Tuhkarokkotapausten hoito ja torjunta VSSHP:ssa

Transkriptio

1 Tuhkarokkotapausten hoito ja torjunta VSSHP:ssa Tämä on toimenpideohje torjuntatoimista tuhkarokkotapausten yhteydessä Varsinais- Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Tämä ohje perustuu THL:n suositukseen Toimenpideohje torjuntatoimista tuhkarokkotapauksen yhteydessä Tuhkarokkovirus on erittäin herkästi tarttuva virus; kosketus-, pisara- sekä ilmatartunta Virus voi tarttua myös kontaminoituneiden pintojen välityksellä Itämisaika tartunnasta ensioireiden alkuun yleensä 9-11 vrk, voi vaihdella 7-21 vrk välillä Ensioireet ovat nuha. yskä, kuume ja konjunktiviitti. Muutaman päivän jälkeen poskien limakalvoille tulee vaaleita täpliä (Koplikin täplät). Makulopapulaarinen ihottuma alkaa 3-5- vrk kuluttua ensioireista eli n. 2 viikkoa tartunnasta. Ihottuma leviää korvien takaa kasvoille ja vartalolle ja kestää runsaan viikon. Hyviä kuvia tuhkarokkoon liittyvästä ihottumasta on mm. Duodecimin Lääkärin tietokannoissa Tartuttavuus: Potilas tartuttava 4 vrk ennen ihottumaa (1 vrk ennen oireita) 4 vrk ihottuman puhkeamisen jälkeen Hoitoon osallistuvalla työntekijällä on oltava suoja tuhkarokkoa vastaan (aiemmin sairastettu tauti tai kaksi MPR-rokotusta). Kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden on oltava tietoisia immuniteetistaan tuhkarokon suhteen. Mikäli työntekijä on syntynyt vuoden 1960 jälkeen ja hän ei ole sairastanut tuhkarokkoa tai hän ei ole saanut kahta MPR-rokotusta, on ehdottoman suotavaa, että hän hakeutuu terveyskeskukseen tai työterveyshuoltoon MPR-rokotusta varten. Sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat hoidetaan ilmaeristyksessä 1 Tuhkarokkoimmuniteetti suomalaisilla Rokotukset aloitettiin 1975 Vuodesta 1982 lähtien MPR-rokote (Tuhkarokko-sikotauti-vihurirokko -rokote) Ensimmäisen MPR-rokoteannoksen kattavuus Suomessa pikkulapsilla on ollut noin 97 % Jokaiselle suositellaan kahta MPR-rokotusta vähintään puolen vuoden välein, mieluiten 2-3 vuoden välein. Suomessa ennen vuotta 1960 syntyneiden katsotaan sairastaneen luonnollisen tuhkarokon. Osa luvulla syntyneistä ei ehtinyt sairastaa tuhkarokkoa eikä saada rokotusta ennen rokotusohjelman aloittamista, minkä vuoksi he ovat alttiita taudille. Alle 6 kk ikäisen immuniteetti = äidin immuniteetti 2 Kliininen tuhkarokkoepäily Tuhkarokkoa on syytä epäillä henkilöllä, Jolla on kuume + ihottuma+ yskä ja/tai nuha ja/tai konjuktiviitti JA joka ei ole sairastanut tuhkarokkoa tai saanut täydellistä rokotesarjaa JA joka on ollut äskettäin alueella, jossa esiintyy tuhkarokkoa tai ollut kontaktissa tuhkarokkoa sairastavaan henkilöön TYKS PL 52, Turku 1 (6)

2 3 Tuhkarokko on ilmoitettava tartuntatauti Ilmoitus epäilytapauksesta tapauksen toteamispaikkakunnan terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaavalle lääkärille puhelimitse Ilmoitus virka-aikana VSSHP:n ön p tai konsultaatiopuhelin ja päivystysaikana Tyksin päivystyksen vuorovastaavalle, p tai lastentautien päivystäjälle p Tartuntataudeista vastaava lääkäri ja Sairaalahygieniayksikkö ovat heti yhteydessä THL:n tartuntatautilääkäriin p (virka-aikana) Hoitava lääkäri tekee kirjallisen tai sähköisen lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A:n THL:n tartuntatautirekisteriin. Linkki THL:n ohjeeseen Ohjeet lääkäreille, terveyskeskuksille ja sairaanhoitopiireille 4 Tuhkarokkoepäilyn tartuttavuus, eristäminen ja hoitopolku Tuhkarokkoepäilystä on aina oltava