Tuhkarokon paluu keväällä 2011

alkuperäistutkimus tieteessä Irja Davidkin FT, dosentti, erikoistutkija -torjunnan osasto, virologian yksikkö irja.davidkin@thl.fi Eeva Ruotsalainen LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HUS, epidemiologinen yksikkö, infektiosairauksien klinikka Liisa Kalliokoski LL, lastentautien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Kainuun keskussairaala, lastenklinikka Juha Salonen LT, infektiosairauksien ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti, Päijät-Hämeen Sosiaali- ja terveysyhtymä Jaana Syrjänen LT, dosentti, osastonylilääkäri TAYS, sisätautien vastuualue, infektioyksikkö Hannele Kotilainen LL, sisätautien ja infektiotautien erikoislääkäri, Kaupunginepidemiologi, Helsingin kaupunginsairaala, epidemiologinen yksikkö Eeva Salo LT, dosentti, erikoislääkäri HUS Lastenklinikka Teija Korhonen ELL, eläinlääkäri -torjunnan osasto, tartuntatautien torjuntayksikkö Mia Kontio FM, tutkija -torjunnan osasto, virologian yksikkö Eeva Pekkanen terveydenhoitaja -torjunnan osasto, tartuntatautien torjuntayksikkö Outi Lyytikäinen LT, dosentti, ylilääkäri -torjunnan osasto, tartuntatautien torjuntayksikkö Tuhkarokon paluu keväällä 2011 Lähtökohdat Euroopan huonontunut tuhkarokkotilanne on heijastunut myös Suomeen. Viimeisen 15 vuoden aikana tuhkarokkotapauksia on ollut 0 5 vuodessa, ilman yhtään kotimaista tartuntaa ennen vuotta 2011. Vuoden 2011 heinäkuun loppuun mennessä tuhkarokkotapauksia oli jo 20. Menetelmät Selvitimme vuonna 2011 tartuntatautirekisteriin ilmoitetuista 20 tuhkarokkotapauksesta seuraavat tiedot: ikä, asuinpaikka, tartuntalähde, oireet, komplikaatiot, diagnostiikka ja rokotustiedot sekä tapaukseen liittyneet altistuneiden jäljitykset ja torjuntatoimet. Tulokset Tuhkarokkoon sairastuneista 9 oli aikuista, 3 teini-ikäistä ja 8 pikkulasta. Kahta lukuun ottamatta kaikilla sairastuneilla oli kuumetta, ihottumaa ja hengitystieoireita. Komplikaatioita olivat muun muassa välikorvatulehdus ja keuhkokuume. Sairaalahoidossa oli 7 henkilöä. Suurin osa (16/20) tartunnoista oli kotimaisia. Neljässä tapauksessa tartunta oli saatu ulkomailla tai tuhkarokkoa sairastavalta ulkomaalaiselta. Tuhkarokkoon sairastuneista 13 (65 %) oli rokottamattomia, joista 4 oli aikuisia, 3 teini-ikäisiä ja 6 pikkulapsia. Viisi oli saanut yhden MPR-rokotuksen ja kaksi molemmat MPR-rokotukset. Sairastuneita oli eniten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (16), Kainuussa 2 ja Pirkanmaalla sekä Päijät-Hämeessä 1. Tuhkarokolle altistui yli tuhat henkilöä. Altistuneita suojattiin rokotuksin tai immunoglobuliinilla. Kaikille, joilla oli puutteellinen rokotussuoja eikä vastaaiheita, suositeltiin MPR-rokotusta. Lisäksi rokotusohjelman ensimmäisen MPR-rokotuksen antoikää alennettiin väliaikaisesti 12 kuukauteen. Päätelmät Tuhkarokkotapaukset johtivat laajoihin jäljitys- ja torjuntatoimiin, jotka kuormittivat henkilökuntaa aiheuttaen lisäkustannuksia terveydenhoitojärjestelmälle. Väestöä on syytä muistuttaa täydentämään puutteellinen rokotesuoja, mikäli henkilö ei ole saanut kahta rokotusta tuhkarokkoa vastaan tai sairastanut tuhkarokkoa. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää terveydenhuollon henkilökuntaan kuuluvien rokotussuojaan. Näin suojataan sekä henkilökuntaa että potilaita tartunnalta ja työmäärä vähenee altistustilanteessa. Ennen rokotuksia tuhkarokkoepidemioita esiintyi muutaman vuoden välein. Tuhkarokko on hyvin tehokkaasti tarttuva. Tuhkarokko tarttuu kosketus- ja pisaratartuntana sekä ilmateitse. Infektioiden tartuttavuutta kuvaava peruslisääntymisluku (R0, reproduction number) on tuhkarokolle 10 15, kun se esim. influenssalle on noin 1,5. Tämä tarkoittaa, että yksi tuhkarokkoon sairastunut tartuttaa keskimäärin 10 15 henkilöä. Niinpä aiemmin lähes kaikki suomalaiset sairastivat tuhkarokon lapsena. Taudin ensioireina ovat nuha, yskä, kuume ja silmän sidekalvontulehdus. Muutaman päivän jälkeen poskien limakalvoilla voidaan nähdä 1 2 vuorokauden ajan vaaleita 1 3 mm täpliä (Koplikin täpliä, kuva 1 a). Makulopapulaarinen ihottuma (kuva 1 b) ilmaantuu 3 5 