Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito 10.6.2013 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito Keskeinen sanoma Toistuvat ylävatsaoireet ovat väestötasolla yleisiä. Pääosan niistä aiheuttavat dyspepsia, joka jaotellaan toiminnalliseen ja orgaaniseen, ja refluksitauti. Noin puolet ylävatsavaivoista on toiminnallisia. Gastroskopiaharkinnassa on huomioitava riskitekijät. Aiemmin tutkimattoman ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen kuvataan kaaviossa 1. Aikuisilla dyspepsiaoireisilla ylävatsaoireiden diagnostiikassa gastroskopian tarkoitus on useimmiten mahasyövän sulkeminen pois. Mahasyöpä on kuitenkin vähentynyt Suomessa jyrkästi viimeisen 30 vuoden aikana. Toiminnallisen dyspepsian hoito on oireenmukaista. Ensisijaisena lääkehoitona käytetään protonipumpun estäjiä (PPI). Helikobakteeri-infektion hoito auttaa vain pientä osaa ylävatsaoireisista potilaista, mutta infektion toteamisen jälkeen hoitoa suositellaan mahahaavan ja mahasyövän riskin vähentämiseksi. Refluksitauti hoidetaan haponestolääkkeillä. Ellei hoidolla saada vastetta, voidaan myös harkita leikkausta. 2 Rajaukset Hoitosuosituksesta on rajattu pois seuraavat: aikuisten ärtyvän suolen oireyhtymä (irritable bowel syndrome, IBS) akuutti vatsa keliakia (ks. Käypä hoito -suositus Keliakia [1]) vatsan alueen spesifit sairaudet oireettomien henkilöiden seulonnat postoperatiiviset vatsaoireet refluksitaudin erotusdiagnostiikka Barrettin ruokatorven diagnostiikka ja seuranta. Ulkustautia käsitellään kohdassa Helikobakteeri-infektion diagnostiikka ja hoito. Tulehduskipulääkeulkuksen osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Tulehduskipulääkkeet [2]. Hoitosuositus käsittelee sappikivitautia ja kroonista pankreatiittia vain erotusdiagnostisesti. Tavoitteet Suosituksen tarkoituksena on auttaa lääkäreitä ja muita terveydenhuollossa toimivia tutkimaan ja hoitamaan potilaita, joilla on pitkäaikaisia tai toistuvia ylävatsavaivoja. Suositus käsittelee dyspepsiaa, helikobakteeri-infektiota ja refluksitautia (Gastroeso- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Dyspepsia (aiemmin tutkimaton ylävatsaoire) huolellinen anamneesi ja status Katso erotusdiagnostiikkaa * - sydänperäinen syy, sappitietai maksasairaus? - lääkityksen aiheuttama vaiva, imeytymishäiriö tai muu syy? Tutki ja hoida syyn mukaisesti Yli 50 55 vuoden ikä tai hälyttävät oireet tai löydökset (oksentelu, verenvuoto tai anemia, laihtuminen, nielemisvaikeus) Ei Tulehduskipulääkkeiden käyttö tai säännöllinen ASAn käyttö Ei Onko johtavana oireena närästys tai mahasisällön takaisinvirtaus? Kyllä Kyllä Kyllä Tähystystutkimus (gastroskopia) suositeltava Katso tulehduskipulääkkeiden hoitokaaviota * Hoida refluksitautina Katso hoitokaaviota * Ei PPI-hoitokokeilu Ei hoitovastetta Gastroskopia Toiminnallinen dyspepsia Negatiivinen Oireet jatkuvat Ei löydöksiä Testaa Helicobacter pylori (Hp) Positiivinen Hp-infektion hoito * ks. suosituksen sähköinen versio Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito Käypä hoito -työryhmä Kaavio 1. Ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen. phageal Reflux Disease, GERD). Lasten ylävatsavaivat käsitellään aikuisten suosituksen yhteydessä, mutta diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvät eroavaisuudet käsitellään erikseen. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhminä ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Potilasversion kohderyhmänä ovat toistuvista ylävatsavaivoista kärsivät ylävatsavaivaiset potilaat. Määritelmät Dyspepsiassa potilaalla esiintyy vähintään yksi seuraavista oireista: haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne varhainen kylläisyys ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai -polttelu. Kyseessä ovat oireet, jotka toistuvat tai ovat pitkäaikaisia. Dyspeptisten oireiden taustalla on orgaaninen dyspepsia (jolloin oireiden taustalla on elimellinen syy) tai toiminnallinen dyspepsia. Toiminnallinen dyspepsia on oireisto, jonka oletetaan olevan lähtöisin ruoansulatuskanavan yläosan alueelta ja jonka oireita ei selitä mikään orgaaninen, systeeminen tai metabolinen sairaus. Refluksitaudissa (GERD) mahalaukusta ruokatorveen nouseva mahansisältö aiheuttaa elämänlaatua heikentäviä oireita (useimmiten närästystä ja mahan sisällön käänteisvirtausta) tai ruokatorven limakalvomuutoksia. 3 Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Refluksitauti on krooninen sairaus, jolle on tyypillistä oireisten ja oireettomien vaiheiden vuorottelu: 1. Erosiivisessa refluksitaudissa (Erosive Reflux Disease, ERD) tähystyksessä todetaan distaalisessa ruokatorvessa limakalvorikkoumia tai haavaumia. 2. Ei-erosiivisessa refluksitaudissa (Non-erosive Reflux Disease, NERD) on refluksioireita, mutta tähystyksessä ei näy silmämääräisiä löydöksiä. Närästys tarkoittaa rintalastan takaista epämiellyttävää tuntemusta tai kipua, joka on luonteeltaan polttavaa. Mahan sisällön käänteisvirtaus (regurgitaatio) tarkoittaa ilman ponnistelua tapahtuvaa mahan sisällön takaisinvirtausta mahalaukusta ruokatorveen, kurkkuun ja suuhun. Mahan sisällön käänteisvirtaukseen ei liity pahoinvointia tai oksentelua. Muut määritelmät ja keskeiset ylävatsavaivoihin liittyvät ICD-10-koodit on käsitelty sähköisissä tausta-aineistoissa. Esiintyvyys Länsimaissa dyspepsian esiintyvyys on aikuisilla noin 14 26 % [3 5]. Länsimaissa refluksitaudin esiintyvyys on 10 20 % ja ilmaantuvuus 5/1 000/vuosi [6]. Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa [7] erosiivisen refluksitaudin (ERD) esiintyvyys oli 16 %. Heistä kolmanneksella ei ollut refluksitaudin oireita. Dyspepsia ja refluksitauti voivat esiintyä samanaikaisesti. Kehittyneissä maissa helikobakteeri-infektio on käynyt nuorissa ikäluokissa harvinaiseksi [8, 9] C. Henkilöillä, jotka olivat 1990-luvun lopulla 45-vuotiaita, helikobakteeri-infektion esiintyvyys on suomalaisen tutkimuksen [8] mukaan 12 %. Nuoremmilla esiintyvyys on alle 10 %. Esiintyvyys Itä-Euroopassa, Aasiassa ja Afrikassa on suurempaa kuin Suomessa, joten myös potilaan synnyinmaa on huomioitava. Lapsilla toistuvien vatsakipujen ja dyspepsian esiintyvyys on 5 25 % [10]. Helikobakteeri-infektion esiintyvyys 3 12-vuotiailla lapsilla on suomalaisen tutkimuksen mukaan 4,6 5,7 %. Noin kaksi kolmasosaa infektioista on hankittu alle seitsemän vuoden iässä [11, 12]. Etiologia Suomalaisen tutkimuksen [13] mukaan ylävatsavaivojen taustalla on useimmiten toiminnallinen