viivyttelemättä yhteydessä tapauksen toteamispaikkakunnan terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin SEKÄ virkaaikana Tyksin Sairaalahygieniayksikön konsultaatiopuhelimeen p Tuhkarokkoepäily hoidetaan pääasiallisesti kotona. Sairaalaan lähetetään sairaalahoitoa tarvitsevat, vaikeat tapaukset. Tartuttavuusaika Tuhkarokkoa sairastava potilas on tartuttava 4 vuorokautta ennen ihottumaa (eli jo 1 vuorokausi ennen ensioireita) ja 4 vuorokautta ihottuman puhkeamisen jälkeen. Eristäminen ja hoito kotona Lieväoireiset tuhkarokkopotilaat voidaan hoitaa kotona. Tartuttavuusaikana he eivät saa mennä töihin, kouluun tai päiväkotiin ja heidän on vältettävä kaikkia julkisia paikkoja. Vierailuja potilaan luo on syytä välttää koko tartuttavuusjakson ajan, mikäli vierailijoiden suojasta tuhkarokkoa vastaan ei ole varmuutta. Eristäminen ja hoito lääkärin vastaanotolla Tuhkarokkoa epäiltäessä tulee ottaa huomioon tartunnan mahdollisuus muihin odotus- ja vastaanottotiloissa oleviin. Vastaanottotilanteita varten on hyvä olla suunnitelma tartuntavaarallisen potilaan ohjaamisesta ja eristämisestä toimipisteen sisällä. Potilaan hoitoon osallistuvalla työntekijällä tulee olla sairastettu tuhkarokko tai voimassa oleva kansallisen rokotusohjelman mukainen rokotussuoja (kaksi rokotusta) tuhkarokkoa vastaan. Tällöin hengityksensuojainta ei tarvitse käyttää. Niiden hoitohenkilökuntaan kuuluvien, joiden immuniteetista ei ole varmuutta, ei tulisi mennä tartuttavan tuhkarokkopotilaan huoneeseen lainkaan. Eristäminen ja hoito sairaalassa Mikäli tuhkarokkopotilas tai sellaiseksi perustellusti epäilty päätetään lähettää sairaalaan, on siitä ehdottomasti neuvoteltava etukäteen puhelimitse ja sovittava sairaalaan saapumisesta. Mikäli tuhkarokkopotilaan tai sellaiseksi perustellusti epäillyn katsotaan tarvitsevan sairaalahoitoa, ota yhteyttä: TYKS PL 52, Turku 2 (6)

3 Lapsipotilaat alle 16 vuotta: Kaikkina aikoina: Lasten infektio-osasto p , josta puhelu ohjataan osastonlääkärille tai lasten päivystäjälle. Aikuispotilaat 16 vuotta: Virka-aikana arkipäivinä klo 08 15: Infektio-osasto TD6, puh (02) Päivystysaikana klo ja muina päivinä: TYKS päivystyksen vuorovastaava, p Virka-aikana ilmoitus aina myös Sairaalahygieniayksikön konsultaatiopuhelimeen p , josta saa lisäohjeita. Päivystysaikana HUS:n infektiopäivystäjän konsultaatio p (Hyks keskus). Epäily siirretään suoraan ulkoa päivystyksen ilmaeristyshuoneeseen ACU3:een tai mikäli niin on sovittu suoraan aikuisten tai lasten infektio-osaston ilmaeristyshuoneeseen. Hallittu sairaalaan saapuminen on tärkeätä järjestää tuhkarokkoon liittyvän suuren tartuttavuuden vuoksi, jotta vältyttäisiin enemmiltä altistumisilta. Sairaalahoidossa tuhkarokkopotilas hoidetaan alipaineistetussa huoneessa ilmaeristyksessä koko tartuttavuusajan. 5 Altistuneiden määrittely Altistuneeksi määritellään henkilö, joka on ollut tartuttavuusaikana (ks. edellä) samassa tilassa samanaikaisesti tai 2 tunnin kuluessa siitä kun tuhkarokkopotilas on poistunut tilasta eikä hänellä ole suojaa tuhkarokkoa vastaan. Ennen vuotta 1960 syntyneistä valtaosa on sairastanut tuhkarokon, joten heidän jäljittämisensä ei ole tarpeen. Terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaava lääkäri ja VSSHP:n sairaalahygieniayksikkö identifioivat suojausta tarvitsevat altistuneet yhteistyössä, ja laajentavat alkuperäistä kontaktikartoitusta harkintansa mukaan. Altistuneet, joiden katsotaan tarvitsevan joko MPR-rokotteen tai immunoglobuliinihoidon, ohjataan terveydenhuollon toimintayksikköön sen toteuttamista varten. 