YHTEISVOIMIN KOTONA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN

YHTEISVOIMIN KOTONA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio Raportti kotiutuksen parissa työskentelevien haastatteluista erikoissairaanhoidossa

Sisällys Tiivistelmä... 1 1. Tausta... 2 2. Haastattelujen yhteenveto... 3 2.1 Kotiutuksesta vastaavan työnkuva... 3 2.2 Tulotilanne... 4 2.3 Kuntoutuksen suunnittelu... 5 2.4 Kotiutus... 8 2.5 Omaishoitajien tukeminen... 10 2.6 Koulutustarve... 11 2.7 Palaute... 11 2.8 Kehittämisen aiheet... 12 3. Loppuyhteenveto... 14 KYSYMYSRUNKO-Kotiutushoitajan haastattelu... 16

Tiivistelmä Ikääntyneiden määrä lisääntyy lähivuosina merkittävästi Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisillä asiakkailla on monia ongelmia ja heidän hoitonsa on usein hajanaista eikä eri hoitotahojen välillä ole aina toimivaa yhteistyötä. Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteena on, että ihmiset voivat iästään tai kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Hankeen päätavoitteena on ennakoinnin ja oikea-aikaisten palvelujen kehittäminen. Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion tärkeänä tavoitteena on kotiutusprosessin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Kotiutusprosessin kehittäminen toteutetaan kolmessa vaiheessa. Aluksi selvitetään nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä osapuolet ja heidän toimintansa tutuiksi sekä kehittää tapoja, jolla kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa toimisivat paremmin. Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskentelevien hoitajien haastatteluiden tarkoituksena on selvittää käsitykset ikäihmisten kotiuttamisen toteutumisesta sekä tuottaa tietoa, jonka avulla ikääntyneiden kotiuttamista voidaan kehittää. Asiakaslähtöinen kuntoutussuunnitelma kokoaa potilaan kuntoutuksen tarpeet ja kuntoutumisen voimavarat, palvelujen tarpeet sekä ehkäisevän työn mahdollisuudet. Se on työväline, jonka avulla turvataan yksilöllisyys ja jatkuvuus saumattomaksi kokonaisuudeksi. Kotiuttamisen suunnittelua ei aina aloiteta heti ikääntyneen saavuttua erikoissairaanhoidon osastolle. Potilasturvallisuuden kannalta kotiutuksen tarkistuslistoja pitäisi olla ja niitä tulisi käyttää. Ikäihmisen näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että ikäihminen saa tarvitsemansa oikean hoidon oikeaan aikaan eikä hoidosta aiheudu haittaa. Haastatteluissa nousi esille, ettei toimintakyvyn arviointiin ole olemassa yhtenäistä toimintamallia erikoissairaanhoidossa. Yhtenäiset toimintakykymittarit mahdollistavat tarkempien kuntoutussuunnitelmien tekemisen sekä vaikuttavuuden seurannan. Hoitoneuvotteluita erikoissairaanhoidossa järjestetään melko harvoin. Kotiutuksesta vastaavat työntekijät ohjaavat potilasta ja omaista vastauksiensa mukaan yhteistyössä lääkäreiden ja kollegoiden kanssa. Ikäihmisen ohjauksessa ja neuvonnassa koetaan kuitenkin olevan puutteita eikä ohjaus aina toteudu kirjallisesti, suullisesti eikä selkokielisesti. Ikäihmistä huomioivien asioiden tärkeyden ja merkityksen ymmärtäminen ei aina kulje mukana suunnittelussa. Vastausten perusteella konkreettisia parannuksia haluttiin tiedonkulkuun. Varsinkin lääkitystiedot vaativat selvittelyä monelta taholta. Terveydenhuollon toimivuuden kannalta hyvä yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä koettiin tärkeänä. Menettelytavoista tulisi olla selkeä hoitopolku. Kotiutushoitajien ja kotiutuksen kanssa työskentelevien verkostoituminen sekä yhteiset koulutukset koettiin tärkeänä kehitettävänä asiana. Avainsanat: kotiutus, erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, yhteistyö, iäkkäät. 1