dyspepsia (noin puolet), refluksitauti (noin kolmasosa) tai ulkustauti (noin 15 %) [13, 14] C. Dyspepsiaoire liittyy usein ylipainoon, tupakointiin ja alkoholinkäyttöön [15, 16]. Eräät lääkeaineet, kuten tulehdus- ja kipulääkkeet ja bisfosfonaatit, aiheuttavat ylävatsaoireita. Ks. myös Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet [2] ja tämän suosituksen taulukko 1. Diabeetikoilla tulee muistaa myös gastropareesin mahdollisuus. Eosinofiilinen esofagiitti (EE) on väestötasolla harvinainen mutta mahdollinen ylävatsaoireiden taustasyy [17]. Lapsilla ja nuorilla aikuisilla lisääntyvä, dyspepsian kaltaisia tai dysfagiaa aiheuttavia oireita aiheuttava tekijä on myös eosinofiilinen esofagiitti (EE), joka liittyy atopiataipumukseen. Myös gastroenteriitin jälkeen lapsilla voi esiintyä dyspepsiaoireita [18]. Dyspepsia Toiminnallisen dyspepsian etiologia on tuntematon, mutta sen syiksi on esitetty muun muassa viskeraalista yliherkkyyttä, viivästynyttä mahan tyhjenemistä ja häiriintynyttä mahan fundusosan adaptaatiota. Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla esiintyy usein myös ärtyvän suolen oireyhtymään viittaavia oireita, fibromyalgia- ja niveloireita ja sydämen palpitaatiotaipumusta. Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla saattaa olla enemmän psyykkistä kuormittuneisuutta kuin verrokkiväestöllä [19 21] C. Masennuksen hoidon osalta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 1. Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia. Toiminnallinen dyspepsia Hypoteeseja motorisista, sensorisista tai psykogeenisistä syistä 1 Helikobakteeri-infektion, johon ei liity havaittavaa somaattista syytä (esim. ulkus), katsotaan kuuluvan toiminnalliseen dyspepsiaan Orgaaninen dyspepsia Maha- tai pohjukaissuolihaava 1) Refluksitauti Maha-suolikanavan yläosan kasvaimet Sappi- ja haimaperäiset syyt Spesifiset ohutsuolen yläosan tulehdukselliset tilat (Crohnin tauti, infektiot) Keliakia Muut esofagiitit kuin refluksi (eosinofiilinen, mikrobien aiheuttama) Akalasia ja muut maha-suolikanavan yläosan motiliteettihäiriöt Tilat, jotka aiheuttavat dyspepsian kaltaisia oireita Ärtyvän suolen oireyhtymä Krooninen munuaissairaus Iskeeminen sydänsairaus tai muu iskeeminen tila Psykiatriset häiriöt (mm. ahdistuneisuushäiriöt, somatoformiset häiriöt) Aineenvaihduntasairaudet (esim. diabetes, porfyria, kilpirauhas- ja lisäkilpirauhassairaudet, kortisoliaineenvaihduntahäiriöt) Yläkehon tuki- ja liikuntaelinvaivat Keuhkokuume Pitkittynyt gastroenteriitti tai infektion jälkeinen motiliteettihäiriö (etenkin lapsilla) Tiettyjen lääkeaineiden käyttö (ks. sähköinen tausta-aineisto Lääkeaineet ja dyspepsian etiologia) ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio [22]. Lisäksi toiminnallinen dyspepsiaoire on liitetty stressitiloihin, kuten työttömyyteen ja avioeroon [15]. Orgaanisen dyspepsian etiologisia tekijöitä kuvataan taulukossa 1. Mahan motorisen hermotuksen poikkeavaa toimintaa on todettu lapsipotilaista jopa 77 %:lla [23]. Viskeraalisen yliherkkyyden lisäksi lapsella ahdistuneisuus ja stressaantuneisuus voivat aiheuttaa ylämahan turvottelua ja kipua [24 26]. Lisätietoa toiminnallisen ja orgaanisen dyspepsian etiologiasta on sähköisissä taustaaineistoissa. Refluksitauti Tärkein refluksitaudin etiologinen tekijä on ruokatorven alasulkijan tilapäinen höltyminen, joka aiheuttaa 90 % tapauksista. Vaikeaa refluksitautia sairastavista suurimmalla osalla on myös hiatushernia, joka lisää erityisesti nielemiseen liittyviä refluksijaksoja [27]. Muita etiologisia tekijöitä ovat vähentynyt syljen eritys, tupakointi, raskaus, skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä ja diabeettinen gastropareesi [27]. Ylipaino on refluksitaudin riskitekijä [28 30] C. Dyspepsiapotilaalla voi olla samanaikainen refluksitauti. Erotusdiagnostisesti dyspepsiapotilailla patologinen gastroesofageaalinen refluksi tai refluksitaudin oireet ovat tavallisia [31 33] C. Oireet Dyspepsian pääoireet ovat ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne varhainen kylläisyys ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai polttelun tunne. Lisäksi usein esiintyy ylävatsaturvotusta, pahoinvointia ja närästystä. Refluksitaudin pääoire on närästys ja mahan sisällön käänteisvirtaus. Muita refluksitautiin liittyviä oireita voivat olla * nielemisvaikeus tai -kipu * rintakipu * ruokatorven ulkopuoliset manifestaatiot. Ylävatsavaivaisen potilaan hälyttävät oireet ja löydökset luetellaan taulukossa 2. 5 Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Taulukko 2. Hälyttävät oireet aikuisilla ja lapsilla (soveltuvin osin). Dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran 50 55-vuotiaana tai vanhempana Nielemisvaikeus tai kipu Tahaton laihtuminen (yli 3 kg puolessa vuodessa tai lapsilla yli 10 %:n painonlasku) Toistuva oksentelu tai pahoinvointi Anemia tai verenvuoto, kuten verioksennus tai veriuloste Palpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulan imusolmukesuurentuma Vatsasta selkään säteilevä tai jatkuva vatsakipu Ylävatsavaivojen diagnostiikka Ylävatsavaivaisen potilaan diagnostiikka ja hoidon pääpiirteet kuvataan kaavioissa 1 ja 2 erikseen aikuisten ja lasten osalta. Toiminnallisen dyspepsian diagnostiikkaan työryhmä suosittelee käytettäväksi Rooma III -kriteereitä ilman aikarajausta. Oireilevan potilaan tutkimukset käynnistetään tapauskohtaisesti hoitavan lääkärin tekemän arvion perusteella. Noninvasiivinen diagnostiikka on riittävä sulkemaan pois elimelliset sairaudet lähes kaikilla lapsilla ja nuorilla, joiden oireina ovat ns. toiminnalliset vatsakivut ja dyspepsia [34, 35]. Anamneesi ja kliininen tutkiminen Anamneesissa selvitetään, mitkä ovat potilaan keskeisimmät oireet (ks. kohta Määritelmät). onko kyseessä aiemmin tutkimaton oire onko potilaalla hälyttäviä oireita: laihtumista, verioksentelua tai veriulosteita, toistuvaa oksentelua, ruoan kiinni juuttumisen tunnetta niellessä, nielemiskipua, selkään säteilevää ylävatsakipua tai anemiaa; ks. myös taulukko 2. * Lapsilla kiinnitetään erityistä huomiota yli 10 %:n laihtumiseen suhteellisesta painosta. mitä vatsatutkimuksia ja toimenpiteitä potilaalle on aiemmin tehty ja mitä mahdollisia löydöksiä niistä on saatu. Kliinisessä tutkimuksessa keskeisiä ovat (sekä aikuisilla että lapsilla) yleisen terveydentilan selvittäminen (paino, pituus ja BMI) huolellinen yleisstatuksen selvittäminen vatsan tarkastelu ja palpointi peräsuolen tunnustelua unohtamatta ja suolen sisällön värin ja koostumuksen tarkastelu. Tukirankaperäiset syyt ovat harvinaisia ylävatsakivun aiheuttajia, mutta ne on syytä pitää mielessä. Esimerkiksi selkärangan tarkempi tutkiminen saattaa olla aiheellista. Jos kohdeväestön helikobakteerin esiintyvyys on alle 20 %, suositellaan dyspepsian ensisijaiseksi hoitostrategiaksi empiiristä happosalpaajahoitoa eikä helikobakteeritestausta [36]. Rutiinimainen helikobakteerin test and treat strategia ( tutki ja hoida ) ei ole kustannustehokas, koska helikobakteerin esiintyvyys on alle 10 20 % [37, 38]. Tämä on sovellettavissa suomalaisiin lapsiin ja nuoriin aikuisiin [39, 40]. Helikobakteeriseulonta ei ole tarpeellinen dyspepsiaoireisilla lapsilla [41, 42]. Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimukset kohdennetaan oirekuvan, statuslöydösten, iän ja diagnoosiepäilyn (tulehduksellinen etiologia, vuoto, mahdollinen imeytymishäiriö tai malignin taudin epäily) perusteella. Perustutkimuksia ovat * lasko (B-La) tai C-reaktiivinen proteiini (S-CRP) * perusverenkuva (B-PVK). Keliakiaa epäiltäessä tutkitaan * kudostransglutaminaasi, IgA-vastaaineet (S-tTGAbA) ja immunoglobuliini A (S-IgA) (ks. Käypä hoito -suositus Keliakia [1]). Laktoosi-intoleranssia epäiltäessä tehdään ruokavaliokokeilu, laktoosikoe (Pt- Lakt-R1) tai laktoosimalabsorptioon liittyvä DNA-tutkimus (B-Lakt-D). Ulosteen piilevän veren testaaminen oireisilla potilailla ei ole järkevää, koska negatii- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Aiemmin tutkimattomat ylävatsaoireet lapsilla ja nuorilla Vaste + Pääoireina oksentelu ja pulauttelu Hoitokokeilu (PPI) ad 1 kk, hoito ad 3 kk Vaste Hälyttävät oireet: rintalastan takaiset kivut tai yölliset kivut nielemisvaikeus anemia oksentelu hengitysoireet laihtuminen (ks. suosituksen taulukko [T3]) Hoito (PPI) ad 6 kk Gastroskopia biopsioineen Refluksitauti Normaali löydös: seuranta tai hoitokokeilu PPI:llä ad 1 kk Muu löydös Hoito PPI:llä ad 3 kk, tarvittaessa 6 kk Löydöksen mukainen hoito Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito Käypä hoito -työryhmä Kaavio 2. Ylävatsavaivaisen lapsen tutkiminen. vinen testi ei sulje vuotoa pois. Luotettavaa tutkimustietoa asiasta ei kuitenkaan ole [43] D. Vuotoepäilyissä suositellaan jo alkuvaiheessa oirekuvan edellyttämää endoskopiatutkimusta (gastro- tai kolonoskopia). Seerumin pepsinogeeni- ja gastriinimäärityksiä dyspepsian diagnostiikan yhteydessä ei suositella [44 46] D. Seerumin biomarkkereista ei näytä olevan apua myöskään dyspepsiapotilaan lääkehoidon valinnassa [47] C. Lapsilla suositellaan tutkittavaksi laskon (B- La) ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP):n lisäksi perusverenkuva ja leukosyyttien erittely (TVK) ja maksa- ja haimaentsyymit (ALAT, ASAT, AFOS, GT ja U-AMYL). Lisäksi suositellaan keliakian ja laktoosiintoleranssin sulkemista pois. Jos lapsen vatsavaivoihin liittyy painonnousun vähyys (tai painonlasku), F-kalprotektiini voidaan tutkia kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden sulkemiseksi pois. Helikobakteerin ja refluksitaudin diagnostiikasta on lisätietoa näiden sairauksien kohdalla (ks. suosituksen kohdat Helikobakteerin diagnostiikka ja Refluksitaudin diagnostiikka). Gastroskopian asema dyspepsian diagnostiikassa ja hälyttävät oireet Refluksi- ja dyspepsiaoireiden takia tehdyistä gastroskopioista kolmasosa ja alle 50-vuotiaille tehdyistä jopa 85 % on normaalilöydöksiä [48] (ks. video suosituksen sähköisestä versiosta). Merkittäviä hoitoon vaikuttavia löydöksiä, kuten kasvain, ulkustauti tai striktuura, todetaan 11 23 %:lla dyspepsian takia tähystetyistä [49 51]. Gastroskopia on aiheellinen ilman hälyttäviä oireita (taulukko 2) vasta silloin, jos dyspepsiaoireet jatkuvat helikobakteerin häädöstä tai oireenmukaisesta hoidosta huolimatta [52 54] A. Ks. kaaviot 1 ja 2. Gastroskopiaa on syytä harkita jo aikaisemmin, jos potilaalla esiintyy syövän tai ulkustaudin riskitekijöitä [55, 56]. Tulehduskipulääkkeen ulkusriskistä on selvitys vuonna 2009 päivitetyssä Käypä hoito -suosituksessa Tulehduskipulääkkeet [2]. Mahasyövän esiintyvyys on pienentynyt jyrkästi Suomessa viimeisten 30 vuoden aikana [57]. Mahasyöpäriski on alle 55-vuotiailla harvinainen erityisesti silloin, jos hälyttäviä oireita (taulukko 2) ei ole [58, 59] C. 7 Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Varhaisen mahasyövän löytyminen dyspepsiaoireen perusteella tehdyssä gastroskopiassa on sattuma [59]. Aikaisempi normaali gastroskopialöydös ja normaali mahalaukun ja ohutsuolen koepalojen histologinen löydös ovat arvokas tieto, joka tulisi hyödyntää potilasneuvonnassa, jotta voidaan välttää turhia uusintaskopioita [60]. Yleisesti ottaen varhainen gastroskopia dyspepsiaoireen takia ei ole kustannustehokasta. Hälyttävät oireet Hälyttäviä oireita pidetään yleensä vakavan sairauden merkkinä ja aiheena kiireelliseen gastroskopiaan. Ks. taulukko 2. Useimmilla mahasyöpää sairastavista on yksi tai useampia hälyttäviä oireita [59, 61] C. Gastroskopiassa todettava mahasyöpä on tällöin useimmiten levinnyt [59, 61]. Hälyttävä oire ennustaa vain tyydyttävästi merkittäviä löydöksiä gastroskopiassa [50, 62] A. Hoitosuosituksissa äskettäin ilmaantuneita dyspepsiaoireita pidetään yleensä gastroskopian aiheena yli 45 50-vuotiailla [63 66]. Useissa suosituksissa ikäraja on kuitenkin nostettu 55 vuoteen [67 70]. Mahasyöpädiagnoosi saattaa viivästyä, jos dyspepsiapotilaan gastroskopiaindikaation ikäraja nostetaan 55 vuoteen [51, 71] C. Kuvantaminen Dyspepsian primaaridiagnostiikassa radiologisista tutkimuksista on harvoin hyötyä (ks. suosituksen kohta Etiologia). Vain vatsan kaikututkimuksen antamaa hyötyä on selvitelty dyspepsian ensitutkimuksena. Ylävatsan kaikututkimusta suositellaan dyspepsian ensitutkimukseksi, jos epäillään oireista sappikivitautia [72] C. Kroonista pankreatiittia tai haiman kasvaimia epäiltäessä ylävatsan tietokonekuvaus tai magneettikuvaus ovat ylävatsan kaikututkimusta tarkempia, mutta ne eivät kuulu dyspepsian ensilinjan tutkimuksiin. Toiminnallisen dyspepsian erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostiikassa on hyvä huomioida myös ei-ruoansulatuskanavaperäiset syyt. Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia luetellaan taulukossa 1. Ulkustauti Ulkustauti diagnosoidaan gastroskopialla. Ulkustaudin tärkeimmät syyt ovat helikobakteeri-infektio ja lääkkeiden käyttö. Ks. suosituksen kohta Helikobakteeri, diagnostiikka ja hoito. Lapsilla ulkustauti on helikobakteeri-infektion yhteydessä harvinainen [10]. Tulehduskipulääkeulkuksen ehkäisystä ja hoidosta ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet [2]. Sappikivitauti ja krooninen pankreatiitti Oireiden perusteella sappikivitauti jaetaan oireettomaan, kipuoireita aiheuttavaan ja komplisoituneeseen tautiin. Suurin osa sappikivistä pysyy oireettomina [73]. Kuten muullakin väestöllä, dyspepsiaa esiintyy myös henkilöillä, joilla on sappikivet. Dyspepsia ei kuitenkaan ole sappikivien oire [74 76] C. Potilailla, joilla on sappikivet, dyspepsia pääoireena altistaa huonolle leikkaustulokselle [77 80] C. Vain spesifisiä oireita (sappikoliikki) aiheuttavat sappikivet tulee leikata. Kroonista pankreatiittia sairastaville on tehty usein jo gastroskopia hälyttävien oireiden, kuten jatkuvien kipujen ja laihtumisen, takia. Kroonista pankreatiittia tulee epäillä etenkin tupakoivilla ja alkoholin suurkuluttajilla [81]. 8 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Toiminnallisen dyspepsian hoito ja ennuste Kun toiminnallisen dyspepsian diagnoosi on tehty, hoidon kulmakivenä on vakuuttaa potilas oireen vaarattomuudesta. Mahdollisella valitulla lääkeaineella ei oireen vaarattomuuden vuoksi tule olla vakavien haittavaikutusten riskejä. Ks. kaaviot 1 ja 2. Lumeteho toiminnallisen dyspepsian hoidossa on jopa 30 60 % [82, 83]. Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsian hoidossa on ristiriitaista, joten ruokavaliosuosituksia ei voida antaa [84]. Jos lääkehoito katsotaan tarpeelliseksi, suositellaan ensisijaisesti PPI-lääkehoitoa. PPI-lääkkeet lievittävät toiminnallisen dyspepsian oireita [85] C, [86, 87]. Toiminnallinen dyspepsia on vaaraton tila, joten lääkehoito on oirelähtöistä, lääke otetaan vain tarvittaessa ja jatkuvassa käytössä käytetään pienintä tehokasta annosta. Jos tutkittuun toiminnalliseen dyspepsiaan ei saada hoitovastetta kuukauden kuluessa, tilanne arvioidaan uudelleen. Jos vaste saadaan, hoito voidaan lopettaa ja myöhemmin tarvittaessa aloittaa uudelleen. PPI-lääkehoidon vaihtoehtoja ovat H 2 - salpaajat [85] C ja psykoterapia [88] C, [89, 90]. Lapsilla erityisluvalla saatavaa sisapridia voidaan harkita mutta sen käytössä on huomioitava sydämen rytmihäiriöriski [85]. Muista hoitovaihtoehdoista ei ole näyttöä. SNRI-masennuslääke venlafaksiinilla ei liene tehoa dyspepsiaoireiden hoidossa [91] C. Muiden masennuslääkkeiden osalta ei ole tutkimusnäyttöä. Lisätietoa toiminnallisen dyspepsian hoidosta on sähköisessä tausta-aineistossa. Luontaisvalmisteita, joita on tutkittu yksittäisissä tutkimuksissa toiminnallisen dyspepsian hoidossa, käsitellään sähköisessä tausta-aineistossa. Toiminnallisessa dyspepsiassa oireet ovat pitkäkestoisia, mutta orgaanisten ylävatsan sairauksien riski on pieni [92 94]. Toiminnallisen dyspepsian pitkäaikaisennuste on hyvä [93, 94] C. Nopea PPI-lääkkeen lopetus voi provosoida oireita myös aiemmin terveillä [95]. Helikobakteeri Helikobakteeri-infektion hoito helpottaa osalla potilaista toiminnallisen dyspepsian oireita [63, 96]. Koska helikobakteerin hoito pienentää ulkustautiin, atrofiseen gastriittiin ja mahasyöpään sairastumisen riskiä [63, 97], se on ylävatsavaivapotilailla yleensä aiheellista. Diagnostiikka Helikobakteeri-infektio voidaan todeta noninvasiivisella testillä tai gastroskopialla. Suositeltavia noninvasiivisia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat 13 C-ureahengitystesti ja ulosteen antigeenimääritys [63, 98 103] A. Helikobakteerin IgG-vasta-ainetesti on myös herkkä testi, mutta sen ongelmana on, että infektion parantumisen jälkeen vasta-aineet jäävät positiiviseksi kuukausien tai jopa vuosien ajaksi [63, 102]. Serologisen tutkimuksen tekeminen on suositeltavaa, jos primaaritestaus on antanut väärän negatiivisen tuloksen. Gastroskopian yhteydessä parhaat menetelmät ovat histologia ja ureaasitesti [103 106]. Jos histologisessa tutkimuksessa todetaan aktiivinen gastriitti, kudosnäytteen negatiiviseen helikobakteerilöydökseen ei pidä luottaa, vaan helikobakteerin läsnäolo tulee todeta tai sulkea pois muilla menetelmillä [103, 106]. Väärä negatiivinen tulos johtuu yleensä haponestolääkityksestä tai antibioottihoidosta [103]. Happosalpaajahoito tulee lopettaa 2 viikkoa ja antibioottihoito 4 viikkoa ennen helikobakteeritestausta. Helikobakteerin diagnostiikassa uloste- ja hengitystestit soveltuvat käytettäväksi myös lapsilla (aikuisten osalta ks. sähköinen tausta-aineisto). 9 Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 3. Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta. Primaarihoito Happopumpun salpaaja, normaali annos 1 + klaritromysiini 500 mg + amoksisilliini 1 g, kaikki 2/vrk viikon ajan Penisilliiniyliherkille 2 : happopumpun salpaaja, normaali annos 1 2 + klaritromysiini 250 mg 2 + metronidatsoli 400 mg 3/vrk, viikon ajan Uusintahoito yhden epäonnistuneen hoidon jälkeen Happopumpun salpaaja, normaali annos 1 2 + amoksisilliini 1 g 2 + levofloksasiini 500 mg 1/vrk, kaikki 10 vuorokauden ajan Penisilliiniyliherkillä 2 amoksisilliinin voi korvata tetrasykliinillä 500 mg 4/vrk. 1) omepratsoli 20 mg, esomepratsoli 20 mg, lansopratsoli 30 mg, pantopratsoli 40 mg tai rabepratsoli 20 mg 2) Epäselvässä tilanteessa testataan penisilliiniyliherkkyys. 10 Aikuisen helikobakteeri-infektion hoito Helikobakteeri on in vitro herkkä useille antibiooteille. Käytäntö on osoittanut, että hoitoon tarvitaan yhden tai useamman antibiootin ja lisäksi mahahapon eritystä vähentävän lääkkeen eli happopumpun salpaajan yhdistelmä [63]. Hyväksyttävän helikobakteerin häätöhoidon tulee parantaa infektio yli 80 %:lla [63]. Antibiooteista parhaiksi ovat osoittautuneet amoksisilliini, tetrasykliini, metronidatsoli, klaritromysiini ja levofloksasiini [63, 107]. Hoidon valinnassa on syytä ottaa huomioon kansalliset tutkimustulokset ja antibioottiresistenssi [63, 107]. Suomessa helikobakteerit ovat metronidatsolille resistenttejä noin 40 %:lla, klaritromysiinille resistenttejä noin 8 %:lla ja levofloksasiinille resistenttejä noin 7 %:lla [108, 109]. Metronidatsolin in vitro -lääkeresisitenssi ei suoraan kerro in vivo -vastetta [103]. Naissukupuoli ja aikaisempi metronidatsolin käyttö lisäävät metronidatsoliresistenssin todennäköisyyttä. Makrolidien ja fluorokinolonien käyttö puolestaan lisännee helikobakteerin resistenssiä klaritromysiinille ja levofloksasiinille [107, 110, 111]. Hoitomyöntyvyyteen kannattaa kiinnittää