesti mammografiatutkimuksen tulkinnassa, kun analysoidaan täysin digitaalisia kuvantamistuloksia. Vaikka tekoälyohjelmien käyttöön liittyy ongelmia, hahmontunnistusmahdollisuudet voivat parantaa seulontatyyppisen mammografian osuvuutta, kun ne yhdistetään radiologin tulkintaan. Syövän diagnostiikka 24 25

16 Syövän diagnostiikka Tietokonetomografia Tietokonetomografiateknologia on kehittynyt jatkuvasti koko sen 30 vuoden ajan, jolloin se on ollut kliinisessä käytössä. Tietokonetomografiateknologian kehittyminen ja ilmaisinrivien määrän kasvaminen mahdollistavat nopeamman ja aiempaa tarkemman kuvauksen. Useimpiin potilastutkimuksiin riittää myös aiempaa pienempi sädeannos. Isotrooppiset kuvausalkiot eli joka suuntaan samankokoiset kuutiomaiset kuvaalkiot mahdollistavat tarkemmat kolmiulotteiset rekonstruktiot itse kuvauksen jälkeen. Varjoaineen määrää voidaan useimmissa tapauksissa vähentää, kun käytössä on enemmän ilmaisinrivejä. Monileiketietokonetomografiatutkimuksissa tarvitaan kuitenkin varjoaineen korkeaa jodipitoisuutta. On mielenkiintoista, että tietokonetomografiatutkimusten määrä on viimeisten kymmenen vuoden ajan yhä kasvanut, vaikka magneettikuvausten määrä on lisääntynyt merkittävästi. Syövän levinneisyyden selvittämiseen käytetään tulevaisuudessa ensisijaisesti moni-ilmaisinleiketietokonetomografiaa. Varjoaineella tehostettuna se tulee olemaan perustyökalu myös maksan kuvantamisessa. Tällöin siinä käytetään eri verisuonivaiheita: valtimon, porttilaskimon ja laskimon vaiheita. Tilavuuskuvauksissa kerättävä kuvamäärä voi olla potilasta kohden varsin suuri, esimerkiksi kaksi gigatavua, mikä asettaa vaatimuksia kuvankäsittelylle ja arkistoinnille. Magneettikuvaus Magneettikuvaus on runsaan 20 vuoden aikana kehittynyt yhdeksi tärkeimmistä lääketieteellisen kuvantamisen menetelmistä. Kehityksen merkittävänä osatekijänä on ollut kenttävoimakkuuden kasvattaminen. Kenttävoimakkuuden kasvattamista voidaan hyödyntää anatomisessa ja toiminnallisessa magneettikuvauksessa sekä magneettispektroskopiassa. Korkean kolmen kenttävoimakkuuden laitteilla magneettikuvaukset voidaan periaatteessa toteuttaa nopeammin kuin esimerkiksi 1,5 teslan laitteilla. Ihmiskuvauksiin soveltuvia kolmen teslan laitteita on Suomeen asennettu elokuussa Kenttävoimakkuuden ohella myös muut tekijät määrittävät magneettikuvauksen laatua. Vastaanottokelojen kehitys ja erityisesti rinnakkaiskeräystekniikat ovat tehostaneet magneettikuvausta merkittävästi. Kolmen teslan kuvauslaitteet ovat tällä hetkellä kalliimpia kuin tavalliset magneettikuvauslaitteet, mutta ajan myötä niiden hinta laskee ja käyttö yleistyy. Kuvantamislaitteiden hintojen lasku on ollut viimeisten 25 vuoden aikana suhteellista: reaalihinta ei välttämättä laske kovin nopeasti, mutta laitteiden suorituskyky paranee. Nopeammalla ja kalliimmalla laitteella on mahdollista tehdä yhden päivän aikana aiempaa enemmän tutkimuksia, mikä puolestaan aiheuttaa organisatorisia haasteita toiminnan ylläpitäjälle, käyttäjälle ja ehkä myös kuvattaville potilaille. Kalliit laitteet on hyvä pitää toiminnassa mahdollisimman monta tuntia viikossa, myös iltaisin ja viikonloppuisin. Nykytiedon valossa näyttää selvältä, että kolmen teslan kenttävoimakkuudella toimivat magneettikuvauslaitteet ovat keskeisiä syövän kuvantamisessa vuonna Tuolloin tehdään nykyistä enemmän magneettitutkimuksia sekä 1,5 että kolmen teslan laitteilla. Kenttävoimakkuuden ja tehokkaampien magneettikuvauslaitteiden kehittymisen lisäksi selvänä trendinä on avomagneettilaitteiden lisääntyminen sekä toisaalta elinkohtaisten laitteiden kehittyminen. Myös magneettikuvauksen avulla ohjatut näytteenotot ja toimenpiteet yleistyvät. Ultraäänitutkimus Ultraääniteknologian kehitys on jäänyt keskusteluissa magneettikuvauksen ja tietokonetomografiatutkimuksen katveeseen, vaikka sekin on kehittynyt jatkuvasti ja laitteiden suorituskyky on parantunut. Ultraäänilaitteet ovat suhteellisesti halpoja, mutta niiden käyttö on työvoimavaltaista. Avosektorilla syöpä todetaan ensimmäisen kerran juuri ultraäänitutkimuksella. Se säilyttänee asemansa erityisesti näytteenoton avustamisessa. Syöpähoidon kulmakivenä on tulevaisuudessakin sytologinen ja erityisesti histologinen näyte. Koepalanäytteitä otetaan jo nyt melkoisesti genetiikan