1. Tausta Kotiutuksen tavoitteena on luoda ikäihmiselle hyvä ja turvallinen lähtökohta kotona selviytymiselle. Onnistunut kotiutus mahdollistaa kotona asumisen mahdollisimman pitkään. Kotiutuksessa korostuvat vanhuksen fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten voimavarojen tunnistaminen. Kotiuttamisprosessilla tässä yhteydessä tarkoitetaan sairaalahoidon aikana tapahtuvaa kotiuttamisen suunnittelua, toteutumista ja arviointia. Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankkeessa vuosina 1.10.2012-31.10.2013 kokeiltiin erilaisia malleja kotiutushoitajakäytännöistä. Tarkastelun kohteena ovat tässä raportissa ikäihmisten kotiutumiset erikoissairaanhoidosta. Yhteisvoimin kotona -hankkeessa on tarkoitus kartoittaa nykytilannetta ja kotiutusprosessin toimivuutta. Kartoituksella selvitetään millaisilla työtavoilla kotiutuksesta vastaavat hoitajat toimivat, saavatko he riittävästi tietoa lähettävältä taholta ja mitä tiedonsiirtokanavia käytetään. Tarkoituksena on haastatella erikoissairaanhoidossa kotiutuksen parissa työskenteleviä hoitajia, kuntoutusohjaajaa, sosiaalityöntekijää sekä päivystyksen geriatrista hoitajaa, jotta saadaan tietoa miten päästään yhteistyöosaamiseen. Hankkeessa kotiutusprosessin kehittäminen toteutetaan kolmessa vaiheessa. Aluksi selvitetään nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä osapuolet ja heidän toimintansa tutuiksi sekä kehittää tapoja, jolla kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa toimisivat paremmin. Ensimmäisenä vaiheena perusterveydenhuollon kotiutuskäytäntöjen kartoituksen tulokset on jo koottu. Toisena vaiheena on toteutunut erikoissairaanhoidon kotiutuskäytäntöjen kartoitus. Tarkastelua käydään samalla tavalla kuin perusterveydenhuollossa. Kolmas vaihe on jatkossa kotiutushoitajien ja kotiutuksen parissa työskentelevien yhteen saattaminen ja yhteistyön kehittäminen. Erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskentelevien ja perusterveydenhuollon kotiutushoitajien haastatteluita verrataan toisiinsa ja niistä kootaan raportti kehittämistoimenpiteiden tueksi. Hoidon katkeamattomuuden kannalta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille tarvittaisiin yhteisiä toimintatapoja. Yhtenä yhteistyötä tukevana keinona on lisätä osaamista sekä tietoa toisten toimintatavoista. Jatkon tärkeänä asiana on pystyä tunnistamaan jo sairaalaan tulovaiheessa ne vanhukset, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa, ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen. Saatuja tuloksia voidaan hyödyntää kotiutuksen kehittämiseen, sillä onnistunut kotiuttaminen luo ikääntyneelle hyvän ja turvallisen lähtökohdan kotona selviytymiselle ja mahdollistaa kotona asumisen mahdollisimman pitkään. 2