huomiota. Tupakointi ja kahvin juonti voivat heikentää hoitotulosta [112]. Taulukossa 3 esitetään hoitosuositus, jolla pyritään tehokkaaseen primaarihoitoon. Jos hoito epäonnistuu, valitaan uusi lääkeyhdistelmä. Lääkkeiden ohjeen mukaista käyttöä on syytä korostaa. Happopumpun salpaajan, klaritromysiinin ja amoksisilliinin yhdistelmän käyttäminen viikon ajan on tehokasta helikobakteeri-infektion hoidossa [107, 109, 112 114] A, ja se on ensisijainen vaihtoehto. Eradikaatiotulos on Suomessa yli 80 % [112]. Amoksisilliinin sijaan penisilliiniallergisille suositellaan ensisijaisessa hoidossa metronidatsolia [107, 109, 112 114] A. Happopumpun salpaajan, amoksisilliinin (tai klaritromysiinin) ja levofloksasiinin yhdistelmä on suositeltava helikobakteeriinfektion hoidossa [109, 110, 115] A, jos ensisijainen hoito epäonnistuu. Uusintahoidossa penisilliiniallergisille suositellaan tetrasykliiniä. Häätöhoidon tulos on syytä varmistaa 13 C-ureahengitystestillä tai ulosteen antigeenimäärityksellä, kun hoidon loppumisesta on kulunut vähintään 4 viikkoa [63, 101]. Kahden epäonnistuneen hoitoyrityksen jälkeen on suositeltavaa tehdä mahabiopsioista helikobakteeriviljely ja antibioottiherkkyysmääritys. Hoito valitaan näiden Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 4. Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät annossuosituksineen (lapset ja aikuiset). Dyspepsia tai lievä esofagiitti Vaikean esofagiitin alkuhoito tai helikobakteerin häätö Esofagiitin estohoito Lasten annos Esomepratsoli 20 40 mg 1 40 mg 1 (20 mg 2) 20 mg 1 0,5 1 mg/kg 1/vrk, enintään 40 mg/vrk Lansopratsoli 30 mg 1 30 mg 1 2 15 mg 1 15 mg 1/vrk, tehostetussa hoidossa 15 mg 2/vrk Omepratsoli 20 40 mg 1 40 mg 1 (20 mg 2) 10 20 mg 1 1 mg/kg 1 vrk, tehostetussa hoidossa 2/vrk (sic!), enintään 40 mg/vrk Pantopratsoli 40 mg 1 40 mg 1 2 40 mg 1 Rabepratsoli 20 mg 1 20 mg 1 2 10 mg 1 mukaisesti. Ongelmatapauksissa on syytä konsultoida gastroenterologia. Helikobakteerin aiheuttamaa komplisoitumatonta pohjukaissuolihaavaa sairastavilla helikobakteerin viikon mittainen häätöhoito on riittävä hoito [116 119] A. Jos potilas käyttää tulehduskipulääkkeitä tai hänellä on komplisoitunut ulkustauti, hoitoa kannattaa jatkaa happopumpun salpaajalla endoskopiakontrolliin asti. Mahahaavaa sairastavilla PPI-hoitoa on syytä jatkaa, kunnes haavan paraneminen on varmistettu. Mahahaavan paranemista on syytä seurata endoskooppisesti ja histologisesti, koska ulkus voi olla pahanlaatuinen kasvain. Refluksitauti Diagnostiikka Refluksitauti voidaan diagnosoida ensivaiheessa anamneesin perusteella, ellei todeta hälyttäviä oireita (ks. taulukko 2) tai samanaikaisia dyspepsiaoireita. Refluksitaudin diagnostiikassa käytetään 1 viikon mittaista lääkitystä (PPI-annos 2 normaali hoitoannos (ks. taulukko 4). Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %. Negatiivinen testitulos ei varmuudella sulje pois refluksitautia [120, 121]. Jos refluksitaudissa tarvitaan toistuvaa tai jatkuvaa lääkitystä, on suositeltavaa tehdä kertaalleen gastroskopia. Ruokatorven tähystyksellä luokitellaan refluksitauti (erosiivinen vai ei-erosiivinen), määritellään erosiivisen refluksitaudin vaikeusaste ja todetaan mahdolliset refluksitaudin komplikaatiot: Barrettin ruokatorvi, ruokatorviulkus tai -striktuura. Puolella tai jopa kahdella kolmasosalla refluksitautia sairastavista ei todeta ruokatorvessa eroosioita, eli heillä on ei-erosiivinen refluksitauti. Ruokatorvibiopsiassa todetun histologisen esofagiitin diagnostinen arvo on vähäinen. Biopsioista on kuitenkin hyötyä eosinofiilisen esofagiitin erotusdiagnostiikassa ja hoidossa [17, 122]. Ruokatorven pitkäaikainen (24 tunnin) ph-mittaus ja manometria ovat erikoissairaanhoidon tutkimuksia, joita tarvitaan joskus refluksitaudin erotusdiagnostiikassa (akalasia ja ruokatorven runko-osan motoriset häiriöt). ph-mittaus ja manometria tehdään usein myös ennen refluksitaudin leikkauspäätöstä. Hoito Lääkkeettömän hoidon periaatteet kuvataan taulukossa 5. 11 Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Taulukko 5. Refluksitaudin lääkkeetön hoito. Sängyn pääpuolen kohottaminen (yölliset oireet) Laihduttaminen, jos BMI 25,0 Vatsaa kiristävien vaatteiden välttäminen Ilta-aterioiden välttäminen (yölliset oireet) Pienten aterioiden syöminen (aterianjälkeiset oireet) Ärsyttävien ruokien välttäminen (sitrushedelmät, väkevät alkoholijuomat, tomaatti, kahvi, sipuli, voimakkaat mausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa, minttu) Tupakoinnin lopettaminen Alkoholin käytön vähentäminen tai lopettaminen Refluksille altistavien lääkkeiden (nitrovalmisteet, kalsiuminsalpaajat, antikolinergit, teofylliinivalmisteet) välttäminen Lääkehoito Potilailla, joille ei ole tehty tähystystä, hoitoa jatketaan 4 8 viikkoa, jos hoitovaste on saavutettu empiirisessä hoitokokeilussa (ks. taulukko 4). Tähystetyllä potilaalla lääkkeen valinnan ja lääkityksen keston määrää erosiivisen esofagiitin vaikeusaste, joka määritellään Los Angeles -luokituksen avulla. Lääkehoidon periaatteet ovat samat potilailla, joilla tähystyslöydös on normaali tai tähystyksessä todetaan lievä erosiivinen esofagiitti (LA-luokitus A B). Ensisijainen lääkevalinta on protonipumpun estäjä (PPI). Ks. taulukko 4. H 2 -salpaajaa voidaan käyttää lyhyinä kuureina tai tarvittaessa, mutta sille kehittyy nopeasti takyfylaksia eli lääkkeen vaikutus heikkenee toistuvassa käytössä nopeasti [123]. Vaikeassa esofagiitissa (LA-luokitus C D) ensisijainen lääke on protonipumpun estäjä (PPI), jota otetaan 30 60 minuuttia ennen aamiaista 8 12 viikon ajan [124] B. Eri protonipumpun estäjillä ei ole kliinisesti merkittäviä tehoeroja, kun käytetään riittävää annosta [124]. Vaihtoehdot esitetään taulukossa 4. 