Katsaus Maritta Lindström-Karjalainen ja Paula Summanen Hypertension aiheuttamat silmänpohjamuutokset Kohonnut verenpaine on tärkeä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijä. Silmänpohja on sen eräs kohde-elin. Lähes 150 vuotta sitten kuvatut muutokset ovat ajankohtaisia metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen yleistymisen takia. Keskeisiä seikkoja ovat verkkokalvon valtimoiden yleinen kapeneminen vasospasmin ja arterioloskleroosin seurauksena, paikalliset kaventumat, seinämäheijasteen ja kulun muutokset ja risteysoireet, jotka aiheuttavat laskimoihin muutoksia ja jopa tukoksia. Verisuonimuutokset ovat osa hypertensiivistä retinopatiaa. Toisaalta retinopatiana pidetään mikroaneurysmia, verenvuotoja, lipidikertymiä, mikroinfarkteja sekä verkkokalvon ja papillin turvotusta. Verkkokalvon verisuonisto kuvastaa elimistön vastaavankokoisten verisuonten tilaa, ja muutoksilla on ennustearvoa: niihin liittyy suurentunut tyypin 2 diabeteksen, verenpaine, ja sepelvaltimotaudin, sydämen vajaatoiminnan ja aivoverenkierron häiriöiden vaara. Kohonnut verenpaine aiheuttaa muutoksia verkkokalvon valtimoihin ja laskimoihin. Vaikutus riippuu verenpainetasosta, siitä, onko hypertensio akuutti vai krooninen, ja valtimoiden tilasta, johon vaikuttavat ikä ja muut valtimotaudin vaaratekijät. Tärkein muutos on valtimoiden yleinen kapeneminen vasokonstriktion tai arterioloskleroosin tai molempien seurauksena (Ryan 2005). Kulkiessaan näköhermossa verkkokalvon keskivaltimo muistuttaa pieniä lihasvaltimoita. Sen halkaisija on keskimäärin 200 µm ja seinämän paksuus on nuorilla 32 µm ja 37 µm iäkkäillä. Papillin reunassa valtimon haarautuessa halkaisija on enää 100 µm ja paksuus 15 µm. Seinämän paksuuden suhde luumeniin pienenee 1:10:een verkkokalvon puolella. Sileälihaskerros on 5 7 solun paksuinen suurimmissa valtimohaaroissa, ekvaattorin alueella 2 3 ja periferiassakin vielä 1 2 solukerrosta, eli todellinen valtimoluonne säilyy (Wise ym. 1971). Aterooman Duodecim 2007;123:2713 22 kehittymisessä keskeinen sisempi elastinen kerros ulottuu verkkokalvon keskivaltimossa ainakin seulalevyn tasolle, ja ateroomia on kuvattu esiintyvän silmänpohjassa sädekehän valtimoissa, verkkokalvon keskivaltimossa näköhermossa ja papillan ympärillä (Wise ym. 1971, Spencer 1996). Kaulavaltimoiden ateroomat ovat keskeisiä verkkokalvon keskivaltimon ja sen haaran tukoksissa ja okulaarisen iskeemisen oireyhtymän synnyssä. Hypertensiivisen retinopatian historia ja luokittelu Verenpaineen kohoamisesta johtuva verkkokalvon vaurio kuvattiin kahdeksan vuotta oftalmoskoopin käyttöönoton jälkeen, miltei neljäkymmentä vuotta ennen kuin verenpaineen mittaaminen oli mahdollista. Liebreich (1859) kuvasi munuais- ja sydänsairauksiin liittyviä silmäpohjamuutoksia, joita olivat tuskin näkyvät suoristu 2713
Taulukko 1. Keithin, Wagenerin ja Barkerin hypertensiivisen retinopatian luokitus (Keith ym. 1939). KWB-luokka Määritelmä 1 Valtimoiden lievä kapeneminen spasmin tai arterioloskleroosin seurauksena 2 Yllä mainitun lisäksi korostunut valtimoheijaste (huomattava arterioloskleroosi), risteysoire (painallus), valtimon paikalliset kaventumat tai valtimoiden yleinen huomattava kapeneminen (postangiospastinen) sekä laskimotukokset ja arterioskleroottinen retiniitti (eli retinopatia) 1 3 Yllä mainittujen lisäksi verkkokalvon turvotus, mikroinfarktit ja verenvuodot 4 Yllä mainittujen lisäksi papilliturvotus 1 Poistettu luokituksesta v. 1947 Wagenerin johdolla kokoontuneen työryhmän esityksestä. neet valtimot, täyteläiset ja mutkittelevat laskimot, liekkimäiset ja laikkuiset verenvuodot, lipidikertymät ja papilliturvotuksen ilmeisen verkkokalvon keskilaskimotukoksen aiheuttamina. Gunn (1892, 1898) kuvasi albuminuurisilla hypertensiopotilailla seinämäheijasteen muuttumisen hyaliinidegeneraation seurauksena kuparilankamaiseksi ja risteyskohdassa valtimon alle puristukseen jäävän laskimon kapenemisen tiimalasimaiseksi, laajenemisen risteyskohdan jälkeen (ns. Gunnin merkki) ja kaartumisen valtimovirtauksen suuntaisesti. Muutokset eivät selittyneet yksin ikääntymisellä vaan liittyivät pienten valtimoiden vaurioon munuaisten lisäksi aivoissa. Mylius (1928) kuvasi raskausmyrkytykseen liittyvän etenevän vasospasmin aiheuttamat verkkokalvon keskivaltimon haarojen paikalliset kaventumat, jotka saivat aikaan verkkokalvon turvotusta. Turvotus hävisi kuten muukin turvotus raskauden jälkeen. Jo van Graefe oli esittänyt v. 1855 raskausmyrkytyksen komplikaationa esiintyvän verkkokalvon nesteisen irtauman (Duke-Elder ja Dobree 1967). Salus (1929) totesi laskimon kuultavan risteyskohdassa nuorella potilaalla valtimon läpi ja jatkavan häiriintymättä kulkuaan, mutta skleroottisen valtimon aiheuttavan ikääntyneelle laskimovirtauksen esteen, jolloin laskimo laajenee. Tätä suurempi kulun