Toimiva terveydenhuolto edellyttää selkeitä

Käypä hoito 10 vuotta LAURI NUUTINEN, MATTI NUUTINEN JA MARINA ERHOLA Käypä hoito -suositukset alueellisten hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen pohjana Hoitosuositusten perimmäinen tavoite on potilaiden mahdollisimman hyvä hoito. Parhaan käytettävissä olevan tiedon soveltamisesta vastaa potilaan kanssa työskentelevä lääkäri. Alueellisilla hoito-ohjelmilla ja hoitoketjuilla tuetaan valtakunnallisten Käypä hoito -suositusten käyttöönottoa ja vähennetään hoidon vaihtelevuutta. Suositusten merkitys korostuu hoitokriteereiden valmistelutyössä. Viime kädessä hoitosuosituksista ja alueellisista hoitoketjuista hyötyvät potilaat ja väestö, jotka saavat tutkittuun tietoon perustuvaa hoitoa järkevästi paikallisiin olosuhteisiin sovellettuna. Duodecim 2004;120:2955 62 Toimiva terveydenhuolto edellyttää selkeitä yhdessä sovittuja pelisääntöjä suurten potilasryhmien hoidosta. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaisten tulee omalla alueellaan yhteistyössä sopia siitä, miten luodaan parhaat mahdolliset toimintakäytännöt ja ylläpidetään niitä (Nuutinen ym. 1997). Toimintakäytäntöjen kehittämisen pohjana kannattaa hyödyntää valtakunnallisia hoitosuosituksia (kuva 1). Ne ovat asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatimia, tieteelliseen näyttöön perustuvia kannanottoja tietyn taudin tai oirekuvan ehkäisystä, diagnostiikasta ja hoidosta (Mäkelä ja Kunnamo 1997). Ilman alueellista omistajuutta valtakunnalliset hoitosuositukset jäävät etäisiksi ja paperinmakuisiksi. Omistajuus syntyy, kun alueen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaiset ryhtyvät tuumasta toimeen ja laativat työnjaon alueelleen (Nuutinen ym. 1997). Alue on yleensä sairaanhoitopiiri, mikä luo sopivan hallinnollisen ja maantieteellisen kehyksen. Tämä ei tarkoita sitä, että alueel liset hoito-ohjelmat ovat yksin sairaanhoitopiirin määräysvallassa. Sairaanhoitopiirillä on kuitenkin lakisääteinen velvollisuus koordinoida terveydenhuoltoa alueellaan ja hoitoon pääsy aikaa koskevien määräysten tullessa voimaan myös velvollisuus järjestää palvelut annetuissa aikarajoissa. Tämä pakottaa valtakunnallisten hoitokriteereiden valmistuttua tarkistamaan työnjakoa hoitoketjun sisällä. Silloin viimeistään on erinomainen tilaisuus alueellisella jatko- ja täydennyskoulutuksella tukea alueellisten hoito-ohjelmien käyttöön juurrutusta. Nuoriso psykiatrian piirissä on jo lähdetty liikkeelle ja kartoitettu hoitotakuun toteutumista ja nuorten hoitoketjujen toimivuutta valtakunnallisessa NUOTTA-projektissa (Pylkkänen 2004). Mitä tiedämme alueellisista hoitoohjelmista Suomessa? Valtakunnallisten, alueellisten ja paikallisten hoitosuositusten historia Suomessa on pitkä (Kaila ym. 2002). Vuonna 1995 kartoitettiin tietokantahaulla sekä posti- tai puhelinkyselyllä hoitosuosituksia, -ketjuja ja -ohjelmia sairaalois- 2955

Näyttöön perustuva lääketiede Hoitokäytännöt Käytäntöön soveltaminen Asiantuntijat Hoitosuositus Hoitoketju Erikoissairaanhoito Perusterveydenhoito Rahan ja resurssien priorisointi Terveydenhuoltopoliittiset päätökset Hoito-ohjelma Paikallisiin olosuhteisiin soveltaminen Alueelliset terveyden- ja sosiaalihuollon toimijat KUVA 1. Hoitosuositukset ja -ketjut osana näyttöön perustuvaa suomalaista terveydenhuoltoa. ta. Kaikkiaan 719 ohjelmaa löydettiin erikseen kysymällä, tietokantahaulla ja etsien Aikakauskirja Duodecimin ja Suomen Lääkärilehden artikkeleista (Varonen ja Mäkelä 1996). Ohjelmista 21 % luokiteltiin kansallisiksi, 17 % alueellisiksi ja 62 % paikallisiksi. Käytännössä siis pääosa oli joko alueellisia tai paikallisia suosituksia. Päällekkäistä työtä oli tehty paljon, sillä samasta aiheesta oli laadittu useita ohjelmia. Ohjelmat vaihtelivat pituudeltaan ja rakenteeltaan. Marraskuussa 2003 sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmia selvitettiin Käypä hoito -johtoryhmän toimeksiannosta (R. Mäkinen ym., suullinen tiedonanto). Niitä etsittiin systemaattisesti sairaanhoitopiirien kotisivuilta. Hoito-ohjelmia löytyi omasta hakemistostaan Pohjois-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen ja Vaasan sairaanhoitopiireistä. Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiristä löytyi lista hoito-ohjelmista mutta ei linkkiä niiden sisältöön. Muista piireistä hoito-ohjelmia löytyi hyvin satunnaisesti. Paperiversioita käytetään edelleen paljon, mutta intra- ja Internettiedostot ovat lisääntyneet. Niiden etuna on päivityksen helppous ja edullisuus sekä se, että tieto on kaikkien sairaanhoitopiirin työntekijöiden käytössä sekä erikoissairaanhoidossa että terveyskeskuksissa. Hoito-ohjelmia voidaan lukea lisäksi Terveysportin kautta ja Lääkärin CD: ltä, jonka versiosta löytyy lähes 500 alueellista hoito-ohjelmaa. Etsittäessä Terveysportin Lääkärin tietokannoista (Suomen Lääkärilehdestä ja Duodecimista) hakusanoilla»hoitoketju tai alueellinen hoito-ohjelma» löytyi tämän kirjoituksen viitteissä mainittujen lähteiden lisäksi taulukossa 1 esitetyt julkaisut. Niissä kuvataan usein yhden sairaanhoitopiirin kokemuksia hoitoketjun kehittämistyöstä. Alueellisten hoito-ohjelmien olemassaoloa on selvitetty erikoissairaanhoidon näkökulmasta (Roine ym. 2003). Kysely kohdistettiin Käypä hoito -suosituksen erikoisalan mukaisille vastuulääkäreille HUS:ssä sekä Pohjois-Pohjanmaan ja Pirkanmaan sairaanhoitopiireissä. Suosituksen pohjalta laadittu tautikohtainen alueellinen hoito-ohjelma oli Pohjois-Pohjanmaalla selvästi yleisempi (55 %) kuin Pirkanmaalla (25 %) tai Helsingissä ja Uudellamaalla (24 %). Valtaosa vastaajista piti Käypä hoito -suosituksia hyödyllisinä; myönteisimpiä asenteet olivat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä, jossa toisaalta suositusten käyttö oli vähäisintä. Selvityksen perusteella Käypä hoito -suositusten täysimittainen hyödyntäminen erikoissairaanhoidossa on vasta alkuvaiheessa. Alueellisten hoito-ohjelmien olemassaoloa ja käyttöä on selvitetty myös perusterveydenhuollon näkökulmasta Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin alueella (Palomäki ym. 2004). Niiden hyödyllisyyttä selvitettiin terveyskeskuslääkäreiden 2956 L. Nuutinen ym.

TAULUKKO 1. Suomenkieliset julkaisut, jotka löytyvät hakusanoilla»hoitoketju tai hoito-ohjelma» Lääkärin tietokannoista elokuussa 2004. Uutisluonteiset artikkelit poistettu. Kirjoittajat Kuokkanen K, Sillanaukee P, Tuomi M-L, Levänen R, Nikula K Saari A Meurman M Brander P, Ämmälä K, Vaarala E Hietaharju A, Keränen T, Honkaniemi J, Tuli S, Haavisto M, Hinkka H, Mäkinen R, Sillanaukee P, Eronen L, Molnar G Säynäjäkangas O, Lampela P, Pietinalho A, Kon tula E, Tuuponen T, Keistinen T Laakso J Holli K Räihä I, Vaissi E, Lehtonen A, Lehtonen O-P Pekkarinen T Otsikko ja lähde Säärihaavojen hoito-ohjelma Pirkanmaalla Suom Lääkäril 1997;52:1167 Tietojärjestelmä saumattoman palveluketjun hallintaan Suom Lääkäril 1998;53:3665 7 Hammaslääketieteen integraatio: Suun terveydenhuollon hoitoketjut vihdoinkin kuntoon Suom Lääkäril 1999;54:4404 6 Astman alueellinen hoitoketju ensimmäisen vuoden kokemukset erikoissairaanhoidon näkökulmasta Suom Lääkäril 2000;55:3829 32 Parkinson-potilaan hoitoketju Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Suom Lääkäril 2002;57:1149 52 Keuhkoahtaumataudin valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma puolivälissä miten sairaalahoidon tarve on muuttunut? Suom Lääkäril 2003;58:4729 32 Kouluterveydenhuolto hoitoketjussa Suom Lääkäril 1998;53:4107 10 Rintasyövän hoitoketjun kehittäminen Suom Lääkäril 2002;57:4119 22 Yhteinen hoitoilmoitusaineisto hoitoketjujen kehittämisessä Turun kaupungissa ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä Suom Lääkäril 1998;53:459 Hoitoketjuajattelu, sitoutuminen ja tuottavuuden nousu tökkivän pakkosäästämisen tilalle Suom Lääkäril 1997;52:4267 kokemusten perusteella. Tutkimus koostui haastattelusta ja kirjallisesta kyselystä. Terveyskeskuslääkäreillä oli työssään vähän tai ei lainkaan aikaa tutustua hoito-ohjelmiin. Heistä useimmat kertoivat kuitenkin tuntevansa ne vähintään kohtalaisen hyvin. Lääkärit eivät pitäneet hoito-ohjelmia kovin tärkeinä harkittaessa potilaiden lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Siitä riippumatta potilasesimerkkien avulla osoittautui, että he olisivat hoitaneet potilaansa niiden mukaisesti. Käypä hoito -suositukset eivät ole ainoa kansallinen pohja alueellisille hoito-ohjelmille. Valtakunnallisen astmaohjelman suositusten mukaisesti sairaanhoitopiirikohtaisia ohjelmia on tehty runsaasti. Niillä ei kuitenkaan ole yhteistä rakennetta. Alueellinen ohjelma on laadittu 16: ssa 21 sairaanhoitopiiristä. Sairaanhoitopiirien yhdyshenkilöiden näkemyksen mukaan puolet ohjelmista on laadittu yhdessä alueen perusterveydenhuollon edustajien kanssa (L. Tuomisto ym., julkaisematon havainto). Tyypin II diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyen Pirkanmaan, Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suomen ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä on aloitettu ehkäisyohjelma riskihenkilöiden löytämiseksi ja hoitoon ohjaamiseksi. Tähän liittyy valistuskampanja painonhallinnan, liikunnan ja oikeiden ruokailutottumusten edistämiseksi. Työn painopiste on perusterveydenhuollossa, ja diabeteshoitajien ja ravitsemusterapeuttien osuus on tärkeä. Samalla on erinomainen tilai- Käypä hoito -suositukset alueellisten hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen pohjana 2957

TAULUKKO 2. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon näkökulmia alueellisiin hoitoketjuihin. Erikoissairaanhoito Aiheiksi erikoisalan muutama keskeinen tauti Suppeutuminen = potilaan yksi tauti Diagnoosilähtöinen Monta yhteistyökumppania: terveyskeskuksia omalääkäreitä omahoitajia Ei vielä kattavasti sähköistä potilaskertomusjärjestelmää Potilaskertomusjärjestelmien yhteen sovittaminen: eri terveyskeskuksissa eri järjestelmät Perusterveydenhuolto Kaikkien erikoisalojen muutamat taudit = yhteensä monta tautia Laaja-alaisuus = potilas kokonaisuutena Oireenmukainen Monta yhteistyökumppania: erikoisaloja vaihtuvia erikoislääkäreitä hoitajia Sähköinen potilaskertomusjärjestelmä arkipäivää Potilaskertomusjärjestelmän yhteen sovittaminen: eri järjestelmä kuin erikoissairaanhoidossa suus järjestää diabeteksen alueellinen hoitoketju kuntoon (Ilanne-Parikka 2001). Hoito-ohjelmat, kansallinen terveyshanke ja hoitoon pääsy Näkökulma hoitosuosituksiin ja -ketjuihin on erilainen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoidossa toimitaan erikoisalakohtaisin diagnoosein, kun taas perusterveydenhuollossa potilasnäkökulma on kokonaisvaltaisempi erilaisten oireiden vuoksi tutkimuksiin tullut potilas on aluksi ilman varmoja diagnooseja (taulukko 2). Näiden näkökulmien yhteen sovittaminen on haaste hoitoketjujen kehittämiselle ja koulutukselle. Peijaksen sairaalan ja Myyrmäen terveysaseman yhteistyönä kokeiltiin simulaatiopeliä hoitoketjujen kehittämiseksi ja ongelmakohtien löytämiseksi (Ikävalko ja Ventä 1999). Peli osoittautui tehokkaaksi tavaksi löytää hoitoketjun solmukohtia, kun pelaajina toimivat samat työntekijät, jotka myös käytännön työssään joutuvat ratkomaan samoja ongelmia. Samalla voitiin kehittää lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten työnjakoa. Valtakunnallista terveyspolitiikkaa käsittelevissä juhlapuheissa korostetaan jatkuvasti hoitoketjujen merkitystä. Vähemmän keskustellaan siitä, kenen tai keiden tulisi tehdä jotakin, mitä, miten ja missä pitäisi tehdä ja mitä asioita pitäisi seurata. Valtakunnallisen terveyspolitiikan toimeenpano on yhä enemmän maakuntien, seutukuntien ja kuntien vastuulla. Vain alueellisella tasolla voidaan ymmärtää, mikä on mahdollista. Sairaanhoitopiirien koordinaatiotehtävä korostuu kansallisen terveyshankkeen eri projekteissa. Esimerkiksi OYS:n erityisvastuualueen viiden sairaanhoitopiirin yhteisenä hankkeena on juurruttaa Käypä hoito -suositukset alueelliseen käyttöön. Videokoulutus ja telelääketieteen keinot tukevat tässä jokaisen sairaanhoitopiirin hoitoketjukoordinaattoreita. Englannissa painitaan samojen haasteiden kanssa. Tuoreessa työryhmäraportissa (Working Party Report 2004) suositetaan vakavasti sellaisten alueellisten yhteistyöelinten perustamista, joissa olisi edustus niin erikoissairaanhoidosta kuin perusterveydenhuollosta (joint clinical directorates). Työryhmä korostaa kliinisten osaajien olennaista panosta ja täydennyskoulutuksen tärkeyttä. Myös Suomessa sairaanhoitopiireihin on alettu perustaa yleislääketieteen yksiköitä, joiden toimenkuvaan kuuluu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisen kliinisen yhteistyön koordinointi ja kehittäminen. Uutta motivaatiota hoitosuositusten ja alueellisten hoitoketjujen laadintaan hoidon porrastuksen avuksi tuo maaliskuulla 2005 voimaan tuleva asetus, jonka mukaan hoitoon pääsylle asetetaan aikarajat ja luodaan yhtenäiset hoitoonpääsykriteerit. Nämä kirjataan tulevaisuudessa alueellisiin hoito-ohjelmiin. 2958 L. Nuutinen ym.

Suunnannäyttämiseen ja oppimiseen tarvittava kapasiteetti Yhdessä luominen Konsultointi Testaaminen Myyminen Kertominen Osallistumisen aste KUVA 2. Yhteisen näkemyksen kehittyminen Sengen ym. (1996) mukaan. Osallistumisastetta ja kapasiteettia lisättäessä todellinen yhdessä tekeminen tulee mahdolliseksi. Alueellisen hoitoketjun laatiminen ja käyttöönotto ongelmat ja haasteet Aito yhdessä tekeminen on aina kaikkein hitain ja työläin tapa edetä (kuva 2), mutta sen lopputulos on kestävä ja yhteinen (Senge ym. 1996). Aidon yhdessä tekemisen puute on keskeisin tekijä alueellisten ohjelmien käyttöönoton epäonnistuessa. Hoitoketjun»yhteishuoltajuus». Diagnoosikohtainen alueellinen hoitoketju määrittää työnjaon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimijoiden välillä. Alueella toimivat ammattilaiset tietävät käytettävissä olevat resurssinsa. Lisäksi heillä on käytettävissä alueellisesti koottua tietoa väestön terveydentilasta ja sairauksista (Kelan terveyspuntari http://193.209.217.5/in/ internet/suomi.nsf/net181001124934pb?opendo). Hoitoketjua ei pidä laatia yksin, vaikka sillä tulee olla»omistaja» ja selkeä vastuu henkilö. Jos tämä on jonkin (suppean) erikoisalan spesialisti, vaarana on perusterveydenhuollon näkemyksen puuttuminen. Moniammatillinen yhteistyö takaa parhaan tuloksen. Lääkäri ja muut terveydenhuollon ja sosiaalitoimen ammattilaiset voivat hyödyntää tietoa hoito- tai palveluketjun paikallisista mahdollisuuksista erityisesti moniongelmaisen potilaan hoidon suunnittelussa. Yhteistyö myös alueen yksityislääkäreiden, apteekkien ja sosiaalitoimen kanssa voi olla tärkeää. Alueellisten hoitoketjujen yhteishuoltajuuden kehittämiseksi on Oulun kaupungin ja sen ympäristökuntien sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (PPSHP) yhteistyönä käynnistetty Saumaton hoitoketju -hanke. Siinä pyritään lisäämään perusterveydenhuollon näkemystä ja omistajuutta alueellisissa hoito-ohjelmissa. Yhtenä päätavoitteena on käynnistää ns. yleislääkärikonsulttitoiminta PPSHP:n alueella. Toteutustapa on seuraava: Alueelliset hoitoketjut päivitetään ja täydennetään yleislääkärivetoisesti. Samalla päivitetään PPSHP:n hoitoketjukäsikirjan sisältöä näiltä osin. Käsiteltävät hoitoketjut valitaan ajankohtaisuuden ja alueen perusterveydenhuollon tarpeiden mukaan. Hoitoketjuhanke toteutetaan kuntien perusterveydenhuollon lääkärien johdolla, ja työssä on tarvittaessa mukana hoitohenkilökuntaa (esim. alueelliset astma- ja diabeteshoitajat). Perusterveydenhuollon edustajat ehdottavat käsiteltäviä aiheita ja nimeävät työhön mukaan niihin perehtyneitä yleislääkäreitä. Vastaavasti OYS nimeää valituille hoitoketjuille omat erikoissairaanhoidon asiantuntijansa. Tätä nykyä on valittuna yhteensä 16 hoitoketjua yhdeksältä erikoisalalta, ja jokaisessa on mukana perusterveydenhuollon lääkäreitä (kuudesta eri terveyskeskuksesta). Kukin Käypä hoito -suositukset alueellisten hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen pohjana 2959

hoitoketjutiimi tekee työnsä itsenäisesti. Tavoite on, että näin muodostetussa hoitoketjussa korostuu perusterveydenhuollon rooli sekä seulonnassa että jatkohoidossa. Hoitoketjun rakenne ja julkaiseminen. Alueellisessa hoitoketjussa otetaan huomioon paikalliset olosuhteet ja erityispiirteet, muun muassa tarjolla olevat palvelut, nykyiset käytännöt, henkilökunnan määrä, osaaminen, saatavuus ja asenteet sekä maantiede (etäisyydet, liikenneyhteydet). Hoitoketjua laadittaessa tulee keskittyä hoidon porrastukseen, vastuuhenkilöiden nimiin ja yhteystietoihin sekä työnjaon kuvaamiseen. On tärkeää, että hoitoketjun kuvaus on lyhyt (ei yli kaksi sivua). Tekstissä ei kannata turhaan toistaa valtakunnallisen hoitosuosituksen tekstiä. Viime vuosien aikana erilaiset sähköiset tietoverkot (intra- ja ekstranet) ovat tulleet rutiinikäyttöön terveydenhuollossa, ja niitä kannattaa hyödyntää suositusten levityksessä ja käyttöön saattamisessa (Nuutinen ym. 1998). Sähköisissä julkaisumuodoissa (LCD, Internet) hoitoketjuista pääsee linkin avulla helposti suoraan laajempaan taustatietoon, hoitosuosituksiin ja sähköisiin sairaus kertomusohjelmiin (Nuutinen 2000, Mäntyranta ym. 2003). Alueellisia ohjelmia on koottu Terveysporttiin (www.terveysportti.fi) Lääkärin tietokantoihin. Lääkärin tietokantojen käyttäjä voi siirtyä myös toisinpäin suoraan hoitosuosituksesta paikalliseen hoito-ohjelmaan ja myös vertailla eri alueiden hoito-ohjelmia. Alueellisten hoito-ohjelmien sisältö ja rakenne ovat olleet vaihtelevia, vaikka systemaattisuutta ja yhtenäisyyttä on parantanut yleisohje hoitoketjun laatimisesta ja perusrakenteesta. Se löytyy mm. Lääkärin tietokantojen kautta (Nuutinen 2000). Hoitoketjun ja -suosituksen päivitys. Hoito-ohjelman ja hoitoketjun päivitys säännöllisin välein on tärkeää, samoin silloin, kun tapahtuu muutoksia vastuuhenkilöissä tai työnjaossa. Omistajuus sitoo myös hoitoketjun tietojen ajan tasalla pitämiseen. Sähköisesti ylläpidettävät tietokannat tarjoavat tähän merkittävän edun nopeuden ja kustannussäästön takia. Terveysportin alueelliset hoito-ohjelmat voidaan päivittää jatkuvasti ja Lääkärin CD:llä olevat tiedostot kaksi kertaa vuodessa. Hoitosuosituksen ja -ketjun juurruttaminen käytännön työhön Alueellinen hoitoketju on oiva väline Käypä hoito -suosituksen mukaisen hoidon käyttöönoton edistämiseen. Toisaalta suositus saattaa motivoida alueellisen hoitoketjun rakentamiseen (Raivio ym. 2004). Kummassakin tapauksessa käytäntöön saattaminen edellyttää aktiivista työtä ja toiminnan muutosta tukevia interventioita. Ketjun»yhteishuoltajuus» poistaa käyttöönoton esteistä keskeisimmän: itse tehtyä hoitoketjua on helpompi noudattaa kuin ulkopuolelta tarjoiltua. Jotta alueellista hoitoketjua ja Käypä hoito -suositusta alettaisiin soveltaa käytännön työhön, on sen sisältö tehtävä tunnetuksi ja helposti löydettäväksi. Selainpohjaiset sairauskerto- Y D I N A S I A T Alueellinen hoitoketju määrittelee työnjaon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon eri toimijoiden välillä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisen näkemyksen löytäminen on haaste hoitosuositusten toimeenpanolle ja hoitoketjujen kehittämiselle. Hoitoketjun»omistajuuden» tulee olla yhteishuoltajuutta. Omistajuus sitoo hoitoketjun tietojen ajan tasalla pitämiseen. On tärkeää arvioida miten hyvin hoitoketju toimii perustavoitteensa, potilaiden hyvän hoidon, saavuttamisessa. Kansallisten hoitoonpääsykriteereiden käyttöönotto antaa yhteisen mahdollisuuden arvioida ja parantaa alueellisia hoito-ohjelmia ja -ketjuja. 2960 L. Nuutinen ym.

musohjelmat mahdollistavat hoitoketjutietojen suoran käytön www-sivuilta. Sähköisen potilaskertomuksen mahdollisuudet hoitosuositusten ja hoitoketjujen käyttöönotossa ovat vielä pitkälti hyödyntämättä, mutta uusia mielenkiintoisia keinoja esitellään mm. Jousimaan ja Kunnamon kirjoituksessa tässä numerossa. Alueellisen koulutus- ja yhteistyöverkoston rakentaminen on tärkeää. Täydennyskoulutuksen vastuutahoilla on nyt oivallinen tilaisuus ottaa hoitosuositukset ja -ketjut olennaiseksi koulutusmateriaaliksi ja edistää omalta osaltaan käyttöön juurruttamista. Tämä on kouluttamisen tarvetta työnantajan näkökulmasta. Lisäksi pitäisi saada herätettyä kouluttautumisen tai oppimisen tarve työntekijöissä (Norman ym. 2004). Tehokkaan keinon tarjoavat valtakunnalliset ja alueelliset koulutustapahtumat. Näiden järjestäjinä voivat toimia lääkärijärjestöt valtakunnallisesti (Lääkäriliitto, Duodecim, erikoislääkäriyhdistykset) ja alueellisesti lääkäriseurat. Alueellisissa koulutuksissa yhteistyö alue-, keskus- ja yliopistosairaaloiden kanssa on olennaista. Yhteiset, säännölliset videokokoukset alkavat olla jo kaikkien ulottuvilla. Moniammatillinen koulutus on välttämätöntä, jotta kaikki toimivat ketjussa saman mallin mukaan. Jo osana perusopetusta nuoret tulisi pyrkiä vakuuttamaan lääkärikouluissa sekä sosiaali- ja terveysalan oppilaitoksissa sujuvan yhteistyön tärkeydestä. Tästä syystä myös tiedekunnat ja ammatilliset korkeakoulut ovat tärkeitä yhteistyökumppaneita koulutusta