2. Haastattelujen yhteenveto Erikoissairaanhoidossa haastateltiin eri osastoilla 12 kotiutuksen kanssa työskentelevää hoitajaa sekä lisäksi sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja. Haastateltavat työskentelevät päivystävässä yksikössä, kahden eri sisätautien, kolmen eri kirurgian, keuhkotautien, neurologian osastoilla, neurologian- ja kirurgian poliklinikalla Satakunnan keskussairaalassa ja Harjavallan sairaalan vanhuspsykiatrian sekä Satalinnan sairaalan kuntoutusosastolla. Haastateltavat työskentelevät kotiutuksen parissa saman verran kuin osaston muutkin hoitajat. Haastattelua varten laadittiin samalla pohjalla kysymysrunko erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon. Tarkoituksena on selvittää miten ikäihminen kotiutuu erikoissairaanhoidosta. Kysymykset koskivat sairaalaan tulotilannetta, kuntoutuksen suunnittelua, kotiutukseen liittyviä asioita, omaishoitajien tukemista, koulutustarvetta työssä sekä kehittämiskeinoja. (Liite 1). Lisäksi haastattelun yhteydessä oli mahdollisuus antaa yleensä palautetta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suuntaan. Haastattelut kestivät keskimäärin tunnin. Haastatteluista koottiin muistiot ja niiden todenmukaisuus varmistettiin lähettämällä muistio kotiutuksesta haastatellulle hoitajalle sähköpostitse tarkistettavaksi. Muistioista koottiin tämä erikoissairaanhoidon haastatteluiden raportti. 2.1 Kotiutuksesta vastaavan työnkuva Erikoissairaanhoidossa kotiutuksesta vastaavista hoitajista suurin osa tekee työtään vuodeosaston, päivystyksen sairaanhoitajana tai poliklinikan työntekijänä. Osa työskentelee myös osastonhoitajan sijaisena. Yleisesti osastojen hoitajat vastaanottavat puhelut potilaista, ovat mukana vastaanottotilanteissa sekä keskustelevat potilaiden ja omaisten kanssa osastolla tai puhelimitse. Työpäivä alkaa usein potilaiden tulo- ja kotiutumistilanteeseen perehtymisellä. Yhteistyötä tehdään päivittäin eri ammattiryhmien kanssa. Lääkäri toteaa potilaan lääketieteellisesti kotiutettavaksi. Tämän jälkeen osastolla tai poliklinikalla suunnitellaan yhdessä hoitohenkilökunnan, potilaan, omaisten, kotihoidon, kotisairaanhoidon ja kunnan kotiutushoitajan kanssa potilaan jatkohoito mahdollisimman asiakaslähtöisesti. Hoitajien työnkuvaan kuuluvat jatkohoitopaikkojen järjestäminen, kotiutukset sekä yhteistyö omaisten kanssa, erityisesti tilanteissa joissa ikäihminen ei enää pärjää entisin avuin kotonaan. Hoitokokousten kokoonpanoon kuuluvat tarvittaessa sosiaalityöntekijä, osastonhoitaja, fysioterapeutti sekä sairaanhoitaja. Hoitokokousten kokoonpano vaihtelee käsiteltävän aihealueen mukaan. Sosiaalityöntekijä on tarvittaessa mukana haasteellisemmissa kotiutustilanteissa. Kuntoutusohjaajan työnkuvaan kuuluvat ikääntyneen potilaan ja läheisen ohjaus- ja neuvonta, tukeminen muuttuneessa elämäntilanteessa sekä sairauteen tai vammaan liittyvistä asioista tiedottaminen. Niitä voivat olla esimerkiksi kotona asumiseen liittyvät palvelut ja tukitoimet, apuvälineet, kuntoutusmahdollisuudet ja sosiaaliturva. Lisäksi kuntoutusohjaajan työnkuvaan kuuluvat laajempia selvittelyitä vaativat kotikäynnit sekä 3