tutkimuksiin, mikä varmasti lisääntyy. On mahdollista, että vuonna 2015 useimmat sytologiset ja myös histologiset näytteet otetaan edelleen ultraääniohjauksessa. Histologisten näytteiden merkitys kasvaa, kun näytteenottotekniikat parantuvat. Samalla sytologisten näytteiden määrä voi hieman vähentyä. Tietokonetomografian ja magneettikuvauksen avulla otettavat kudosnäytteet yleistyvät väistämättä. Ultraäänitutkimuksella tulee olemaan edelleen tärkeä mammografiaa täydentävä merkitys rintojen kliinisessä kuvantamisessa, erityisesti kun tutkitaan tiiviitä mastopaattisia rintoja tai nuorten naisten rintoja. Kilpirauhasen kasvainten tutkimisessa ultraäänitutkimus säilyttää asemansa tärkeimpänä kuvausmenetelmänä. Ultraäänilaitteiden avulla voidaan määrittää myös kasvaimen verenkiertoa aiempaa tarkemmin. Positroniemissiotomografia (PET) PET-teknologian kehittyminen on muuttanut syöpien diagnosointikäytäntöä erityisesti Yhdysvalloissa. PET-tutkimuksen yhdistäminen tietokonetomografiatutkimukseen ja fuusiokuvantamiseen on nykyisin tärkeä menetelmä, kun arvioidaan kasvaimen aineenvaihduntaa ja verenvirtausta. Tärkein merkkiaine on fluorideoksiglukoosi (FDG), jonka kertyminen kudokseen heijastaa melko hyvin glukoosin käyttöä tutkittavassa kohteessa. Tästä aineenvaihduntatutkimuksesta on tullut tietokonetomografiaan yhdistettynä olennainen, kun selvitetään vartalon ja aivojen kasvaimia ja niiden levinneisyyttä. FDG-PET-tutkimuksella voidaan havaita kasvaimia ja etäispesäkkeitä, jotka eivät vielä näy muilla radiologisilla kuvantamismenetelmillä. Hankalaa on, että menetelmä tuottaa myös kohtuullisen määrän vääriä myönteisiä tuloksia. Kun arvioidaan hoitovastetta, PET-tutkimus voi osoittaa hoidon tehon parhaimmillaan alle vuorokaudessa. PET-kuvantaminen on merkittävä apuväline myös syöpätutkimuksessa. Syövän kuvantamisessa säilyvät tärkeänä myös muut gammakameran avulla tehtävät isotooppitutkimukset. Erityisesti luuston gammakuvauksen käyttö todennäköisesti lisääntyy entisestään. Varjoaineet Lääketieteellisessä kuvantamisessa on käytetty jo lähes sata vuotta erilaisia merkkiaineita, jotka parantavat halutun kohteen erotettavuutta. Tietokonetomografiatutkimuksissa käytetään ionisoitumatonta jodipitoista dimeeriä, ja eniten käytetty magneettikuvausvarjoaine on edelleen pienimolekylaarinen gadoliniumkelaatti. Tyypillisesti nämä varjoaineet hakeutuvat verenkiertoon injisoituina verisuonesta solujen väliseen tilaan, paitsi normaaleissa aivoissa. Terveissä aivoissa ne eivät pääse veriaivoesteen vuoksi pois verenkierrosta. PETkuvauksissa käytetään eniten radioaktiivista fluorodeoksiglukoosia. Elinspesifiset varjoaineet ja syöpäspesifiset radioaktiiviset merkkiaineet ovat olleet tähän asti kuitenkin osin pettymyksiä, varsinkin jos niitä vertaa alkuperäisiin odotuksiin luvun puolivälin jälkeen on tutkittu paljon monoklonaalisia vasta-aineita ja niiden radioaktiivisesti merkittyjä fragmentteja. Niistä ei kuitenkaan tullut syöpäkudokseen valikoivasti tehoavaa ihmeluotia. Nanoteknologia tarjoaa kuitenkin mielenkiintoisia ratkaisuvaihtoehtoja kehittää merkkiaineita, joiden avulla voidaan kuvata suoraan syöpään liittyvää geenivirhettä tai sen toimintaa. On mahdollista, että vuonna 2015 osa nanoteknologian varjoainetuotteista on jo ihmisten käytössä. Vuonna 2015 osa nanoteknologian varjoainetuotteista voi olla jo käytössä. Syövän diagnostiikka 26 27

17 Syövän diagnostiikka Kuvantamisen hyödyt eri syöpätyyppien hoidossa On hyvä pysähtyä miettimään, missä syöpätyypeissä parantunut kuvantamisteknologia on oikeasti parantanut potilaan ennustetta. Tai missä syöpätyypeissä kuvantamisteknologia on myötävaikuttanut siihen, että potilas tosiasiallisesti paranee kokonaan? 