6 Diagnostiikka Kliinisen epäilyn herättyä diagnoosi pitää varmistaa mahdollisimman nopeasti mikrobiologisin näyttein. Diagnoosi perustuu tuhkarokkoviruksen osoittamiseen PCR-tekniikalla (MorbNhO, nro 13014) nielunäytteestä sekä seerumista tehtäviin vasta-ainemäärityksiin (S-MorbAb, nro 2815). Tyks kliinisen virologian osasto 904 tekee vasta-ainetutkimukset ja PCR tutkimukset arkisin (ma-pe) virka-aikana. HUSLAB tekee tarvittaessa viikonloppuisin ja juhlapyhinä vastaainemäärityksiä päivystystutkimuksena, ks tarkemmin alla. Potilasta ei ole syytä lähettää sairaalaan pelkästään diagnoosin varmistamista varten, vaan näytteet voidaan ottaa myös avoterveydenhuollossa. 1. Jo epäilyvaiheessa ennen näytteiden ottoa, ota yhteyttä kliinisen virologian laboratorioon anamnestisten tietojen antamista, näytteiden lähetyskäytännön, tutkimusaikataulun, ja vastauskäytännön sopimista varten: Tyks kliinisen virologian osasto puh. toimisto tai tai ylilääkäri Tytti Vuorinen Jos laboratoriossa ei ole tietoa, että kyseessä on epäilynäyte, seeruminäyte tutkitaan kerran viikossa normaalien sarjojen mukana. 2. Potilaasta otetaan a. seeruminäyte tuhkarokko IgG ja IgM vasta-ainemäärityksiä varten (tutkimuspyyntö S-MorbAb KL 2815). Seeruminäytettä vähintään 2 ml. b. nielunäyte PCR testiä varten (tutkimuspyyntö MorbNhO, nro 13014) TYKS PL 52, Turku 3 (6)

4 Näytteet toimitetaan mahdollisimman nopeasti tutkivaan laboratorioon. Tyksin ulkopuolelta näytteet voidaan toimittaa myös taksilla. Päivystysaikana maanantaista torstaihin otetut näytteet säilytetään jääkaapissa ja lähetetään seuraavana aamuna. Viikonloppuisin ja juhlapyhinä HUSLAB tekee tarvittaessa seerumin vasta-ainemäärityksiä päiväsaikaan. Mikäli infektiolääkäri tai lastenlääkäri katsoo, että vasta-ainetutkimus on tarpeellinen, ota ensin yhteyttä Huslabin Virologian yksikön hoitajaetupäivystäjään, puhelin tai näytteiden lähetyksen, tutkimisaikataulun ja vastauskäytäntöjen sopimiseksi. Päivystyaikana näytteet lähetetään osoitteella: HUSLAB, Kliininen mikrobiologia, Näytteiden vastaanotto, Haartmaninkatu 3 B, Helsinki. Altistuneiden immuniteettitutkimukset: seeruminäyte tuhkarokko IgG ja IgM vastaainemäärityksiä varten (tutkimuspyyntö S-MorbAb KL 2815 ). Seeruminäytettä vähintään 2 ml. Myös altistusnäytteistä tulee olla yhteydessä tutkivaan laboratorioon tutkimusten aikataulun sopimista varten. 7 Altistuneiden kartoitus Kontaktikartoitus voidaan aloittaa heti perustellun tuhkarokkoepäilyn ilmenemisen jälkeen, mutta varsinainen altistuneiden jäljitys käynnistetään vasta diagnoosin varmistuttua. Suomessa ennen vuotta 1960 syntyneiden katsotaan sairastaneen luonnollisen tuhkarokon ja heidän jäljittämisensä epidemioissa ei ole tarpeen. Kontaktikartoituksen aloittaa potilasta hoitava lääkäri tai sairaanhoitaja, joka selvittää haastattelemalla potilaan kontaktit mahdollisen tuhkarokon tartuttavuusajalta. Kontaktikartoitusta varten tämän ohjeen lopussa on lomake, jonka kartoittaja täyttää ja toimittaa tartuntataudeista vastaaville tahoille. Erityisen tärkeää on selvittää, onko altistuneiden joukossa rokottamattomia pikkulapsia, raskaana olevia tai immuunipuutteisia. Potilaan lähikontaktit henkilötietoineen ovat helposti saatavissa, samoin vastaanotolla samaan aikaan oleskelleiden kontaktien tiedot. Hoitavan tahon ei edellytetä laativan täydellistä kontaktikartoitusta, vaan kunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri ja VSSHP:n SHYG-yksikkö täydentävät tietoja omilla kartoituksillaan. Huomioita on kiinnitettävä ainakin seuraaviin asioihin: Potilaan kanssa samassa taloudessa asuvat ihmiset (nimi, syntymäaika, kotikunta) Seurustelukumppani (nimi, syntymäaika, kotikunta) Muut läheiset ystävät ja sukulaiset (nimi, syntymäaika, kotikunta) Työtoverit (työpaikka, sijaintikunta) Päiväkoti- tai koulutoverit (koulun tai päiväkodin nimi, luokka tai hoitoryhmä) Harrastuskontaktit (esim. urheiluseura tai partiolippukunta, ryhmän nimi) Matkat julkisilla liikennevälineillä (kulkuväline, matkareitti, matkan ajankohta, paikka- tai hyttitiedot) Mahdolliset aiemmat terveydenhuoltokontaktit tartuttavuusaikana (laitos, ajankohta) Samaan aikaan tai 2 tunnin kuluessa vastaanottotiloissa olleet ihmiset, kun perusteltu epäily tuhkarokosta on ilmennyt (nimi, syntymäaika, kotikunta). Huomioi myös potilaiden saattajat. Muut mahdolliset kontaktit TYKS PL 52, Turku 4 (6)

5 Kontaktikartoitusilmoitus toimitetaan viipymättä: Potilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille VSSHP:n ön, fax (ilmoitus aina myös sihteerille p ) 8 Altistuneiden suojauksen työnjako Tuhkarokolle altistuneiksi identifioitujen potilaiden suojaus MPR-rokotteella tai immunoglobuliinilla toteutetaan yhteistyössä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. MPRrokotteet ja i.m.-immunoglobuliinipistokset annetaan altistuneille perusterveydenhuollon toimipisteissä ja i.v.-immunoglobuliinihoitoa tarvitsevat potilaat ohjataan erikoissairaanhoitoon. Tämän vuoksi kaikkien terveyskeskusten/ kuntayhtymien on huolehdittava, että MPR-rokotetta on viivytyksettä saatavana kaikkina (pää)-toimintapisteen aukioloaikoina. Lisäksi kunkin terveyskeskuksen/ kuntayhtymän on järjestettävä, että immunoglobuliinia on saatavissa toimipisteeseen 24 h kuluessa tarpeen toteamisesta ja selkeästi ohjeistettava immunoglobuliinin hankinta paikallisesti omissa toimintapisteissään. MPR-rokotetta ja immunoglobuliinia on saatavissa ainakin Turun terveyskeskuksen ja TYKS:n sairaala-apteekeista päivystyksellisesti. Vaikka altistuneiden suojaus on suoritettava nopeasti, niin kaikkea toimintaa ei tarvinne järjestää viikonpäivästä tai vuorokauden ajasta huolimatta päivystyksellisesti, mikäli se on altistuksen aikajänteen ja altistuneen terveystietojen perusteella mahdollista. Varmistuneen tuhkarokkotapauksen ei-immuunit lähialtistuneet ja muut helposti saavutettavat ryhmät kannattaa rokottaa päivystyksellisesti, mikäli altistumisen alkamisesta on kulunut vähemmän kuin 3 vrk. Immunoglobuliinihoidon aikaikkuna on pidempi, ja tapauskohtaisesti on harkittava voidaanko immunoglobuliinin anto siirtää tapahtuvaksi päiväsaikaan. Immuunipuutteisten ja ei-immuunien raskaana olevien potilaiden sekä alle 18 kk ikäisten rokottamattomien lasten kohdalla suojauksessa ei ole syytä viivytellä, vaan heille tarjotaan suojaus päivystyksellisesti. Mikäli potilaan todetaan tarvitsevan tuhkarokkosuojauksen päivystyksellisesti eikä siihen ole mahdollisuuksia perusterveydenhuollossa, pitää potilas lähettää päivystyslähetteellä TYKS:n lastenklinikan päivystykseen tai sisätautien ensiapuun. Lähetteessä on mainittava tuhkarokkoaltistuksen aika sekä lähettäjän arvio potilaan tarvitsemasta suojasta. I.v.-immunoglobuliinihoidon tarvitsevat tuhkarokkoaltistuneet kutsutaan TYKS:sta käsin erikoissairaanhoitoon. Alle 16-vuotiaille i.v.-immunoglobuliini annetaan TYKS:n lastenklinikalla ja tätä vanhemmille aikuisten infektio-osastolla. Jos perusterveydenhuollon vastaanotolla tästä huolimatta todetaan i.v.-immunoglobuliinia tarvitseva potilas, lähetetään hänet TYKS:n päivystykseen ylläkuvatusti. 9 Altistuneiden suojaukseen käytettävät valmisteet ja niiden annostelu 3 vrk:n sisällä altistumisesta annetaan MPR-rokote, mutta mikäli aikaikkuna on umpeutunut tai rokote on vasta-aiheinen, annetaan 7 vrk:n kuluessa immunoglobuliinia. Lue myös THL: suositus 3/ ennen MPRrokotteen tai immunoglobuliinivalmisteen antamista. Immunogloguliinin antamisesta infektiolääkärin tai lastenlääkärin konsultaatio. TYKS PL 52, Turku 5 (6)

6 MPR-rokote (sisältää eläviä, heikennettyjä viruksia) Annetaan (mielellään 3 vuorokauden=72 tunnin kuluessa altistuksesta) niille altistuneille, jotka eivät ole sairastaneet tuhkarokkoa tai saaneet sitä vastaan kahta rokotusta Vasta-aiheet: Alle 6 kuukauden ikäiset lapset, raskaana olevat, aktiivista tuberkuloosia sairastavat tai immuunipuutteiset potilaat Aiemmin sairastettu MPR-tauti tai aiemmat rokotukset eivät ole vasta-aiheita MPRrokotuksen antamiselle Allergologin konsultaatio MPR-rokotteen antamisesta, jos on Todettu välitön yliherkkyys neomysiinille tai Anafylaktiseen reaktioon johtanut kananmunaproteiini- tai liivateallergia tai Aiemman MPR-rokotuksen yhteydessä ilmennyt anafylaksian oireita Rokoteannos on sekä lapsille että aikuisille 0.5 ml ja antotapa joko ihonalaisesti (s.c.) tai lihakseen (i.m.) Raskaaksi tulemista on vältettävä kuukauden ajan rokotteen saamisesta (lähde: CDC) Imettävälle äidille voidaan antaa MPR-rokotus (lähde: CDC) Immunoglobuliini (infektiolääkärin tai lastenlääkärin konsultaation perusteella) Annetaan 7 vuorokauden kuluessa altistuksesta niille Joille MPR-rokote on vasta-aiheinen 6 kuukautta täyttäneille pikkulapsille (yleensä alle kuukauden ikäiset), jotka eivät ole saaneet yhtään MPR-rokotusta ennen altistusta eivätkä ole ehtineet saada MPR-rokotusta 72 tunnin kuluessa altistuksesta Avohoidossa lihakseen (i.m.) lapsille ja raskaana oleville Lapsille 0.5 ml/kg, maksimiannos 5 ml, pistetään syvälle lihakseen (pakara/reidet) hitaana injektiona, yhteen pistokohtaan enintään 2 ml Raskaana oleville annos on painosta riippumatta 15 ml, pistetään syvälle lihakseen (pakara/reidet) hitaana injektiona, yhteen pistokohtaan enintään 5 ml Sairaalassa suonensisäisesti (i.v.) 0.15 g/kg immuunipuutteisille TYKS:n apteekissa olevia eri vaihtoehtoja sopivaksi immunoglobuliiniksi ovat: Gammanorm 165 mg/ml, ensisijaisesti ihonalaisesti (s.c.), tarv. lihakseen (i.m.) Subcuvia 160 mg/ml, ensisijaisesti ihonalaisesti (s.c.), tarv. lihakseen (i.m.) Gammagard 50 mg/ml, 100 mg/ml, suonensisäisesti (i.v.) Kiovig 100 mg/ml, suonensisäisesti (i.v.) Nanogam 50 mg/ml, suonensisäisesti (i..v.), Immunoglobuliinin annon jälkeen henkilöä tulee seurata vähintään 30 min ajan. TYKS PL 52, Turku 6 (6)

7 Täytetty lomake toimitetaan viipymättä potilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille JA VSSHP:n SHYG-yksikköön (fax ) TUHKAROKKOEPÄILYN KONTAKTINKARTOITUSLOMAKE Täyttäjän nimi Täyttäjän yhteystiedot Potilaan nimi HeTu Osoite Puhelin Sivu / Paikka (hoitolaitos) Tuhkarokkoepäilyn Pvm Tuhkarokkoepäilyn kellonaika Potilaan oletettu tartuttavuusaika Pvm Kontaktin kuvaus (koti, työpaikka, matka jne.) Lisätiedot (nimi, syntymäaika, tieto immuniteetista, matkatiedot jne.) TYKS PL 52, Turku Liitesivu 1.