tilanteet jolloin tarvitaan runsaampaa avun, apuvälineiden sekä muutostöiden arviointia ja suunnittelua. Sosiaalityöntekijän tehtävänä on edistää ja tukea ikääntyneiden potilaiden ja omaisten kokonaisvaltaista sosiaalisen toimintakyvyn ja hyvinvoinnin ylläpitämistä sairastumis- tai vammautumistilanteissa. Ikäihmiset saavat ohjausta mm. Kelan vammais- ja hoitotuki-, matkakorvaus- ja erityiskorvattaviin lääkkeisiin liittyviä asioista. Potilaan tilanteen mukaan tarkistetaan myös koti-, kuljetus- ja muiden palveluiden tarvetta, avustetaan erilaisten hakemusten täyttämisessä sekä pyydetään tarvittavat lääkärinlausunnot. Päivystysyksikössä geronomi osallistuu iäkkään potilaan hoidon asiantuntijana hoidon kiireellisyyden arviointiin sekä selvittää omaisen kanssa yhteistyössä ikäihmisen aiemman liikkumiskyvyn ja toimintakyvyn, nestetasapainon, ravitsemustilan, nykyisen lääkehoidon sekä muistitilanteen. Jatkohoitopaikkaa järjestäessä tehdään tiivistä yhteistyötä kunnan kotiutushoitajien kanssa, jotta iäkkäät saadaan ohjattua oikeisiin paikkoihin. 2.2 Tulotilanne Erikoissairaanhoidon osastoille potilaat siirtyvät päivystyksen kautta, lähetteellä ja siirtoina muilta osastoilta suunnitellusti. Tieto siirrosta tapahtuu soittamalla. Tiedot siirtyvät potilaista vaihtelevasti eivätkä aina riittävästi osastolle tullessa. Potilaan saapuessa osastolle tarvitaan tietoa aiemmasta kotona pärjäämisestä, erilaisesta avuntarpeesta, lääkehoidosta sekä muista ajanmukaisista tiedoista. Hoidonvaraaja kirurgian yksikössä haastattelee hoidonvarauksella tulevat kirurgiset potilaat leikkausta edeltävällä arviointikäynnillä, ei päivystyspotilaita. Hän ohjaa tarvittaessa potilasta hoidattamaan perussairautensa hoitotasapainoon ennen leikkausta. Varsinkin aiemman toimintakyvyn sekä lääkehoidon tiedoissa esiintyy usein puutteita ja epäselvyyksiä, joiden selvittämiseen kuluu paljon aikaa. Epäselvyyttä esiintyy myös lääkkeiden käyttöaiheista, kodin ulkopuolisten tukien määrästä tai käyntien tarkoituksesta. Tilanteissa otetaan omaisiin tai kotisairaalaan yhteyttä sekä tiedustellaan asioita kotitilanteeseen liittyen. Eri osastoilla hoidetaan monisairaita erikoissairaanhoitoa vaativia iäkkäitä potilaita ja jaksot osastoilla ovat noin 3-5 päivää, joskus kuukausiakin. Aiemmasta toimintakyvystä saadaan tietoa omaisia haastattelemalla. Osastoille saavuttaessa potilaiden asiat huomioidaan yksilöllisesti, mutta tiettyjä rutiineja on olemassa tulotilanteessa. Tulohaastattelukaavake on räätälöity eri osastoilla omiin tarpeisiin. Tulohaastattelussa huomioidaan potilaan toimintakyky, allergiat sekä apuvälineiden nykytarve. Neurologian osastolla ja poliklinikalla hoidetaan ja tutkitaan potilaita, joilla on oire tai sairaus aivojen, keskushermoston tai lihasten alueella. Hengityshalvauspotilaiden hoito on järjestetty heidän kodeissaan, jolloin henkilökohtainen hoitotiimi auttaa potilaita ympäri vuorokauden. Tulotilanteessa potilastiedot saadaan potilaalta itseltä tai omaisilta. Poliklinikalle potilaat tulevat lähetteellä. Tarkistuslista on tulotilanteessa käytössä ja potilastietojärjestelmässä on käytettävissä taustatietokaavake. Osastolla ei ole omahoitajasysteemiä. Ikäihmisten hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuuteen pyritään. 4

Päivystyksessä työskentelee 120 hoitajaa ja vuorokaudessa hoidetaan 50-100 ikäihmistä. Taustatietolomake on suunniteltu edellisen Kaste -hankkeen aikana. Lomaketta on nyt räätälöity selkeämmin päivystyksen tarpeisiin sopivaksi. Kaavakkeen käyttö on hoitajille vapaaehtoista. Kaavake on paperiversiona, jonka potilaat tai omainen täyttävät. Tulotilanteessa lääkäri arvioi sairaalahoidon tarpeen. Päivystysyksikössä selvitetään potilaan taustatilanne ja käydään keskusteluja yhdessä potilaan, hänen läheisensä ja fysioterapeutin kanssa sekä selvitellään syytä, mikä on äkillisen toimintakyvyn laskemisen tai kotona pärjäämättömyyden taustalla. Erikoissairaanhoitoon eri osastoille tullessa potilailla ei ole yleensä laadittuna kuntoutussuunnitelmaa. Potilastietoja joudutaan aika ajoin soittamaan sekä selvittämään omaisilta. Potilastietojärjestelmästä ei löydy kaikkea tarvittavaa ajan tasalla olevaa tietoa. Tutkimuksiin tulevien potilaiden kohdalla toteutetaan tietyt alkuselvitykset ja fysioterapeutti tekee oman arvionsa potilaasta. Myös lääkehoidon arviota tehdään. Potilaiden hoidon- ja kuntoutuksen suunnittelussa tehdään yksilöllistä arviota. Varsinaisia hoitokokouksia erikoissairaanhoidossa ei usein järjestetä, vaan asioita käsitellään lähinnä lääkärinkierrolla. Lääkärinkierrolla kokoonpano on yleensä lääkäri, hoitaja ja fysioterapeutti. Omainen on lääkärinkierrolla mukana tarpeen mukaan, saa olla sekä kutsutaan. Tulosyyt vanhuspsykiatrian osastolle ovat usein psykoottisuus, masennus ja toimintakyvyn romahtaminen. Tulotilanteessa yksilölliset tarpeet huomioidaan ja aluksi selvitetään potilaan elämäntilanne. Harjavallan sairaalassa tutkitaan erityistason ongelmatapauksia, tehdään psykogeriatrista arviointia sekä aloitetaan hoito. Lääkäri voi lähettää potilaan hoitoon päivystyksen kautta tai osastolle voi tulla ajankohtana, joka on aikaisemmin sovittu. Osa potilaista tulee suunnitelluille 1-2 viikon intervallijaksoille. Intervallijakso tarkoittaa ajanjaksoa, jonka potilas viettää sairaalassa, kun hän muuten on kotona tai asumispalveluissa. Lääkäri määrää tarvittavat tutkimukset ja psykologiset testaukset. Lääkehoito pyritään saamaan kuntoon. Omaiset haastatellaan sosiaalisen ja yleisen tilanteen lisäselvyyden saamiseksi. Kuntoutusosastolle potilaat saapuvat sovitusti lääkärin lähetteellä. Kuntoutujat tulevat myös Satakunnan keskussairaalasta osastosiirtoina. Ylilääkäri tekee päätöksen osastoille tulevista kuntoutujista. Raumalta kuntoutujat tulevat lähetteellä. Kuntoutusosastolle kuntoutettavat potilaat tulevat eri erikoisaloilta. Niistä keskeisimpiä ovat neurologia, kirurgia ja fysiatria. Yleisin potilasryhmä on äkillisesti sairastuneet potilaat, kuten aivohalvauspotilaat, amputaatiopotilaat, traumapotilaat, vaikeista tuki- ja liikuntaelinongelmista kärsivät potilaat ja leikkauksen jälkeen erityistä kuntoutusta tarvitsevat potilaat. Kerran viikossa pidetään kuntoutuspalaveri, jossa arvioidaan ja suunnitellaan kuntoutumistasi. 2.3 Kuntoutuksen suunnittelu Ikäihmisen toimintakyky jaetaan usein fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn, jotka ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään. Siksi on tärkeää arvioida sekä psyykkistä toimintakykyä kuvaavaa mielialaa että fyysistä toimintakykyä kuvaavaa selviytymistä päivittäisistä toiminnoista, johon kuuluvat mm. kaatumisen 5