vuorokauden kuluttua taudin ensioireista, eli noin 2 viikon kuluttua tartunnasta, ensin korvien taakse ja leviää sitten kasvoihin ja vartalolle muuttuen loppuvaiheessa violetin sävyiseksi. Tuhkarokkoa sairastava potilas on tartuttava 4 vuorokautta ennen ihottumaa (eli jo 1 vuorokausi ennen ensioireita) ja 4 vuorokautta ihottuman puhkeamisen jälkeen. Tuhkarokon yleisimpiä komplikaatioita olivat keuhkokuume, välikorvatulehdus ja harvinaisempana aivotulehdus, mutta myös kuolemantapauksia esiintyi vuosittain. Vuonna 1975 Suomessa aloitettiin 1-vuotiaiden tuhkarokkorokotukset ja vuodesta 1982 alkaen MPR-rokotukset 14 18 kuukauden ja 6 vuoden ikäisille osana kansallista rokotusohjelmaa. 2369

alkuperäistutkimus Jo yhden rokottamattoman henkilön maahan tuoma tuhkarokko voi aiheuttaa mittavat toimenpiteet. Kuva 1. Tuhkarokon ensioireina ovat nuha, yskä, kuume ja silmän sidekalvontulehdus. a) Muutaman päivän jälkeen poskien limakalvoilla voidaan nähdä 1 2 vuorokauden ajan vaaleita 1 3 mm täpliä (Koplikin täpliä). b) Makulopapulaarinen ihottuma ilmaantuu 3 5 vuorokauden kuluttua taudin ensioireista eli noin 2 viikon kuluttua tartunnasta ensin korvien taakse ja leviää sitten kasvoihin ja vartalolle muuttuen loppuvaiheessa violetin sävyiseksi. Kuvat: Public Health Image Library, CDC. A B Korkean rokotuskattavuuden ansiosta tuhkarokkotapaukset vähenivät ja kotimaiset tartunnat hävisivät kokonaan 1990-luvun puoliväliin mennessä (1). Tuhkarokon hävittäminen Euroopasta on ollut WHO:n tavoitteena jo vuodesta 1984. Vuosina 1991 2000 tapaukset vähenivät 78 % ja hävittämisen tavoitteeksi asetettiin vuosi 2010, mikä ei kuitenkaan toteutunut. Alimmillaan tuhkarokon esiintyvyys oli vuonna 2007, jonka jälkeen tuhkarokkotapausten määrä on lisääntynyt monien Euroopan maiden huonon rokotuskattavuuden vuoksi. Vuonna 2010 tuhkarokkotapauksia todettiin Euroopassa noin 30 000, joihin liittyi yli 20 kuolemantapausta (2,3,4). Myös vuonna 2011 tuhkarokkotapauksia todettiin yli 30 000, joista suurin osa Ranskassa ja Bulgariassa, ja kuolemantapauksia oli 8 (5,6). Vuonna 2010 tuhkarokon hävittämisen uudeksi tavoitteeksi asetettiin vuosi 2015 (7,8). Tuhkarokkoviruksen endeeminen kierto useissa Euroopan maissa on heijastunut myös Suomeen. Vuonna 2011 todettiin heinäkuun loppuun mennessä ennätykselliset 20 tuhkarokkotapausta (kuvio 1). Seuraavassa kuvaamme nämä tuhkarokkotapaukset ja niihin liittyvät torjuntatoimet. Menetelmät Vuoden 2011 heinäkuun loppuun mennessä tartuntatautirekisteriin ilmoitetuista laboratoriovarmennetuista tuhkarokkotapauksista kerättiin seuraavat tiedot: ikä, asuinpaikka, oireet, komplikaatiot, rokotustiedot ja mahdollinen tartuntalähde, kuten edeltävä ulkomaanmatka. Diagnoosin varmistamiseksi tapauksista otettiin seeruminäytteen lisäksi sylki-, nielu- ja/tai virtsanäyte PCR-tutkimusta ja virusten tyypitystä varten. Torjuntatoimien toteuttamisessa käytettiin THL:n toimenpideohjetta (9) (taulukko 1). Tuhka rokkoon sairastuneet hoidettiin tartuntojen ehkäisemiseksi joko koti- tai sairaalaeristyksessä. Tartuttavuusaikana, 4 vrk ennen ja jälkeen ihottuman puhkeamisen, tuhkarokkopotilaalle altistuneet jäljitettiin. Altistuneiden joukosta tunnistettiin rokottamattomat ja puutteellisesti rokotetut sekä mahdollista immunoglobuliinin antoa varten erityisryhmät (alle 6 kuukauden ikäiset lapset, raskaana olevat ja immuunipuutteiset henkilöt). Tulokset Tuhkarokkotapaukset Vuonna 2011 tammi huhtikuussa Suomessa sairastui tuhkarokkoon kuusi henkilöä, joista yksi oli saanut tartunnan perhepiirissä. Tämän jälkeen, heinäkuun loppuun mennessä, sairastuneita oli 14 (kuvio 2), joista suurin osa oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueella. Tartunnat olivat seurausta Ranskasta Suomeen tuodusta tuhkarokkoinfektiosta. 2370