8 12 viikon hoidon jälkeen PPI-annosta titrataan pienemmäksi. Tavoitteena on, että refluksitaudin oireita esiintyy korkeintaan kahdesti viikossa. Satunnaisia oireita voidaan hoitaa antasidilla tai alginaatilla [125]. Kahdesti päivässä annostelua (PPI puoli tuntia ennen aamiaista ja päivällistä) käytetään, jos oireet eivät lievity kerran päivässä otettavalla annoksella. Vaikean (asteen C D) refluksiesofagiitin paraneminen on syytä varmistaa seurantatähystyksellä. Vaikeaa erosiivista esofagiittia sairastavat tarvitsevat pysyvän PPI-hoidon (annos yleensä sama kuin alkuvaiheen oireettomuuteen tarvittu annos) tai operatiivisen hoidon (fundoplikaatio). Omepratsolia suositellaan ensisijaiseksi refluksitaudin lääkkeeksi raskauden aikana, koska sen käytöstä on pisin kokemus. Muillakaan PPI-valmisteilla tai H 2 -reseptorisalpaajilla ei ole raportoitu suurentunutta teratogeenisten vaikutusten riskiä [126, 127]. Nykytiedon mukaan protonipumpun estäjien käyttöön raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ei liity lisääntynyttä sikiön epämuodostumariskiä eikä keskenmenon tai ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Eniten tutkimustietoa on omepratsolin käytöstä raskauden aikana [128]. Refluksiesofagiitin uusiutumisen esto 60 80 %:lla potilaista oireet uusiutuvat vuoden kuluessa lääkehoidon lopetuksesta [129]. Refluksitauti on ainakin osalla potilaista krooninen sairaus. Erosiivinen esofagiitti suurentaa kroonisen oireilun todennäköisyyttä [130]. Ei-endoskooppisessa esofagiitissa lääkityksenä on protonipumpun estäjä kerran päivässä tai tarvittaessa. Lievässä esofagiitissa lääkityksenä on protonipumpun estäjä kerran päivässä hoitoannoksella tai hoitoannoksen puolikkaalla (ks. taulukko 4). Lääkitys lopetetaan, kun potilas on oireeton. Vaikeassa esofagiitissa käytetään aina estohoitoa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Pitkäaikaisessa estohoidossa protonipumpun estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja turvallisiksi [131]. Refluksitaudin kirurginen hoito Refluksitaudin leikkauspäätökseen vaikuttavat pääasiassa oireet ja lääkityksen vaikutus niihin. Päätös perustuu seuraaviin seikkoihin: Lääkehoito on jostain syystä epäonnistunut. Mahdollisia epäonnistumisen syitä ovat kieltäytyminen lääkityksestä, elämänlaadun heikkeneminen lääkityksestä huolimatta (esim. vaikea regurgitaatio), jatkuva lääkityksen tarve ja lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset. Esofagiitti jatkuu tai uusiutuu optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta. Taudin komplikaatiot, kuten ahtaumat, haavaumat, ekstraesofageaaliset manifestaatiot (äänen käheys, astma, kiillevauriot, toistuvat keuhkoputkitulehdukset) ja Barrettin ruokatorvi, huomioidaan leikkauspäätöksessä. Antirefluksileikkauksella tai lääkityksellä ei voida poistaa Barrettin ruokatorvea [73, 132, 133]. Dysplasian kehittyminen saattaa vähentyä leikkauksella [133], joskin ruokatorven syöpä voi kehittyä myös leikatuilla [134]. Antirefluksileikkausten tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta sen on arvioitu perustuvan muun muassa palleatyrän korjaukseen ruokatorven vatsaontelossa olevan osan pituuden palauttamiseen ruokatorven mekaaniseen puristukseen ja intraluminaalisen paineen nousuun alasulkijan kohdalla sulkijan relaksaation vähenemiseen ohimenevien alemman sulkijan relaksaatioiden vähenemiseen. Refluksitaudin hoitoon on kehitetty useita erilaisia leikkaustekniikoita. Yleisin niistä on tähystyskirurgisesti tehtävä Nissenin fundoplikaatio (ks. leikkausvideo suosituksen sähköisestä versiosta). Leikkauksessa palleatyrä suljetaan (hiatoplastia) ja mahalaukun fundusosa irrotellaan kiinnikkeistään, käännetään ruokatorven alaosan taitse ja kiinnitetään noin 2 cm korkeaksi mansetiksi ruokatorven ympärille (fundoplikaatio). Muita vaihtoehtoja ovat muun muassa Toupet n fundoplikaatio, jossa fundus kierretään vain osittain ruokatorven ympärille, ja rintaontelon kautta tehtävä korjaus. Kirurgisen hoidon lyhyt- ja pitkäaikaistulokset ovat hyvät ja leikkauskuolleisuus vähäinen [135, 136]. Tavallisimmat komplikaatiot ovat dysfagia, erilaiset ilmavaivat, turvottelu ja ripuli. Närästys ja regurgitaatio paranevat tai vähenevät noin 90 %:lla leikatuista. Tulokset ovat närästyksen ja regurgitaation osalta paremmat kuin happosalpaajalääkityksellä, mutta ilmavaivoja on enemmän kuin lääkkeillä hoidetuilla. 5 15 vuoden seurannassa tulokset ovat edelleen hyvät, joskin 10 40 % aloittaa happosalpaajalääkityksen uudestaan erilaisten vatsaoireiden vuoksi, vaikka objektiivinen näyttö lääkityksen tarpeesta usein puuttuu. Lasten dyspepsian, refluksitaudin ja helikobakteeri-infektion hoidon erityispiirteitä Lasten toiminnallisen dyspepsian lääkehoidosta on vähän tutkimusnäyttöä, ja siihen liittyy huomattava lumevaikutus (20 60 %) [34]. Ensisijaisena hoitona käytettävien protonipumpun estäjien annossuositukset lapsille luetellaan taulukossa 4. Famotidiinin [34] ja amitriptyliinin [137] teho ei eroa lumeesta. Mahan tyhjenemistä nopeuttavia lääkeaineita (ns. prokineettejä) on käytetty hoidossa jonkin verran. Tulehduskipulääkkeiden käyttöä suositellaan välttämään. Rasvaisten ruokien välttäminen voi myös nopeuttaa mahan tyhjenemistä. Lactobacillus GG:n käyttö ei vähentänyt maha-suolikanavan oireilua dyspepsiaoireisilla lapsipotilailla [138]. Erytromysiinillä ei ole todettu suotuisaa vaikutusta aikuisilla 13 Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 6. Lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset. Lääke Annos Hoitoaika (vrk) omepratsoli 0,5 1 mg/kg (enintään 20 mg) 2/vrk 7 14 lansopratsoli 0,75 mg/kg (enintään 30 mg) 2/vrk 7 14 pantopratsoli 1,2 mg/kg (enintään 40 mg) / vrk 10 amoksisilliini 25 mg/kg (enintään 1 g) 2/vrk 10 metronidatsoli 10 mg/kg 2/vrk 10 klaritromysiini 7,5 mg/kg 2/vrk < 50 kg 500 mg 2 > 50 kg 10 kolloidaalinen vismuttisubsitraatti 8 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen 14 14 tehdyissä tutkimuksissa [139]. Refluksitaudin osalta happopumpun salpaajat ovat tehokkaita niin imeväisten kuin vanhempienkin lasten GERD:n ja dyspepsian oireiden hoidossa [140 147]. Ks. tau- LUKKO 4. Pantopratsolia on tutkittu eniten lapsilla, ja se on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi GERD:n hoidossa sekä imeväisillä että isommilla lapsilla [140, 143]. Pantopratsoli lienee turvallinen ja tehokas GERD:n hoidossa sekä imeväisillä että isommilla lapsilla [141, 143] C, [148]. Esomepratsoli lienee hyvin siedetty ja turvallinen endoskooppisesti todennetun GERD:n hoidossa lapsilla [147, 149] C. Myös H 2 -salpaajia voidaan käyttää GERD:n hoidossa, joskin PPI:t ovat tehokkaampia [145]. Sisapridista ei ole hyötyä GERD:n hoidossa lapsilla [150]. Lapsilla helikobakteeri-infektion ensisijainen lääkehoito kestää 7 14 vuorokauden ajan [151]. Ensisijaisena hoitona käytetään joko PPI:n, amoksisilliinin ja metronidatsolin tai kahden edellisen ja klaritromysiinin yhdistelmää. * Jos viljely on otettu, toimitaan herkkyysmääritysten mukaisesti. * 14 vuorokauden pituisella kolmoishoidolla on joissain tutkimuksissa päästy parempaan hoitotulokseen kuin viikon hoidolla [152]. Taulukossa 6 esitellään lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset. * Länsimaissa amoksisilliinin rinnalla suositaan metronidatsolia, kun taas Etelä- ja Itä-Euroopassa resistenssitilanteen vuoksi edellisiin yhdistetään klaritromysiini. Helikobakteerin häätö onnistuu noin 66 %:lla lapsipotilaista [153]. Hoidon epäonnistuessa suositellaan gastroskopiaa ja bakteeriviljelyä mahdollisen antibioottiresistenssin havaitsemiseksi [23]. Eosinofiiliseen esofagiittiin liittyy usein ruoka-aineallergioita. Hoitona käytetään sekä happopumpun salpaajia että nieltäviä steroideja [122]. Eosinofiilisen esofagiitin hoidossa steroideilla (paikallisesti tai systeemisesti) on oleellinen merkitys. Myös nieltävästä montelukastista on jonkin verran hyötyä eosinofiilisen esofagiittin hoidossa [154]. Seuranta Toiminnallinen dyspepsia ei vaadi rutiininomaista seurantaa. Jos ylävatsavaivainen potilas on saman oireen vuoksi tähystetty lähivuosina ja häneltä otettu histologia on ollut normaali, gastroskopiaa ei yleensä tarvitse uusia [60]. Helikobakteerin häätöhoidon jälkeen ei tarvita seurantaa, jos hoidon päätyttyä sen onnistuminen on asianmukaisesti varmistettu ja tulos on ollut negatiivinen. Orgaanisen dyspepsian seuranta saattaa olla Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

aiheellista joissakin tapauksissa (ventrikkeliulkus, krooninen pankreatiitti, spesifiset suolistotulehdukset ja komplisoitunut refluksitauti). Lasten toiminnallinen dyspepsia ei vaadi seurantaa, kun perusetiologiset selvitykset on tehty. Jos kyseessä on tavanomainen antirefluksileikkaus, postoperatiivisen seurannan lisäksi ei tarvita muuta seurantaa. Dysplasiatapauksien seuranta suunnitellaan yksilöllisesti. Hoidon porrastus Ylävatsavaivat tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Osa orgaanisista dyspepsioista, komplisoitunut refluksitauti ja vaikeahoitoinen helikobakteeri-infektio vaativat erikoissairaanhoitoa tai sen kannanottoa. Erikoissairaanhoidon antamien ohjeiden mukainen seuranta voidaan useimmiten kuitenkin järjestää perusterveydenhuollossa. Alueelliset hoidonporrastusohjeet täydentävät suositusta. Lasten dyspepsia tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Jos tarvitaan tähystystutkimusta esimerkiksi keliakian sulkemiseksi pois, se tehdään erikoissairaanhoidossa. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN GASTROENTEROLOGIAYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: KRISTER HÖCKERSTEDT, professori Jäsenet: MERJA ASHORN, dosentti, ylilääkäri, lastentautien erikoislääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala MARKKU HEIKKINEN, gastroenterologian dosentti, ylilääkäri KYS ANNA-LIISA KARVONEN, dosentti, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri TaY JARI KOSKENPATO, LT, erikoislääkäri, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri HYKS:n gastroenterologian klinikka ja Lääkärikeskus Aava/GastroLääkärit Oy TANJA LAUKKALA, LT, psykiatrian ylilääkäri, Käypä hoito -toimittaja Sotilaslääketieteen keskus SEPPO NIEMELÄ, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n medisiininen tulosalue, gastroenterologian osasto MARTIN RASMUSSEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri Tampereen kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi TOM SCHEININ, kirurgian professori, ylilääkäri HYKS:n kirurginen sairaala RAIJA SIPILÄ, LT, Käypä hoito -toimituspäällikkö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim MARKKU VOUTILAINEN, dosentti, johtajaylilääkäri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 15 Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Kirjallisuutta 1. Keliakia (online). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 2. Tulehduskipulääkkeet (online). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 3. Agréus L ym. Gastroenterology 1995;109:671-80 4. Talley NJ ym. Gastroenterology 1992;102:1259-68 5. Choung RS ym. Am J Gastroenterol 2007;102:1983-9 6. Dent J ym. Gut 2005;54:710-7 7. Ronkainen J ym. Scand J Gastroenterol 2005;40:275-85 8. Kosunen TU ym. Epidemiol Infect 1997;119:29-34 9. Harvey RF ym. QJM 2002;95:519-25 10. Hyams JS ym. J Pediatr 1996;129:220-6 11. Ashorn M ym. Scand J Gastroenterol 1995;30:876-9 12. Rehnberg- Laiho L ym. Pediatr Infect Dis J 1998;17:796-9 13. Heikkinen M ym. Scand J Gastroenterol 1995;30:519-23 14. Ford AC ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:830-7 15. Zagari RM ym. Gastroenterology 2010;138:1302-11 16. Wiklund I ym. Scand J Gastroenterol Suppl 1996;220:94-100 17. Sealock RJ ym. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:712-9 18. Saps M ym. J Pediatr 2008;152:812-6 19. Pajala M (b) ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:277-81 20. Aro P ym. Gastroenterology 2009;137:94-100 21. Pajala M ym. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1241-6 22. Depressio (online). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 23. Friesen CA ym. Dig Dis Sci 2005;50:1012-8 24. Tack J ym. Gastroenterology 2004;127:1058-66 25. Stanghellini V ym. Gastroenterology 1996;110:1036-42 26. Jones MP ym. J Clin Gastroenterol 2004;38:866-72 27. Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluksisairaus. Kirjassa: Gastrorenterologia ja hepatologia. Höckerstedt K ym. (toim.) Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä, 2007 28. Fletcher J ym. Gut 2011;60:442-8 29. Breckan RK ym. Scand J Gastroenterol 2009;44:1060-6 30. Nam SY ym. Gastroenterology 2010;139:1902-1911 31. Savarino E ym. Gut 2009;58:1185-91 32. Neumann H ym. Dig Dis 2008;26:243-7 33. Xiao YL ym. Am J Gastroenterol 2010;105:2626-31 34. Ammoury RF ym. World J Pediatr 2009;5:103-12 35. Huertas-Ceballos A ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD003017 36. World Gastroenterology Organisation. J Clin Gastroenterol 2011;45:383-8 37. Ladabaum U ym. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1491-501 38. Spiegel BM ym. Gastroenterology 2002;122:1270-85 39. Suomen Syöpärekisteri. www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/ 40. Rautelin H ym. Ann Med 2004;36:82-8 41. Salomaa-Räsänen A ym. A Screen-and-Treat Approach for Helicobacter pylori Infection: A Population-Based Study in Vammala, Finland 42. Ford AC ym. Helicobacter 2010;15(Suppl 1):1-6 43. Rasmussen M ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:95-8 44. Peitz U ym. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:82-9 45. Irvani S ym. Minerva Gastroenterol Dietol 2010;56:13-7 46. Leung WK ym. Lancet Oncol 2008;9:279-87 47. van Marrewijk CJ ym. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:82-9 48. Voutilainen M ym. Digestion 2000;61:6-13 49. Wallace MB ym. Gut 2001;49:29-34 50. Voutilainen M ym. Dig Liver Dis 2005;37:526-32 51. Vakil N ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:756-61 52. McColl KE ym. BMJ 2002;324:999-1002 53. Arents NL ym. Arch Intern Med 2003;163:1606-12 54. Lassen AT ym. Gut 2004;53:1758-63 55. Heikkinen M (b) ym. Scand J Prim Health Care 2000;18:99-104 56. Moayyedi P ym. JAMA 2006;295:1566-76 57. Breslin NP ym. Gut 2000;46:93-7 58. Christie J ym. Gut 1997;41:513-7 59. Gillen D ym. Am J Gastroenterol 1999;94:75-9 60. Oksanen A ym. Scand J Gastroenterol 2008;43:1044-9 61. Bowrey DJ ym. Surg Endosc 2006;20:1725-8 62. Vakil N ym. Gastroenterology 2006;131:390-401; quiz 659-60 63. Malfertheiner P ym. Gut 2007;56:772-81 64. Talley NJ ym. Gastroenterology 2005;129:1753-5 65. Ikenberry SO ym. Gastrointest Endosc 2007;66:1071-5 66. Veldhuyzen van Zanten SJ ym. Can J Gastroenterol 2005;19:285-303 67. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dyspepsia. March 2003, http://www.sign. ac.uk/pdf/sign68.pdf 68. Talley NJ ym. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-37 69. Mason JM ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1135-43 70. Ajankohtaista Lääkärin käsikirjasta. Duodecim 2011;127:143-5 71. Schmidt N ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:813-20 72. Heikkinen MT ym. Scand J Prim Health Care 1997;15:82-6 73. Eipasch E ym. Springer 2006;97-124 74. Berhane T ym. Scand J Gastroenterol 2006;41:93-101 75. Kraag N ym. Scand J Gastroenterol 1995;30:411-21 76. Arendt R. Fortschr Med 1993;111:119-21 77. Mertens MC ym. J Gastrointest Surg 2010;14:1271-9 78. Bates T ym. Br J Surg 1991;78:964-7 79. Ros E ym. Gut 1987;28:1500-4 80. Lorusso D ym. Scand J Gastroenterol 2003;38:653-8 81. Peräaho M ym. Suom Lääkäril 2006;61:435-9 82. Koskenpato J ym. Am J Gastroenterol 2001;96:2866-72 83. Veldhuyzen van Zanten SJ ym. Am J Gastroenterol 1996;91:660-73 84. Lacy BE ym. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:3-15 85. Moayyedi P ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD001960 86. Bolling- Sternevald E ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:1395-402 87. Kinoshita Y ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(Suppl 2):37-41 88. Soo S ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD002301 89. Calvert EL ym. Gastroenterology 2002;123:1778-85 90. Hamilton J ym. Gastroenterology 2000;119:661-9 91. van Kerkhoven LA ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:746-52; quiz 718 92. El-Serag HB ym. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:643-54 93. Heikkinen M ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:905-10 94. Lindell GH ym. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:829-33 95. Reimer C ym. Gastroenterology 2009;137:80-7 96. Moayyedi P ym. BMJ 2000;321:659-64 97. Bornschein J ym. Helicobacter 2009;14(Suppl 1):41-5 98. Vaira D ym. Lancet 1999;354:30-3 99. Vaira D ym. Aliment Pharmacol Ther 2000;14(Suppl 3):13-22 100. Gisbert JP ym. Helicobacter 2004;9:347-68 101. Veijola L ym. World J Gastroenterol 2005;11:7340-4 102. Veijola L ym. Helicobacter 2007;12:605-8 103. Mégraud F ym. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 104. De Francesco V ym. Ann Intern Med 2006;144:94-100 105. Lerang F ym. Scand J Gastroenterol 1998;33:364-9 106. Cutler AF ym. Gastroenterology 1995;109:136-41 107. Graham DY ym. Gut 2010;59:1143-53 108. Koivisto TT ym. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1009-17 109. Kostamo P ym. Int J Antimicrob Agents 2011;37:22-5 110. Assem M ym. Eur J Intern Med 2010;21:310-4 111. Perez Aldana L ym. Helicobacter 2002;7:306-9 112. Koivisto TT ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:773-82 113. Huang J ym. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:719-29 114. Wenzhen Y ym. Intern Med 2010;49:1103-9 115. Saad RJ ym. Am J Gastroenterol 2006;101:488-96 116. Gisbert JP (b) ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:795-804 117. Arkkila PE ym. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:93-101 118. Ford AC ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003840 119. Higuchi K ym. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:111-7 120. Aanen MC ym. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1377-84 121. de Leone A ym. Dig Liver Dis 2010;42:785-90 122. Furuta GT ym. Gastroenterology 2007;133:1342-63 123. Gillen D ym. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:487-95 124. Wang WH ym. World J Gastroenterol 2005;11:4067-77 125. Voutilainen M. Duodecim 2010;126:507-14 126. Nava-Ocampo AA ym. Can Fam Physician 2006;52:853-4 127. Garbis H ym. Reprod Toxicol 2005;19:453-8 128. Gill SK ym. Am J Gastroenterol 2009;104:1541-5; quiz 1540, 1546 129. Kahrilas PJ ym. Gastroenterology 2008;135:1392-413 130. Kuster E ym. Gut 1994;35:8-14 131. Nissinen M. Duodecim 2011;127:785-92 132. Fuchs KH ym. Springer 2006;125-42 133. Rees JR ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD004060 134. Kauttu TM ym. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:1450-4; discussion 1454 135. Salminen P ym. Ann Thorac Surg 2012;93:228-33 136. Galmiche JP ym. JAMA 2011;305:1969-77 137. Saps M ym. Gastroenterology 2009;137:1261-9 138. Gawronska A ym. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:177-84 139. Arts J ym. Gut 2005;54:455-60 140. Tsou VM ym. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:741-9 141. Winter H ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:609-18 142. Lee JH ym. Arch Dis Child 2011;96:9-13 143. Tolia V ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:384-91 144. Kato S ym. J Pediatr 1996;128:415-21 145. See MC ym. Dig Dis Sci 2001;46:985-92 146. Gunasekaran T ym. BMC Gastroenterol 2009;9:84 147. Tolia V ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:593-8 148. Ward RM ym. J Clin Pharmacol 2011;51:876-87 149. Gilger MA ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:524-33 150. Maclennan S ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD002300 151. Drumm B ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:207-13 152. Gatta L ym. Am J Gastroenterol 2009;104:3069-79; quiz 1080 153. Oderda G ym. Helicobacter 2007;12:150-6 154. Friesen CA ym. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:143-7 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä