TEPA projekti ja ratkaisuja ongelmiin Terveydenhuollon palveluohjaus - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Sisältö TEPA projekti Lyhyesti jalkautuvan terveydenhuollon ammattilaisen työmalli Ongelmat ja ratkaisut projektissa Malleja muualta Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut - projekti Kehitysvammaisen henkilön aseman edistäminen ja kehittäminen terveydenhuollon palveluissa Taustalla laitoshoidon purkamisen paine vuoteen 2020 mennessä. Miten perusterveydenhoidossa vastataan aikuisten kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon tarpeisiin? Valtioneuvoston periaatepäätös 2012:15: Avohuollon palvelujen kehittäminen vastaamaan laitoshoidon palveluja. Vaikeasti kommunikoivan tai liikkuvan henkilön asiointi lähipalveluissa?
Palvelupolkukartoitusta Asiakkaan ja lähiverkoston luottamuksen puute palvelujen yhdenvertaisuuteen pirstaloi palvelupolkuja.
Keinot eli toiminnalliset tavoitteet Kokeilla terveydenhuollon ammattilaisen työmallia kahdella pilottialueella Mikkelissä ja Ylä- Savon Sotessa Tuottaa avohuoltoon ylisektorirajojen toimiva asiakaslähtöinen palvelumalli Perehdyttää sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammainen kuntalainen Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Lyhyesti kuvaus konsultoivasta terveydenhuollon työmallista konsultoiva sairaanhoitaja Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Terveydenhuollon ammattilaisen kokeilu Syntyy kuvaukset jalkautuvista työmalleista: asiakasprosessit, työtavat, osaaminen sekä yhteistyö osana palvelujärjestelmää Mikkelissä konsultoivan sairaanhoitajan kokeilu 2013: ensimmäinen malli terveyttä laajasti kartoittavasta sekä palveluohjauksellisesta työstä 2015: toinen malli: matalamman kynnyksen jalkautuvasta työstä Ylä- Savossa palvelukoordinaattorin toiminta 2014-2015: palveluohjauksen orientaatio à KUVAUS TERVEYDENHUOLLON PALVELUOHJAUKSESTA!
TAVOITE TÄSTÄ TÄHÄN
Työmalli pitää sisällään projektissa JALKAUTUVA ASIAKASTYÖ - Kartoitus terveydestä ja arjessa pärjäämisestä - Tiedon kerääminen ja lähiverkoston haastattelu - Hoitotiivistelmä - Palvelupolun rakentaminen - Jatkosuunnitelma ja seuranta KOTIEN OHJAUS JA NEUVONTA - hoito-ohjeiden tuki ja seuranta - kotiutuksen tuki ja seuranta - Palveluohjaus - vinkkejä kotien terveyden edistämiseen AMMATTILAISTEN YHTEISTYÖN EDISTÄMINEN - Esitiedon riittävyys asiakkaasta, asiakkaan asian selkeyttäminen - Yhteistyön rakentaminen eri ammattilaisten välille ja vastuista sopiminen - Asiantuntijatiedon välittäminen
Työmallin hyödyntäminen esimerkiksi haastavien tilanteiden ja mielenterveyshäiriöiden moniammatillisessa arvioinnissa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
KUVA Terhi Koskentausta 14.2.2013, vaaleanvihreä osuus terveydenhuollon palvelunohjaajan tehtävästä TEPA- projketista Asiakas Vanhemmat, lähi-ihmiset, muu verkosto Moniammatillinen työryhmä lääkäri, psykologi, terapeutit, hoitaja/ohjaaja, kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä Tiedon kerääminen ja tutkimukset - haastattelut - havainnoinnit - asiakasasiakirjojen tarkastelu - arviointilomakkeet, kyselyt - psykologin/neuropsykologin, terapeuttien, hoitajien ym. arvioinnit ja tutkimukset - somaattinen ja neurologinen tutkimus, laboratoriotutkimukset, vammaisuuden syy Suositusten toteutus ja niiden vaikutusten arviointi - lääkehoito - terapeuttiset menetelmät - ohjaukselliset menetelmät - arjen tukitoimet Monialainen näkemys ongelman syystä sekä jatkosuositukset - psykiatrinen häiriö tai neurologinen tai somaattinen sairaus ja sen hoitosuositus - näkemys muista haastavaa käyttäytymistä aiheuttavista ja ylläpitävistä tekijöistä sekä suositukset keinoista, joilla niihin voidaan vaikuttaa - muut suositukset liittyen asumiseen ja kouluun tai työtoimintaan
Ongelmia ja projektissa tuotettuja ratkaisuja
Ongelmat kiteytetysti Kehitysvammaisen henkilön hyvä kohtaaminen terveydenhuollossa ja vuorovaikutus satunnaista Omaisten raskas koordinaatiovastuu Lähityöntekijöillä on tarve saada terveydenhuollon asiantuntijuutta arkeen tarvittaessa Terveydenhuollon palveluissa osaamisen puutteet, koordinoivan työn puute, akuutin tyrannia Pirstaleiset palveluketjut, vastuutahon puute, palvelujen oikeellisuus ei herätä luottamusta lähiverkostossa, kaksijakoinen terveydenhuolto Mielenterveyden palveluketju: osaamisen puutteet lähipalveluissa, työkäytäntöjen puute, erityisasiantuntijuuden konsultaatiokäytäntöjen puute Kotiutumisen käytännöt, kotihoidon onnistuminen Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Ongelma 1: Kehitysvammaisen henkilön hyvä kohtaaminen terveydenhuollossa ja vuorovaikutus satunnaista Hyvä kohtaaminen tarkoittaa kuulluksi ja ymmärretyksi tulemista Kehitysvammaisen henkilön aseman vahvistaminen vuorovaikutuksen osapuolena Ammattilaisten / tulevien ammattilaisten osaamisen vahvistaminen kohtaamisesta ja vuorovaikutuksesta
Ratkaisuja kohtaamiseen Tuloksissa Kohtaamisessa tärkeän tiedon välittäminen terveydenhuoltoon Projektin työntekijän antama esimerkki rohkaisee muita kohtaamisessa mukana olevia Koulutuksia henkilöstölle kohtaamisesta ja kommunikaatiosta Tuotoksissa Käsikirjassa ja tässä koulutuspaketissa kohtaamiseen ja kommunikaation liittyvät osuudet Kommunikaatiotyövälineet terveydenhuoltoon ja suun terveydenhuoltoon Kommunikaatiopassi
Ongelma 2: Omaisten raskas koordinaatiovastuu Koordinointivastuuta siirrettävä palvelujärjestelmälle haastavissa tilanteissa Hallinnonalojen yhteistyö: ei kuulu minulle ajattelu pois ja tilalle yhteistyön hakeminen ja työnjakaminen Yhteisten toimintakäytäntöjen puute
Ongelma 3: lähityöntekijöiden tarve terveydenhuollon asiantuntijuudelle Terveydenhuollon ammattilaisen näkökulman saaminen arjen tueksi matalalla kynnyksellä: arki on muuta kuin terveydenhuoltoa (= kuntouttava, toimintakyky, arjen osallisuus, kommunikaatio) Haastaviin tilanteisiin tueksi palveluja koordinoivaa apua: perusterveydestä lähtevä terveydentilan tarkastelu Kehitysvammaisen tukena terveydenhuollossa: saattajan rooli toisaalta vuorovaikutuksen tukena ja toisaalta tiedon antajana työpariajattelun juurruttamista kehitysvammapalveluihin
Ratkaisuja koordinointiin Konsultoivan sairaanhoitajan ja palvelukoordinaattorin asiakastyö Tiedon kokoamiseen, tiivistämiseen ja tiedon siirtoon apua kokonaiskuvan kartoittaminen terveydestä à terveys ja hoitosuunnitelma tavoitteena Sairaanhoitajan näkemystä kotiin jo ensimmäisellä tapaamisella nopeampi ja varmempi reitti ratkaisuihin Kehitysvammaisen henkilön ja omaisen valmentaminen terveydenhuollon tilanteisiin à saattajana toimiminen terveydenhuollon palveluissa Palvelujen kokoaminen selkeäksi kokonaisuudeksi ja helpommin koordinoitavaksi Kotona tehtävä terveyden seuranta ja kotihoitoa
Ratkaisuja yhteistyöhön Palveluketjut, jossa on kuvattu ammattilaisten roolit ja työnjako Yhteistyö kodin ja terveyskeskuksen välillä Mielenterveyden kiireetön palveluketju Kotoa kotiin palveluketju Terveys- ja hoitosuunnitelmien toteutuminen Mikkelin keskussairaalan päivystyksen toimintakortti Miten meidän hoitoketjussa huomioidaan potilaan kehitysvammaisuus?
Esimerkiksi mielenterveyspalvelujen palveluketju
Esimerkiksi päivystyksen toimintakortti
Ongelma 4: Terveyspalvelut, lähipalvelut Tietoa ja osaamista ei ole tarpeeksi: Kehitysvammaisuudesta ja kohtaamisesta, Sosiaalihuollon palveluista: apuvälineet, asuminen, henkilökohtainen apu, vaalijalan palvelut, onko tarpeeksi? Haastavien tilanteiden koordinointi ja kokonaisuuden kartoittaminen on aikaa vievää työtä, jota ei kukaan tee Kuitenkin kerran tehtynä helpottaa tulevaa: terveys- ja hoitosuunnitelmat Terveyskartoituksen tekeminen nopeuttaa palveluissa liikkeelle lähtöä ja liikkumista Onko terveyshyötyajattelu oikeasti käytännössä : ajantasaiset potilastiedot, asiakasvastaava ja hoitotiimi, omahoito, palvelukokonaisuudet Tapa johtaa kokonaisuuksia ja organisoida tehokasta terveyskeskustyötä Ajatellaanko liikaa omahoitoon painottuen ja diagnoosikeskeisesti?
Ongelma 5: Palvelupolun pirstaleisuus Luottamusta herättävä palvelupolku puuttuu. Hoitoon pääsy Kokonaisvaltainen tutkimus Jatkohoito hoitosuunnitelma Seuranta Vastuutahon määrittäminen monimutkaistuvissa terveysasioissa vaikeutuu, vastuu katoaa Viimeksi hoitanut lääkäri vastaa Kun vain tietäisi kuka heistä? Kehitysvamma- asiantuntijuus on määritelty erilliseksi kokonaisuudeksi (osaamis-, tuki-, kuntoutuskeskukset, poliklinikat), jolloin erityisasiantuntijuutta ei saada peruspalvelujen tueksi. Tämä vaihtelee valtakunnallisesti!
Ratkaisuja palvelujen pirstaleisuuteen ja kokonaisvastuun katoamiseen Terveydenhuollon palveluohjauksen palvelumalli kehitysvammaisten terveyspalveluihin (vrt. terveyshyötymalli) Asiakkaista vastuun ottaa konsultoiva sairaanhoitaja Koordinointivastuun voi ottaa esimerkiksi kehitysvammaisen henkilön omaohjaaja, jos on hyvä yhteistyö oman alueen terveyskeskuksen sairaanhoitajaan. Lähitiimi muotoutuu yleislääkäristä, sosiaalityöntekijästä ja mahdollisesti psykologista. Koko palveluverkko, myös erityispalvelut, ovat käytettävissä konsultaatioon sekä jatkotutkimuksiin. à eheät palveluketjut Tietojärjestelmä: yhteinen, mutta jos ei ole, niin sopimukset tiedon välittämisen tavoissa sekä Omahoito: tuettu omahoito, motivoituminen omasta voinnista hoitamiseen, kehitysvammaisen henkilön lähiverkosto mukana
Ongelma 6: mielenterveyden lähipalvelut Lähipalveluista puuttuvat tutkimustavat ja - käytännöt, jotka soveltuisivat kehitysvammaiselle henkilölle Lähipalveluista puuttuu kehitysvammaisten henkilöiden tarkoituksiin soveltuva prosessi, jossa seulottaisiin pois somaattiset, neurologiset tai toimintaympäristön aiheuttamat käyttäytymisen ongelmat. Mielenterveyspalvelujen henkilöstö kokee, että ei ole osaamista kehitysvammaisuudesta Kehitysvamma- asiantuntijoilta erityispalveluista on vaikeaa tukea perusterveydenhuoltoon ja mielenterveystoimijoille
Ratkaisuja Terveydenhuollon palveluohjaus ja käytettävissä olevan lähitiimin psykologi/ psykiatrinen sairaanhoitaja Mielenterveyden palveluketju: missä järjestyksessä ja miten edetään? )ks. dia 17 Kotiin tarvittava tuki, kodin toimintaympäristön tarkastelu Kehitysvammaisille henkilöille sopivat tutkimus/arviointijakso, sopivat työvälineet Somaattisten ja neurologisten ongelmien poissulkeminen Omat palvelut vai erityispalvelut: konsultaatiotuen saaminen ja kuntoutustarpeet Vaatii oman kehittämishankkeen! TEPA:ssa vasta liikkeelle.
Psykiatrinen hoitojärjestelmä voi olla parhaimmillaan tätä (Heikki Seppälä Mikkelissä 2013 Terhi Koskentausta lainaten): Tepan ratkaisu olisi nostaa konsultoiva sairaanhoitaja asiakkaan jalkautuvaksi ensi kontaktiksi Asiakas Perusterveydenhuollon palvelut - - - somaattinen arviointi perustason psykiatrinen arviointi ja hoito M1- kriteetien arviointi Kehitysvammapalvelut - haastavan käyttäytymisen arviointi - asiakkaalle suunnatut terapia- ja kuntoutuspalvelut - tuki kotiin / asumisyksikköön / kouluun / työtoimintaan Psykiatrian erikoissairaanhoito - - psykiatrian poliklinikka psykiatrian osasto Jalkautuvat työmuodot Kehitysvammapsykiatrian yksikkö (tertiäärisiä psykiatrisia palveluja) - polikliiniset konsultaatiot yhteistyössä kehitysvammapalvelujen kanssa Tukikeskus (psykiatrian osastoa vastaava kehitysvammapsykiatrian yksikkö) Kuntouttava asuminen ja työ- tai päivätoiminta 14.2.2013 Terhi Koskentausta
Ongelma 7: Laitoksesta/sairaalasta kotiin Potilaan ja toimintaympäristön kokonaistilanteen kartoittaminen puutteellista Sairauden myötä heikentynyt toimintakyky, selviääkö kotona ja mitä tukea tarvitsee. Seurannan järjestelyt ja vastuutaho puuttuvat seurannan pitäisi siirtyä perusterveydenhuoltoon, mutta näin ei käytännössä tapahdu (esim. Vaalijalan tiedot)
Ratkaisuja Terveydenhuollon palveluohjaus kotiutumisen koordinointiin ja seurannan tukena Palvelujen, kodin, kotisairaanhoidon, kotisairaanhoidon ja kotiuttavan tahon yhteistyön koordinointi Elementtejä olemassa olevista palveluista: kotiutushoitaja, sairaalan sosiaalityöntekijä, kuntoutusohjaaja? Näiden tahojen hyödyntäminen Kotiutuspalaverien tärkeys: yhteinen sopiminen Kotoa kotiin palveluketju: kuvaus yhteistyöstä
Muualta ratkaisuja ja mietintä myssyyn
Vastaan tulleita hyviä käytäntöjä Lahden mallissa konsultoiva sairaanhoitaja vammaispalvelujen työntekijänä sekä määritelty omalääkäri: Lahden kaupungin palvelukotien hoitotyön varmistaja Jyväskylän Oivakeskus: palveluohjauksen keskus, jossa yksi osa on kehitysvammaneuvola, kehitysvammaisten palveluohjaus. Kuopion erityisneuvola vammaispalvelujen alle organisoituna: nipussa perusterveydenhuollon, vammaispalveluiden, kehitysvammahuollon ja kuntoutus Essotessa aloittanut TEPAn mallin mukainen konsultoivan sairaanhoitajan toiminta
Juvan terveyskeskus Lääkäri omahoitaja työpari alueittain Kahdella kunnan palvelukodilla (ostopalvelut ja kunnan oma palvelu) on oma lääkäri ja omahoitaja Asiakkaat käyttävät yleisiä terveyskeskuspalveluja Lääkäri tekee palvelukoteihin asiakkaille vuositarkastukset: aamupäivän hinta on palvelukodille 161 euroa (1krt /solu ja yht. 6 kertaa vuodessa) Omahoitaja toimii linkkinä palvelukoteihin ja yhdessä tehdään pohjatyö terveysasioissa Palvelukotien osaamisen kehittäminen yhdessä à osallistuminen perusterveydenhuollon koulutuksiin
Jalkautuvan työryhmän toimintamalli Helsingissä Jalkautuvan työryhmän toiminta- ajatuksena on antaa tukea ja konsultaatiota Helsingin kaupungin kehitysvammapalvelujen yksiköille. Työryhmä antaa ennakoivaa vertaistukea mielenterveyteen, haastaviin tilanteisiin ja autisminkirjoon liittyvissä asioissa. Toiminnassa hyödynnetään arjen tutkimista ja elämällä oppimista. Lähtökohtana yksilön kunnioittaminen ja itsemääräämisoikeuden lujittaminen sekä työyhteisön kehittymisprosessin tukeminen. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto
Osa 2: Miten jalkautuva toimii Ensikontaktina toimiva palvelutarpeen arvioija järjestää työparin pohtimaan tilannetta yksikön henkilöstön kanssa Tapaamisia järjestetään 1 3 kertaa Jalkautuva työryhmä kouluttautuu tehtäväänsä ja sille järjestetään työnohjausta Työskentelymalli edellyttää työyhteisön sitoutumista tutkimaan tilannetta Kriittisissä akuuttitilanteissa aina yhteys oman alueen vammaisneuvolaan ja oman alueen psykologiin, tai johtavaan psykologiin Helsingin kaupungin sosiaalivirasto
Yksittäiset teot palveluketjun kehittämiseksi Kaikki mikä mahdollistaa palvelujen räätälöinnin tarpeiden mukaan SEKÄ luottamusta palvelujen yhdenvertaisuuteen ja oikeellisuuteen: - - - Terveydenhuollon palveluohjauksen rooli erityisesti vaikeutuneissa terveydenhuollon tilanteissa Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kehitysvammahuollon palvelut OIKEASTI samassa palvelukorissa - Potentiaalia uusissa palveluohjausyksiköissä - Kotiin annettavat palvelut; Jatkohoidosta sopiminen, kotiutuminen: yhteistä sopimista tarvitaan Säännölliset terveystarkastukset (nyt esim. kontrollit, joissa voi ottaa esiin muitakin terveysongelmia) - päivitetyt hoitosuunnitelmat - palvelupolulle pääsy helpottuu, kun on kirjattua tietoa
Kehitysvammaisten henkilöiden erityisasiantuntijuus osaksi peruserikoissairaanhoitoa avoterveydenhuollon osalta. Potilas kuuluu aina avoterveydenhuollossa peruspalveluille (tai erikoissairaanhoidon poliklinikka palvelujen piiriin). Erityisosaamista varten ei tarvitse siirtyä muualle ellei ole kyse vakavasta kehitysvammaan liittyvästä ongelmasta. Terveyshyötymallin soveltaminen: kaikki komponentit käyttöön Omahoidon tuki: lähiverkoston mukana olo Palveluvalikoima: pelkkä terveys ei riitä Päätöksen teon tuki: tuettu päätöksenteko, lähiverkosto Tiedon tehokäyttö: kehitysvammainen henkilö avainasiakkaana milloin sellaiseksi pääsee Hyvän kohtaamisen sattumanvaraisuus: peruskoulutukseen lisää erityisryhmistä tietoa