tieteessä Taulukko 1. Tuhkarokkoepäily lääkärin vastaanotolla. Kaikista tartunnoista kolme liittyi Ranskassa matkailuun, yksi Latvian tai Ruotsin matkaan ja yksi mahdollisesti Kreetan matkaan. Kotimaan tartunnoista (16/20) kaksi oli saatu henkilöltä, joka oli saanut tartunnan ulkomailla, 6 tartun- 1 Tuhkarokkoepäily Tuhkarokkoon sopivat oireet ja löydökset (kuvat 1 a ja 1 b) Ei rokotuksen antamaa suojaa tai anamneesissa sairastettua tautia 2 Eristetään potilas lisätartuntojen ehkäisemiseksi 3 Otetaan mahdollisimman pian tarvittavat laboratorionäytteet diagnoosin varmistamiseksi 4 Tehdään epäilystä ilmoitus potilaan asuinkunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tai sairaanhoitopiirin infektiolääkärille, joka on tarvittaessa yhteydessä THL:n tartuntatautilääkäriin ja päivystysaikana HYKS:n infektiolääkäriin 5 Määritellään tartuttavuusaika 4 vrk ennen ihottuman alkua ja 4 vrk ihottuman puhkeamisen jälkeen 6 Jo ennen diagnoosin varmistumista voidaan alustavasti kartoittaa mahdollisia altistuneita henkilöitä tai paikkoja Perheenjäsenet, vierailut, terveydenhuollon toimipisteet, päivähoito, oppilaitos, työpaikka 7 Kun laboratoriodiagnoosi on varmistunut, kunnan tai sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaava lääkäri käynnistää ja koordinoi altistuneiden jäljityksen ja heistä tietojen keräämisen (rokotus- ja tuhkarokko anamneesi) sekä tiedottamisen Ennen vuotta 1960 syntyneet ovat yleensä sairastaneet tuhkarokon vuoden 1975 jälkeen syntyneet ovat yleensä rokotettu Ensisijaisesti pyritään suojaamaan rokottamattomat pikkulapset, raskaana olevat ja immuunipuutteiset joko rokottamalla tai immunoglobuliinilla ottaen huomioon rokottamisen vasta-aiheet Kuvio 1. Tartuntatautirekisteriin ilmoitettujen tuhkarokkotapausten lukumäärä vuosina 1990 2011 (vuonna 2011 heinäkuun loppuun mennessä). Tapausten lukumäärä 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 31.7.2011 taa tapahtui perhepiirissä ja 1 terveydenhuollossa, mutta osassa ei voitu osoittaa selvää tartuntalähdettä ja/tai -paikkaa. Tuhkarokkoon sairastuneita oli HUS-alueella 16, joista 7 Helsingissä, Kainuussa 2, Päijät-Hämeessä 1 ja Pirkanmaalla 1 (taulukko 2). Ikä ja rokotustausta Tuhkarokkoon sairastuneista 13 (65 %) ei ollut saanut rokotusta ja 7 oli rokotettu. Rokottamattomista 6/13 eli vajaa puolet ei ollut ehtinyt ikänsä puolesta saada kansallisen rokotusohjelman rokotteita. Heistä 4 oli alle 14 18 kuukauden ikäisiä, yksi 1970-luvulla syntynyt mies ja yksi 1960 70-luvun vaihteessa syntynyt nainen. Loput (7/13) olivat rokottamattomia muista syistä (unohdus tai rokotusten vastustaminen). Yksi rokottamaton ja kaksi yhden rokoteannoksen saanutta olivat ulkomaalaisia opiskelijoita (taulukko 2). Kaikki 7 rokotettua olivat yli 14 18 kuukauden ikäisiä, mutta alle 35-vuotiaita. Yhden MPR-rokoteannoksen saaneista 2/5 tuhkarokkoon sairastuneesta oli alle 6-vuotiaita. Kaksi molemmat MPR-rokotukset saanutta olivat saaneet tartunnan perhepiirissä (taulukko 2). Oireet ja komplikaatiot Tuhkarokolle tyypillisiä oireita, kuten kuumetta, yskää, ihottumaa ja konjunktiviittia, esiintyi useimmilla sairastuneilla. Yhdellä 2 MPR-rokoteannosta saaneella oli vain kuumetta ja kurkku kipua, yhdellä yhden MPR-rokotteen saaneella ei ollut ihottumaa ja yksi rokottamaton oli täysin oireeton. Kuudella tuhkarokkopotilaalla todettiin vähintään yksi komplikaatio: 2 keuhkokuumetta, 1 sarveiskalvon tulehdus (keratiitti), 3 maksa-arvojen nousua ja 2 välikorvatulehdusta tai sen epäilyä. Sairaalahoidossa oli 8 potilasta, joista kolme oli lapsia. Sairaalahoidon kesto oli 2 6 vuorokautta. Diagnostiikka ja virusten tyypitys Rokottamattomilla tuhkarokon diagnoosi perustui serologiaan 11/13 tapauksessa ja kaikilla heillä PCR-tutkimus oli positiivinen. Rokotetuilla diagnoosi tehtiin vasta-ainetutkimuksen avulla 5/7 tapauksessa ja PCR-tutkimus oli positiivinen kuudessa tapauksessa. Tuhkarokkovirusten geneettinen karakterisointi (n = 14) osoitti, että Suomeen ilmaantui tammikuussa 2011 yksi G3-tyypin tuhkarokkovirus Ranskasta. 2371

alkuperäistutkimus Kuvio 2. Vuoden 2011 tammi kesäkuussa esiintyneet tuhkarokkotapaukset viikoittain. Tapausten määrä 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Viikot Maaliskuussa 2011 ilmaantui D8-virustyyppi, kun taas D4-tyypin tuhkarokkovirus aiheutti kaikki huhti kesäkuussa esiintyneet tapaukset (taulukko 2). Toimenpiteet Seuraavassa kuvataan torjuntatoimet sairaanhoitopiireittäin. HUS-alueella todettiin tammikuussa 2011 yksi ja huhtikuun lopusta kesäkuun alkuun 15 tuhkarokkotapausta. Terveydenhuollossa (kolmella yksityisellä lääkäriasemalla ja kahdeksalla julkisella), kahdessa päiväkodissa, kahdessa oppilaitoksessa, kahdella työpaikalla ja lentokoneessa altistuneita jäljitettiin noin 1 400 henkilöä. Lisäksi tuhkarokkoon sairastuneet olivat liikkuneet julkisissa liikennevälineissä ja kaupoissa, joissa altistuneita henkilöitä ei voitu kartoittaa. Immunoglobuliinia annettiin runsaalle 20:lle, pääasiassa 6 18 kuukauden ikäisille rokottamattomille lapsille ja raskaana oleville, vain muutamalle immuunipuutteiselle. MPR-rokotteen sai noin 200, joista suurin osa oli terveydenhuollossa altistuneita aikuisia ja päiväkodeissa altistuneita lapsia. Altistuneet jäljitettiin pääsääntöisesti sairaanhoitopiirin epidemiologisen yksikön infektiolääkärin, kuntien tartuntatautiyksiköiden tai yksityisten lääkäriasemien yhteistyönä. Lisäksi selvitystyössä olivat mukana muutamien HUSalueen sairaaloiden aikuisten ja lasten infektioyksiköt sekä päivystyspoliklinikat. Altistuneet jäljitettiin ja heitä informoitiin henkilökohtaisesti puhelimitse, paitsi joukkoaltistumisissa (työpaikka, oppilaitos) tiedotteiden avulla. Työ- Taulukko 2. Tuhkarokkotapaukset Suomessa tammi kesäkuussa 2011. Tapaus Näytepäivämäärä Sairaanhoitopiiri Ikä Rokotukset Tartuntamaa/lähde IgM PCR Viruskanta 1 11.1.2011 HUS 33 1 MPR Ranska/? + G3 2 25.2.2011 Päijät-Häme 15 - Ranska/? + + 3 22.3.2011 Kainuu 1 - Latvia/Ruotsi/? + + D8 4 13.4.2011 Kainuu 31 2 MPR Suomi/lapsi + 5 14.4.2011 HUS 31 - Suomi/? + + D4 6 16.4.2011 HUS 2 1 MPR Suomi/? + - D4 7 27.4.2011 HUS 22 - Suomi/ranskalainen perheenjäsen + + D4 8 2.5.2011 HUS 16 - Suomi/? + + D4 9 2.5.2011 HUS 24 - Suomi/? + + D4 10 2.5.2011 HUS 22 1 MPR Suomi/? + + D4 11 4.5.2011 HUS 33 1MPR Suomi/? + + D4 12 6.5.2011 HUS 13 - Suomi/sisar - + D4 13 12.5.2011 HUS 41 - Suomi/perhetuttu + + D4 14 13.5.2011 HUS 2 - Suomi/lapsi + + D4 15 14.5.2011 HUS 1 - Suomi/? + + D4 16 14.5.2011 HUS 1 - Suomi/serkku - + 17 17.5.2011 HUS 2 - Suomi/terveyskeskus + + 18 19.5.2011 HUS 1 - Suomi/? + + D4 19 29.5.2011 HUS 33 2 MPR Suomi/lapsi + + D4 20 3.6.2011 Pirkanmaa 3 1 MPR Suomi/? + + 2372

tieteessä Kirjallisuutta 1 Peltola H, Davidkin I, Valle M ym. No measles in Finland. Lancet 1997;350:1364 5. 2 Parent du Châtelet I, Antona D, Freymuth F ym. Spotlight on measles 2010: update on the ongoing measles outbreak in France, 2008 2010. Euro Surveill 2010;15:36. 3 Lopalco PL, Martin R. Measles still spreads in Europe: who is responsible for the failure to vaccinate? Euro Surveill 2010;15:17. 4 Martin R, Wassilak S, Emiroglu N ym. What will it take to achieve measles elimination in the World Health Organization European Region: progress from 2003 2009 and essential accelerated actions. J Infect Dis 2011;204 Suppl 1:S325 34. 5 ECDC, European monthly measles monitoring (EMMO) 16 January 2012. ecdc.europa.eu/en/publications/all_publications/vpd 6 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Increased transmission and outbreaks of measles European region, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1605 10. 7 Steffens I, Martin R, Lopalco P. Spotlight on measles 2010: measles elimination in Europe a new commitment to meet the goal by 2015. Euro Surveill 2010;15:50. 8 World Health Organization (WHO). Resolution. Renewed commitment to elimination of measles and rubella and prevention of congenital rubella syndrome by 2015 and Sustained support for polio-free status in the WHO European Region. Moscow, Russia, WHO Regional Office for Europe; 2010. 9 Toimenpideohje torjuntatoimista tuhkarokkotapauksen yhteydessä. THL:n suositus 3/2011. 10 Mankertz A, Mihneva Z, Gold H ym. Spread of measles virus D4-Hamburg, Europe, 2008 2011. Emerg Infect Dis 2011;8:1396 401. 11. Kremer JR, Brown KE, Jin L ym. High genetic diversity of measles virus, World Health Organization European Region, 2005 2006. Emerg Infect Dis 20081:107 14. 12 Brown KE, Mulders MN, Freymuth F ym. Appearance of a novel measles G3 strain in multiple European countries within a two month period, 2010. Euro Surveill 2011;16:17. 13 Rota JS, Hickman CJ, Sowers SB, Rota PA, Mercader S and Bellini WJ. Two case studies of modified measles in vaccinated physicians exposed to primary measles cases: high risk of infection but low risk of transmission. J Infect Dis 2011;204 Suppl 1:S559 63. 14 van den Hoek A, Sonder GJ, Scholing M, Gijselaar D, van Binnendijk RS. Two cases of mild IgM-negative measles in previously vaccinated adults, the Netherlands, April and July 2011. Euro Surveill 2011;16:48. 15 Chen SY, Anderson S, Kutty PK ym. Health care-associated measles outbreak in the United States after an importation: challenges and economic impact. J Infect Dis 2011;203:1517 25. määrä oli suuri ja aikataulu kiireellinen, sillä MPR-rokote tulee antaa 3 vuorokauden sisällä altistumisesta. Kainuussa todettiin tuhkarokkotapaus maaliskuussa 2011. Terveyskeskus- ja sairaalapäivystyksessä tuhkarokolle altistui yli 150 potilasta, joista viidesosa oli lapsia. Keskussairaalan lastentautien klinikka vastasi tuhkarokkopotilaan lähipiirin sekä terveyskeskus- ja sairaalapäivystyksessä altistuneiden lasten ja heidän saattajiensa jäljittämisestä. Päivystyspoliklinikka ja sisätautipäivystäjä vastasivat aikuispotilaiden jäljittämisestä. Yhteensä 62 henkilöä sai MPR-rokotteen (18 lasta ja 33 aikuista) tai immunoglobuliinin (4 lasta ja 7 aikuista). Torjunta toimien organisointi ja toteuttaminen viikonlopun aikana vaati poikkeusjärjestelyjä ja edellytti lisähenkilökuntaa (1,5 lääkärin, 2 osastonhoitajan ja 4 terveydenhoitajan työpäivää). Kainuun ensimmäinen tuhkarokkotapaus aiheutti altistustilanteen yksityisellä lääkäriasemalla Tampereella. Puhelimitse jäljitettiin 140 altistunutta. Rokottamattomat, tuhkarokkoa sairastamattomat ohjattiin rokotuksiin (n = 36). Altistuneista oli rokotettuja 56 ja taudin sairastaneita 48. Sekundaarikontakteista perheissä ohjattiin rokotuksiin 12. Kenellekään ei annettu immunoglobuliinia. Sekundaaritapauksia tähän altistukseen liittyen ei tullut tietoon. Toinen tuhkarokkoon sairastunut oli 3-vuotias lapsi, joka oli saanut yhden MPR-rokotteen 14 kuukauden iässä. Lapsi ei ollut päivähoidossa tai kerhossa eikä ollut matkustanut. Altistuneita (n = 248) jäljitettiin puhelimitse. Heistä noin 100 ei ollut sairastanut tuhkarokkoa tai saanut sitä vastaan rokotusta, joten heidät ohjattiin rokotuksiin. Yhdellä altistuneella pikkulapsella oli tyypillinen tuhkarokon taudinkuva. Lapsi ei kuitenkaan asunut Pirkanmaalla ja hänen jatkoselvittelynsä tapahtui kotipaikkakunnan sairaanhoitopiirin toimesta. Kenellekään ei annettu immunoglobuliinia. Molemmat jäljitykset työllistivät infektioyksikköä noin 10 vuorokautta. Hygieniahoitajat ja infektiolääkärit soittivat runsaasti puheluita. Ensimmäistä jäljitystyötä tehtiin osin viikonloppuna ja lääkäri ja hygieniahoitajia hälytettiin töihin. Jäljitystyö jatkui arkipäivinä, ja kiireettömämmät työt siirtyivät. Toinen jäljitystyö osui arkipäivälle, ja muita töitä siirrettiin eteenpäin. Päijät-Hämeessä todettiin vuoden 2011 keväällä yksi tuhkarokkotapaus. Kyseessä oli rokottamaton, ulkomailla asuva nuori mies, joka oli vierailulla sukulaistensa luona ja hakeutui tuhkarokko-oireiden vuoksi paikalliseen terveyskeskukseen. Lähikontaktien rokotustausta ja mahdollisesti lapsuudessa sairastettu tuhkarokko varmistettiin sukulaisten, tuttavien ja terveyskeskuskontaktien osalta heti terveyskeskuskäynnin yhteydessä. Ainoa tunnistettu, rokottamaton kontakti oli potilaan nuorempi sisar, joka sai immunoglobuliinia keskussairaalassa eikä tiettävästi sairastunut. Potilas sairasti taudin sukulaistensa luona ja perhe palasi kotimaahansa potilaan toivuttua. Potilas oli mahdollisesti ollut tartuttava jo lentomatkalla Suomeen sekä matkustaessaan bussilla lentoasemalta sukulaistensa luo. Pitkän aikaviiveen vuoksi THL ei ottanut yhteyttä lennolla altistuneisiin. THL antoi toukokuussa 2011 uuden väliaikaisen rokotussuosituksen pienten, vielä rokottamattomien lasten suojaamiseksi. Ensimmäinen MPR-rokoteannos siirrettiin annettavaksi 12 kuukauden iässä. Lisäksi 30 50-vuotiaita naisia (ja miehiä) informoitiin täydentämään MPRrokotussuoja, mikäli he eivät olleet sairastaneet tuhkarokkoa tai saaneet kahta rokotusta sitä vastaan. Terveydenhuollon henkilökuntaa kehotettiin tarkistamaan rokotussuoja tuhkarokkoa vastaan. Ulkomaille matkustaville 6 11 kuukauden ikäisille pikkulapsille suositettiin antamaan MPR-rokote ennen matkaa ja jatkamaan sen jälkeen normaalisti rokotusohjelman mukaiset MPR-rokotukset. Pohdinta Muutamat Suomeen tuodut tuhkarokkotapaukset ja niiden aiheuttamat sekundaaritapaukset johtivat laajoihin altistuneiden jäljityksiin ja torjuntatoimiin. Kotoperäistä tuhkarokkoa ei oltu Suomessa todettu noin 15 vuoteen ennen kuin vuoden 2011 ensimmäisellä puoliskolla ilmaantui 20 tautitapausta. Näistä valtaosa oli saanut tartunnan kotimaassa. Kotoperäisen tuhkarokon hävittämiseen oli päästy vuonna 1982 aloitetun kattavan MPR-rokotusohjelman avulla. Jotta tuhkarokkoviruksen kierto pysähtyisi väestössä, on rokotuskattavuuden oltava yli 95 %. Tämä tilanne saavutettiin, ainakin ensimmäiselle annokselle, jo 1980-luvun loppupuolella ja myöhempien kattavuustutkimusten mukaan se on myös pysynyt tällä tasolla. 2373

alkuperäistutkimus sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Irja Davidkin on saanut luentopalkkioita Professio Finland Oy:ltä ja Labqualitylta. Eeva Ruotsalainen on saanut matka-, majoitus- tai kokouskuluja GSK:lta. Liisa Kalliokoski on saanut luentopalkkion sekä korvauksen koulutusaineiston tuottamisesta Filhalta. Juha H. Salonen on saanut luentopalkkioita (Roche, Pfizer, MSD, Abbott, Astellas) sekä matka-, majoitus- tai kokouskulujat lääkeyrityksiltä (Abbott, BMS, MSD, Novartis, Pfizer). Jaana Syrjänen: Ei sidonnaisuuksia. Hannele Kotilainen on saanut luentopalkkion Glaxonilta. Eeva Salo: Ei sidonnaisuuksia. Teija Korhonen: Ei sidonnaisuuksia. Mia Kontio on saanut luentopalkkion Labqualitylta. Eeva Pekkanen on saanut luentopalkkioita GSK:lta ja Crucellilta, lisenssituloja ja tekijönoikeuspalkkioita Kustannus Oy Duodecimiltä sekä matka-, majoitus- tai kokouskuluja GSK:ta ja Crucellilta. Outi Lyytikäinen: Ei sidonnaisuuksia. Kuudesta vuoden 2011 tammi huhtikuun aikana tuhkarokkoon sairastuneesta kolme oli saanut tartunnan ulkomailla, näistä yksi aiheutti sekundaaritartunnan perhepiirissä. Lisäksi yhdellä sairastuneella oli varma yhteys ulkomaille, vaikka tartunta saatiin kotimaassa. Huhti kuun lopusta kesäkuun alkuun HUS-alueella esiintyneet 14 tapausta liittyivät Ranskasta matkailijan mukana tuotuun tuhkarokkoon. Molekyyliepidemiologisten tutkimustulosten perusteella ne voidaan katsoa kuuluvaksi samaan rypääseen, vaikka kaikkia tartuntaketjuja ei voitu jäljittää. Kaikki huhti kesäkuun aikana tauti tapauksia aiheuttaneet tuhkarokkovirukset olivat geneettisesti karakterisoituina identtisiä (D4), kun vuoden alussa esiintyneet virukset kuuluivat eri virustyyppeihin (G3 ja D8). Kaikkia näitä virustyyppejä on kiertänyt Euroopassa useissa maissa, mutta G3-viruskantaa on esiintynyt vasta kahden viimeisen vuoden aikana (10,11,12). Viruskantojen tyypitys on tärkeää sekä tartunnan ulkomaisen lähteen että kotimaan tartuntaketjujen ja eri aikoina ilmaantuneiden rypäiden selvittämiseksi. Lisäksi viruksen karakterisaatio on merkittävä työkalu lyhyen aikavälin sisällä MPR-rokotuksen jälkeen esiintyvien tuhkarokolle tyypillisten oireiden aiheuttajan varmistamisessa. Monien tuhkarokkoepidemioiden on osoitettu lähteneen liikkeelle yhden rokottamattoman henkilön mukana tuodun taudin seurauksena. Useana matalan esiintyvyyden vuonna kaikki ulkomailla tuhkarokkoon sairastuneet ja tautia Suomeen tuoneet ovat olleet rokottamattomia, mutta sekundaaritapauksia ei ole ilmennyt. Myös vuonna 2011 tuhkarokkoon sairastuneista valtaosa (13/20) oli rokottamattomia, mutta tuhkarokkotartuntoja saatiin myös kotimaassa. Rokottamattomista neljä pientä lasta ja kaksi 1960 70-luvuilla syntynyttä aikuista eivät kuuluneet kansallisen rokotusohjelman piiriin ikänsä perusteella. Muut seitsemän olivat jääneet rokottamatta joko ideologisesta tai muusta syystä. Kaksi alle 4-vuotiasta olivat saaneet normaalisti ikään kuuluvan yhden MPR-rokotuksen, kun taas 3 rokotettuihin ikäryhmiin kuuluvaa aikuista oli saanut vain yhden MPRannoksen. Kaksi molemmat MPR-rokotukset saanutta aikuista sairastui perhepiirissä saadun poikkeuksellisen suuren altistuksen seurauksena. Aikaa toisesta rokotuksesta oli näiden sairastuneiden kohdalla kulunut 14 ja 22 vuotta. Tuhkarokon oireet saattavat rokotetuilla olla epätyypillisiä sekä lievempiä kuin primaariinfektiota sairastavilla. Tämä vaikeuttaa tuhkarokon tunnistamista. Vaikka virusta todettiin rokotettujenkin näytteissä, heidän ei ole vielä missään todettu tartuttaneen tuhkarokkoa (13,14), eikä nykytiedon mukaan heidän kontaktiensa kartoittaminen ole tarpeen. On tärkeää, että tuhkarokkoepäilyistä lähetetään THL:n toimenpideohjeen mukaan tutkittavaksi seerumin lisäksi myös sylki-, nielu- ja virtsa näyte, joista nielunäyte on PCR-diagnostiikan kannalta tärkein. Jos vuoden 2011 tautiepäilyistä olisi tutkittu pelkkä seeruminäyte, neljässä tapauksessa diagnoosi olisi jäänyt varmistumatta ensimmäisestä näytteestä. Jos näyte otetaan muutaman vuorokauden sisällä oireiden alkamisesta, IgM-vasta-aineet eivät ole vielä nousseet primaari-infektiossa. Rokotetuilla puolestaan IgM-vasta-aineet eivät nouse välttämättä lainkaan. Rokottamattomilla tuhkarokon diagnoosi perustui serologiseen diagnoosiin lähes kaikissa ja PCR-testiin kaikissa tapauksissa. Rokotetuilla diagnoosi tehtiin serologian avulla 71 %:ssa ja PCR-testin perusteella 86 %:ssa tapauksista. Yhden rokottamattoman henkilön maahan tuoma tuhkarokko voi aiheuttaa mittavat toimenpiteet ja kustannukset sellaisessakin maassa, jossa on suhteellisen korkea rokotuskattavuus (15). Suomessa altistuneita, jotka eri paikka kunnilla pystyttiin jäljittämään, oli yhteensä noin 2 000. MPR-rokotuksia annettiin yli 400 rokottamattomalle tai tautia sairastamattomalle henkilölle ja immunoglobuliinia noin 30:lle. Eri paikkakuntien kokemusten mukaan kiireelliset altistuneiden jäljitykset ja torjuntatoimet sitoivat resursseja sairaaloissa, terveyskeskuksissa ja lääkäriasemilla odottamattoman paljon, vaikeuttaen ja viivästyttäen muuta toimintaa. Henkilökohtainen yhteydenotto altistuneisiin nopealla aikataululla ei välttämättä aina onnistu, varsinkaan jos työvoimasta on pulaa esimerkiksi kesälomien aikaan. Tällöin harkittavaksi tulee jäljitystyön rajaaminen. Tuhkarokkoepäilyt tutkitaan entiseen tapaan, mutta kontaktiselvitys tehdään henkilökohtaisesti vain lähikontakteille kuten perheenjäsenille. Muille altistuneille tieto toimitetaan kirjallisesti. Epidemian jatkuessa tai laajentuessa väestölle voidaan tiedottaa tuhkarokon oireista ja hoitoon hakeutumisesta lehdistön, radion ja TV:n 2374

tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Tuhkarokko tarttuu erittäin herkästi ja voi aiheuttaa epidemioita. Korkean MPR-rokotuskattavuuden ansiosta kotimaiset tuhkarokkotartunnat hävisivät Suomesta 1990-luvun puolivälissä. Tuhkarokon esiintyvyys lisääntyi lähes kaikissa Euroopan maissa vuosina 2010 ja 2011 ja Suomessakin todettiin tuhkarokkoa vuonna 2011 aiempia vuosia runsaammin. Tämä tutkimus opetti Tuhkarokko voi kulkeutua maasta toiseen rokottamattomien henkilöiden mukana. Suomessa tuhkarokolle alttiita ovat erityisesti lapset, joita ei ole ikänsä vuoksi vielä rokotettu (alle 14 18 kuukauden ikäiset) ja ennen kattavia tuhkarokkorokotuksia syntyneet (1960 1970-luvulla) tuhkarokkoa sairastamattomat henkilöt. Tartuntojen leviämisen estämiseksi ensimmäisen MPR-rokotuksen antoikää alennettiin väliaikaisesti 12 kuukauteen. Väestöä, mukaan lukien terveydenhuollon ammattilaiset, sekä ulkomaalaisia opiskelijoita suositeltiin täydentämään puutteellinen rokotesuoja tuhkarokkoa vastaan. avulla. THL:n tuore toimenpideohje osoittautui tarpeelliseksi, mutta lisäksi tarvitaan myös paikallista ja alueel lista ohjeistusta sekä niiden päivitystä kertyneen kokemuksen perusteella. Lähes 30 vuotta Suomessa voimassa ollut kansallisen rokotusohjelman mukainen suositus antaa ensimmäinen MPR-rokotus 14 18 kuukauden iässä on ollut hyvä, kun tuhkarokon esiintyvyys on ollut matala. Useissa Euroopan maissa (14), joissa tuhkarokkoa esiintyy endeemisenä, ensimmäinen MPR-rokote annetaan 12 kk:n iässä. Viidessä maassa se annetaan 13 kuukauden iässä ja 13 maassa 14 18 kuukauden iässä. Tämänhetkinen suomalainen rokotussuositus, jo 12 kuukauden iässä annettava ensimmäinen MPR-rokotus, olisi todennäköisesti suojannut neljä tässä selvityksessä mukana ollutta lasta tuhkarokolta. Sairastetun taudin tai rokotusten antama suoja tuhkarokkoa vastaan tulisi olla matkailijoiden lisäksi kaikilla suomalaisilla mukaan lukien ulkomaalaiset opiskelijat. Vaikka altistuneita oli Suomessa runsaasti, vain 20 sairastui. Tämä kertoo MPR-rokotusohjelmalla saavutetusta hyvästä laumaimmuni- English summary www.laakarilehti.fi > in english The return of measles in spring 2011 teetista, joka esti laajemman epidemian puhkeamisen. Tapausten pienen lukumäärän vuoksi vain muutamia komplikaatioita raportoitiin, eikä yhtään vakavaa. EU-maissa on vuonna 2011 todettu yli 30 000 tuhkarokkotapausta, joihin on liittynyt 8 kuolemantapausta ja 27 aivotulehdusta (5). Niin kauan kuin tuhkarokkoa esiintyy runsaasti esimerkiksi Euroopassa, tapauksia tuodaan Suomeenkin. Vain korkean rokotuskattavuuden säilyttäminen estää maahamme tuotujen tuhkarokkoinfektioiden leviämisen epidemioiksi ja kustannuksia vaativat torjuntatoimet. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää terveydenhuollon henkilökuntaan kuuluvien rokotussuojaan. Näin suojataan sekä henkilökuntaa että potilaita tartunnalta ja työmäärä vähenee altistustilanteessa. n Kiitokset Epidemiologista selvitystyötä HUS-alueella tekivät kuntien tartuntatautiyksiköt, yksityiset lääkäriasemat ja sairaaloiden henkilökunta Helsingissä, Espoossa, Vantaalla, Hyvinkäällä, Porvoossa, Nurmijärvellä, Nummelassa ja Tuusulassa. 2375

english summary Language checked by Mark Phillips (THL). Davidkin Irja FT, dosentti, erikoistutkija -torjunnan osasto, virologian yksikkö irja.davidkin@thl.fi Ruotsalainen Eeva Kalliokoski Liisa Salonen Juha Syrjänen Jaana Kotilainen Hannele Salo Eeva Korhonen Teija Kontio Mia Pekkanen Eeva Lyytikäinen Outi The return of measles in spring 2011 Background The increased incidence of measles in Europe has also been felt in Finland. In the last 15 years the number of annual measles cases has been between zero and five, with no indigenous transmissions. However, twenty measles cases were diagnosed between January and July 2011. Methods Data were gathered for the twenty notified measles cases: age, place of residence, source of transmission, symptoms, complications, diagnostic details and vaccination status. In addition, tracing of people exposed and control measures employed were described. Results The measles patients included nine adults, three teenagers and eight small children. All patients besides two had fever, rash and respiratory symptoms. Complications recorded including otitis media and pneumonia. Seven persons with measles required hospital care. Most transmissions (16/20) occurred in Finland. Four cases involved transmission abroad or from contact with a foreign traveller with measles. Thirteen (65%) of the cases four adults, three teenagers and six small children had not had vaccination against measles, five persons had had one dose and two had had both MMR doses. Most cases (16) occurred in the Hospital District of Helsinki and Uusimaa, two cases each in Kuusamo and Pirkanmaa, and one case in Päijät-Häme. The number of persons exposed was over one thousand. These persons were given protective vaccinations and immunoglobulins. MMR vaccinations were recommended for everybody insufficiently vaccinated without contraindications. In addition, the age of the first MMR dose was temporarily advanced to 12 months. Conclusions The measles cases led to extensive tracing of contacts and large scale control measures, which entailed an added burden of work to health care personnel and extra costs to the health care system The whole population was reminded to check their protection against measles and to complete vaccinations if they had not had two doses of MMR or have not yet had measles. 2375a