Käypä hoito -suositus Suomen lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä Suosituksen keskeinen sanoma Lihavuus aiheuttaa runsaasti sairauksia, joita voidaan tehokkaasti ehkäistä ja hoitaa laihduttamalla. Terveydenhuollossa lihavuuden aktiiviseen hoitoon valitaan erityisesti potilaat, joilla on aikuistyypin diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, uniapnea tai sepelvaltimotauti. Muita valintaperusteita ovat runsas liikapaino ja vyötärölihavuus. Tavoitteena on lihavuuteen liittyvien sairauksien hoito ja ehkäisy. Painotavoitteena on painon pysyvä pieneneminen 5 10 %:lla. Tavallisin hoitomuoto on lihavuuden»perushoito», jolla tarkoitetaan yleensä ryhmässä usealla tapaamiskerralla toteutettua ohjausta elintapojen muutoksiin. Muita lihavuuden hoitomenetelmiä ovat erittäin niukkaenergiainen ruokavalio, lääkehoito ja leikkaushoito. Tämä suositus käsittelee lihavuuden hoitoa. Väestön terveyden kannalta terveydenhuollossa ja yhteiskunnassa tulisi panostaa runsaasti myös lihavuuden ehkäisyyn. Tavoitteet ja kohderyhmät Tämän suosituksen tavoitteena on lihavuuden hoidon tehostaminen koko terveydenhuollossa. Hoitosuositus on tarkoitettu pääasiassa perusterveydenhuoltoon sekä vaikean ja sairaalloisen lihavuuden osalta myös erikoissairaanhoitoon. Lihavuuden määritelmä ja luokitus Painoindeksi (body mass index, BMI, paino jaettuna metreinä mitatun pituuden neliöllä, kg/m 2 ) on käyttökelpoinen suhteellisen painon mittari, jolla on vahva yhteys rasvakudoksen määrään [1,2]. Painoindeksi ei erota turvotusten ja epätavallisen suuren lihasmassan aiheuttamaa liikapainoa, mutta nämä tilat voidaan todeta kliinisessä tutkimuksessa. Aikuisten normaalipainon ylärajaksi on maailmanlaajuisesti valittu painoindeksi 25 kg/m 2, koska sen ylittyminen lisää monien sairauksien vaaraa [3,4]. Lihavuus voidaan luokitella painoindeksin mukaan (taulukko 1). Vatsaontelon sisään kertynyt liikarasva (viskeraalinen rasva) ilmenee vyötärön ympärysmitan suurenemisena eli niin sanottuna vyötärölihavuutena (keskivartalolihavuutena). Viskeraalisen rasvan määrän kasvu lisää sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä (insuliiniresistenssi ja diabetes, dyslipidemiat, kohonnut verenpaine) ja muiden häiriöiden vaaraa. Vyötärölihavuutta voidaan arvioida mittaamalla vyötärön ympärys. Miehillä ympärysmitan 100 cm ja naisilla 90 cm ylittyminen merkitsee huomattavasti suurentunutta sairauksien vaaraa [5,6]. Vyötärön mittaaminen täydentää painoindeksin määritystä erityisesti lievässä ja merkittävässä Taulukko 1. Lihavuuden luokitus painoindeksin (BMI, kg/m 2 ) perusteella. Painoindeksi Painoluokka 18,5 25 Normaali paino > 25 Liikapaino, lihavuus 25 30 Lievä lihavuus 30 35 Merkittävä lihavuus 35 40 Vaikea lihavuus > 40 Sairaalloinen lihavuus 1076 Duodecim 2002;118:1075 88 Hoitosuositusryhmä
lihavuudessa, kun arvioidaan lihavuuden terveyshaittoja. Vyötärö-lantiosuhteen (vyötärön ja lantion ympärysmittojen suhde) käyttämisestä ei ole lisähyötyä, sillä pelkkä vyötärön ympärys kuvastaa paremmin viskeraalisen rasvan määrää [7]. Muista lihavuuden ja rasvakudoksen mittausmenetelmistä (esimerkiksi bioimpedanssi ja ihopoimut) ei ole selkeää lisähyötyä kliinisessä työssä [8]. Lihavuuden yleisyys Suomalaisten painosta on käytettävissä luotettavaa tietoa 1960- ja 1970-lukujen vaihteesta lähtien. Lihavuus yleistyi seuraavina vuosikymmeninä edelleen erityisesti miehillä. Kansaneläkelaitoksen Mini-Suomi-tutkimuksen mukaan vuosina 1978 80 yli 30-vuotiaista naisista 18 %:lla ja miehistä 12 %:lla painoindeksi ylitti arvon 30 kg/m 2. Lihavuuden (BMI yli 30 kg/m 2 ) yleisyys aikuisilla vuonna 1997 on esitetty taulukossa 2 [9]. Painoindeksi oli vuonna 1997 52 %:lla naisista ja 68 %:lla miehistä yli 25 kg/ m 2 [10,11]. Vyötärölihavuuden yleisyys aikuisilla suomalaisilla on esitetty taulukossa 2 [10]. Lihavuuteen liittyvät sairaudet ja kuolemanvaara Kuolleisuus on suurinta painoindeksijakauman ääripäissä. Se suurenee selvästi painoindeksin ylittäessä arvon 30 kg/m 2 [12]. Yli 75-vuotiailla painoindeksin vaikutus kuolleisuuteen näyttää häviävän [13]. Iän lisäksi kestävyyskunto (sydämen ja verenkiertoelimistön toiminta kuormituksessa) vaikuttaa painoindeksin ja kuolleisuuden väliseen yhteyteen: hoikan huonokuntoisen kuolemanvaara on suurempi kuin liikapainoisen hyväkuntoisen [14]. Lihominen aikuisiällä suurentaa kuolemanvaaraa [15]. Myös painon pienentymisen on havaittu olevan yhteydessä suurentuneeseen kuolleisuuteen [15], mikä voi johtua painonlaskua aiheuttavasta ja kuolleisuutta lisäävästä piilevästä sairaudesta. Tuoreet tutkimukset osoittavat laihduttamisen vähentävän kuolemanvaaraa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla ja niillä liikapainoisilla, joilla on muita liitännäissairauksia [16,17], mutta tästä ei ole tutkimustietoa muiden sairausryhmien osalta. Hoitotutkimuksissa laihduttaminen on vähentänyt tyypin 2 diabeteksen ja kohonneen verenpaineen ilmaantuvuutta sekä parantanut sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä ja elämänlaatua. Lihavuus lisää merkittävästi monia sairauksia (taulukko 3). Sairauksien vaaran suuruus riippuu lihavuuden määrästä. Useimmissa sairauksissa erityisesti vyötärölihavuus lisää sairauksien vaaraa. Nuorella iällä alkanut lihavuus on sairauksien kannalta vaarallisempi kuin myöhemmällä iällä alkanut [18]. Lihavuus on tyypin 2 diabeteksen tärkein vaaratekijä [92-100](A). Arvioidaan, että 60 80 % tyypin 2 diabeteksesta olisi jäänyt ilmaantumatta ilman lihavuutta. Muita suuria lihavuuteen liittyviä sairausryhmiä ovat kohonnut verenpaine, uniapneaoireyhtymä ja sepelvaltimotauti. Kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2, kohonneen verenpaineen (diastolinen 95 mmhg tai systolinen 160 mmhg) vaara on yli kolminkertainen normaalipainoisiin verrattuna [101](A). Erityisesti viskeraalisen rasvakertymän määrä on yhteydessä uniapnean esiin- Taulukko 2. Painoindeksin (BMI) 30 kg/m 2 ja vyötärölihavuuden [10] yleisyys (%) ikäryhmittäin työikäisillä suomalaisilla naisilla ja miehillä vuonna 1997 [9 11]. Ikä (vuotta) Miehet Naiset Miehet Naiset BMI 30 BMI 30 Vyötärö > 100 cm Vyötärö > 90 cm 25 34 8.6 7.7 11 8.5 35 44 15 12 22 13 45 54 21 23 34 26 55 64 32 33 45 36 Kaikki (25 64) 20 19 29 22 1077
Taulukko 3. Lihavuuden aiheuttamia sairauksia ja arvio tieteellisen näytön vahvuudesta (luokat A D) yhteyden osoittamisessa. Sairaus Näytön taso Tyypin 2 diabetes A [92-100] Kohonnut verenpaine A [101] Metabolinen oireyhtymä B [108] Sepelvaltimotauti A [105-107] Obstruktiivinen uniapnea C [102-104] Kihti B [109-111] Sappikivet A [112-115] Rasvamaksa B [116,117] Polvien nivelrikko A [118-120] Astma B [121] Eräät syöpämuodot Rintasyöpä A [122-125] Kohdunrungon syöpä B [126-128] Paksusuolen syöpä B [129,130] Heikentynyt elämänlaatu B [131-133] tymiseen [102-104](C). Lihavuus ja liikapainon kertyminen aikuisiässä ovat sepelvaltimotaudin itsenäisiä vaaratekijöitä ja lisäävät sydäninfarktikuoleman riskiä [105-107](A). Lihavuus (etenkin vyötärölihavuus) on yhteydessä metabolisen oireyhtymän suureen esiintyvyyteen suomalaisilla [108](B). Lihavuus ja painon suureneminen lisäävät kihdin ilmaantuvuutta etenkin miehillä [109-111](B), ja sappikivet [112-115](A) yleistyvät lihavuuden myötä. Merkittävä lihavuus lisää rasvan kertymistä maksasoluihin 4 5-kertaisesti normaalipainoisiin verrattuna [116,117](B). Polven nivelrikon kehittymisen vaara on suurentunut [118-120](A). Lihavuus ja painon suureneminen lisäävät astman ilmaantuvuutta [121](B). Lihavuus on yhteydessä myös eräiden syöpämuotojen ilmaantumiseen [19,20]. Lihavuus lisää rintasyövän vaaraa menopaussin ohittaneilla naisilla. Vyötärölihavuus on lisäksi rintasyövän itsenäinen vahva vaaratekijä kaikenikäisillä naisilla [122-125](A). Kohdunrungon syövän vaara kasvaa painoindeksin suuretessa, ja vyötärölihavuus on myös merkittävä vaaratekijä [126-128](B). Painoindeksin suurentuessa lisääntyy myös paksusuolen syövän vaara [129,130](B). Lihavuus heikentää oleellisesti toimintakykyä ja elämänlaatua [131-133](B). Laihtumisen vaikutus sairauksien kulkuun Laihtuminen (5 10 % alkuperäisestä painosta) vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin ja vähentää kohonneen verenpaineen ilmaantuvuutta [134,135](B). Liikapainoisilla, joiden verenpaine on kohonnut, 4 9 %:n laihtuminen lähtöpainosta pienentää sekä systolista että diastolista verenpainetta noin 3 mmhg [136](A). Laihtuminen voi myös pienentää tarvittavaa verenpainelääkityksen annosta. Laihdutuksen pitkäaikaisista vaikutuksista kohonneeseen verenpaineeseen on toistaiseksi riittämättömästi tietoa [21]. Laihtuminen korjaa veren rasva-aineenvaihduntaa dyslipideemisillä potilailla. Liikapainoisen dyslipidemiapotilaan laihduttaminen vähentää veren triglyseridipitoisuuksia ja lisää veren HDL-kolesterolin pitoisuutta [137-139](A). Aktiivisen laihduttamisen aikana HDL-kolesterolin pitoisuus voi aluksi pienentyä, mutta laihduttamisen jälkeen vakaan painon vaiheessa se suurenee ja ylittää lähtöarvon [22,23]. Laihtuminen saattaa pienentää LDL-kolesterolin pitoisuutta väliaikaisesti, mutta vakaan painon vaiheessa se yleensä palaa lähtöarvoon [22,23], ellei tyydyttyneiden rasvojen osuutta ruokavaliossa ole vähennetty pysyvästi. Laihtumisen vaikutukset veren lipideihin riippuvat useasta tekijästä: siitä, miten laihduttaminen ja painonhallinta on toteutettu (ruokavalion koostumus, liikunnan aiheuttama energiankulutus), ja siitä, mitataanko veren rasva-arvoja aktiivisen laihtumisen aikana vai vasta painonhallintavaiheessa [23]. Laihtuminen pienentää tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta henkilöillä, joiden glukoosin sieto on heikentynyt [140](B), [24]. Liikapainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla laihtuminen parantaa glukoositasapainoa [25,139,141-143](B) ja vähentää diabeteslääkityksen tarvetta [25]. Laihtuminen voi vähentää sepelvaltimotaudin oireita ja pienentää kuolleisuutta sairastetun sydäninfarktin jälkeen [26,27]. Laihtuminen saattaa lievittää obstruktiivisen uniapnean oireita [144-147](C), parantaa astmapotilaiden keuhkojen toimintaa ja vähentää 1078 Hoitosuositusryhmä
heidän oireitaan ja lääkityksen tarvettaan [148,149](B) sekä lievittää polven nivelrikkoa potevien oireita ja parantaa heidän toimintakykyään [150](C). Psykososiaaliset tekijät ja elämänlaatu Lihavat henkilöt saattavat joutua kokemaan ympäristön syrjintää ja ennakkoluuloja, jotka voivat vaikuttaa mahdollisuuksiin työelämässä, opiskelussa ja sosiaalisessa kanssakäymisessä [28]. Lihavuus on yleisintä alemmissa sosiaaliryhmissä, etenkin naisilla [29]. Toisaalta heikko taloudellinen tilanne lapsuudessa, pienet tulot, työttömyys ja stressaavat elämäntilanteet saattavat altistaa lihavuudelle [30]. Lihavilla voi esiintyä muita enemmän sekä ahdistus- että masennusoireita etenkin sairaalloisen lihavilla [31] ja lihavilla, joilla on muita sairauksia [32], kipuja [33] tai syömishäiriö [34]. Nämä oireet näyttävät olevan lihavuuden seurausta, eivät sen syy; kirurgisesti hoidetuilla sairaalloisen lihavilla oireilu on vähentynyt [35]. Lihavuus (painoindeksi vähintään 27 kg/m 2 ) heikentää merkittävästi terveyteen liittyvää elämänlaatua [131-133](B), erityisesti elämänlaadun fyysisiä osatekijöitä, kuten fyysistä terveyttä ja toimintakykyä. Painon muutokset pitkällä aikavälillä ovat käänteisesti yhteydessä toimintakykyyn, tarmokkuuteen ja kiputuntemuksiin riippumatta lähtöpainosta [151](C). Kiputuntemukset ovat itsenäinen elämänlaatua huonontava tekijä lihavilla henkilöillä [152,153](C). Lihavien (painoindeksi vähintään 27 kg/m 2 ) elämäntapamuutoksilla toteutettu laihduttaminen parantaa elämänlaatua ainakin lyhyellä aikavälillä pitkäaikaisseurantoja ei ole tehty [154-158](C). Kirurgisin toimenpitein aikaansaatu huomattava (keskimäärin yli 20 kg:n) laihtuminen parantaa vaikeasti ja sairaalloisesti lihavien elämänlaatua merkitsevästi vuosiksi eteenpäin [154-158](C). Laihduttamisen mahdollisia haittavaikutuksia Sappikivitauti. Laihtuminen ja suuret painonvaihtelut lisäävät sappikivitaudin vaaraa [36]. Suurin osa sappikivistä on oireettomia [37]. Aiempia, vain niukasti rasvaa sisältäneiltä erittäin niukkaenergiaisia ruokavalioita käytettäessä sappikivien ilmaantumisen vaara suureni nopeasti viikoittaisen laihtumisnopeuden ylittäessä 1,5 kg [38]. Nykyään käytössä olevat erittäin niukkaenergiaiset ruokavaliot sisältävät enemmän rasvaa, joten sappikivivaara on oletettavasti pienempi [39]. Vaaraa voidaan pienentää myös ursodeksikolihapolla [40]. Painonvaihtelu (weight cycling). Havainnoivien tutkimusten mukaan suuret painonvaihtelut näyttävät lisäävän kuolleisuutta, mutta muiden tautien aiheuttaman laihtumisen vaikutusta ei ole kyetty riittävästi huomioimaan [41]. Epidemiologisten tutkimusten tulokset eivät vähennä laihdutustutkimuksissa havaittujen etujen merkittävyyttä. Terveellisintä on normaalipainon ylläpitäminen läpi aikuisiän. Suuret painonvaihtelut aikuisiässä saattavat olla yhteydessä psyykkiseen oireiluun ja syömishäiriöihin [42]. Osteoporoosi. Lihavilla on normaalipainoisiin verrattuna suurempi luuston tiheys sekä painoa kannattavissa luissa (reisiluu ja nikamat) että muissa luissa (esim. värttinäluu) [43-45]. Laihduttamisen aikana luuston mineraalimäärä ja -tiheys saattavat hieman pienentyä [159-170](B). Jos paino palautuu, myös luuston kivennäisainemäärä ja -tiheys palautuvat kohti alkutilannetta [159-170](B). Muutoksen merkitystä osteoporoosin kehittymisen tai luunmurtumien kannalta ei tunneta. Syömishäiriöt. Laihdutus- ja painonhallintaohjelmat, joissa ohjataan energiansaannin vähentämiseen, energiankulutuksen lisäämiseen ja käyttäytymisen muuttamiseen, eivät lisää vaaraa sairastua syömishäiriöihin [171,172](B). Hoidon tavoitteet ja yleisperiaatteet Terveydenhuollossa lihavuuden hoidon tarkoituksena on ehkäistä ja hoitaa sairauksia. Tavoite saavutetaan painon riittävällä vähentämisellä ja mahdollisimman pysyvällä tuloksella. Jos potilaalla on useita lihavuuteen liittyviä sairauksia tai vaaratekijöitä, laihtuminen korjaa näitä kaikkia. Varsinaisten sairauksien lisäksi laihtuminen parantaa elämänlaatua. Huomattavaa 1079
