Anja Henttinen naprapaatti D.N., fysioterapeutti, psykoterapia erik., NLP-trainer. Helsingin Selkä-Center Hieroja 3/2001 SELKÄVAIVOJEN tutkimisessa ja hoidossa on laaja-alainen näkökulma hyödyllisin Kipu on aina ihmisen puolella Kudostason s yitä pystytään varmuudella määrittelemään vain noin 15 prosentissa selkävaivoja. Selkään elämän myötä ilmaantuvat rappeutumat, välilevyn madaltumat ja kulumat kuuluvat meille kaikille, mutta selkäkipuja tulee vain osalle meistä. Suurin osa selkävaivoista on kuitenkin toiminnallisia sair a- uksia ja näiden paranemisessa on kyse paljosta muusta kuin nikamien tai hermojen liikkumattomuudesta tai lihasten lyhenemisestä. Selkäsairaus on moniulotteinen sosiaalinen konstruktio, jossa kivun kokemiseen vaikuttavat koko ajan useat erilaiset psykologiset ja sosiaaliset tekijät. Kipu on oire, joka on aina ihmisen puolella. Sen perustehtävänä on hälyttää jostain uhkasta tai varottaa pahentamasta tilannetta, jos j o- kin kudosvaurio on jo syntynyt. Samalla kun kipu on aisti se on myös jokaisen oma henkilökohtainen sisäinen kokemus. Kivun kokemus ja merkitykset syntyvät ja muokkaantuvat koko elämämme ajan. Kipu ei ole samanlainen kenellekään. Kipu, joka voi näennäisesti vaikuttaa samankaltaiselta, rajoittaa toisten ihmisten elämää enemmän kuin toisten. Hoitotulokset eivät todista hoitojen taustateorioita tosiksi 1993 Richard Deyo julkaisi listan selkäkipujen mahdollisista aiheuttajista: selkäkipu aiheutuu l i- hasheikkoudesta ja jännitystiloista 80%:lla selkäpotilaista, selkärangan pikkunivelten, toimintahäiriöistä 50%:lla, välilevyistä 90%:lla ja psykologisista syistä 50-70%:lla potilaista. Kaikki mainitut prosenttiluvut on kerätty eri tutkimuksissa esitetyistä loppupäätelmistä. Selkävaivojen syiden summaksi tulee melkein 300%. Vastaavasti monet erilaiset hoidot tehoavat tutkimusten mukaan niin hyvin, että vaikuttaa kuin koko selkämysteeri olisi jo moneen kertaan ratkaistu: selän mobilisoinnilla paranee 80% potilai s- ta, puudutuksella 80%, fyysisellä kunto-ohjelmalla 80%, kirurgialla 80%. Prosenttiluvut perustuvat arvovaltaisissa alan lehdissä julkaistuihin tuloksiin. Mahdollisesti samat 80 prosenttia olisivat parantu-
neet hoidoista huolimatta. Suuri spontaani paranemistaipumus altistaa terapeutteja uskomaan, että juuri hänen käyttämänsä menetelmänsä on hyvä ja toimiva. Tällainen onnistumisen ansa vaanii kaikkia terapeutteja heidän päivittäisessä työssään. Hoitotulos ei ole todiste siitä, että hoidon taustalla oleva teoria olisi toimiva. Hoidon toimivuus on kiinni monesta tekijästä. Pääasia on se, että potilas on hyötynyt hoidosta. Sitä vastoin se, että hoitotuloksen perusteella luodaan selitysmalleja hoitojen vaikutusmekanismeista on varsin kyseenalaista. Mistä minun selkäkipuni johtuu? -Kuka potilaan paransi? Selkävaivat liikkuvat samanaikaisesti monessa eri ulottuvuudessa ja selkäkipupotilas voi saada eri asiantuntijoilta varsin erilaisia selityksiä vaivoilleen. Terapeutti ei useinkaan kerro potilaalle tämän selkäkivun syystä, vaan omasta näkökulmastaan ja omasta koulutuksestaan. Jos tutkimisen pääpaino on rangan nivelliikkuvuudessa, niin tämä löytää yleensä oman koulutuksensa mukaisen syyn ja selityksen vaivoihin, jos taas lihaksiston kunto ja toiminta ovat hoitajan erikoisalaa, niin selitys löytyy lihaksista. Samalla tavalla minkä tahansa muun koulutuksen läpi käynyt saa koulutuksensa myötä suodattimen, jonka läpi potilasta tutkiessaan alkaa löytää syitä, jotka sopivat terapeutin omaan hoitoarsenaaliin. Näin potilaasta saattaa tulla hoitajansa koulutuksen tai viimeisen kirjan tai kurssin uhri. Karrikoiden voisi sanoa, että potilaan tulee tarkkaan valita mille terapeutille hän menee, sillä sellainen selkävaiva hänellä on. Aika-ajoin esitetään kysymys siitä miksei eri ammattikunnat tee enemmän yhteistyötä? Oikeastaan kyse ei ole eri ammattikuntien koulukuntaeroista vaan pikemminkin eri koulutusyrityksistä, kuten esimerkiksi Nokian, Motorolan ja Erikssonin kännyköiden kohdalla. Ne tulevat eri tehtaista, mutta ovat toiminnoiltaan ja ominaisuuksiltaan jotakuinkin samanlaisia. Esimerkiksi nivelen toimintahäiriöissä eri koulukunnat käyttävät omia nimikkeitään, vaikka tarkoitettaisiin samaa asiaa. Eri manipulatiivisten koulukuntien käyttämissä terapioissa tai niiden saavuttamissa hoitotuloksissa ei ole suuriakaan eroja. Tärkeämpää kuin terapeutin saama koulutus on se, kuka saa hoidoillaan aikaan haluttua muutosta siten, että paranemista tapahtuu ja hoito edistyy tuloksellisesti potilaan itsensä arvioimana. Mikään menetelmä ei itsessään paranna selkävaivoja Jokainen selän kuntoutusmuoto on oikea silloin, kun sitä käytetään oikealle potilaalle oikeaan aikaan. Useiden tutkimusten mukaan manuaalisilla manipulatiivisilla hoidoilla saavutetaan suurimmat hyödyt selkäkivuissa, joihin liittyy mekaaninen toimintahäiriö tuki- ja liikuntaelimistössä. Tällöin hoitomenetelminä voidaan käyttää esimerkiksi erilaisia nivelten käsittely- ja pehmytkudostekniikoita, joilla pyritään normalisoimaan nivelten ja nikamien liikkuvuutta ja tätä kautta poistamaan mekaanista alku- perää olevaa kipua. Hoidon ohessa tehtävällä terapeuttisella harjoittelulla ohjataan potilaan omatoimista kuntoutumista ja ohjaus ja neuvonta lisäävät potilaan itsehoidon resursseja ja tukevat kudosten paranemisprosesseja. Tavoitteena on potilaan kuntoutumisen nopeutuminen ja uusien selkäkipujen ehkäisy ennalta. Viimeaikaiset tutkimukset psykoneuroimmunologian alalta ovat tuoneet mielenkiintoista tietoa siitä, miten ajattelutapa vaikuttaa kivun kokemisen lisäksi konkreettisesti niihin toimintoihin kehossa, joita aikaisemmin ollaan pidetty täysin tahdosta riippumattomina. Ihmisen kokonaisuuden ymmärtäminen on yhtä olennaista, kuin jatkuvasti seurata uusinta tutkimustietoa. Merkittävä seikka kuntoutumisessa on potilaan omat asenteet ja uskomukset vaivansa ja kipujensa aiheuttajasta. Hoitavat lääkärit ja terapeutit voivat suuresti vaikuttaa sekä myönteisesti että kielteisesti potilaaseen ja hänen asenteisiinsa. Sellaisissakin selkäsairauksissa, joita ei varsinaisesti pystytä parantamaan, voidaan ihmisen toimintakykyä lisäämällä silti kohentaa hänen elämänlaatuansa niin, että arkipäivän päivittäiset toiminnot sujuisivat vaivattomammin kivusta huolimatta. Terapeutin tulisi koko ajan suhtautua kriittisesti antamansa hoidon tehoon ja tuloksiin. Tässä ei ole kyse onnistumisesta tai epäonnistumisesta. Tavallaan jokainen hoito on koehoito, jolla selvitetään missä määrin juuri tämän terapeutin keinoilla on mahdollista vaikuttaa potilaan oireisiin. Tarvittaessa hänen ohjattava riittävän nopeasti potilas eteenpäin, jotta asianmukainen diagnoosi ja sen mukainen hoito ei viivästyisi. Luonnollisesti jos on syytä epäillä, että
vaivojen taustalla on jokin vakava sairaus tai jos vaivasta voi aiheutua jokin pysyvä haitta ihmisen elämässä on selkäsairauden patofysiologiset syyt selvitettävä mahdollisimman tarkoin. Terapia-arkeologia Jos potilaan paraneminen ei etenekään odotusten mukaan, voivat selkävaivat pitkittyessään alkaa mutkistua. Alussa mainitun onnistumisen ansan lisäksi terapeuttia vaanii tutkimisen ansa. Helposti uusi terapeutti löytää jotain sellaista uutta, mitä aikaisemmat eivät olleet löytäneet. Seuraava huomaa taas lisää jne. Useat erilaiset selitysmallit eivät enää kuvaakaan potilaan tilannetta, vaan luovat lisää ongelmia, joka saattaa entisestään hämmentää potilasta. Ihminen voi alkaa pelkäämään ja välttämään aktiviteetteja ja tekemisiä, joiden arvelee pahentavan oireita. Samalla ihmisen sosiaalinen maailma alkaa kutistua. Pelko rajoittaa liikuntatottumuksia ja vastaan tulee avuttomuus, joka edelleen altistaa lisää selän oireiluihin. Samalla vahvistuu käsitys siitä ettei voi vaikuttaa omaan vaivaansa ja elämänkulkuunsa. Tämä voi ajan oloon masentaa mieltä ja ihmisestä tulee vähitellen oman elämänsä uhri. Koska sairauden syyn osoittaminen ei useinkaan ole mahdollista, niin menneisyyden tutkiminen antaa paranemisen kannalta hyvin vähän tai ei ollenkaan merkittävää tietoa. On esitetty esimerkiksi erilaisia teorioita siitä, miten selkäsairaudet voisivat johtua kaikesta mahdollisesta liian kireistä lihaksista liian heikkoihin lihaksiin, elimistön myrkyttymisestä tai happamoitumisesta lapsuuden ajan traumoihin ja vääränlaiseen työtuoliin. Kiinnostava kysymys on missä tällainen happamuus, yliliikkuvuus tai muu ominaisuus on sillä hetkellä, kun potilaalla ei ole oireita? Terve ihminen on sellainen, jota ei ole tarpeeksi tutkittu Nykyään on vielä varsin tavallista, että ihmisen tilannetta lähestytään ongelmakeskeisesti: potilasta testataan, tutkitaan, seulotaan ja arvioidaan, jonka jälkeen löytyneet ongelmat luetellaan hänelle - kulumaa, ylipainoa, jäykkyyttä, yliliikkuvuutta, onnetonta lapsuutta ja muita syitä, joiden suhteen vaikuttamisen mahdollisuudet ovat varsin vähäiset. Tämän jälkeen potilas usein siirtyy seuraavalle asiantuntijalle uuteen hoitopaikkaan, jossa löydetään vielä entisten lisäksi muutama uusi vika. Joidenkin testipatterien perusteella saatetaan ihminen jopa testata riskiryhmäläiseksi, jolle on tulossa vaikeuksia selän kanssa. Mekanistinen maailmankuva on opettanut odottamaan, että joku asiantuntija hoitaa ongelmat tietokoneista terveyteen. Erityisesti selkäsairauksissa se ei onnistu. Ratkaisuun ei tarvita ongelmaa Ratkaisukeskeisessä lähestymistavassa ei jäädä pohtimaan ongelmia ja syiden selityksiä, vaan kiinnostavampaa on löytää erilaisia keinoja niiden asioiden suhteen, joihin on mahdollista vaikuttaa. Ihmisen ajatukset ovat osa hänen fysiologiaansa. Ihmisen on hyvä tunnistaa ja tunnustaa mitä haluaa. Siihen voidaan tarvita joskus toisen, ulkopuolisen ihmisen tukea, vaihtoehtoja tai uusia näkökulmia, jotka auttavat matkalla eteenpäin. Ratkaisukeskeisen työskentelytavan edustaja Milton Erickson on sanonut: jokainen ihminen tietää itse ratkaisun omiin ongelmiinsa, hän ei vaan tiedä, että hän tietää. Fysiologisia tapahtumia kehossa voidaan tarkastella myös taitoina: siihen mistä joku toinen osaa stressaantua, ei toinen kiinnitä edes huomiota. Kyselemällä ja haastattelemalla ihmisen ajattelutapaa saadaan kerättyä tietoa siitä, kuinka hän tätä taitoaan käyttää. Tämän taidon tilalle, esimerkiksi stressaantumisstrategialle, voidaan sitten hakea ja opetella jokin henkilön kannalta hyödyllisempi käyttäytymis- ja ajattelumalli. Monet ihmiset ovat varsin luovia ja kekseliäitä luodessaan toimintamalleja, joilla osaa saada aikaiseksi vaikkapa jännityspäänsäryn tai migreenikohtauksen. Parantamis- ja parantumistahto löytyy ihmisestä itsestään. Ihminen ei vain aina muista, että se löytyy. Ratkaisukeskeisellä toiminnalla säästämme potilaan aikaa ja rahaa. Suurin osa asiakkaistamme maksaa hoitonsa itse, joten olemme mitä suurimmassa määrin tulosvastuussa työnantajillemme.
Mikä on parasta selkähoitoa Selkävaivojen suhteen erilaisten hoitoja kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta ja tehosta pitkällä aikavälillä on varsin vähän näyttöä. Yhtenä syynä tähän on selkäkipuisten potilaiden niputtaminen tutkimuksissa ilman patoanatomista diagnoosia. Jos tutkittavassa ryhmässä on edustettuna kaikki selkävaivat spontaanisti paranevista tulehdustiloihin ja vakaviin, ehkä parantumattomiin selkäsairauksiin, niin satunnaistetut tutkimukset antavat varsin yksipuolisen kuvan kuntoutus- ja hoitotoimenpiteiden vaikutuksista. Mahdollisesti kokonaan toisenlaisia tuloksia jonkin hoitomenetelmän vaikuttavuudesta ja kustannusvastaavuudesta saataisiin, jos verrattaisiin erilaisten hoitojen vastetta jonkin spesifin patofysiologian kohdalla. Vaikeutena tällaisten tutkimusten tekemiselle on esitetty sitä, että selkäkipuilun varsinainen aiheuttaja jää useimmiten epäselväksi. Nykyiset diagnoosit ja tautiluokitukset vain harvoin sisältävät kudostason diagnoosin ja ne kuvaavatkin enemmän erilaisia oireyhtymiä. Tavallisimmin käytössä olevassa ICDjärjestelmässä (International Classification of Disease) on alaselkäkivusta 66 erilaista tautiluokitusta. Runsaasti julkisuutta saaneessa selkäkipujen vaikuttavuustutkimuksessa verrattiin kiropraktiikkaa, McKenzie- menetelmää ja selkävaivaisille jaettua potilasmonistetta. Pitkäaikaisseurannassa ei hoitomenetelmien ja potilasmonisteen välillä ollut eroa selkävaivasta paranemisen tai vaivan uusiutumisen suhteen. Potilaat tosin olivat tyytyväisempiä saamaansa hoitoon kuin kirjaseen. Toisenlaisen näkökulman asiaan voi saada, jos kuviteltaisiin vastaavanlainen tutkimus niputtamalla kaikki sydän- ja verisuonisairaudet ja vertailemalla kahta erilaista hoitokonseptia ja opaskirjasta. Vaikuttavuustutkimuksista on hyötyä vasta kun samanarvoisilla potilailla arvioidaan eri menetelmien tehokkuutta. Kaikki ihmiset ovat motivoituneita Terapeuttien tulisi kouluttaa itseään ymmärtämisekseen paremmin ihmisen oppimis- ja motivaatiostrategioita. Osa ihmisistä motivoituu uhkasta, osa tekemisen nautinnosta itsestään, osa tuloksien saavuttamisen kautta. Jotkut motivoituvat pois pahasta, toiset taas kohti parempaa. Jos terapeutti ohjaa potilasta pitäen omaa oppimisstrategiaansa oikeana, ei tasavertaista kohtaamista pääs e syntymään. Motivaatio on myös arvojen hyväksymistä ja kunnioittamista. Hyvin toteutuva kuntoutusprosessi etenee terapeutin tarjotessa kuntoutujalle uusia mahdollisuuksia toteuttaa kuntoutujalle tärkeitä arvoja. Kuntoutuminen on kehitystä omana itsenään. Vertailut viitearvoihin tai keskimääräisiin ihmisiin, muihin samanikäisiin tai työtovereihin eivät arvioi kehitystä. Aina on huonompia ja parempia samoin kuin te r- veempiä ja sairaampia tai nopeammin kuntoutuvia ja hitaammin kuntoutuvia. Mitä enemmän selkävaivoista tiedetään sitä vähemmän niistä ymmärretään Useiden tutkimusten mukaan ei ole olemassa viitteitä siitä, että selkäkipujen patologia olisi juurikaan muuttunut vuosisatojen aikana. Selkävaivojen lisääntymisestä ei myöskään ole merkkiä, vaan niiden esiintyvyys on pysynyt melko vakaana. Sitä vastoin selkäkipuihin liittyvät pitkäkestoiset sairauspoissaolot ovat jyrkästi lisääntyneet. Pitkittynyt selkäongelma alkaa aina tehottomasta lyhytkestoisen selkäongelman hoidosta. Pitkäkestoiseen sairastamiseen ja kipuiluun voi liittyä lujia uskomuksia ja väärinkäsityksiä kivusta, kudosvaurion luonteesta ja paranemisesta. Osa selkäpotilaista uskoo jonkinlaisen vaurion selässä aiheuttavan heidän selkäkipunsa: jotain on revähtänyt tai venähtänyt tai pois paikoiltaan. On varsin ymmärrettävää, että ihminen välttää liikkumista ja kehon sekä selän käyttöä samoin kuin kivun provosoitumista, jos hän olettaa kivun lisäävän tai pahentavan selän vaurioitumista tai hidastavan parantumista.
Uskomus siitä, että selän pitää olla täysin kivuton ennen kuin voi aloittaa uudelleen normaaliaktiviteetit on myös omiaan lisäämään varomista ja pelkäämään liikkumista. Selkää hoitavat terapeutit joskus vahvistavat aktiivisesti (hyvää hyvyyttään) potilaan välttämiskäyttäytymistä neuvomalla esimerkiksi: Nyt tämän täytyy antaa rauhoittua, Nyt saat liikkua vain kivun sallimissa rajoissa, ƒlä tee näitä harjoitteita, jos ne tuntuvat pahoilta tai Nyt sinun täytyy levätä niin, että selkä paranee. Tämäntyyppinen ohjaus voi johtaa myös niiden aktiviteettien välttämiseen, joiden arvelee voivan olla kivuliaita. Jollei potilasta alusta lähtien rohkaista toimimaan aktiivisesti - ja joskus kivusta huolimatta, jos se on patoanatomisesti perusteltua - vahvistetaan potilaan välttämiskäyttäytymistä passiivisesti. Välttämiskäyttäytyminen voi ylläpitää opittuja suoja-asentoja ja kivun myötä voi kokemusperäisesti syntyä uusia liikemalleja. Tämä voi käynnistää jatkumon kivun ja suojamekanismien välille. Vaivojen pitkittyessä ratkaisusuuntautunut, moniammatillinen ja laaja-alainen lähestymistapaa on usein ongelmien penkomista toimivampi strategia. Selkävaivoja hoitavan terveydenhuoltohenkilöstön tulisi muistaa, että tarkoituksena on vähentää kipuun liittyviä pelkoja ja kivuliaiden aktiviteettien välttämistä eikä päinvastoin. Jokainen ihminen on oman elämänsä paras asiantuntija Ihmisen omat kokemukset kipujen, koetun haitan ja suorituskyvyn suhteen ovat tärkeimpiä mittareita hoidon tehoa ja etenemistä arvioitaessa. Jos terapiaan kuluu paljon käyntejä ja terapeutti tietää mistä vaivat johtuvat, mutta hoidollisesti tilanne ei etene eikä anna toivottua tulosta, niin on hyödyllistä vaihtaa rohkeasti toiselle terapeutille ja saada tilanteeseen erilaisia näkökulmia. Vaihdetaanhan lääkettäkin jos se alkaa osoittautua toimimattomaksi. Terapia on parhaimmillaan räätälintyötä, jossa kyseisen ihmisen elämäntilanteessa selvitetään, kuinka tilanne parhaalla mahdollisella tavalla saadaan etenemään toivottuun suuntaan. Potilashoitajakemiatkin ovat hyvin ratkaisevassa asemassa kuten moni terapiasuhteen parantavista vaikutuksista tehty tutkimus vahvistaa. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää kuntoutujan henkilökohtaista osallistumista kuntoutumisen jokaiseen vaiheeseen. Vaikka joissain kohdin saatetaan tarvita ohjausta, opastusta, kannustusta ja tukea, niin paraneminen on sairastumisen kaltainen päinvastainen prosessi, jonka pääosassa on kuntoutuja itse. Ihminen on sataprosenttisesti lihaa ja luita, biologiaa ja fysiologiaa, soomaa ja fysiikkaa. Samanaikaisesti ihminen on yhtälailla sataprosenttisesti psykologiaa; järkeä ja tunteita, ajattelua ja valintoja. Ja samanaikaisesti ihminen koko ajan kuuluu sataprosenttisesti erilaisiin sosiaalisiin järjestelmiin; perheeseen, työyhteisöön, ystäväpiiriin, yhteiskuntaan, jne. Ihminen itse on oman elämänsä paras asiantuntija ja terapeutin tärkein tehtävä onkin arvostavasti palauttaa potilaalle tämän asiantuntijuus.