muutos eli siirtymä tai kaareutuminen liittyy valtimonkovettumistautiin tai krooniseen hypertensioon, ja risteysoireet altistavat laskimohaaratukoksille. Salus (1939) piti tärkeänä Guistin kuvaamaa makulan pienten laskimoiden korkkiruuvimaisuutta (Guistin merkki) ja kapeita, tuskin näkyviä valtimohaaroja (fovea hypertonica). Friedenwaldin (1930) mukaan hypertensioon liittyvälle skleroosille ominaisia piirteitä olivat edellä mainittujen lisäksi valtimoiden suoristuminen ja haarautumiskulmien muuttuminen, läpimitan vaihtelu, paikalliset kaventumat ja laskimoiden kapeneminen. Keithin, Wagenerin ja Barkerin (KWB) laatima hypertensiivisen retinopatian (HTR) luokitus korreloi suoraan kohonneeseen verenpaineeseen ja kuolleisuuteen (Keith ym. 1939) (taulukko 1). Koska jako luokkiin 1 ja 2 oli vaikeaa, luokitusta täsmennettiin valtimoiden yleisen ja paikallisen kapenemisen ja sklerosoitumisen osalta ja käsitteestä arterioskleroottinen retiniitti luovuttiin (Wagener ym. 1947). Scheie (1953) luokitteli erikseen verenpaineja skleroosimuutokset korostaen, etteivät nämä välttämättä edenneet samaa tahtia (taulukko 2). Verenpainetaudista johtuva valtimoiden supistuminen näkyy yleisenä kapenemisena ja läpimitan epäsäännöllisyytenä. Skleroosin seurauksena valtimoiden seinämä paksuuntuu, valoheijaste levenee ja seinämä muuttuu kuparilankamaiseksi tai veripilarin peittäväksi hopealankavaltimoksi, makulan pienet valtimot mutkittelevat ja esiintyy risteysoireita, joihin liittyvän laskimon kulun muutoksen Scheie nimitti Saluksen merkiksi. HTR voidaan jakaa myös kahtia hyvänlaatuisiin verisuoniin rajoittuviin muutoksiin ja pahanlaatuisiin muutoksiin, joihin saattaa liittyä ekstravaskulaaristen muutosten lisäksi papilliturvotus. Epidemiologisiin tutkimuksiin perustuvassa Wongin ja Mitchellin (2004) HTR-luokituksessa palattiin neljään vaikeusasteeseen, joihin liittyy erilainen vaara sairastua ja kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin. Hypertensiivisen retinopatian patogeneesi Silmävaltimon verenkierrosta 2 5 % ohjautuu verkkokalvoon. Verkkokalvon valtimot ovat 2714 M. Lindström-Karjalainen ja P. Summanen
Taulukko 2. Scheien (1953) laatimat hypertensiivisen retinopatian ja arterioloskleroosin luokitukset. Mitä tahansa hypertensiivistä muutosta voi vastata minkä tahansa asteinen skleroosi. Hypertensiivinen retinopatia Arterioloskleroosi Luokka Löydös Luokka Löydös 0 ei muutoksia 0 ei muutoksia 1 valtimoiden kapeneminen i valoheijasteen lievä muutos, lievä risteysoire 2 valtimoiden huomattava kapeneminen, ii astetta I suurempi valoheijasteen muutos, kohtalainen paikalliset kaventumat risteysoire 3 yllä mainittujen lisäksi verenvuodot tai eksudaatit III kuparivaltimo, vaikea risteysoire 4 yllä mainittujen lisäksi papilliturvotus iv hopealankavaltimo päätevaltimoita, joissa virtaus on myogeenisen ja metabolisen itsesäätelyn alainen. Autonomisen hermoston vaikutus on epävarma mutta toimii suonikalvossa ja näköhermon päässä. Sileälihassolujen venytyksen aiheuttamaa supistumista kutsutaan Baylissin ilmiöksi. Verenpaine on silmävaltimossa kaksi kolmasosaa olkavarsipaineesta, ja keskimääräinen perfuusiopaine on tätä silmänpaineen verran matalampi. Itsesäätely toimii silmänpainetasolla 10 34 mmhg. Muutos verkkokalvon verisuonen läpimitassa vaikuttaa eksponentiaalisesti virtaukseen (Williamson ja Harris 1994). Veri-aivoestettä vastaa verkkokalvossa ulompi ja sisempi veri-verkkokalvoeste, jotka koostuvat pigmentti- ja endoteelisolujen välisistä tiiviistä liitoksista ja spesifisistä kantajavälitteisistä kuljetusproteiineista, reseptorivälitteisestä transsytoosijärjestelmästä ja ulosvirtauskuljettajaproteiineista (Patton ym. 2005). Verenpaineen nousu johtaa itsesäätelyn seurauksena verkkokalvon valtimoiden supistumiseen, joka saattaa olla korjaantuva. Ikääntyneillä hypertension valtimoita yleisesti kaventava vaikutus jää itsesäätelyn heikkenemisen ja vanhenemiseen liittyvän skleroosin vuoksi tavanomaista vähäisemmäksi (Patton ym. 2005). Itsesäätely häiriytyy, kun perfuusiopaine ylittää tai alittaa kriittisen tason tai prekapillaaristen valtimoiden luumenin koossa tai endoteelin toiminnassa tapahtuu muutoksia (Hayreh 1996). Se kestää keskiverenpaineen 30 40 %:n nousun mutta häiriytyy diabeteksessa jo alemmilla painetasoilla esimerkiksi tyypin 1 diabeetikoilla normoglykemiassa keskiverenpaineen noustua 15 30 %, hyperglykemiassa alle 15 % (Rassam ym. 1995). Myös endoteeliperäisten verisuonia laajentavien ja supistavien tekijöiden (typpioksidi, endoteliini ym.) välinen epätasapaino vaikuttaa verisuonivaurion kehittymiseen (Haef liger ym. 1994). Krooninen hypertensio johtaa arteriolin seinämän paksuuntumiseen. Valtimot kapenevat, seinämäheijaste muuttuu ja kehittyy risteysoireita (kuvat 1A F ja 2). Aluksi endoteelin ja sisemmän elastisen kerroksen välinen kudos paksuuntuu, kollageenia kerääntyy lihassolujen väliin ja niiden määrä vähenee. Myöhemmin tyvikalvo paksuuntuu, endoteeliin ja lihassoluihin tunkeutuu lipidejä, vaikeassa skleroosissa myös intiman solunulkoiseen tilaan, ja arterioli muuttuu ahtaaksi hyaliiniputkeksi. Valtimot voivat suoristua (kuva 1A) tai muuttua siniaaltomaisiksi (kuva 1B). Verenpaineen äkillinen nousu aiheuttaa valtimon voimakkaan supistumisen, mikä johtaa iskemiaan sekä suonen seinämässä että ympäröivässä kudoksessa, ja verkkokalvossa nähdään mikroinfarkteja ja plasmaa virtaa valtimon seinämään (fibrinoidi nekroosi) (Hayreh 1996, Spencer 1996). Itsesäätelyn pettäminen johtaa arteriolien laajenemiseen ja tihkumiseen (kuva 2). Muut verenpaineen aiheuttamat silmänpohjan verisuonimuutokset Kohonnut verenpaine on verkkokalvon keskilaskimo- ja haaralaskimotukosten (kuvat 1C F ja 2), valtimotukosten ja mikro- sekä makroaneurysmien vaaratekijä. Keskilaskimo- ja haaralaskimotukokset voivat aiheuttaa makulaturvotusta ja jos suonia tukkeutuu laajasti uudissuonikasvua verkkokalvon ja näköhermon pään lisäksi keski Hypertension aiheuttamat silmänpohjamuutokset 2715
A B C D E F Kuva 1. Verenpaineen aiheuttamia silmänpohjan verisuonimuutoksia 64 75-vuotiailla potilailla, joilla on myös tyypin 2 diabetes. Valtimot ovat yleisesti kaventuneet ja seinämäheijaste on korostunut. A ja B) Useita risteysoireita: laskimon painauma risteyskohdassa ja laajeneminen sen jälkeen (Gunnin merkki) sekä kulun muutos (Saluksen merkki). Valtimoiden kulku on jonkin verran suoristunut (A) tai siniaaltomaisesti mutkitteleva (B). C) Runsaimmat retinopatiamuutokset (verkkokalvon sisäisiä verenvuotoja ja mikroinfarkteja) alatemporaalisuonikaaren risteyskohdan ympäristössä. D) Alatemporaalilaskimohaaran tuore tukos. E) Haaralaskimotukoksen jälkitila, joka on johtanut verisuonten laaja-alaiseen tukkeutumiseen. F) Verkkokalvon keskilaskimon osittaisen tukoksen jälkitila: laskimot veritäyteiset ja mutkittelevat, valtimot kauttaaltaan kaventuneet ja aiheuttavat useita risteysoireita. Huom. papillin shunttisuonet. 2716 M. Lindström-Karjalainen ja P. Summanen
1) Valtimoiden supistuminen - yleinen kapeneminen ja paikalliset kaventumat 2) Arterioloskleroosi - valoheijasteen muutos, kupari- ja hopealankavaltimot - mutkittelu / suoristuminen - risteysoire (painuma, kulunmuutos, laskimon laajeneminen risteyskohdan jälkeen) (3) Muut laskimomuutokset) Sympaattinen hermotus / angiospasmi HTR:n aste I II Prekapillaaristen arteriolien tukkeutuminen Tupakointi Homokysteinemia Hyperlipidemia Inflammaatio Ikääntyminen Itsesäätely Hypertensio Itsesäätelyn pettäminen Hyperglykemia Valtimoiden ja laskimoiden laajeneminen Keskilaskimo- ja haaralaskimotukokset Verisuonivaurio / veri-verkkokalvoesteen vaurioituminen Mikroinfarktit Turvotus, lipidikertymät Verenvuodot III Papillan turvotus IV Kuva 2. Verkkokalvon monitekijäinen verisuonivaurio ja hypertensiivisen retinopatian (HTR) luokitus Keithin, Wagnerin ja Barkerin mukaan. laskimotukoksissa silmän etuosaan (uudissuoniglaukooman vaara) (Spencer 1996). Hypertensiivisessä korioidopatiassa yleensä nuoren toksemiaa, munuaissairautta, sklerodermaa ym. sairastavan potilaan suonikalvon valtimot supistuvat voimakkaasti sympaattisen hermoston toiminnan ja vasoaktiivisten aineiden vaikutuksesta. Proteiinipitoista plasmaa kerääntyy verkkokalvon uloimpaan kerrokseen tai verkkokalvon alle. Vauriokohdassa voidaan nähdä vaaleita laikkumaisia tai helminauhaa muistuttavia pigmenttiepiteelimuutoksia (Elschnigin täplät ja Siegristin viivat) (Ryan 2005). Hypertensiivisen optikusneuropatian taudinkuva muistuttaa papilliturvotusta ja anteriorista iskeemistä optikusneuropatiaa, jonka vaaratekijä kohonnut verenpaine on. Papilli saa verisuonituksensa verkkokalvon keskivaltimon haarojen lisäksi itsesäätelyn alaisista pehmeän aivokalvon verisuonista ja lyhyistä takimmaisista sädekehävaltimoista. Näköhermon pään turvotus on seurausta aivopaineen noususta, angiotensiini II:n ym. supistavien aineiden aiheuttamasta papillin iskemiasta tai aksoplasmisen kuljetuksen hidastumisesta (Hayreh 1996). Papilliturvotus vaadittiin aiemmin pahanlaatuisen hypertension diagnoosiin, mutta sillä ei liene ennusteellista merkitystä tehokkaan verenpainetta alentavan hoidon aikakaudella. Valtimo- ja laskimomuutosten tarkastelu, valtimo-laskimosuhde Valtimoiden lievä supistuminen näkyy parhaiten verkkokalvon keskivaltimon ensimmäisen tai toisen haarautumiskohdan jälkeen (Scheie Hypertension aiheuttamat silmänpohjamuutokset 2717