laihtumista tärkeämpi tavoite on sairauksien lievittyminen tai ehkäisy. Lihavuuden hoidon tavoitteena on 5 10 %:n suuruinen pysyvä painon pieneneminen, koska se parantaa merkittävästi tyypin 2 diabeteksen tasapainoa, kohonnutta verenpainetta, kombinoitunutta dyslipidemiaa ja uniapneaa. Mainitun suuruisen pysyvän muutoksen saavuttaminen edellyttää yleensä suurempaa välitöntä laihdutustulosta, sillä useimmiten paino nousee laihduttamisen jälkeen. Etenkin vaikeassa ja sairaalloisessa lihavuudessa normaalipainon (painoindeksi alle 25 kg/m 2 ) saavuttaminen on yleensä epärealistinen tavoite eikä ole välttämätön sairauksien hoidon tai elämänladun parantamisen kannalta. Lihavilla henkilöillä on taipumus lihoa vuosien mittaan edelleen, joten varsinkin lievästi lihavilla painon nousun pysäyttäminen on jo merkitsevä tulos. Potilaiden valinta. Lihavuus on niin yleistä, että läheskään kaikkia liikapainoisia ei voida hoitaa terveydenhuollossa. Hoitoon valitaan sellaisia henkilöitä, joille laihduttaminen ja painonhallinta ovat terveyden kannalta erityisesti hyödyksi. Taulukossa 4 on lueteltu perusteita, joita potilaiden valinnassa käytetään. Laihduttaminen ja painonhallinta. Lihavuuden hoidon tavoitteena on energiansaannin vähentäminen ja energiankulutuksen lisääminen. Hoito voidaan jakaa kahteen osaan: laihduttamiseen ja painonhallintaan. Laihdutusvaiheessa päivittäistä energiansaantia vähennetään. Vuorokautisen energiansaannin väheneminen 2,1 4,2 MJ:lla (500 1 000 kcal) johtaa alussa 0,5 1,0 kg:n suuruiseen painon vähenemiseen viikossa. Kun paino pienenee, ihmisen energiankulutus vähenee, minkä vuoksi painon vähenemisvauhti hidastuu laihduttamisen aikana ja voi pysähtyäkin. Jos halutaan laihtua lisää, pitää energiansaantia vähentää enemmän tai lisätä liikuntaa. Painonhallinta laihduttamisen jälkeen on mahdollista vain siten, että energiansaanti vähenee tai energiankulutus suurenee riittävästi laihduttamista edeltäneeseen aikaan verrattuna. Tämä edellyttää elämäntapojen muuttamista pysyvästi. Lääkäri ei voi määrätä potilaalle lihavuuden hoitoa, vaan lihavuudesta ja hoitomenetelmistä keskusteltaessa käytetään potilaskeskeistä työskentelytapaa [46,47]. Potilaalle annetaan tietoa hänelle sopivista hoitomahdollisuuksista (taulukko 5) ja kerrotaan, mitkä vaihtoehdot hänen tapauksessaan tulevat kysymykseen. Keskustelussa korostetaan, että potilas on päävastuussa tilansa korjaamisesta. Hoitomuodon valintaan vaikuttavat lihavuuden määrä ja samanaikaiset sairaudet. Lähes kaikissa laihdutusohjelmissa pyritään vaikuttamaan energiatasapainon muuttamiseksi kaikkiin kolmeen oleelliseen tekijään: ruokavalioon, liikuntaan ja käyttäytymiseen. Ohjausta annetaan yleensä viikoittain 10 20 kertaa. Kyseisestä hoitomuodosta käytetään tässä suosituksessa nimitystä lihavuuden perushoito. Elintapaohjaus kuuluu kaikkiin hoitomenetelmiin (taulukko 6). Taulukko 4. Perusteita lihavuuden hoitoon. Kriteeri Lihavuuden aste Rasvakudoksen jakautuminen kehon eri osiin Lihavuuteen liittyvät sairaudet Diagnoosin ajankohta Ikä Merkitys Mitä suurempi liikapaino sitä suurempi sairauksien vaara ja enemmän muita haittoja Vyötärölihavuuteen liittyy metabolisia häiriöitä Tyypin 2 diabetes tai sen vaara (heikentynyt glukoosinsieto), kohonnut verenpaine, dyslipidemiat ja uniapnea; muista sairauksista esimerkiksi sepelvaltimotauti, krooninen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta ja alaraajojen nivelrikko Otollinen lähtökohta lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2 diabetes) Mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on lihavuuden hoito Iäkkäiden (yli 65-vuotiaat) lihavuuden hoidosta ei ole riittävästi tutkimuksia; heillä lihavuuden hoito on aiheellista vain, jos liikapaino uhkaa vakavasti toimintakykyä tai jos vointia heikentävä sairaus edellyttää laihtumista 1080 Hoitosuositusryhmä
Taulukko 5. Elintapaohjauksen osatekijät ja periaatteet laihduttamisessa ja painonhallinnassa (»perushoito»). Ohjauksen sisältö Ruoan energiamäärän vähentäminen Liikunnan lisääminen Ajatukset ja asenteet (kognitiiviset seikat) Syömisen hallinta Keskeiset tavoitteet Tärkeintä on vähentää rasvan määrää. Terveyden kannalta on suositeltavinta vähentää eläinperäisen (tyydyttyneen) rasvan määrää. Jos potilas haluaa noudattaa tietyn energiamäärän sisältävää ruokavaliota (esim. 5,0 7,5 MJ/vrk eli 1 200 1 800 kcal/vrk), sen tulee olla koostumukseltaan monipuolinen. Yksipuolisia muotidieettejä ei suositella. Liikunnan merkitys on vähäisempi laihduttamisen aikana mutta painonhallinnassa tärkeä. Päähuomio kiinnitetään päivittäisen fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen (hyötyliikunta, arkiliikunta). Lisäksi rohkaistaan omavalintaisen vapaa-ajan liikunnan harrastamiseen. Keskitytään muuttamaan sellaisia ajatuksia ja mielikuvia, jotka ovat muutosten esteenä. Erityisesti käsitellään epärealistisia tavoitteita sekä»sortumiseen» ja»repsahduksiin» liittyviä ajatuksia ja tunteita. Parempaan syömisen hallintaan pyritään antamalla ohjausta ruoan hankinnassa tai syömiseen liittyvissä konkreettisissa tottumuksissa. Tärkeimmät muutosten kohteet: säännöllinen ateriarytmi, harkitut ruokaostokset ja syömisen houkutusten vähentäminen, syömiseen keskittyminen. Taulukko 6. Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperiaatteet aikuisilla. Painoindeksi (kg/m 2 ) ja Perushoito ENED 1 ja Lääkehoito + Leikkauslisätekijät (ryhmä) perushoito ohjaus hoito (ryhmä) 25 30 lisäksi vyötärölihavuus tai sairauksia 2 ++ + 3 30 35 ++ + + lisäksi vyötärölihavuus tai sairauksia 2 ++ ++ + 35 40 ++ ++ + lisäksi sairauksia 2 ++ ++ + + yli 40 ++ ++ + + 1 ENED = erittäin niukkaenergiainen dieetti 2 Tyypin 2 diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto, kohonnut verenpaine, dyslipidemiat, uniapnea 3 Painoindeksi vähintään 28 kg/m 2 ++ ensisijainen, + mahdollinen hoitomuoto Lyhyt interventio Lihavia potilaita on terveydenhuollossa niin paljon, että lihavuuden perushoitoa ei voida tarjota kaikille tarvitseville. Osa potilaista todennäköisesti onnistuu laihduttamaan ja säilyttämään saavuttamansa painon lyhyen intervention avulla, mutta tämän hoitomuodon tehosta ei ole tieteellisiä tutkimuksia. Lyhyeen interventioon kuuluvat lihavuuden toteaminen, asian ottaminen puheeksi ja hoitovaihtoehtojen esittely. Lyhyttä interventiota voivat toteuttaa kaikki potilastyötä tekevät. Motivoivan neuvonnan avulla voidaan suunnitella elintapamuutoksia, joihin potilas on halukas. Tueksi on tarjolla oheismateriaalia ruokavaliosta ja liikunnasta. Jos potilas haluaa, voidaan elintapamuutoksia tukea parin seurantakäynnin ajan. Perushoito Monet terveydenhuollon potilaat tarvitsevat pitkäaikaisempaa ohjausta, lihavuuden perushoitoa [46]. Siihen kuuluu 10 20 ohjauskertaa. Ohjaus toteutetaan ryhmässä aina kun se on mahdollista. Sen tulokset ovat samanlaiset kuin yksilöhoidon [173-175](C) ja kustannukset yleensä pienemmät. Elintapaohjaus kohdistuu ruokavalioon, liikuntaan, syömiseen ja näihin liittyviin kognitiivisiin tekijöihin. Elintapaohjaus kuuluu kaikkiin lihavuuden hoitomuotoihin. Sen periaatteet esitetään taulukossa 5. 1081