järjestettäessä. Toimintakäytäntöjen kehittämisessä korostuu muutosjohtamisen merkitys. Valitettavan usein jo hyvin käynnistyneet palvelujen tehostamiseen tähtäävät järjestelyt kaatuvat tai niiden annetaan kaatua muutosprosessin alkumetreillä. Aluksi ilmenee ahdistusta, vastarintaa, turhautumista, pelkoja, pienten asioiden ylikorostumista, mielipide-eroja ja epäluuloja. Ne ovat osa luontaista kehitystä. Kun niiden yli päästään, seuraa luovuuden ja uusien ratkaisujen etsimisen vaihe. Vasta kolmannessa vaiheessa seuraa uusien mallien vakiintuminen käytännön toiminnaksi. Oikotietä lopputulokseen ei ole (Mikkola ym. 2004). Muutosjohtamisen haasteiden sietämisessä voi auttaa sen ymmärtäminen, että ihmiset suhtautuvat uusiin asioihin luontaisesti eri tavoin (Berwick 2003). On olemassa pieni joukko innovaattoreita ja heidän nopeana tukenaan varhaisia soveltajia (early adopters). Kohta varhainen pääjoukko (early majority) alkaa soveltaa uutuutta ja sitten myöhäinen pääjoukko (late majority). Lopulta myös hidastelijat (laggards) soveltavat uutuutta kun se ei ehkä enää olekaan uutuus. Alueellisten hoito-ohjelmien arvioinnista Arviointi tuottaa parhaimmillaan palautetietoa siitä, miten hyvin hoitoketju toimii perustavoitteensa eli potilaiden hyvän hoidon saavuttamisessa. Käytännössä on erittäin haastavaa mitata kehitetyn hoito-ohjelman vaikutuksia alueella annettavan hoidon laatuun. Mittaamisen tai arvioinnin mahdollisuuksia tulisi kuitenkin pohtia jo hoitoketjuhankkeen alkumetreillä mutta viimeistään hankkeen ollessa päivitysvaiheessa. Oleellisia kysymyksiä ovat esimerkiksi seuraavat: Tunnetaanko hoito-ohjelma? Käytetäänkö sitä arkityössä? Ovatko työnjaot muuttuneet ja ohjelman mukaisia? Ovatko kustannukset muuttuneet? (Mäntyranta ym. 2004). Alueellisen hoitoketjun rakentaminen ja käyttöönotto voi onnistua muutamassa vuodessa. Hyvä esimerkki tästä on Hyvinkään alueellisen astman hoitoketjun luominen, jonka vaikutus hoitokäytäntöihin näkyi selkeästi jo 2 3 vuodessa (Brander 2003a,b). Tässä projektissa käyttöön juurruttamisen keinot olivat laajat ja ne suunnattiin sekä eri ammattiryhmille että väestölle. Porissa puolestaan kehitettiin nuorisopsykiatristen potilaiden hoidon porrastusta ja työnjakoa. Neljässä vuodessa (1999 2002) avohoitokäynnit erikoissairaanhoidossa vähenivät 15 % ja hoitopäivät sairaalassa ensimmäisenä täytenä toimintavuonna 40 % ja toisena 25 % (Pylkkänen 2004). Vaikka erikoissairaanhoidon piiriin tulleiden nuorten määrä väheni, mielenterveyspalvelujen piiriin tulleiden nuorten kokonaismäärä lisääntyi kehitystyön ansiosta. Uudet yhteistyömallit osoittivat, että työnjakoa ja resurssien käyttöä voidaan tehostaa ja jonotusaikoja lyhentää suhteellisin pienin lisäpanostuksin (Pylkkänen 2004). Käypä hoito -suositukset alueellisten hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen pohjana 2961

Käyttöön juurruttamisen keinoja on lukuisia, ja niitä tulisi hyödyntää mahdollisimman tehokkaasti ja monipuolisesti (Nuutinen 2000, Mäntyranta ym. 2003). Muita hoidon porrastusta koskevien tietojen levittämiskeinoja ovat mm. kirja- ja lehtiartikkelit, lääkärin CD, erilaiset tietoverkot (intranet, ekstranet, Internet) ja sairaanhoitopiirien julkaisut. Vaaditaan paljon työtä ja sitoutumista, jotta hoitoketjun kirjaimet muuttuvat käytännön toiminnaksi. Lopuksi Näkökulma hoitosuosituksiin ja -ketjuihin on erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa erilainen. Jos perusterveydenhuolto kokee ratkaisut erikoissairaanhoidon»sanelemiksi», hyväkin hoitoketju ja -suositus jää kuolleeksi kirjaimeksi. Hoitoketjun»omistajuuden» tulee olla»yhteishuoltajuutta». Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon näkemysten ja tarpeiden yhteen sovittaminen on haaste sekä hoitoketjujen kehittämiselle että koulutukselle. Käypä hoito -suositukset ovat myös pohjana suunnitteilla oleville kansallisille hoitoonpääsykriteereille. Kriteeristön käyttöönotto antaa yhteisen mahdollisuuden arvioida ja parantaa alueel lisia hoito-ohjelmia ja -ketjuja. Kirjallisuutta Berwick DM. Disseminating innovations in health care. JAMA 2003; 289:1969 75. Brander PE. Astman alueellisen hoitoketjun vaikutukset erikoissairaanhoidossa käyneiden potilaiden hoitoon. Suom Lääkäril 2003(a); 15:1803 10. Brander PE. Astmapotilaiden tutkimukset ennen erikoissairaanhoitoon lähettämistä. Suom Lääkäril 2003(b);16 17:1919 23. Ikävalko H, Ventä M. Simulaatiopeli avuksi hoitoketjujen kehittämiseen. Suom Lääkäril 1999;54:2825 6. Ilanne-Parikka P. Diabeteksen ehkäisy ja hoidon tehostaminen mahdollista ja välttämätöntä. Suom Lääkäril 2001;56:503 4. Kaila M, Saarelma O, Lindgren J, Nuutinen L, Pasternack A. Suositut suositukset. Duodecim 2002;118:561 2. Mikkola T, Erhola M, Kaakinen J. Torppa E. Hämeenlinnan seudun sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennehanke 2002 2003. Hämeenlinna: Sosiaalikehitys Oy, 2004. Mäkelä M, Kunnamo I. Näyttöön perustuvat hoitosuositukset. Duodecim 1997;113:19 21. Mäntyranta T, Kaila M, Varonen H, Mäkelä M, Roine RP, Lappalainen J. Hoitosuositusten toimeenpano. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, 2003. Mäntyranta T, Elonheimo O, Mattila J, Viitala J, toim. Terveyspalvelujen suunnittelu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2004. Norman GR, Shannon SI, Marrin ML. The need for needs assessment in continuing medical education. BMJ 2004;328:999 1001. Nuutinen M, Paajanen H, Huotari R, Seppänen M-L, Nuutinen L. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen. Suom Lääkäril 1997;32:3791 5. Nuutinen M, Mäkäräinen H, Pietikäinen J, Paajanen H, Pukkila J, Nuutinen L. Tietoverkot avuksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittämiseen. Suom Lääkäril 1998;53:2855 8. Nuutinen M. Hoitoketju. Duodecim 2000;116:1821 8. Nuutinen M. Alueellisen hoito-ohjelman ja hoitoketjun luominen Lääkärin CD-ROMille. Internet-osoitteessa www.terveysportti.fi > Lääkärin tietokannat > Hoito-ohjelmat > Kirjoitusohjeet. Palomäki A, Erhola M, Jaatinen P, Järvinen M, Lehtonen OP, Nurmikari M, Kaila M. Hämeenlinnan seutuhanke II. Alueelliset hoito-ohjelmat terveyskeskuslääkärin arkityössä. Suom Lääkäril 2004;30-32:2823 6. Pylkkänen K. Nuorten psykiatristen hoitoketjujen ongelmat. Suom Lääkäril 2004;33:2941 7. Raivio R, Nummela O, Valkama H, Arvio P, Kiimalainen A, Tuominen T, Erhola M. Terveyden edistäminen: suosituksista käytännön toteutukseen. Suom Lääkäril 2004;46:4513 7. Roine RP, Kaila M, Nuutinen M, ym. Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa. Duodecim 2003;119:399 406. Senge P, Kleiner A, Roberts C, Ross R, Smith B. The fifth discipline fieldbook. Lontoo: Nicholas Brealey Publishing, 1996. Varonen H, Mäkelä M. Suomalaiset hoitosuositukset. Duodecim 1996; 912:994 8. Working Party Report. Clinicians, services and commissioning in chronic disease management in the NHS. The need for coordinated management programmes. Lontoo: Royal College of Physicians, 2004. LAURI NUUTINEN, professori, johtajaylilääkäri Käypä hoito -johtoryhmän puheenjohtaja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 10, 90029 OYS MATTI NUUTINEN, dosentti, osastonylilääkäri, matti.nuutinen@ppshp.fi hoitoketjukoordinaattori OYS:n lasten ja nuorten klinikka PL 23, 90029 OYS MARINA ERHOLA, LKT, MQI, ylilääkäri Sosiaalikehitys Oy Hämeenlinnan seudun sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennehanke ja Lammin-Tuuloksen terveyskeskus Evontie 33 16900 Lammi 2962