1980-luvulla tietokonetomografia vaikutti oleellisesti lymfoomien ja kivessyöpien parantavan hoidon kehittymiseen. Levinneisyyden selvittäminen on mahdollistanut parhaan mahdollisen hoidon suunnittelun, minkä lisäksi kuvantaminen on ollut avainasemassa hoidon seurannassa. Moni-ilmaisinrivitietokonetomografiatutkimus on lymfoomien hoidon diagnostiikan ja seurannan perustyökalu myös tulevaisuudessa. Seurantatutkimuksia varten voidaan kehittää kuvausprotokollia, joiden sädeannos sovitetaan matalaksi. Nykyaikainen tehokas syövänhoito saattaa vaatia useita, jopa yli kymmenen vartalon tietokonetomografiatutkimusta hoitojen ja seurannan aikana. Tällöin tutkimusten aiheuttamaa sädeannosta ei pidä aliarvioida. Mikäli nykykehitys jatkuu, puolet diagnostisista tutkimuksista väestölle aiheutuneesta sädeannoksesta tulee vuonna 2015 tietokonetomografiatutkimuksista. Tällöin korostuu toiminnan harjoittajan velvollisuus huolehtia säteilyn käytön oikeutus- ja optimointiperiaatteen toteutumisesta myös syöpädiagnostiikassa. Korvaavien ei-ionisoivien kuvantamismenetelmien käyttöä arvioidaan tapauskohtaisesti. Samalla korostuu moniammatillisen yhteistyön merkitys: röntgenhoitaja vastaa annossäästöohjelmien käytännön toteuttamisesta, radiologi tutkimuksen kohdentamisesta oikealle rajatulle alueelle ja fyysikko annossäästöparametrien optimoimisesta suhteessa kuvan laatuun. Tietokonetomografiatutkimuksessa vismuttilateksisädesuojia kehitetään parhaillaan, ja ne ovat laajassa käytössä vuonna Rintasyöpä Naisten yleisin syöpätyyppi on vuonna 2015 edelleen rintasyöpä. Rintasyövät löydetään kuitenkin keskimäärin hieman pienempinä kuin nykyisin. Mammografiatekniikka kehittyy edelleen, ja vuonna 2015 useimmat mammografiatutkimukset ja seulonnat tehdään digitaalilaitteilla. Maailmalta on selvää näyttöä siitä, että seulontamammografiatutkimukset parantavat väestön elinikäennustetta. Kuvantamisen avulla mammografiassa voidaan nähdä sellaisia rintasyöpäkasvaimen piirteitä, joilla on itsenäistä ennustearvoa ja jotka vaikuttavat potilaan hoidon valintaan. Rintasyövän uudentyyppinen luokittelujärjestelmä voi myös perustua osin kuvantamiseen. Ultraäänitutkimus on vuonna 2015 edelleen tärkeä mammografiatutkimusta täydentävä kuvantamismenetelmä. Gadoliniumvarjoainetehosteinen magneettikuvaus osoittaa rintasyövän hyvin herkästi, mutta sen avulla löytyy myös runsaasti muita löydöksiä. Vuonna 2015 rintojen varjoainetehosteinen magneettikuvaus on rutiinitutkimus, jolla voidaan tehokkaasti tutkia rintasyövälle altistavan geenivirheen omaavia naisia. Lisäksi magneettikuvaus on tärkeä menetelmä nuorten tiivisrintaisten naisten tutkimisessa. Leikkaukseen menevien naisten molemmat rinnat tutkitaan myös useasti magneettikuvauksella, jotta oireilevan rinnan mahdolliset muut syöpämuutokset tai toisen rinnan muutokset voidaan havaita heti. Vuonna 2015 tehdään varjoainetehosteinen magneettikuvaus rutiininomaisesti niille naisille, joilta on löytynyt lobulaarinen mammakarsinooma. Se osoittaa yli kolmanneksessa tapauksista lisäleesion, joka vaikuttaa leikkaustekniikan ja hoidon valintaan. Dynaaminen varjoainetehosteinen magneettikuvaus on todennäköisesti tärkeä tutkimusmenetelmä myös silloin, kun epäillään rintasyövän uusiutumista. Eturauhassyöpä Miesten yleisin syöpä on vuonna 2015 eturauhassyöpä. Ikä on eturauhassyövän merkittävä riskitekijä. Lähes joka toisella yli 85-vuotiaalla on jonkinasteinen pahanlaatuinen pesäke eturauhasessa. Kuvantamisen merkitys eturauhassyövän primaaridiagnostiikassa on ollut varsin vaatimatonta, toisin kuin rintasyövässä. Ultraäänitutkimuksella ei voida diagnosoida luotettavasti eturauhasen karsinoomaa, eivätkä myöskään magneettitutkimus tai Parantunut teknologia ei ole toistaiseksi johtanut kustannussäästöihin. tietokonetomografia ole herkkiä toteamaan eturauhasen sisällä olevaa syöpää. Pieni ja oireeton pesäke ei välttämättä koskaan kehity merkittäväksi ja etäpesäkkeitä lähettäväksi syöväksi. Näitä syöpiä voidaan siis ylidiagnosoida. Magneettikuvauksen avulla voidaan vuonna 2015 kuitenkin karakterisoida eturauhassyöpää nykyistä paremmin. Eturauhassyövän seulontatyyppinen kuvantaminen ei liene tarkoituksenmukaista vuonna Eturauhassyövän kuvantamisen merkitystä ei kannata kuitenkaan aliarvioida. Etäpesäkkeitä lähettänyt eturauhassyöpä tulee olemaan yksi lähivuosikymmenien merkittävimmistä kuolemaan johtavista miesten syövistä. Luuston gammakuvaus säilyttänee asemansa yhtenä perustutkimuksena, koska se on nopea ja edullinen. Sädehoidon suunnittelussa ja levinneisyyden selvittämisessä kuvantamisella on keskeinen merkitys. Eturauhassyöpäpotilaiden diagnosointikäytännön hiomiseen tarvitaan lisää prospektiivista kliinistä tutkimusta. Paksunsuolen syöpä Sekä miesten että naisten paksunsuolen syöpä yleistyy. Paksunsuolen syöpä on kuvantamisen kannalta mielenkiintoinen, koska monirengastietokonetomografiaperusteinen virtuaalikolonoskopia voi auttaa pienten syöpien ja polyyppien varhaisdiagnostiikassa. Tämän takia kuvantamisella voi olla merkitystä myös syövän ehkäisyssä. Paksunsuolen syövän määrä kasvaa, kun väestö ikääntyy. Riskiryhmiin kohdennettu kuvantaminen voi olla mahdollista endoskooppisten tutkimusten rinnalla. Moni-ilmaisinrivitietokonetomografiatutkimus mahdollistaa virtuaalikolonoskopian tekemisen nykyistä pienemmällä sädeannoksella. Perinteinen paksunsuolen kaksoiskontrastivarjoainetutkimus ei todennäköisesti ole enää laajassa käytössä vuonna Se olisi kuitenkin hyvä pitää mukana ainakin keskeisimpien yliopistosairaaloiden kuvausarsenaalissa esimerkiksi tähystyksen toissijaisena vaihtoehtona, jos tähystimellä ei päästä suolessa eteenpäin. Monirivitietokonetomografiatutkimukseen perustuva paksunsuolen varjoainetutkimus ja magneettienterografia ovat myös nykyistä merkittävämmässä asemassa paksunsuolen kuvantamisdiagnostiikassa vuonna Paikallisen paksunsuolen syövän toteamisen jälkeen voidaan tehdä rutiininomainen FDG-PET-tutkimus, joka saattaa paljastaa sellaisia etäpesäkkeitä, joita ei ole havaittu muilla kuvantamismenetelmillä. Gynekologiset syövät Moni-ilmaisinleiketietokonetomografiatutkimus on gynekologisten syöpien diagnostiikan perustyökalu, jonka avulla on mahdollista paikantaa kasvain ja samalla selvittää sen levinneisyys. Magneettikuvaus on tehokas gynekologisten syöpien kuvantamisessa. Kokonaiskuvantamisaika on merkittävästi lyhentynyt, kun kuvauslaitteet ja ohjelmistot ovat kehittyneet. Kolmen teslan magneettikuvausteknologia ja paremmat vastaanottokelat tulevat parantamaan tuloksia entisestään. Gynekologisten syöpien magneettikuvausten määrä kasvaa. Haima- ja keuhkosyöpä Haimasyövän ennuste on pysynyt huonona. Haimasyövän varhaisdiagnostiikkaa voidaan periaatteessa kehittää sekä tietokonetomografialla että magneettikuvaustekniikoilla. Kuvantamisen kannalta on ongelmallista, että potilaat hakeutuvat tutkimuksiin vasta, kun kasvain on jo suuri. Kuvantamisen merkitys keuhkosyöpäpotilaan ennusteen paranemiseen ei ole yksiselitteinen. Keuhkosyövän seulontatutkimukset eivät liene laajassa käytössä vuonna Syövän diagnostiikka 28 29

18 Syövän diagnostiikka Kuvantamisen kustannukset ja organisointi Parantunut teknologia ei ole toistaiseksi johtanut merkittäviin kustannussäästöihin. Kuvantamismodaliteettien tarkkuus on kuitenkin kehittynyt ja diagnostiikan hyöty on parempi. Kuvantamisteknologia on merkittävä kustannuserä syövän diagnostiikassa ja hoidossa. Kuvantamisen kustannustehokkuutta ja kustannusvaikuttavuutta tulee tutkia ennakkoluulottomasti, mutta laatua ei saa unohtaa. Kokenut, syöpädiagnostiikkaan paneutunut ja motivoitunut radiologi on syöpäkeskukselle rahaakin tärkeämpi voimavara. Kokenutta asiantuntijaa voidaan konsultoida, mikä tuo merkittävää etua diagnostiikkaan ja hoitoon. Tämä tulee huomioida myös kustannustehokkuustutkimuksissa. Vuonna 2015 radiologi antaa edelleen viime kädessä lausunnon kuvantamistutkimuksesta. Kehitys kulkee kohti strukturoituja lausuntoja, jotka nopeuttavat lausuntojen tekemistä ja lukemista. Syöpäkeskuksissa vastuuhoitaja voi selvittää kuvantamistutkimuksen lausunnon potilaalle, mikä voi vähentää kustannuksia. Miten syövän kuvantaminen pitäisi organisoida? Entä miten radiologian perus- ja jatkokoulutus tulisi järjestää? Kansallisen terveyshankkeen ansiosta joihinkin keskussairaalapiireihin on perustettu kuvantamisorganisaatioita, jotka voivat sekä tuottaa kuvantamispalveluja että tilata niitä ulkopuolelta. Ulkoistamiseen liittyy kuitenkin riskejä. Liikelaitosten tai laajennettujen taseyksiköiden johdossa pitäisi olla alan johtavia asiantuntijoita, mielellään professoritasoisia kokeneita radiologeja. Syövän kuvantaminen on liian tärkeä alue hintakilpailulle, jossa valitaan aina halvimman tarjouksen tehnyt tuottaja. Kliinikon ja radiologin yhteistyön tulisi olla saumatonta ja helppoa. Kuvantamiseen voi tulla ongelmia, jos kliinikko ja radiologi eivät työskentele samassa toimipisteessä. Heidän lisäkseen työryhmään tarvitaan usein myös patologi ja fyysikko. Tällaiset työryhmät eivät synny hetkessä, ja palvelujärjestelmän työnantajalla on merkittävä vastuu niiden kokoonsaamisesta ja toiminnan edellytysten turvaamisesta. Laadun painottaminen hintaakin