Perushoidon jälkeisten seurantakäyntien pitkän ajan merkitystä ei tiedetä. Osa potilaista pystyy painonhallintaan omin päin pelkän asiantuntevan perushoidon jälkeen ja osa saattaa hyötyä 2 4 viikon välein toteutetuista ryhmä- tai yksilöseurantakäynneistä, joita jatketaan 1 2 vuoden ajan perushoidon jälkeen. Työikäinen potilas voidaan myös ohjata Kansaneläkelaitoksen kustantamaan kuntoutukseen. Ruokavalio. Vähäenergiainen ruokavalio sisältää energiaa yleensä 5,0 6,3 MJ/vrk (1 200 1 500 kcal/vrk). Ruokavalio voidaan toteuttaa myös siten, että syödystä ruokamäärästä vähennetään päivittäin 2,1 4,2 MJ:n (500 1 000 kcal) energiamäärää vastaava osa. Vähäenergiaista ruokavaliota noudattaessa paino vähenee yleensä 3 11 % (4 12 kg) 4 36 kuukauden aikana [136,176-180](A). Vähäenergiainen ruokavalio voidaan koostaa yksilöllisesti monin eri tavoin. Energiamäärää voidaan vähentää pienentämällä pelkästään ruoka-annosten kokoa, vähentämällä lisäksi rasvan saantia tai pelkästään jälkimmäisellä tavalla [48-51]. Vähäenergiaiseen ja rasvamäärältään rajoitettuun ruokavalioon perustuva ohjaus saa aikaan suuremman painonlaskun kuin pelkästään vähäenergiaiseen ruokavalioon perustuva ohjaus lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla [181](C). Pelkästään ruokavalion rasvamäärän vähentäminen pienentää painoa keskimäärin 2 3 kg 1 2 vuoden aikana [25](C). Näin aikaansaatu tulos on enintään saman suuruinen kuin muilla tavoin toteutetulla ruokavaliolla (annoskokojen pienennys ja mahdollisesti lisäksi rasvan saannin rajoitus) aikaansaatu muutos [182-184](B). Rasvan saannin vähentäminen soveltuu tietyn energiamäärän sisältävää vähäenergiaista ruokavaliota paremmin saavutetun painon ylläpitämiseen laihduttamisen jälkeen [185](C). Vähäenergiaisessa ruokavaliossa hiilihydraattien suhteellinen osuus voi vaihdella melko suuresti (35 58 % energian kokonaissaannista, E%) ilman, että sillä on oleellista vaikutusta painoon [186](C). Vähärasvainen tavallista runsaammin proteiinia (25 E%) sisältävä ruokavalio pienentää lyhyellä aikavälillä (kuusi kuukautta) enemmän painoa ja kehon rasvakudoksen määrää kuin vähärasvainen runsaasti hiilihydraatteja sisältävä ruokavalio [187](C). Jos osa ruokavalion rasvasta korvataan hiilihydraateilla, on suositeltavampaa käyttää tärkkelyspitoisia kuin sokeripitoisia hiilihydraatteja. Sokerin käyttö vähäenergiaisen ruokavalion osana ei kuitenkaan heikennä laihtumistulosta ainakaan lyhyellä aikavälillä [188-190](C). Epidemiologisten tutkimusten mukaan sokerin käytön ja lihavuuden välillä ei ole yhteyttä [52-55]. Sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden kannalta on kuitenkin eduksi suosia kuitupitoisia, hiilihydraatteja sisältäviä ruoka-aineita, kuten täysjyväviljaa, kasviksia, marjoja ja hedelmiä. Ruokavalion ravintokuitupitoisuuden lisääminen saattaa tehostaa painon vähenemistä ja vähentää näläntunnetta [191-193](C). Lihavilla runsaasti alkoholia nauttivilla miehillä alkoholinkäytön vähentäminen sekä yksinään toteutettuna että vähäenergiaiseen ruokavalioon yhdistettynä pienentää painoa keskimäärin 2 kg 4 5 kuukauden aikana [194](C). Vähärasvainen laktovegetaarinen ruokavalio ja vähärasvainen sekaruokavalio ovat laihtumisen kannalta yhtä tehokkaita [195,196](B). Useimpien liikapainoisten on helpompi noudattaa sekaruokavaliota, koska se poikkeaa vähemmän heidän tavanomaisesta ruokavaliostaan. Kun laihdutusruokavalio sisältää energiaa vähintään 5,0 MJ/vrk (1 200 kcal/vrk) ja koostuu ravintosisällöltään hyvistä ruoka-aineista, siitä saa riittävästi vitamiineja ja kivennäisaineita [197,198](D). Jos energiasisältö on pienempi, on tärkeää kiinnittää huomiota vitamiinien saantiin yleensä ja erityisesti D-vitamiinin riittävään saantiin talviaikaan. Erittäin niukkaenergiainen ruokavalio. ENEruokavalio (englanniksi very low energy diet, VLED, tai very low calorie diet, VLCD) sisältää energiaa alle 3,4 MJ (800 kcal) vuorokaudessa, hyvälaatuista proteiinia vähintään 50 g, hiilihydraatteja vaihtelevia määriä (10 80 g), välttämättömiä rasvahappoja vähintään 3 g ja päivittäisen tarpeen vitamiineja ja hivenaineita joko valmisteessa tai erillisinä pillereinä. Ennen ENE-ruokavalion käyttöä arvioidaan, onko sille vasta-aiheita (taulukko 7) [56,57]. ENE-ruokavaliota käytetään hoidon alussa yh- 1082 Hoitosuositusryhmä
Taulukko 7. Erittäin niukkaenergiaisen ruokavalion vasta-aiheet 1. Ehdottomat Normaali paino (painoindeksi alle 25 kg/m 2 ) Vaikea sairaus Esim. sydäninfarkti kolmen edellisen kuukauden aikana, epästabiili angina pectoris, aivoverenkierron häiriö, huomattava munuais- tai maksasairaus, infektio Tyypin 1 diabetes Raskaus tai imetys Kliininen syömishäiriö Psykoosi Suhteelliset Ikä alle 18 tai yli 65 v Painoindeksi 25 30 kg/m 2 Kihti 1 Ennen ruokavalion aloittamista tarvitaan hoitoon perehtyneen lääkärin arvio. Pysyvä lääkitys ei ole este ENE-dieetin käytölle, mutta diabeteslääkitystä pitää vähentää dieetin ajaksi. Kasvavan lapsen hoidosta ENE-dieetillä ei ole riittävästi tietoa, minkä vuoksi ennen 18 vuoden ikää tätä hoitoa saa käyttää vain siihen perehtyneen pediatrin valvonnassa. täjaksoisesti ainoana ravinnonlähteenä (vähäenergiaisia vihanneksia ja juureksia saa nauttia) 6 12 viikkoa, enintään 16 viikkoa. Jakson pituus riippuu liikapainon määrästä. ENE-dieetin aikana laihdutaan tavallisesti 1,5 2,5 kg viikossa, mutta pitkän jakson aikana painon väheneminen hidastuu. ENE-ruokavaliolla laihtuu 8 16 viikon aikana keskimäärin 15 21 kg. Yhdestä kahteen vuotta kestävän laihdutusohjelman lopussa tai alle vuoden pituisen ohjelman yksivuotisseurannassa todettava tulos vaihtelee (keskimäärin 8,6 14,2 kg), eikä se eroa selvästi vähäenergiaisella ruokavaliolla saavutettavasta [199-204](A). Kuitenkin tuoreessa yhdysvaltalaisessa metaanalyysissä, johon hyväksyttiin pitkäaikaisseurantatutkimukset, ENE-ruokavalion sisältävien laihdutusohjelmien todettiin vähentäneen painoa enemmän viiden vuoden seurannan aikana (viiden vuoden tulos 7,1 kg) verrattuna vähäenergiaisen ruokavalion sisältäneiden ohjelmien pitkäaikaistuloksiin (2,0 kg) [205](B). ENEdieettiä ei saa käyttää ainoana hoitona, koska silloin tuloksen pysyvyys on huono. ENE-ruokavaliolla saavutettava nopea laihtuminen, lihavuussairauksien oireiden lievittyminen ja metabolian paraneminen voivat vähentää lääkityksen tarvetta sekä parantaa fyysistä toimintakykyä ja elämänlaatua. Tutkimukset ENE-ruokavalion turvallisuudesta ja tehosta rajoittuvat merkittävästi, vaikeasti ja sairaalloisesti lihaviin potilaisiin. Nykyään käytössä olevat ENE-valmisteet ovat osoittautuneet turvallisiksi [58]. Painon nopea pienentäminen ENE-dieetillä korjaa tyypin 2 diabeteksen tasapainoa paremmin ja lääkkeetön kausi on pitempi kuin vähäenergiaisella ruokavaliolla laihdutettaessa. Diabeteksen tasapaino (HbA 1c :llä mitattuna) on vuoden kuluttua ENE-ruokavalion jälkeen parempi kuin vähäenergiaisella dieetillä laihdutettaessa, vaikka paino olisi vähentynyt yhtä paljon [206](C). Laihtuminen ENE-dieetin sisältävällä laihdutusohjelmalla vähentää obstruktiivista uniapneaa sairastavilla apneoiden määrää ja parantaa lihavien astmapotilaiden terveydentilaa [146,148](C). Miehillä saattaa paino vähentyä enemmän ja tuloksen pysyvyys olla parempi ENE-dieetin sisältävän ohjelman jälkeen kuin vähäenergiaisen laihdutusohjelman