1953). Vertailussa käytetään joko yleistä arviota valtimosta suhteessa terveen samanikäisen henkilön valtimoon tai valtimo-laskimosuhdetta (AV-suhde) (Wagener ym. 1947). Määritettäessä suhdetta silmämääräisesti on oleellista valita vastaavalla tavoin haarautunut valtimo-laskimopari. Subjektiivisen arvion lisäksi käytetään puoliautomaattisia digitaalisia määritysmenetelmiä, jotka mittaavat AV-suhteen yleensä Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) -tutkimuksessa kehitetyn ristikon mukaan puolesta yhteen papillin mitan etäisyydeltä papillista. Valtimoiden ja laskimoiden keskimääräinen koko määritetään Parr Spearsin kaavan mukaan (Knudtson ym. 2003) ja AV-suhde niiden osamääränä. Silmämääräinen suhde on 2:3 mutta digitaalisesti määritettynä suurempi. Esimerkiksi ARIC-tutkimukseen osallistuneilla 48 73-vuotiailla ei-diabeetikoilla se oli 0,84 (Hubbard ym. 1999). Silmänpohjan verisuonimuutosten epidemiologia ja yhteys sydän- ja verisuonitauteihin Viime vuosina on silmänpohjan verisuonimuutosten vaaratekijöitä ja yhteyttä sydän- ja verisuonisairauksiin selvitetty monissa epidemiologisissa tutkimuksissa. Merkittävimpiä niistä ovat ARIC:n ohella Beaver Dam Eye Study (BDES), Blue Mountain Eye Study (BMES), Cardiovascular Health Study (CHS), Hoornin, Rotterdamin tutkimukset sekä Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) (Internet-oheisaineiston taulukko, www.duodecim.fi/aikakauskirja). Valtimoiden yleinen kapeneminen. Valtimoiden yleistä kapenemista esiintyy hypertensiopotilaiden ryhmässä 19 %:lla naisista ja 13 %:lla miehistä. Normotensiivisistä osuudet ovat 14 % ja 10 %. Ilmaantuvuus viiden vuoden aikana on kaksinkertainen verenpainetautia sairastavilla. Valtimoiden kapeneminen on kääntäen verrannollinen keskimääräiseen verenpainetasoon. Korrelaatio heikkenee ikääntymiseen liittyvän skleroosin myötä; sen vaikutus on 2,1 4,8 µm kymmenessä vuodessa. Verenpaineen 10 mmhg:n nousua kohti AV-suhde pienenee 0,012 0,02. (Hubbard ym. 1999, Leung ym. 2003, Wong ja Mitchell 2004) AV-suhteen pieneminen liittyy myös tupakointiin, tulehdukseen, ja metaboliseen oireyhtymään ja valtimoiden kapeneminen seerumin suuren amyloidi A pitoisuuteen ja pieneen albumiini- ja folaattipitoisuuteen (Wong ym. 2004, Wong ja Mitchell 2004, Klein ym. 2006). Toisaalta eräiden tutkimusten mukaan tupakointi liittyykin diabeteksen ja suuren fibrinogeenipitoisuuden ohella sekä valtimoiden että laskimoiden laajenemiseen (Klein ym. 2006, Wong ym. 2006a). Seerumin kokonaiskolesteroli-, LDL-kolesteroli- tai triglyseridipitoisuuden ja verkkokalvon valtimoiden läpimitan välillä ei ole todettu yhteyttä. Leungin ym. (2005) tutkimuksessa suuri HDL-kolesteroliarvo liittyi valtimoiden yleiseen kapenemiseen alle 65-vuotiailla miehillä, diabeetikoilla ja tupakoitsijoilla. Useissa tutkimuksissa pieneen AV-suhteeseen on liittynyt yli kolmen vuoden seurannan perusy d i n a s i a t Nykyisin verenpaine on kohonnut 75 %:lla tyypin 2 diabeetikoista ja noin 30 %:lla tyypin 1 diabetesta sairastavista, mikä lisää silmänpohjamuutosten ilmaantumista ja etenemistä. Ikääntymiseen liittyvää valtimotautia pahentavat kaikki tunnetut valtimotaudin vaaratekijät. Metabolista oireyhtymää sairastavilla silmänpohjan verisuonimuutokset ovat yleisiä. Laskimotukokset ja retinopatiamuutokset, mikroaneurysmat, vuodot, lipidikertymät ja mikroinfarktit voivat johtaa metabolisen oireyhtymän, tyypin 2 diabeteksen ja hypertension jäljille. 2718 M. Lindström-Karjalainen ja P. Summanen
teella lisääntynyt hypertension ja tyypin 2 diabeteksen kehittymisen vaara (Grosso ym. 2005). Naisilla yhden keskihajonnan suuruiseen AV-suhteen pienenemiseen liittyy 1,4-kertainen sepelvaltimotaudin ja 1,5-kertainen sydäninfarktin vaara sekä 1,5-kertainen kuolleisuus sepelvaltimotautiin (Wong ja Mitchell 2004, Wang ym. 2006). Verkkokalvon valtimoiden yleinen kapeneminen on yhteydessä yhteisen kaulavaltimon seinämän jäykkyyteen ja kaulavaltimon intima-mediapaksuuteen (Grosso ym. 2005). AV-suhteen pienenemiseen liittyy aivoverenkierron häiriöiden lisääntynyt vaara, mutta yhteyttä keski-ikäisten aivoatrofiaan tai kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemiseen ei ole todettu (Wong ja Mitchell 2004, Cooper ym. 2006, Longstreth ym. 2007). Valtimoiden paikalliset kaventumat. Valtimoiden paikallisia kaventumia esiintyy 6 22 %:lla käytetyn määritelmän ja kohderyhmän mukaan. Ne sijaitsevat useimmin papillin ympärillä ja liittyvät hypertensioon ja ikääntymiseen mutta eivät diabetekseen (Wong ja Mitchell 2004, Edwards ym. 2005). Paikalliset kaventumat lisäävät valkean aineen vaurioiden ja subkliinisten aivoinfarktien ja kaulavaltimoplakkien todennäköisyyttä eräiden tutkimusten mukaan (Cooper ym. 2006) mutta eivät kaikkien (Longstreth ym. 2007). Niihin liittyy kymmenen vuoden seurannassa lisääntynyt kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin. Vaara on jopa kahdeksankertainen ilman hypertensiota tai diabetesta (Wong ja Mitchell 2004). Valtimoiden seinämäheijasteen leveneminen. Valtimoiden seinämäheijasteen huomattava levenemisen on osoitettu liittyvän keskiverenpaineeseen, runsaaseen alkoholinkäyttöön, seerumin glukoosi-, kokonaiskolesteroli-, LDL-kolesteroli, triglyseridiarvojen lievään suurenemiseen ja ylipainoon (Kaushik ym. 2007). Risteysoireet. Molemminpuoliseksi laskimokompressioksi yli puolen papillin mitan etäisyydellä papillista määritellyn risteysoireen ikävakioitu esiintyvyys on hypertensiivisillä miehillä 2,8 % ja naisilla 3,3 %. Normotensiivisilla osuudet ovat 1,5 % ja 1,9 % ja ikääntyneessä väestössä se on peräti 7,7 %. Risteysoire on yhteydessä ylipainoon, tulehdukseen, endoteelin toiminnan häiriöön ja tupakointiin. Siihen on Hypertension aiheuttamat silmänpohjamuutokset useimmissa tutkimuksissa osoitettu liittyvän lisääntynyt valkean aineen degeneraation sekä subkliinisten ja kliinisten aivoinfarktien vaara, mutta ei kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemistä eikä aivoatrofiaa. Risteysoireeseen liittyy merkittävästi lisääntynyt kuolleisuus sydänja verisuonisairauksiin alle 75-vuotiailla, joilla ei ole hypertensiota eikä diabetesta. Eräiden tutkimusten Esimerkiksi yli 65-vuotiaista joka toisella esiintyy jokin valtimomuutos ja retinopatiaa 10 %:lla mukaan risteysoireeseen assosioituu lisääntynyt alttius munuaisten toiminnan heikkenemiselle (Wong ja Mitchell 2004 ja 2007, Cooper ym. 2006, Longstreth ym. 2007). Laskimomuutokset. Verenpaineen vaikutus laskimoiden läpimittaan on vähäinen, kapenemista tapahtuu 0,5 0,96 μm / 10 mmhg, mutta ikääntymisen myötä peräti 2,3 4,1 μm kymmenessä vuodessa (Leung ym. 2003, Wong ja Mitchell 2004). Laskimoiden laajenemisen on todettu olevan yhteydessä metaboliseen oireyhtymään (Wong ym. 2004), keskivartalolihavuuteen, lipideihin, tupakointiin, kaulavaltimoahtaumiin (Grosso ym. 2005), diabetekseen, endoteelin toiminnan häiriöön (Wong ym. 2006a) ja tulehdukseen (Klein ym. 2006). Laajoihin laskimoihin liittyy sepelvaltimotaudin (Wong ym. 2006b) ja alle 75-vuotiailla sepelvaltimotautikuoleman lisääntynyt vaara (Wang ym. 2006). Retinopatia. Väestötutkimuksissa retinopatiaa on todettu iän mukana lisääntyvästi 2 15 %:lla myös ilman hypertensiota (Wong ja Mitchell 2004). Esimerkiksi yli 65-vuotiaista joka toisella esiintyy jokin valtimomuutos ja retinopatiaa 10 %:lla (Edwards ym. 2005). Metabolinen oireyhtymä lisää retinopatian todennäköisyyttä (Wong ym. 2004). Lipidikertymät olivat diabeetikoilla yhteydessä plasman LDL-kolesteroliin ja lipoproteiini A:han mutta eivät hypertensioon (Wong ja Mitchell 2007). Mikroaneurysmat, vuodot ja mikroinfarktit liittyivät munuaisten toiminnan heikkenemiseen (Edwards ym. 2005, Wong ja Mitchell 2007). Retinopatiaan liittyy sepelvaltimotaudin, sydäninfarktin ja sydämen kongestiivisen vajaatoiminnan lisääntynyt vaara ja alle 75-vuotiailla 2719
KWB lk 1 Lievä valtimoiden yleinen kapeneminen KWB lk 2 Voimakas valtimoiden yleinen kapeneminen, paikalliset kaventumat, risteysoireet KWB lk 3 Laskimoiden laajeneminen, retinopatia KWB lk 4 Papilliturvotus Muutos suhteutettava potilaan ikään ja silmästatukseen (myopia, retinitis pigmentosa yms.) Valtimotaudin ja riskitekijöiden kartoitus (katso KWB lk 1) ja tehokas hoito Valtimotaudin ja riskitekijöiden kartoitus ja tehokas hoito Hypertensiivisen kriisin hoito Anamneesi ja status ja mahdollinen verenpaineen 24 h rekisteröinti, 2 h sokerirasituskoe ja lipidiprofiili Silmänpohjan verenkiertohäiriöt Oireisen potilaan silmänpohjan tutkimus ja hoito Elämäntapaohjaus, verenpaineseuranta Oftalmologinen arvio ei tarpeen Silmänpohjan tutkimus ja hoito Diagnoosin täsmennys: diabeettinen retinopatia RVO, RAO, AION, OIO Kuva 3. Oftalmoskopian tai silmänpohjan valokuvauksen yhteydessä todetun silmänpohjan verisuonivaurion kliininen arvio. Verisuonimuutokset ryhmitelty Keithin, Wagenerin ja Barkerin luokittelun (KWB) mukaisesti. RVO = verkkokalvon keskilaskimon tukos, RAO = verkkokalvon keskivaltimon tukos, AION = anteriorinen iskeeminen optikusneuropatia, OIO = okulaarinen iskeeminen oireyhtymä. myös lisääntynyt kuolleisuus sydän- ja verisuonisairauksiin (Wong ja Mitchell 2004 ja 2007). Retinopatia on yhteydessä valkean aineen vaurioiden, aivoverenkierron häiriöiden ja niiden aiheuttaman lisääntyneen kuolleisuuden ohella kaulavaltimoahtaumiin, kaulavaltimon intimamediapaksuuteen ja seinämäjäykkyyteen, keskiikäisten heikentyneeseen kognitiiviseen suoriutumiseen ja aivoatrofiaan (Wong ja Mitchell 2004 ja 2007, Grosso ym. 2005). On huomattava, että retinopatiaa aiheuttavat myös veritaudit (esim. anemia, leukemia ja polysytemia), vaskuliitit, tulehdustaudit, kuten immuunikato, ja pään alueen sädehoito ja että makulassa voi esiintyä tuntemattomasta syystä mikroaneurysmia ja laajentuneita hiussuonia (makulan teleangiektasiatauti) (Yannuzzi ym. 2006). Silmänpohjan verisuonimuutosten merkitys Äskettäin on nostettu esille kysymys prehypertension hoidosta, jotta pysyvien verisuoni- ja kohde-elinmuutosten kehittymistä voitaisiin estää (Tikkanen 2006). Valtimon elastisuuden kajoamattomia mittausmenetelmiä kehitetään edelleen kliiniseen käyttöön. Silmänpohjan verisuonimuutosten merkitys valtimotaudin ilmaisijana on uudelleen korostunut, mutta hyödynnetäänkö tätä tietoa riittävästi? Esimerkiksi hypertension hoitoa koskevassa WHO:n suosituksessa vuodelta 2003 vain KWB-luokkien 3 ja 4 tasoisia muutoksia pidetään kohde-elinvaurioina eikä luokkien 1 ja 2 muutoksia mainita vuoden 2003 eurooppalaisessa hoitosuosituksessa ennusteeseen vaikuttavien kliinisten tilojen joukossa. Jo verkkokalvon valtimoiden kapeneminen liittyy 2720 M. Lindström-Karjalainen ja P. Summanen
tyypin 2 diabeteksen lisääntyneeseen kehittymisen vaaraan ja ennustaa normotensiivisillä henkilöillä verenpaineen kohoamista (Wong ym. 2005, Wong ja Mitchell 2007). Verenpaineen vuorokausivaihtelun puuttuminen saattaa liittyä merkittäviin luokan 2 muutoksiin aiemmin normotensiivisellä henkilöllä (Hyman 2000). Retinopatiamuutosten tavoin niiden toteamisen tulee johtaa sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tutkimiseen ja hoitoon (Wong ja Mitchell 2004, Grosso ym. 2005). Tämä korostaa tiedonkulun tärkeyttä (kuva 3). Kuten diabeettisen retinopatian seulonnassa valokuvaus on oftalmoskopiaa herkempi ja ainoa käytännössä luotettava menetelmä silmänpohjan lievien ja kohtalaisten verisuonimuutosten arvioimiseksi. Näin edistettäisiin sydän- ja verisuonisairauksien kanssa yhteisiä vaaratekijöitä omaavan keskeisen verkkokalvon ikärappeuman varhaista toteamista (Liew ym. 2006). Diabeettisen retinopatian luokittelu sopii eri syistä johtuvan retinopatian arviointiin mutta ei huomioi valtimomuutoksia. Valtimo- ja laskimomuutosten tarkastelussa kannattaa käyttää 150 vuoden aikana kertynyttä tietoa. Digitaalitekniikka ja mittausmenetelmien kehittyminen parantavat verisuonimuutosten dokumentointia ja tiedon hyödyntämistä. * * * Artikkelin kirjoittamista ja aiheeseen liittyvää tutkimustyötä ovat tukeneet Mary ja Georg C. Ehrnroothin säätiön ja Silmäsäätiön myöntämät apurahat. Kirjallisuutta Cooper LS, Wong TY, Klein R, ym. Retinal microvascular abnormalities and MRI-defined subclinical cerebral infarction: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke 2006;37:82 6. Duke-Elder S, Dobree JH, toim. System of ophthalmology. Vol 10;353. Lontoo: Henry Kimpton, 1967. Edwards MS, Wilson DB, Craven TE, ym. Associations between retinal microvascular abnormalities and declining renal function in the elderly population: the Cardiovascular Health Study. Am J Kidney Dis 2005;46:214 24. Friedenwald JHS. The Doyne Memorial Lecture: Pathological changes in the retinal blood vessels in arteriosclerosis and hypertension. Trans Ophthalmol Soc UK 1930;50:452 531. Grosso A, Veglio F, Porta M, ym. Hypertensive retinopathy revisited: some answers, more questions. Br J Ophthalmol 2005;89:1646 54. Gunn M. On Ophthalmoscopic evidence of general arterial disease. Trans Ophthalmol Soc UK 1898;18:356 81. Gunn M. Ophthalmoscopic evidence of (1) arterial changes associated with chronic renal disease and (2) of increased arterial tension. Trans Opthalmol Soc UK 1892;12:124 5. Haefliger IO, Meyer P, Flammer J, ym. The vascular endothelium as a regulator of the ocular circulation: a new concept in ophthalmology? Surv Ophthalmol 1994;39:123 32. Hayreh SS. Duke-Elder lecture. Systemic arterial blood pressure and the eye. Eye 1996;10:5 28. Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, ym. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Ophthalmology 1999;106:2269 80. Hyman BN. The eye as a target organ: an updated classification of hypertensive retinopathy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2000;2:194 97. Kaushik S, Tan AG, Mitchell P, ym. Prevalence and associations of enhanced retinal arteriolar light reflex: a new look at an old sign. Ophthalmology 2007;114:113 20. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939;191:332 43. Klein R, Klein BE, Knudtson MD, ym. Are inflammatory factors related to retinal vessel caliber? The Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol 2006;124:87 94. Knudtson MD, Lee KE, Hubbard LD, ym. Revised formulas for summarizing retinal vessel diameters. Curr Eye Res 2003;27:143 9. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, ym. Relationships between age, blood pressure, and retinal vessel diameters in an older population. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2900 4. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, ym. Dyslipidaemia and microvascular disease in the retina. Eye 2005;19:861 8. Liebreich R. Ophthalmoskopischer Befund bei Morbus Brightii. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol 1859;5:265 8. Liew G, Kaushik S, Rochtchina E, ym. Retinal vessel signs and 10-year incident age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2006;113:1481 7. Longstreth W Jr, Larsen EK, Klein R, ym. Associations between findings on cranial magnetic resonance imaging and retinal photography in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 2007;165:78 84. Mylius K. Spastische und tetanische Netzhautveränderungen bei der Eklampsie. Bericht über die Zusammenkunft. Deutsche Ophth Gesellsch 1929:379 86. Patton N, Aslam T, Macgillivray T, ym. Retinal vascular image analysis as a potential screening tool for cerebrovascular disease: a rationale based on homology between cerebral and retinal microvasculatures. J Anat 2005;206:319 48. Rassam SM, Patel V, Kohner EM. The effect of experimental hypertension on retinal vascular autoregulation in humans: a mechanism for the progression of diabetic retinopathy. Exp Physiol 1995;80:53 68. Ryan S, toim. Retina. 4. painos. Elsevier Mosby, 2005. Salus R. Das Gefässystem der Fovea centralis. Acta Ophthalmol (Copenh) 1939;17:279 96. Salus R. Veränderungen der Netzhautvenen bei allgemeiner Blutdrucksteigerung. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde und für augenärztliche Fortbildung 1929;82:471 5. Scheie HG. Evaluation of ophthalmoscopic changes of hypertension and arteriolar sclerosis. AMA Arch Ophthalmol 1953;49:117 38. Spencer WH, toim. Ophthalmic pathology an atlas and textbook. 4. painos. Philadelphia: W.B.Saunders, 1996. Tikkanen I. Pitäisikö prehypertensiota hoitaa? Suom Lääkäril 2006;61:4811. Wagener HP, Clay GE, Gibner JF. Classification of retinal lesions in the presence of vascular hypertension. Trans Am Ophthalmol Soc 1947;45:57 73. Wang JJ, Liew G, Wong TY, ym. Retinal vascular calibre and the risk of coronary heart disease-related death. Heart 2006;92:1583 7. Williamson TH, Harris A. Ocular blood flow measurement. Br J Ophthalmol 1994;78:939 45. Wise GN, Dollery CT, Henkind P, toim. The retinal circulation. Harper & Row Publishers, Inc, 1971. Wong TY, Duncan BB, Golden SH, ym. Associations between the metabolic syndrome and retinal microvascular signs: the Athero- Hypertension aiheuttamat silmänpohjamuutokset 2721
sclerosis Risk In Communities study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2949 54. Wong TY, Islam FMA, Klein R, ym. Retinal vascular caliber, cardiovascular risk factors, and inflammation: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006a;47:2341 50. Wong TY, Kamineni A, Klein R, ym. Quantitative retinal venular caliber and risk of cardiovascular disease in older persons. Arch Intern Med 2006b;166:2388 94. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351: 2310 7. Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet 2007;369:425 35. Wong TY, Shankar A, Klein R, ym. Retinal arteriolar narrowing, hypertension, and subsequent risk of diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005;165:1060 5. Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, ym. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol 2006;124:450-60. MARITTA LINDSTRÖM-KARJALAINEN, LL, tutkija maritta.lindstrom-karjalainen@hus.fi Vantaan sosiaali- ja terveyskeskus Jönsaksentie 4, 01200 Vantaa ja HYKS:n silmätautien klinikka PL 220, 00029 HUS PAULA SUMMANEN, LKT, dosentti, osastonylilääkäri paula.summanen@hus.fi HYKS:n silmätautien klinikka PL 220, 00029 HUS Kirjallisuutta (taulukko 3) 1 Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. Hypertension and retinopathy, arteriolar narrowing, and arteriovenous nicking in a population. Arch Ophthalmol 1994;112:92 8. 2 Wong TY, Hubbard LD, Klein R, ym. Retinal microvascular abnormalities and blood pressure in older people: the Cardiovascular Health Study. Br J Ophthalmol 2002;86:1007 13. 3 Wong TY, Duncan BB, Golden SH, ym. Associations between the metabolic syndrome and retinal microvascular signs: the Atherosclerosis Risk In Communities study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2949 54. 4 Wong TY, Klein R, Sharrett AR, ym. Retinal arteriolar narrowing and risk of diabetes mellitus in middle-aged persons. JAMA 2002;287:2528 33. 5 Wong TY, Shankar A, Klein R, ym. Retinal arteriolar narrowing, hypertension, and subsequent risk of diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005;165:1060 5. 6 Cooper LS, Wong TY, Klein R, ym. Retinal microvascular abnormalities and MRI-defined subclinical cerebral infarction: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke 2006;37:82 6. 7 Longstreth W Jr, Larsen EK, Klein R, Wong TY, ym. Associations between findings on cranial magnetic resonance imaging and retinal photography in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 2007;165:78 84. 8 Liao D, Wong TY, Klein R, ym. Relationship between carotid artery stiffness and retinal arteriolar narrowing in healthy middle-aged persons. Stroke 2004;35:837 42. 9 Wong TY, Klein R, Sharrett AR, ym. Retinal arteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA 2002;287:1153 9. 10 Wong TY, Klein R, Nieto FJ, ym. Retinal microvascular abnormalities and 10-year cardiovascular mortality: a population-based case-control study. Ophthalmology 2003;110:933 40. 11 Wang JJ, Liew G, Wong TY, ym. Retinal vascular calibre and the risk of coronary heart disease-related death. Heart 2006;92:1583 7. 12 Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, ym. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Ophthalmology 1999;106:2269 80. 13 Wong TY, Klein R, Sharrett AR, ym. Cerebral white matter lesions, retinopathy, and incident clinical stroke. JAMA 2002;288:67 74. 14 Klein R, Sharrett AR, Klein BE, ym. Are retinal arteriolar abnormalities related to atherosclerosis?: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1644 50. 15 Wong TY, Klein R, Couper DJ, ym. Retinal microvascular abnormalities and incident stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Lancet 2001;358:1134 40. 16 Yu T, Mitchell P, Berry G, Li W, Wang JJ. Retinopathy in older persons without diabetes and its relationship to hypertension. Arch.Ophthalmol 1998;116:83 9. 17 van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC ym. Risk factors for incident retinopathy in a diabetic and nondiabetic population: the Hoorn study. Arch Ophthalmol 2003;121:245 51. 18 Wong TY, Kamineni A, Klein R, ym. Quantitative retinal venular caliber and risk of cardiovascular disease in older persons. Arch Intern Med 2006;166:2388 94. 19 Wong TY, Coresh J, Klein R, ym. Retinal microvascular abnormalities and renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol 2004;15:2469 76. 20 Edwards MS, Wilson DB, Craven TE, ym. Associations between retinal microvascular abnormalities and declining renal function in the elderly population: the Cardiovascular Health Study. Am J Kidney Dis 2005;46:214 24. 21 Wong TY, Klein R, Sharrett AR, ym. The prevalence and risk factors of retinal microvascular abnormalities in older persons: The Cardiovascular Health Study. Ophthalmology 2003;110:658 66. 22 Wong TY, Klein R, Sharrett AR, ym. Retinal microvascular abnormalities and cognitive impairment in middle-aged persons: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke 2002;33:1487 92. 23 Wong TY, Mosley TH,Jr, Klein R ym. Retinal microvascular changes and MRI signs of cerebral atrophy in healthy, middle-aged people. Neurology 2003;61:806 11. 24 Wong TY, Rosamond W, Chang PP, ym. Retinopathy and risk of congestive heart failure. JAMA 2005;293:63 9. 25 van Hecke MV, Dekker JM, Nijpels G, ym. Retinopathy is associated with cardiovascular and all-cause mortality in both diabetic and nondiabetic subjects: the Hoorn study. Diabetes Care 2003;26:2958. 2722
Taulukko 3. Silmänpohjan verisuonimuutosten yhteys sydän- ja verisuonisairauksiin ja niiden vaaratekijöihin Valtimoiden Valtimoiden Risteysoire Retinopatia Laskimoiden yleinen kapeneminen paikalliset kaventumat laajeneminen Hypertensio RR 1,34 (1,03-1,74) miehet 1 OR 2,0 (1,87-2,14) 12 RR 1,87 (0,99-3,54) miehet 1 RR 1,47 (1,10-1,96) miehet 1 RR 1,37 (1,14-1,64) naiset 1 OR 4,0 (2,4-6,9 ) 2 RR 1,65 (1,00-2,73) naiset 1 RR 1,69 (1,26-2,27) naiset 1 OR 2,1 (1,4-3,1 ) 2 OR 1,25 (1,16-1,34) 12 RR 1,47 (1,07-2,00) miehet 16 OR 2,9 (1,6-5,3 ) 2 RR 1,67 (1,26-2,21) naiset 16 OR 1,25 (1,14-1,37) 12 OR 2,8 (1,5-5,2 ) 2 OR 2,36 (1,02-5,49) 17 Metabolinen OR 1,23 (1,12-1,35) 3 OR 1,24 (1,10-1,38) 3 OR 1,30(1,16-1,45) 3 OR 1,68 (1,45-1,96) 3 OR 1,3 (1,18-1,48) 3 oireyhtymä Diabeteksen OR 1,71 (1,13-2,57)/ 3,5v 4 OR 2,3 (1,0-5,3 ) 18 kehittyminen RR 1,53 (1,03-2,27)/ 10v 5 Munuaisten OR 1,4 (1,0-1,9 ) 19 OR 2,0 (1,4-2,8 ) 19 toiminnan OR 3,2 (1,58-6,5 ) 20 heikkeneminen Aivoinfarkti OR 1,74 (0,95-3,21) 6 OR 1,89 (1,22-2,92) 6 RR 1,6 (1,03-2,47) 15 OR 2,58(1,59-4,20) 15 OR 1,18 (1,05-1,19) 7 OR 1,9 (1,25-2,88) 6 OR 2,0 (1,1-3,6 ) 21 OR 1,84(1,23-2,76) 7 Valkean aineen vaurio OR 2,1 (1,4-3,1 ) 13 OR 2,1 (1,4-3,2 ) 13 OR 2,5 (1,5-4,0 ) 13 Kognition lievä lasku OR 2,6 (1,3-2,91) 22 Aivoatrofia OR 1,9 (1,2-3,0 ) kortikaalinen 23 OR 1,5 (1,0-2,3 ) sentraalinen 23 Kaulavaltimot OR 1,12 (1,05-1,19) 8 OR 1,39 ( 1,11-1,74) 14 OR 2,3 (1,3-4,1 ) yhteinen 21 OR 1,8 (1,1-3,1 ) sisempi 21 Sepelvaltimotauti RR 1,37 (1,08-1,72) naiset 9 OR 1,7 (1,2-2,6 ) 21 RR 3,0 (1,6-5,7 ) 18 Sydäninfarkti RR 1,5 (1,10-2,04) naiset 9 OR 1,7 (1,1-2,8 ) 21 Kongestiivinen RR 1,96 (1,51-2,54) 24 syd. vajaatoiminta RR 2,98 (1,50-5,92) 24 Sydän- ja OR 1,9 (1,2-2,9 ) 10 OR 2,7 (1,0-7,4 ) 10 OR 1,8 (0,8-4,5) 10 OR 1,8 (1,2-2,7 ) 10 RR 1,8 (1,1-2,7) miehet 11 verisuonitauti- RR 1,5 (1,1-2,2 ) naiset 11 OR 2,20 (1,03-4,70) 25* RR 2,0 (1,1-3,6) naiset 11 kuolleisuus <75v Numeeriset yläindeksit vastaavat lähdeluottelon numerointia. * = diabeetikot 2723