tärkeämmäksi tekijäksi on tervetullut trendi vuonna Radiologi on välttämätön ja viime kädessä syövän kuvantamisen tärkein voimavara. Radiologeille tulee antaa mahdollisuus riittävään koulutukseen ja jatkokoulutukseen, konsultaatioon ja korvaukseen vaativasta työstään. Kuvantaminen 2015 Vuonna 2015 syövän kuvantaminen voi olla jopa hieman kalliimpaa kuin tällä hetkellä, mutta se on myös laadukkaampaa. Säteilyn käytön oikeutus- ja optimointiperiaate sekä yksilön suoja tiedostetaan ja huomioidaan aiempaa paremmin. Tärkeimmät kuvantamismenetelmät ovat yhä tietokonetomografia, magneettikuvaus, ultraäänitutkimukset ja mammografia. Tärkeimpiä varjoaineita ovat vuonna 2015 edelleen jodivarjoaineet ja magneettikuvauksessa gadoliniumkelaatit. Elinspesifisiä varjoaineita käytetään enemmän kuin nykyisin. Vähintään 64 ilmaisinrivin monileiketietokonetomografia tulee olemaan syövän levinneisyyden selvittämisen perustutkimus. Myös PET-tutkimusten määrä lisääntyy selvästi. Kuvantaminen voi parantaa erityisesti rintasyövän ja paksunsuolen syövän ennustetta. Gynekologisten syöpien magneettikuvaukset tulevat Suomessa lisääntymään. Uusia kuvantamisteknologioita ovat esimerkiksi optinen kuvantaminen ja nanoteknologia. Nanoteknologian avulla on mahdollista suunnitella erityyppisiä kohdespesifejä merkkiaineita, jotka hakeutuvat elimistössä haluttuun kohteeseen. Tällaisten merkkiaineiden avulla voidaan tutkia myös lääkeaineiden tai muiden terapiayhdisteiden käyttäytymistä elimistössä ennen varsinaisen hoidon alkua, mikä mahdollistaa yksilöllistesti räätälöityjen hoitojen suunnittelun. Nanoteknologiaan perustuvia uusia merkkiaineiden pohjia ovat tietokonetomografiatutkimuksissa vismuttia sisältävät partikkelit ja magneettikuvauksessa erilaiset rautapitoiset aineet. Lisäksi pitkään verenkierrossa pysyvät gadoliniumkelaatit mahdollistavat kasvaimen mikroverenkierron määrittelemisen aikaisempia magneettivarjoaineita paremmin. Uusien varjoaineiden saaminen rutiinikäyttöön on pitkä ja kallis prosessi. Vuonna 2015 voi olla käytössä uusia nanoteknologiaan perustuvia varjoaineita, mutta niiden kaupallinen hinta on korkea. Toiminnalliset magneettikuvaukset ja FDG-PETtutkimukset auttavat kohdistamaan sädehoidon tehokkaasti ja määrittämään sen lopullisen annoksen. Fuusiokuvaus mahdollistaa rakennekuvan ja toiminnallisen kuvan yhdistämisen. Näin kasvaimesta voidaan määrittää erityyppisiä aktiivisuusalueita ja sädehoidon kohdetilavuus voidaan määrittää parhaalla mahdollisella tavalla. Parantunut kuvausteknologia ja sen yhdistäminen sädehoidon suunnitteluun ja seurantaan voivat myötävaikuttaa aidosti parantavan hoidon saavuttamiseen. Kasvaimen aineenvaihdunnan ja muun toiminnan kuvantaminen voi tarjota merkittäviä etuja syöpätutkimukselle ja viime kädessä potilaiden hoidolle. Tehoamattomat hoidot voidaan lopettaa aiemmin, kun kasvaimen toimintaa on mahdollista kuvata tehokkaasti. Tällöin potilaita voidaan säästää tarpeettomien hoitojen sivuvaikutuksilta ja käytössä olevat resurssit kohdentaa paremmin. Parantunut kuvantamisteknologia voi alentaa merkittävästi myös kliinisten lääketutkimusten kustannuksia. Syöpien kliiniset lääkeainetutkimukset ovat lääketeollisuuden merkittävä kustannuserä, joka päätyy viime kädessä eri puolilla maailmaa olevien terveydenhoitojärjestelmien maksettavaksi. Jos aineenvaihduntaa tai kasvaimen muuta toimintaa mittaava kuvantamismenetelmä osoittaa lääkeaineen tehon aiempaa aiemmin, pienemmät ja lyhyemmät potilastutkimukset saattavat riittää merkittävien tulosten osoittamiseen. Syöpien kuvantamisen teknologinen kehitys ei pysähdy. Se on seuraavan kymmenen vuoden aikana nopeampaa kuin edellisen kymmenen vuoden aikana. Kirjallisuutta Aronen HJ, Perkiö J. Dynamic susceptibility contrast MRI of gliomas. Neuroimag Clin N Am 2002; 12: Pisano ED, Gatsonis C, Edward Hendrick E, ym. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. New Engl J Med 2005; 353: Rabin O, Manuel Perez J, Grimm J, Wojtkiewicz G, Weissleder R. An X-ray computed tomography imaging agent based on longcirculating bismuth sulphide nanoparticles. Nat Mater 2006; 5: So MK, Xu C, Loening AM, Gambhir SS, Rao J. Self-illuminating quantum dot conjugates for in vivo imaging. Nat Biotechnol 2006; 24: Syöpien kuvantamisen teknologinen kehitys ei pysähdy. Syövän diagnostiikka 30 31

19 Syövän diagnostiikka Syöpien seulonnat Matti Hakama Syöpien seulonnalla pyritään vähentämään kuolleisuutta. Tämä tapahtuu aientamalla syöpädiagnoosia. Diagnoosin aikaistamista arvioidaan perinteisesti sen mukaan, miten paljon seulonnassa löytyy syöpien esiasteita ja paikallisia syöpiä. Näiden lisääntynyt määrä ei kuitenkaan välttämättä pienennä kuolleisuutta. Kuolleisuuden väheneminen on toistaiseksi ollut rutiiniseulontojen ainoa kestävä hyväksymisperuste. Nykyisin käytössä olevat seulonnat Suomessa seulotaan kohdunkaulan syöpää ja rintasyöpää osana terveydenhuoltoa. Suolistosyövän rutiiniseulonnat ovat juuri käynnistyneet. Lisäksi parhaillaan on käynnissä eturauhasen syövän laaja tieteellinen seulontatutkimus. Kohdunkaulan syövän seulonnat aloitettiin Suomessa ensimmäisten maiden joukossa vuonna Ilmaantuvuus ja kuolleisuus pienenivätkin Suomessa 1990-luvun alkuun mennessä viidennekseen seulontaa edeltäneestä tasosta. Peittävän ja hyvin toteutetun seulonnan ansiosta vältyttiin joka vuosi yli 200 syöpäkuolemalta. Muissa yhteyksissä sairaaloissa ja poliklinikoissa, äitiyshuollossa, ehkäisyneuvoloissa, terveyskeskuksissa ja yksityisvastaanotoilla otetuilla solunäytteillä oli vain vähän merkitystä kuolleisuuteen. Kohdunkaulan syövän seulontojen vaikutusta on pyritty parantamaan kehittämällä seulontatestiä eli perinteistä papanäytettä. Tavallisimmat parannuskohteet ovat olleet näytteen säilytystavan muutos, laboratoriohenkilöstön osittainen korvaaminen tietokoneella ja solun rakenteeseen perustuvan testin korvaaminen papillooma-virusinfektion tunnistavalla testillä. Suomessa tutkitaan näiden uudistusten vaikutusta rutiiniseulontoihin, mutta toistaiseksi käytettävissä olevien tulosten perusteella vaikutus näyttää olevan pieni. Rintasyövän seulonnat aloitettiin Suomessa lääkintöhallituksen ohjekirjeen perusteella vuonna Muutamassa vuodessa toiminta laajeni koko väestöön. Rutiiniseulontojen avulla suomalaisen kohdeväestön kuolleisuus rintasyöpään pieneni 24 prosenttia. Tulos on lähes sama kuin satunnaistetuista kokeista tehdyt alkuperäisarviot. Mammografialla pystytään siis estämään vain suhteellisen pieni osa rintasyöpäkuolemista. Rutiiniseulonnan lisäperusteena ovat sen myönteiset vaikutukset elämän laatuun. Seulonnassa löytyneiden syöpien pienikokoisuus antaa naisille esimerkiksi aikaisempaa paremmat mahdollisuudet valita joko rintaa säästävä leikkaus tai rinnan poisto. Suolistosyövän rutiiniseulonta käynnistyi Suomessa kokeiluna vuonna Testi perustuu ulosteessa piilevän veren tunnistamiseen. Kuolleisuuden voidaan odottaa pienenevän noin 20 prosenttia, jos tieteellisten seulontakokeiden tulokset ovat toistettavissa rutiiniseulonnassa. Seuraava rutiiniksi yltävä toiminta saattaa olla eturauhasen syövän seulonta, joka perustuu verinäytteeseen. Nykyisin avoterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa tehdään jo paljon PSA-testejä, itse asiassa perusteetta. Hyviä tieteellisiä perusteita on siis olemassa vain kohdunkaulan syövän, rintasyövän ja suolistosyövän seulomiselle. Näiden syöpämuotojen kuolleisuuteen on mahdollista vaikuttaa huomattavasti. Hyvin organisoidut seulonnat pienentävät kokonaissyöpäkuolleisuutta kuitenkin vain kuutisen prosenttia. Kuolleisuusvaikutukset voidaan muuntaa myös elämän pituuteen kohdistuviksi vaikutuksiksi. Käytössä olevat kolme seulontaa pidentävät suomalaisten elinaikaa noin vuodella tuhatta elettyä vuotta kohti, jos seulonnat on organisoitu hyvin. Nämä lisävuodet edellyttävät yli 20 miljoonan euron vuosittaista sijoitusta, minkä lisäksi toimintaan liittyy muitakin haittoja. Uusien seulontojen käynnistäminen Uusia seulontoja käynnistettäessä on osoitettava, että ne pienentävät kuolleisuutta. Lisäperusteena voi olla, että seulonta parantaa elämänlaatua, sen haitat ovat hyväksyttävässä suhteessa hyötyyn ja kustannukset hyväksyttävässä suhteessa muihin kustannuksiin. Lopullinen seulontapäätös on sitä ongelmallisempi, mitä useampia perusteita otetaan huomioon, koska perusteet ovat usein ristiriidassa keskenään. Myös arvot liittyvät seulonnan käynnistämiseen, kyse ei ole pelkästään tieteellisestä näytöstä. Terveydenhuollon toimintaan liittyvät arvot ovat yleensä yhteydessä elämän pituuteen ja laatuun sekä talouteen. Seulottavalle itselleen turvallisuuden tunne on usein ratkaiseva: moni osallistuu seulontaan varmuuden vuoksi, eikä pienentääkseen kuolleisuutta tai kuolemanvaaraansa. Seulottava painottaa näin elämänlaatuperusteita, kun taas hallinto puolestaan tasapainoilee kustannuskysymysten kanssa. Tieteelliset asiantuntijat korostavat muita enemmän elämän pituutta, koska tavallisesti tutkimus kohdistuu elämän ja kuoleman biologisiin perusilmiöihin riippumatta siitä, ovatko ne molekyyli-, solu- tai yksilötasolla. Seulonta saattaa pidentää elämää olemattoman vähän, mutta parantaa elämänlaatua. Tuloksista riippumatta se maksaa aina. Seulontapäätös riippuu siis aina päättäjän arvoista eli siitä, miten eri vaikutuksia painotetaan ja verrataan. Hyvä tieteellinen näyttö syntyy hitaasti. Uusia rutiiniseulontoja on käynnistynyt noin 20 vuoden välein: 1960-luvulla aloitettiin kohdunkaulan syövän seulonnat, 1980-luvulla rintasyöpäseulonnat ja 2000-luvulla suolistosyövän seulonnat. On siis hyvin mahdollista, että uusia hyvään tieteelliseen Ydinasiat l Suomen syöpäseulonnat ovat vaikuttavampia kuin muualla. l Vain harva uusi seulontatesti yltää rutiinikäyttöön. l Yleinen terveydenhuoltopolitiikka vaikuttaa myös seulontoihin. näyttöön perustuvia seulontoja ei ole odotettavissa ennen vuotta Seuraavaksi on mahdollisesti tulossa eturauhasen syövän seulonta. Rutiiniseulonnat vaikuttavat yhä vähemmän kuolleisuuteen, ja kehitys jatkuu ilmiselvästi samaan suuntaan. Teknologinen kehitys on nopeaa, ja sekä väestö että asiantuntijat tuntevat viehtymystä siihen. Lähes kaikissa tieteellisissä seulontakokouksissa suositellaan kolmeakymmentä uutta seulontatestiä, vaikka ainoastaan papanäytteen, mammografian ja ulosteessa piilevän veren tunnistavan testin on osoitettu pienentävän syöpäkuolleisuutta. Vastaavasti on osoitettu vain muutaman muun testin, kuten keuhkosyövän sytologian ja kuvantamisen, olevan vaikutukseton. Suurin osa uusista seulontatavoista saatetaan ottaa käyttöön ennen kuin on saatu näyttöä niiden vaikutuksesta kuolleisuuteen. Tällaisen kehityksen etuna on, että uudet seulonnat omaksutaan nopeasti. Vaarana on puolestaan, että seulonnat saattavat olla pelkästään haitallisia ilman hyötyvaikutuksia. Pitkällä tähtäyksellä pitävä, pienikin näyttö kuolleisuuden alenemisesta tuottaa paremman terveyden kuin terveydenhuolto, joka perustuu epäsuoraan tai puutteelliseen näyttöön. Toinen tulevaisuuden vaihtoehto syntyy usein fraasinomaisesti toistetuista yhteiskunnallisista megatrendeistä. Suomalaisen terveydenhuollon päätöksentekojärjestelmä perustuu kunnalliselle itsehallinnolle. Viime vuosina terveydenhuollon keskitettyä valtakunnallista ohjantaa on purettu ja päätöksentekoa siirretty entistä enemmän kunnille. Palvelujen tarjontaa kilpailutetaan taloudellisilla perusteilla, muina tavoitteina on esimerkiksi Syövän diagnostiikka 32 33

20 Syövän diagnostiikka laajentaa valintamahdollisuuksia. Muutokset ovat voimistaneet yksityissektoria ja heikentäneet julkista organisaatiota, mikä näkyy myös seulontojen toteuttamisessa. Seulontojen toimintaketju on pitkä. Syöpäjärjestöt loi jo 1960-luvulla kohdunkaulan syövän seulontaorganisaation, joka ulottuu väestörekisteristä sairaalan portille. Se pienensi kokonaisuutena tautivaaraa huomattavasti. Rintasyövän samantapaisen seulontaorganisaation vaikuttavuus oli jopa yhtä hyvä kuin tieteellisten kokeiden. Toimintaa on hajautettu sen jälkeen, kun Syöpäjärjestöt luopui näiden keskeisten seulontojen tuottamisesta. Kohdunkaulan syövän torjunnassa on tapahtunut dramaattinen muutos. Ilmaantuvuustaulukoissa Suomi on pudonnut Euroopan kärkimaasta pohjalle: nuorten kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus nousee enemmän kuin se on koskaan pienentynyt. Vaaran lisääntyminen on suurempi kuin missään muussa Euroopan maassa, josta on luotettavia tietoja. Seulontoja on esitetty parannettavaksi soveltamalla moderneja keksintöjä, kuten etiologiaperusteista HPV-testiä tai korkean teknologian kuvantamismenetelmiä, tai muuttamalla rahoitusjärjestelmää, kuten Kela-korvausta. Havainnot antavat kuitenkin tukea sille, ettei ongelmana ole modernin teknologian puutteellinen soveltaminen tai rahoitus. Isot ongelmat löytyvät pikemmin terveydenhuoltojärjestelmästä: ulkoistamisesta, talousperustaisesta kilpailuttamisesta ja ohjannan vähentämisestä. Seulonnan pitkän toimintaketjun vaikuttavuus edellyttää kaikkien osien ja liitosten toimivuutta, jonka takaa keskitetty päätöksentekojärjestelmä. Seulontoja ei voi erottaa yleisestä terveyspolitiikasta. Rutiiniseulontoihin vaikuttavat megatrendit Rutiiniseulontojen tulevaisuuden kannalta on olemassa kaksi ratkaisevaa megatrendiä. Ensinnäkin tavallisten seulonnan kohteena olevien syöpien vaara ja ilmaantuvuus kasvavat ympäristötekijöistä ja tavoista johtuen. Toiseksi, terveydenhuollon yleislinjaukset vaikuttavat ennen kaikkea ehkäisevän terveydenhuollon ja seulontojen toimivuuteen. Seulontoihin kohdistuu siis melkoisia haasteita, kun tautivaara kasvaa ja yleisen terveydenhuoltojärjestelmän tuki hiipuu. On täysin mahdollista, että tulevaisuus on menneisyyttä synkempi. Kolmas ja kaukaisempaan tulevaisuuteen liittyvä mahdollisuus seuraa suomalaisten odotettavissa olevasta korkeasta eliniästä. Elämän pituutta on mahdollista pidentää vain hyvin rajallisesti maassa, jossa ihmisten odotettavissa oleva elinikä on jo nyt noin 80 vuotta. Eliniän yläraja ei nimittäin ole muuttunut noin vuodesta, vaikka kuoliniän keskiarvo onkin kasvanut huomattavasti. Näyttää siltä, että ihmisellä on maksimaalinen elämän pituuden yläraja, jota ei kyetä juurikaan muuttamaan. Sellaisen ihmisen elämä pitenee vuosia tai vuosikymmeniä, jonka syöpää on seulonnan avulla estetty tulemasta tappavaksi. Hyödyn suuruus on sen sijaan vain viikkoja tai päiviä, kun hyöty jaetaan seulottavaa ihmistä tai seulontakäyntiä kohti. Pieni elämän pituutta lisäävä vaikutus on yleinen ja ominainen lähes kaikille terveydenhuollon toimenpiteille. Seulontojen pieni vaikutus elämän pituuteen on siis vertailukelpoinen muuhun terveydenhuoltoon, ja siten kyllä hyväksyttävissä. Vaikutukset elämänlaatuun korostuvat, jos kuolleisuusvaikutus jää pieneksi. Elämänlaadusta puhutaan syöväntorjunnan ja usein muunkin terveydenhuoltopolitiikan perusteena teoriassa, mutta se on vain harvoin käytännön päätöksenteon pohjana. Suomalaisissa seulonnoissa elämänlaatua ja kustannuksia on käytetty korkeintaan lisäperusteena. Esimerkiksi kohdunkaulan syövän seulonnoilla on mahdollista säilyttää syöpäpotilaan lisääntymiskyky, ja mammografia mahdollistaa rinnan säästävän leikkauksen. Tulevaisuudessa teoria siirtyy toivottavasti käytäntöön. Terveydenhuollossa tieteellisen näytön tulee ohjata käytäntöä, joten myös tieteellistä tutkimusta tulisi suunnata elämän ja kuoleman biologisista perusilmiöistä kohti elämänlaatua ja sen fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia ulottuvuuksia. Tutkimuspolitiikka ei tosin ole vielä muuttunut tähän suuntaan. Huomattavana syöpäalan tutkimusrahoittajana Syöpäjärjestöillä on ohjaava rooli tutkimuspolitiikan suuntaajana. Syöpäjärjestöt on päättänyt psykososiaalisen syöpätutkimuksen erillisapuraharahoituksesta, mikä lisää kliinisen tutkimuksen painottumista myös kohti potilasta, hänen tunteitaan ja toimintakykyään. Se vaikuttaa mahdollisesti lääketieteen käytäntöön rahoitusosuuttaan huomattavasti suuremmalla painolla. Elämänlaatunäyttöön perustuvan lääketieteen käytännön seurauksena myös eri syöväntorjunnan muodot painottuisivat toisin. Tuolloin siirryttäisiin tiede(kuolema)- ja hallinto(hinta)-keskeisyydestä kohti subjektikeskeisyyttä, jolloin painottuvat seulottavien edustamat elämänlaatuun liittyvät arvot. Realistisena lähitulevaisuuden ennusteena on, että terveydenhuollon rutiinina tapahtuvat seulonnat kehittyvät hitaasti. Perusmuutokset johtuvat megatrendeistä, lääketieteen tutkimuksen ja terveyspolitiikan yleisistä kehityssuunnista. Yksittäiset tieteelliset keksinnöt eivät sen sijaan suuresti vaikuttane kansanterveystyönä tapahtuvien seulontojen lähitulevaisuuteen. Kirjallisuutta Miller AB, Chamberlain J, Day NE, Hakama M, Prorok PC, toim. Cancer screening. UICC project on evaluation of screening for cancer. Cambridge: International Union Against Cancer, Joensuu H, Roberts PJ, Teppo L, toim. Syöpätaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, IARC. Breast cancer screening. IARC handbooks of cancer prevention, osa 7. Lyon: IARCPress, IARC. Cervix cancer screening. IARC handbooks of cancer prevention, osa 10. Lyon: IARCPress, 2005 Syövän diagnostiikka Seulontojen tavoitetta tulee laajentaa kuolleisuudesta elämänlaatuun