jälkeen [59,60]. Liikunta. Pelkkä liikunta (tavallisimmin kestävyysliikunta) ilman ruokavaliomuutoksia vähentää liikapainoa muutaman kilon [4,63](A). Liikunta yhdistettynä vähäenergiaiseen ruokavalioon ei paranna selvästi laihtumistulosta verrattuna pelkkään ruokavalioon tai tulos paranee enintään muutaman kilon [4,63,207,208] (B). Kuntosali- eli lihaskuntoharjoittelulla on edullisia vaikutuksia kehon koostumukseen (lihaskudoksen eli rasvattoman kudoksen osuus voi suurentua ja rasvakudoksen osuus pienentyä), vaikka paino pienenee vain vähän. Lihaskuntoharjoittelu säästää rasvattoman kudoksen määrää parisen kiloa kestävyysliikuntaan verrattuna ruokavaliolaihdutuksen aikana [209](B). Liikunta (lisätty fyysinen aktiivisuus) yhdistettynä vähäenergiaiseen ruokavalioon saattaa parantaa painonhallintaa pelkkään ruokavaliohoitoon verrattuna [4,61,63](C). Harvoissa interventiotutkimuksissa liikunnan vaikutukset painoon ovat olleet varsin vaatimattomia verrattuna epidemiologisiin seurantatutkimuksiin, joissa lisääntynyt liikunta on näyttänyt vähentävän painon suurenemista [61,62]. 1083
Liikunnan määrän osalta tavoitteena on ollut 4,2 8,4 MJ:n (1 000 2 000 kcal) suuruinen energiankulutuksen lisä viikossa. Joidenkin tutkimustulosten perusteella painonhallintavaiheessa voidaan tarvita jopa 10,5 11,7 MJ:n (2 500 2 800 kcal) viikoittaista energiankulutusta painon suurenemisen ehkäisyyn [61,63]. Tosin jo vähäisemmällä liikuntamäärällä (niin sanotulla terveysliikunnalla = vähintään 30 minuuttia useimpina päivinä viikossa) on osoitettu olevan monia hyödyllisiä vaikutuksia terveyteen (riippumatta siitä, tapahtuuko laihtumista vai ei). Näitä ovat sepelvaltimotaudin, kohonneen verenpaineen, aikuistyypin diabeteksen ja eräiden syöpämuotojen ehkäisy sekä edullinen vaikutus mielialaan [64]. Terveysliikunta on toteutettavissa myös alle 30 minuutin kestoisina liikuntatuokioina [65-67], jolloin voidaan hyödyntää erilaista arkiliikuntaa (esim. työ- ja asiointimatkat). Terveysliikunnan intensiteetti eli teho on kohtuullinen, tyyppiesimerkkinä reipas kävely. Kohtuukuormituksella voidaan useimmiten välttää liikunnan mahdolliset haitat erityisesti siihen tottumattomalle (liikuntavammat ja piilevän sepelvaltimotaudin aiheuttamat verenkiertoelimistön ongelmat). Käyttäytymismuutosten ohjaaminen. Lihavuuden hoito on aina elintapojen muuttamista. Potilaan on hoidon aikana ja sen jälkeen kyettävä luopumaan joistakin vanhoista tottumuksista ja oppimaan uusia. Tavanomaisella käyttäytymisterapialla tarkoitetaan oppimisteorioihin perustuvia psykologisia menetelmiä, jotka auttavat potilasta tekemään elintapamuutoksia ja ylittämään ruokavalio- ja liikuntamuutosten tiellä olevia esteitä [68,69]. Kognitiivinen käyttäytymisterapia puolestaan pyrkii edellisten lisäksi muuttamaan toimintatapoja ajattelun, tilanteiden tai mielialan tulkintojen muutosten kautta. Keskeisiä käyttäytymismuutosten ohjausmenetelmiä ovat itsetarkkailu (esimerkiksi ruoka- ja liikuntapäiväkirjat, repsahduksia aiheuttavien vaaratilanteiden kirjaaminen), liikasyömistä laukaisevien ärsykkeiden tarkkailu ja hallinta, kannustimien käyttö sekä stressinhallinta- ja ongelmanratkaisumenetelmät. Näillä menetelmillä voidaan saada tietoja käyttäytymisestä ja ajattelutavoista. Kun potilas tulee tietoiseksi näistä asioista, kasvavat hänen mahdollisuutensa vaikuttaa niihin. Tässä Käypä hoito -suosituksessa termillä»käyttäytymismuutosten ohjaus» tarkoitetaan elintapamuutoksia tukevia menetelmiä, joissa on sekä oppimisteorioihin että kognitiivisiin teorioihin perustuvia osia. Käyttäytymismuutosten ohjauksella voidaan tehostaa ruokavaliohoidon tai ENE-dieetin vaikutuksia erityisesti lyhyellä aikavälillä (yhden vuoden seuranta). Vastaavasti ruokavalio-ohjeiden antaminen tehostaa laihdutustulosta pelkkään käyttäytymismuutosten ohjaukseen verrattuna [199,210-213](A). Siksi käyttäytymismuutosten ohjaus ja ruokavaliohoito tai ENE-dieetti kannattaa yhdistää. Käyttäytymisterapialla aikaansaatuja käyttäytymismuutoksia on yritetty tuloksetta tehostaa muun muassa rahallisella kannustuksella [212,214-216](C), puolison mukanaololla [217-219](C) sekä sosiaalisen tuen (ryhmän tuki) käytöllä [220](C). Kognitiivisen komponentin sisällyttäminen ohjaukseen on antanut vaihtelevia tuloksia. Käyttäytymismuutosten ohjauksen eri muodoilla ei siten ole ratkaisevaa eroa laihdutustuloksen kannalta [221,222](D). Niukasta näytöstä huolimatta lihavuuden hoidon asiantuntijat suosittelevat ajattelumallien käyttämistä muutosten tukemiseen (ohjaukseen tulee mukaan kognitiivinen osa). Itsetarkkailun avulla potilas tulee tietoiseksi siitä, miten hänen asenteensa ja ajatuksensa vaikuttavat esimerkiksi ruokailuun ja fyysiseen aktiivisuuteen. Erilaisten harjoitusten avulla pyritään siihen, että syömisen ja liikkumisen hallinta helpottuvat. Käyttäytymismuutosten ohjausta voidaan soveltaa sekä yksilöettä ryhmäohjaukseen, vaikka jälkimmäinen onkin taloudellisempaa ja mahdollisesti jopa tehokkaampaa [216](C). Elintapoihin kohdistuvien hoito-ohjelmien vaikutukset liikapainoon Elintapaohjauksella (perushoidolla) saadaan aikaan keskimäärin 8 kg:n suuruinen painon väheneminen [51,70-73]. Eri tutkimusten tulokset vaihtelevat kuitenkin suuresti, ja myös yksilöllinen vaihtelu on suurta. Hoidon jälkeen tehtyjä 1084 Hoitosuositusryhmä
yli kaksi vuotta kestäneitä seurantatutkimuksia on vähän. Niissä painotulokset ovat olleet 2 12 vuoden seurannan aikana erittäin vaihtelevat: joissakin tutkimuksissa yli puolet on laihtunut 5 % tai enemmän alkupainoon verrattuna, ja joissakin koko laihtumistulos on hävinnyt seurannan aikana. Perushoidon kesto on yleensä 15 20 viikkoa. Usein perushoidon jälkeen on järjestetty harvemmin toistuvia jatko-ohjauskäyntejä (ylläpitokäyntejä). Noin vuoden ajan tehtävien jatkoohjauskäyntien aikana painon nousu on yleensä vähäisempää kuin ilman jatko-ohjausta [51,71], mutta jatko-ohjauksen vaikutuksesta myöhempään painon hallintaan ei ole tietoa. Suomalaisissa vuoden 1990 jälkeen julkaistuissa hoitotutkimuksissa, joissa on käytetty erilaisia perushoidon toteutuksia, 5 % alkupainoa kevyempiä on ollut kahden vuoden kuluttua 32 75 % hoito-ohjelman loppuun käyneistä ja 5 7 vuoden kuluttua 19 65 %. Yli 10 % laihtuneita on ollut vastaavasti 20 41 % ja 11 53 %. Hoito-ohjelman on keskeyttänyt 5 28 % potilaista (paitsi yhdessä ENE-alaryhmässä 56 %) [60,173,176,223-226](B). Ryhmä- tai yksilöneuvonnan paremmuudesta lihavuuden hoidossa ei ole näyttöä [173-175](C). Ohjaus voidaan toteuttaa ryhmä- tai yksilöneuvontana tai niitä tapauskohtaisesti yhdistellen. Ryhmäneuvonnan pienemmät kustannukset ja ryhmän jäsenten toisiltaan saama tuki puoltavat tätä ohjausmuotoa. Kuntoutuslaitoshoidossa vaikeasti lihavien paino laskee aluksi nopeammin kuin avohoidossa, mutta pitkällä aikavälillä (viisi vuotta) ei ole näyttöä jommankumman hoitomuodon oleellisesta paremmuudesta [223](C). Avohoidon suosimista ja kehittämistä puoltavat pienemmät kustannukset laitoshoitoon verrattuna. Lääkehoito Suomessa lihavuuden lääkehoitoon ovat käytössä orlistaatti ja sibutramiini. Lääkehoito sopii vain potilaille, joilla on motivaatiota laihduttaa ja muuttaa elintapojaan. Lääkitys ei yleensä ole ensisijainen hoitomenetelmä, mutta sitä voidaan käyttää silloin kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2 (tai vähintään 28 kg/m 2, kun potilaalla on lihavuuteen liittyviä sairauksia). Laihduttavan vaikutuksen lisäksi lääkehoitoa voidaan käyttää myös painonhallinnan tukena muulla tapaa toteutetun laihduttamisen jälkeen. Lääkehoidon yhteydessä tulee antaa riittävästi ohjausta elintapojen muuttamiseksi. Ennen lääkityksen aloittamista suositellaan 2,5 kg:n laihduttamista neljän viikon aikana elintapamuutoksilla. Ellei lääkehoidon aikana saavuteta 5 %:n lisälaihtumista kolmen kuukauden aikana, ei lääkitystä ole syytä jatkaa. Silloin kun lääkehoito on tuloksellista, sitä kannattaa jatkaa riittävän pitkään laihtumistuloksen ylläpitämiseksi. Yli kahden vuoden hoidoista ei kuitenkaan ole tutkimustuloksia. Useimmissa lääkehoitotutkimuksissa sekä lume- että tutkimuslääkeryhmät ovat saaneet pysyviin elintapamuutoksiin, erityisesti ruokailutottumuksiin, tähtäävää ohjausta. Orlistaatti estää haiman lipaasientsyymin toimintaa, jolloin noin 30 % syödystä rasvasta jää imeytymättä [74]. Orlistaatti edistää laihtumista ja laihtumisen jälkeistä painon nousua (ero lumelääkkeeseen keskimäärin 3 4 kg) [75-81](A). Yli 10 % alkupainosta laihtuneiden määrä on ollut lumeryhmään verrattuna 1,5 2,8-kertainen. Orlistaatin käyttöön liittyvä painon väheneminen parantaa sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä [75-81]. Veren LDLkolesterolin pitoisuus vähenee enemmän kuin painon laskun perusteella voisi olettaa [75]. Orlistaatin käyttöön liittyvä laihtuminen ehkäisee aikuistyypin diabetesta liikapainoisilla, joiden glukoosinsieto on heikentynyt [81]. Aikuistyypin diabeetikoilla orlistaatti edistää laihtumista ja tätä kautta parantaa glukoositasapainoa ja rasva-aineenvaihduntaa [77]. Yleisimmät haittavaikutukset ovat ulosteiden rasvaisuus tai öljyisyys, ulostamispakko ja rasvaiset ulostetahrat. Haittavaikutukset ilmaantuvat tavallisesti hoidon alkuvaiheessa ja ovat yleisempiä rasvaisen aterian jälkeen [75-79]. Sibutramiini lisää kylläisyyttä estämällä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa keskushermostossa [82]. Se edistää laihtumista ja estää laihtumisen jälkeistä painon lisääntymistä [83,84](A). Sen käyttöön liittyvä painon pie- 1085
neneminen parantaa veren lipidipitoisuuksia [83-86]. Sibutramiini voi nopeuttaa sydämen sykettä ja nostaa verenpainetta, eikä lääkettä suositella sydän- ja verisuonitautipotilaille. Yleisimmät haittavaikutukset ovat suun kuivuminen, ruokahaluttomuus ja unettomuus [87]. Leikkaushoito Lihavuuden leikkaushoidon aiheet on esitetty taulukossa 8. Laihdutusleikkaukset kohdistuvat nykyään mahalaukkuun [88]. Menetelminä tulee ensisijaisesti käyttää pitkään käytössä olleita ja tutkittuja ruoan nauttimista rajoittavia tekniikoita, joita ovat vertikaalinen tuettu gastroplastia (vertical banded gastroplasty), mahalaukun ohitus (gastric bypass) ja niin sanottu pantaleikkaus. Mahalaukun ohitusleikkauksessa mahalaukun yläosaan tehdään 20 30 ml:n pussi, josta johtaa kapea aukko ohutsuoleen. Gastroplastiassa mahalaukun yläosaan muodostetaan pieni pussi, josta johtaa kapea aukko mahalaukun distaaliosaan tai suoleen. Laihtuminen perustuu energiansaannin vähenemiseen. Pantaleikkaus tehdään laparoskooppisesti ja siinä pujotetaan mahalaukun ympäri panta, jonka tiukkuutta voidaan myöhemmin tarvittaessa säädellä. Ilmenneiden leikkauskomplikaatioiden takia Suomen viranomaiset ovat antaneet pantaleikkauksesta erityisohjeet [89]. Ruoan imeytymistä vähentäviä ohutsuolen ohitusleikkauksia ei enää käytetä vakavien komplikaatioiden takia (elektrolyyttihäiriöt, maksakirroosi). Leikkaushoidon pitkäaikaistulokset ovat eikirurgisiin hoitoihin verrattuna merkitsevästi parempia [227-230](C). Leikkaushoitoa tulisi käyttää siihen soveltuville potilaille (taulukko 8). Taulukko 8. Lihavuuden leikkaushoidon aiheet. Painoindeksi yli 40 kg/m 2 (tai yli 35 kg/m 2 jos lisäksi laihduttamista edellyttävä sairaus) Ikä 20 60 vuotta Asiallinen perushoito, erittäin niukkaenergiainen ruokavalio ja lääkehoito eivät ole tuottaneet tulosta Potilaan arvioidaan kykenevän muuttamaan syömistottumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla Ei kliinistä ahmimisoireyhtymää Leikkaustoiminta edellyttää tiimiä, jossa on kirurgian, sisätautien ja ravitsemuksen asiantuntemusta. Potilaalle tulee antaa ennen leikkausta asiantuntevaa ohjausta ja järjestää seurantakäynnit leikkauksen jälkeen. Lihavuuden leikkaushoito on syytä keskittää yliopistollisiin keskussairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin. Sairaaloiden tulee seurata lihavuuden leikkaushoidon tuloksia ja komplikaatioita. Lihavilla potilailla (painoindeksi yli 34 kg/m 2 ) kirurgisen hoidon (mahalaukun ohitus, gastroplastia tai pantaleikkaus) aikaansaama painon pienenemä on ollut keskimäärin 28 kg kahden vuoden kuluttua. Ei-kirurgisessa hoidossa (vaihteleva ohjaus avohoidossa) muutos on ollut 0,5 kg. Kahdeksan vuoden seurannassa keskimääräinen painon muutokset ovat olleet näissä ryhmissä 20,1 kg ja +0,7 kg [227-230](C). Mahalaukun ohitus on vähentänyt 3 5 vuoden seurantatutkimuksissa painoa enemmän (36 39 kg) kuin vertikaalinen tai horisontaalinen gastroplastia (24 kg, sisältää reoperoidut) [231-233](B). Mahapantaleikkausten jälkeen paino pienenee 28 54 kg, mutta tähän hoitoon liittyy vaikeassa komplikaatiossa pannan syöpyminen mahalaukun seinämän läpi, mikä voi johtaa mahalaukun perforaatioon [234-237](D). Uusintaleikkausten tarve vaihtelee suuresti. Monissa julkaisuissa pitkäaikaisseurantatietoja on raportoitu vain hyvin pienestä osasta leikattuja potilaita. Pantaleikkausten pitkäaikaisseurantoja on niukasti, eikä ole julkaistu kontrolloituja tutkimuksia, joissa olisi verrattu laparoskooppista pantaleikkausta muihin hoitomuotoihin. Laparoskooppisten leikkausten jälkeen toipuminen on nopeampaa kuin laparotomiateitse leikatuilla. Lihavuuden hoidon järjestäminen ja työnjako terveydenhuollossa Lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuoltoa samalla tavalla kuin esimerkiksi diabeteksen ja kohonneen verenpaineen hoito. Tämä edellyttää alueellisen hoito-ohjelman luomista, henkilökunnan kouluttamista ja painonhallintaryhmien organisointia [90,91]. Suurissa terveydenhuollon yksiköissä vastuu lihavuuden 1086 Hoitosuositusryhmä
hoidosta tulisi olla moniammatillisella tiimillä, johon hoitajien ja lääkäreiden lisäksi kuuluu ravitsemusterapeutti ja mahdollisesti psykologi. Osa potilaista voidaan tarvittaessa ohjata terveydenhuollon ulkopuolella toimiviin painonhallintaryhmiin. Lihavuuden hoito toteutetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa, terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa. Erikoissairaanhoidossa voidaan hoitaa sairaalloista lihavuutta (painoindeksi yli 40 m 2 ) ja vaikeaa lihavuutta (35 40 kg/ m 2 ) silloin, kun siihen liittyy sairauksia, joissa laihtumisesta on hyötyä. Lihavuuden leikkaushoito keskitetään yliopistollisiin keskussairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin. SUOMEN LIHAVUUSTUTKIJAT RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja PERTTI MUSTAJOKI, LKT, dosentti, sisätautien erikoislääkäri, ylilääkäri HYKS, Peijaksen sairaala, Vantaa Jäsenet JARMO KAUKUA, LL, sairaalalääkäri HYKS, Peijaksen sairaala, Vantaa LEA ANNANMÄKI, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, sairaanhoidon johtaja Martinlaakson sosiaali- ja terveyskeskus, Vantaa MIKAEL FOGELHOLM, ETT, dosentti, johtaja UKK-instituutti, Tampere PAULA HAKALA, FT, ravitsemustutkija, ravitsemusterapeutti Kansaneläkelaitoksen tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku SIRKKA KEINÄNEN-KIUKAANNIEMI, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, Oulu KATRIINA KUKKONEN-HARJULA, LKT, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, erikoistutkija UKK-instituutti, Tampere (Käypä hoito -toimittaja) TUULA PEKKARINEN, LT, sisätautien erikoislääkäri, osastonlääkäri HYKS, Peijaksen sairaala, Vantaa Aila Rissanen, LKT, sisätautien erikoislääkäri, professori HUS:n psykiatrian klinikka, lihavuustutkimusyksikkö, Helsinki Kirjallisuutta 1. Revicki DA ym. Am J Public Health 1986;76:992-4. 2. Garrow JS ym. Int J Obes 1985;9:147-53. 3. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 2000; 894:1-253. 4. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Obes Res 1998;6(suppl. 2):51S-209S. 5. Han TS ym. BMJ 1995;311:1401-5. 6. Lemieux S ym. Am J Clin Nutr 1996;64:685-93. 7. Despres JP ym. BMJ 2001;322:716-20. 8. Fogelholm M. Lihavuuden arviointi. Kirjassa: Fogelholm M, Mustajoki P, Rissanen A, Uusitupa M, toim. Lihavuus - ongelma ja hoito. 2. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1998, s. 29-38. 9. Lahti-Koski M. ym. Int J Obes 2000;24:1669-76. 10. Lahti-Koski M ym. Am J Clin Nutr 2000;72:1436-44. 11. Lahti-Koski M. Body mass index and obesity among adults in Finland. A12/2001. Kansanterveyslaitos, Helsinki 2001 (väitöskirja). 12. Troiano RP ym. Int J Obes 1996;20:63-75. 13. Stevens J ym. N Engl J Med 1998;338:1-7. 14. Lee CD ym. Am J Clin Nutr 1999;3:373-80. 15. Mikkelsen KL ym. Epidemiology 1999;10:671-8. 16. Williamson DF ym. Am J Epidemiol 1995;141:1128-41. 17. Williamson DE ym. Diabetes Care 2000;23:1499-504. 18. Bender R ym. JAMA 1999;281:1498-504. 19. Vainio H, Biancini F, toim. Weight control and physical acticity. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 6, Lyon: IARC Press 2002. 20. Fogelholm M ym. Suomen Lääkäril 2001;56:2548-9. 21. Sjöström CD ym. Obes Res 2001;9:188-95. 22. Dattilo AM ym. Am J Clin Nutr 1992;56:320-8. 23. Noakes M ym. Curr Opin Lipidol 2000;11:65-70. 24. Knowler WC ym. N Engl J Med 2002:346:393-403. 25. Pascale RW ym. Diabetes Care 1995;18:1241-8. 26. Ornish D ym. Lancet 1990;336:129-33. 27. Singh RB ym. BMJ 1992;304:1015-9. 28. Sarlio-Lähteenkorva S ym. Int J Obes 1995;19(Suppl 6):S1-S5. 29. Sobal J ym. Psychol Bull 1989;105:260-75. 30. Gortmaker SL ym. N Engl J Med 1993;329:1008-12. 31. Sullivan M ym. Int J Obes 1993;17:503-12. 32. Doll HA ym. Obes Res 2000;2:160-70. 33. Barofsky I ym. Ann Behav Med 1998;19:408-10. 34. Stunkard AJ ym. Psychosocial consequences of obesity. Kirjassa: Brownell KD, Fairburn CG, toim. Eating Disorders and Obesity. New York: Guilford Press, 1995. 35. Karlsson J ym. Int J Obes 1998;22:113-26. 36. Syngal S ym. Ann Intern Med 1999;130:471-7. 37. Everhart J. Ann Intern Med 1993:119:1029-35. 38. Weinsier RL ym. Am J Med 1995;98:115-7. 39. Festi D ym. Int J Obes 1998;22:592-600. 40. Shiffman ML ym. Ann Intern Med 1995;122:899-905. 41. Muls E ym. Int J Obes 1995;19(Suppl 3):S46-S50. 42. Brownell KD ym. Arch Intern Med 1994;154:1325-30. 43. Aloia JF ym. Am J Clin Nutr 1995;61:1110-4. 44. Holbrook TL ym. Bone Miner 1993;20:141-9. 45. Slemenda CW. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1761-3. 46. Mustajoki P, Lappalainen R. Painonhallinta - ohjaajan opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001. 47. Mustajoki P. Elämäntapojen muuttaminen terveellisemmiksi - miten autan potilasta? Duodecim 1998;114:531-8. 48. Summerbell CD ym. J Human Nutr Diet 1998;11:209-17. 49. Astrup A. Int J Obes 2001;25(Suppl 1):S46-50. 50. Astrup A ym. Int J Obes 2000;24:1545-52. 51. Glenny AM ym. Int J Obes 1997;21:715-37. 52. Bolton-Smith C ym. Int J Obes 1994;18:820-8. 53. Anderson GH. Am J Clin Nutr 1995;62(Suppl 1):195S-201S. 54. Hill JO ym. Am J Clin Nutr 1995;62(1 Suppl):264S-273S. 55. Gibson SA. Int J Food Sci Nutr 1996; 47:405-15. 56. National Task Force on the prevention and treatment of obesity. Very-low-calorie diets. JAMA 1983;270:967-74. 57. Mustajoki P ym. Obes Rev 2001;2:61-72. 58. Amatruda JM ym. Arch Intern Med 1988;148:873-7. 59. Torgerson JS:son ym. Int J Obes 1997;21:987-94. 60. Pekkarinen T ym. Arch Intern Med 1997;157:1581-5. 61. Fogelholm M ym. Obes Rev 2000;1:95-111. 62. Ross R ym. Med Sci Sports Exerc 2001;33 (6, Suppl):S521-7. 63. Wing R. Med Sci Sports Exerc 1999;31(Suppl. 11):S547-52. 64. U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. 1996. 65. Andersen RE ym. JAMA 1999;281:335-40. 66. Jakicic JM ym. JAMA 1999;282:1554-60. 67. Dunn AL ym. JAMA 1999;281:327-34. 68. Brownell KD. Dallas: Brownell & Hager 1989. 69. Melin I. Obesitas - handbok för praktisk klinisk behandling av övervikt baserad på beteendemodifikation och konventionell behandling. Lund: Studentlitteratur 1995. 70. Wadden TA. Ann Intern Med 1992;119:688-93. 71. Perri MG ym. Med Exerc Nutr Health 1995;4:255-72. 72. Jeffery RW ym. Health Psychol 2000;19(Suppl. 1):5-16. 73. Wadden TA ym. Med Clin North Am 2000;84:441-61. 74. Zhi J ym. Clin Pharmacol Ther 1994;56:82-5. 75. Sjöström L ym. Lancet 1998;352:167-73. 76. Davidson M ym. JAMA 1087
1999;281:235-42. 77. Hollander P ym. Diabetes Care 1998;21:1288-94. 78. Hauptman J ym. Arch Fam Med 2000;9:160-7. 79. Rössner S ym. Obes Res 2000;8:49-61. 80. Lindgarde F. J Intern Med 2000;248:245-54. 81. Heymsfield S ym. Arch Intern Med 2000;160:1321-26. 82. Stock M. Int J Obes 1997;21(Suppl 1):25-9. 83. Apfelbaum M ym. Am J Med 1999;106:179-84. 84. James W ym. Lancet 2000;356:2119-25. 85. Van Gaal LF ym. Int J Obes 1998;22(Suppl 1):S38-S40. 86. Bray GA ym. Obes Res 1999;7:189-98. 87. Lean ME. Int J Obes 1997;21(Suppl 1):S30-6. 88. National Institute ym. Ann Intern Med 1991;115:956-61. 89. Pirinen E, Alakärppä A, Poikolainen E, Pääkkönen M, Kiviluoto T, Mykkänen L, ym. Mahapantaleikkaus kirurgisena hoitomuotona. Lääkelaitoksen raportteja 3/2000. Helsinki 2000,s. 18. 90. Harvey EL ym. Int J Obes 1999;23:1213-22. 91. Hardeman W ym. Int J Obes 2000;24:131-43. 92. Westlund K ym. Scand J Clin Lab Invest 1972;30:1-24. 93. Colditz GA ym. Am J Epidemiol 1990;132:501-13. 94. Everhart JE ym. Diabetes 1992;41:235-40. 95. Ohlson LO ym. Diabetes 1985;34:1055-8. 96. Moore LL ym. Epidemiology 2000;11:269-73. 97. Wannamethee SG ym. Diabetes Care 1999;22:1266-72. 98. French SA ym. Int J Obes 1997;21:217-23. 99. Colditz GA ym. Int J Sports Med 1997;18(Suppl 3):S162-70. 100. Chan JM ym. Diabetes Care 1994;17:961-9. 101. Jousilahti P ym. J Hum Hypertens 1995;9:847-54. 102. Young T ym. N Engl J Med 1993;328:1230-5. 103. Vgontzas N ym. Arch Intern Med 1994;154:1705-11. 104. Shinohara E ym. J Intern Med 1997;241:11-8. 105. Rosengren A ym. Eur Heart J 1999;20:269-77. 106. Kortelainen ML ym. Int J Obes 1997;21:43-9. 107. Jousilahti P ym. Circulation 1996;93:1372-9. 108. Vanhala M. Metabolinen oireyhtymä Suomessa. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 112. Kuopio 1996. 109. Roubenoff R ym. JAMA 1991;266:3004-7. 110. van Noord ym. Int J Epidemiol 1990;19:564-70. 111. Seidell JC ym. J Chronic Dis 1986;39:585-93. 112. Kodoma H ym. Int J Obes 1999;23:211-6. 113. Kato I ym. Digest Dis Sci 1992;37:784-90. 114. Syngal S ym. Ann Intern Med 1999;130:471-7. 115. Stampfer M ym. Am J Clin Nutr 1992;55:652-8. 116. Wanless IR ym. Hepatology 1990;12:1106-10. 117. Bellentani S ym. Ann Intern Med 2000;132:112-7. 118. Manninen P ym. Int J Obes 1996;20:595-7. 119. Cicuttini F ym. J Rheumatol 1996;23:1221-6. 120. Rissanen A ym. BMJ 1990;301:835-7. 121. Camargo CA ym. Arch Intern Med 1999;159:2582-8. 122. Ziegler R ym. J Nat Cancer Inst 1996;88:650-60. 123. Ng E ym. Cancer 1997;80:725-31. 124. Yong L-C ym. Am J Epidemiol 1996;143:985-95. 125. Männistö S ym. Int J Cancer 1996;68:8-13. 126. Brinton L ym. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1317-25. 127. Elliott E ym. Gyn Oncol 1990;39:253-8. 128. Levi F ym. Int J Cancer 1992;50:567-71. 129. Giovannucci E ym. Ann Intern Med 1995;122:327-34. 130. Caan BJ ym. Int J Obes 1998;22:178-84. 131. Han TS ym. Am J Public Health 1998;88:1814-20. 132. Doll HA ym. Obes Res 2000;8:160-70. 133. Mathias S ym. Qual Life Res 1997;6:311-22. 134. Stamler R ym. JAMA 1989;262:1801-7. 135. Stevens VJ ym. Ann Intern Med 2001;134:1-11. 136. Mulrow CD ym. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults (Cochrane Review). Tietokannassa: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software (Viimeinen muutos 20.6.1998). 137. Yu-Poth S ym. Am J Clin Nutr 1999;69:632-46. 138. Stefanick ML ym. N Engl J Med 1998;339:12-20. 139. Metz JA ym. Arch Intern Med 2000;160:2150-8. 140. Tuomilehto J ym. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 141. Kaplan RM ym. J Gen Intern Med 1987;2:220-8. 142. Laitinen JH ym. J Am Diet Assoc 1993;93:276-83. 143. Wing RR ym. Arch Intern Med 1991;151:1334-40. 144. Cjaruzi I ym. Am J Clin Nutr 1992;55:594-6. 145. Smith PL ym. Ann Intern Med 1985;103:850-5. 146. Kansanen M ym. Clin Physiol 1998;18:377-85. 147. Shneerson J, Wright J. Lifestyle modification for obstructive sleep apnoea (Cochrane Review). Tietokannassa: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. (Viimeinen muutos 29.9.2000.). 148. Stenius-Aarniala B ym. BMJ 2000;320:827-32 (published erratum, BMJ 2000;320:984). 149. Dixon JB ym. Obes Surg 1999;9:385-9. 150. Huang M-H ym. Arthr Care Res 2000;13:398-405. 151. Fine JT ym. JAMA 1999;282:2136-42. 152. Barofsky I ym. Ann Behav Med 1997;19:408-10. 153. Fontaine KR ym. Int J Eat Disord 2000;27:101-5. 154. Fontaine KR ym. Qual Life Res 1999;8:275-7. 155. Karlsson J ym. Int J Obes 1998;22:113-26. 156. Weiner R ym. Obes Surg 1999;9:539-45. 157. Hörchner R ym. Obes Surg 1999;9:399-402. 158. vangemert WG ym. Obes Surg 1999;9: 484-91. 159. Compston JE ym. Clin Sci 1992;82:429-32. 160. Jensen LB ym. J Bone Mineral Res 1994;9:459-63. 161. Pritchard JE ym. Int J Obes 1996;20:513-20. 162. Svendsen OL ym. Int J Obes 1994;18:692-8. 163. Ramsdale SJ ym. Clin Sci 1994;87:343-8. 164. Salamone LM ym. Am J Clin Nutr 1999;70:97-103. 165. Ryan AS ym. J Appl Physiol 1998;84:1305-10. 166. Van Loan ym. Am J Clin Nutr 1998;67:734-8. 167. Hendel HW ym. Int J Obes 1996;20:1111-9. 168. Andersen RE ym. Metabolism 1997;46:857-61. 169. Avenell A ym. Eur J Clin Nutr 1994;48:561-6. 170. Fogelholm GM ym. Osteoporosis Int 2000;12:199-206. 171. Dieting and the development of eating disorders on overweight ond obese adults. Arch Intern Med 2000;160:2581-9. 172. Pekkarinen T ym. Int J Obes 1996;20:332-7. 173. Hakala P ym. Int J Obes 1993;17:97-102. 174. Long CG ym. Hum Nutr Appl Nutr 1983;37:94-102. 175. Jeffery RW ym. Am J Public Health 1983;73:691-3. 176. Karvetti R-L ym. Eur J Clin Nutr 1992;46:743-52. 177. Wood PD ym. N Engl J Med 1988;319:1173-9. 178. Wood PD ym. N Engl J Med 1991;325:461-6. 179. Katzel LI ym. JAMA 1995;274:1915-21. 180. Stamler R ym. JAMA 1987;257:1484-91. 181. Sheppard L ym. Am J Clin Nutr 1991;54:821-8. 182. Schlundt DG ym. Int J Obes 1993;17:623-9. 183. Shah M ym. Am J Clin Nutr 1994;59:980-4. 184. Jeffery RW ym. Int J Obes 1995;19:132-7. 185. Toubro S ym. BMJ 1997;314:29-34. 186. Lean ME ym. Eur J Clin Nutr 1997;51:243-8. 187. Skov AR ym. Int J Obes 1999;23:528-36. 188. Surwit RS ym. Am J Clin Nutr 1997;65:908-15. 189. Saris WHM ym. Int J Obes 2000;24:1310-18. 190. Poppitt SD ym. Am J Clin Nutr 2002;75:11-20. 191. Baron JA ym. Am J Public Health 1986;76:1293-6. 192. Ryttig KR ym. Int J Obes 1989;13:165-71. 193. Ludwig DS ym. JAMA 1999;282:1539-46. 194. Puddey IB ym. Hypertension 1992;20:533-41. 195. Hakala P ym. Eur J Clin Nutr 1989;43:421-30. 196. Lindroos A-K ym. Läkartidningen 1989;86:4438-43. 197. Hakala P ym. Int J Obes 1994;1811 (suppl 2):29. 198. Hakala P ym. Abstract 1995;07:23. 199. Wadden TA ym. J Consult Clin Psychol 1986;54:482-8. 200. Wadden TA ym. J Consult Clin Psychol 1994;62:165-71. 201. Torgerson JS:son ym. Int J Obes 1997;21:987-94. 202. Wing RR ym. Arch Intern Med 1991;151:1334-40. 203. Wing RR ym. Am J Med 1994;97:354-62. 204. Ryttig KR ym. Int J Obes 1997;21:574-579. 205. Anderson JW ym. Am J Clin Nutr 2001;74:579-84. 206. Wing RR ym. Diabetes Care 1994;17:30-36. 207. Miller WC ym. Int J Obes 1997;21:941-7. 208. Ballor DL ym. Int J Obes 1991;15:717-26. 209. Garrow JS ym. Eur J Clin Nutr 1995;49:1-10. 210. Long CG ym. Hum Nutr Appl Nutr 1983;37:94-102. 211. Wadden TA ym. Int J Obes 1989;13 (Suppl. 2):39-46. 212. Jeffery RW ym. J Consult Clin Psychol 1993;6:1038-45. 213. Wing RR ym. Int J Obes 1996;20:56-62. 214. Jeffery RW ym. J Consult Clin Psychol 1998;66:777-83. 215. Jeffery RW ym. J Consult Clin Psychol 1983;51:242-8. 216. Jeffery RW ym. Addict Behav 1984;9:311-3. 217. Rosenthal B ym. Int J Obes 1980;4:165-73. 218. Black DR ym. Behav Res Ther 1984;22:557-62. 219. Wing RR ym. J Consult Clin Psychol 1991;59:156-62. 220. Wing RR ym. J Consult Clin Psychol 1999;67:132-8. 221. Sbrocco T ym. J Consult Clin Psychol 1999;67:260-6. 222. Bennett GA. Addict Behav 1986;11:225-37. 223. Hakala P. Int J Obes 1994;18:483-9. 224. Pekkarinen T ym. Int J Obes 1996;20:332-7. 225. Fogelholm M ym. Arch Intern Med 2000;160:2177-84. 226. Borg P ym. Täydelliset viitteet suosituksen Internet-versiossa osoitteessa www.duodecim.fi/kh. Int J Obes 2002;26:676-83. 227. Sjöström L. Endocrine 2000;13:213-30. 228. Sjöström DC ym. Hypertension 2000; 36:20-5. 229. Sjöström L ym. Int J Obes 1995;19:S9-S12. 230. Sjöström L ym. Int J Obes 1992;16:465-79. 231. Hall JC ym. Ann Surg 1990;211:419-27. 232. Naslund I. Acta Chir Scand 1986;152:205-10. 233. Sugerman HJ ym. Ann Surg 1987;205:613-24. 234. Lovig T ym. Int J Obes 1993;17:453-7. 235. Forsell P ym. Obes Surg 1997;7:345-51. 236. Pirinen E ym. Duodecim 1997;113:1471-5. 237. Morino M ym. Br J Surg 1997;84:868-9. 1088 Hoitosuositusryhmä