riskitekijät, ravitsemus, suppea näön ja kuulon arvio. Kognitiivisen toimintakyvyn (havaitseminen, muisti, oppiminen, ajattelu, päätöksenteko, ongelmanratkaisu sekä mieliala ja psyykkinen hyvinvointi) arviointi on tärkeää, sillä ikäihmisten toimintakykyyn vaikuttaa arkielämän tehtävistä suoriutuminen. Päivittäisten perustoimintojen selviytymisen kohdalla arvioidaan lähinnä fyysistä toimintakykyä. Toimintakykyä kuvaavia mittareita, kuten esimerkiksi Mini-Mental State Examination (MMSE on lyhyt muistin ja tiedonkäsittelyn arviointiin tarkoitettu ns. minitesti) ei ole säännöllisesti käytössä. Toimintakykyä arvioidaan ja kirjataan hoitajien tekemien havainnointien perusteella. Potilastietojen kirjaaminen toteutuu hoitajakohtaisen tyylin mukaan. Jatkossa on tulossa käyttöön rakenteinen kirjausmalli, joka ohjaa kirjaamaan kokonaisvaltaisemmin. Uutena toimintana mobiililaitteet ovat tulossa osastoille lääkärien ja hoitajien käyttöön. Potilaista tehdään päivittäin hoitoisuusluokitus. Satakunnan sairaanhoitopiirissä on käytössä Rafaela -hoitoisuusluokitus-järjestelmä. Hoitoisuusluokitus on käytössä vanhuspsykiatrian, operatiivisen ja konservatiivisen hoidon toimialueiden vuodeosastoilla. Hoitaja kirjaa kerran vuorokaudessa jokaisesta omasta potilaastaan hoitoisuusluokituksen Efficaan. Osa-alueita ovat hoidon suunnittelu sekä koordinointi, hengittäminen, verenkierto, sairauden oireet, ravitsemus, lääkehoito, hygienia, eritystoiminta, aktiviteetti, toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo, hoidon/jatkohoidon opetus, ohjaus sekä emotionaalinen tuki. Jokainen osa-alue luokitellaan a, b, c tai d. A on omatoiminen ja d taas erittäin huonokuntoinen ja paljon apua yms. tarvitseva potilas. Potilaan hoitoisuudeksi muodostuu eri osa-alueiden pisteiden mukaan hoitoisuusluokka a, b, c tai d. Lisäksi käytössä on braden-luokitus, joka on painehaavariskin arviointiluokittelu. Luokittelussa arvioidaan potilaan tuntoaisti, ihon altistuminen kosteudelle, fyysinen aktiivisuus, liikkuvuus, ravinnon nauttiminen ja venyttävät ja hankaavat voimat. Näistä muodostuu potilaan kokonaisriski saada painehaavoja. Kuntouttava työote tarkoittaa osastoilla omatoimisuuteen tukemista ja esimerkiksi päivittäisiin toimintoihin ja liikkumiseen rohkaistaan ja kannustetaan. Potilaiden kunnon kohetessa kuntoutuksessa lähdetään pienistä asioista eteenpäin. Psykiatrian yksikössä ja kuntoutusosastolla potilailla on yksilöllinen päiväohjelma ja yksilöllisesti suositellut ryhmät. Kun ikäihminen ei itse ohjaudu ja voimavaroja on, omahoitaja antaa tukea arjen toimintaan. Vanhuspsykiatrian osastolla on potilailla omahoitajat sekä vuorokorvaavat hoitajat, jotka tekevät yhteistyötä potilaan ja omaisen kanssa. Moniammatillisella yhteistyöllä tarkoitetaan työskentelyä asiakas- ja työlähtöisesti niin, että eri ammattiryhmät yhdistävät tietonsa ja taitonsa pyrkien mahdollisimman tasa-arvoiseen päätöksentekoon. Hoitajien mukaan moniammatillisuus näkyy osastoilla työssä eri ammattiryhmien välisenä yhteistyönä. Se on lisäksi muutakin kuin eri ammattiryhmien mukanaoloa kuntoutustoiminnassa. Osastoilla on tärkeää miettiä tiedon antamisen oikeaaikaisuus. Kuntoutus on pirstaleista ja siihen osallistuu parhaimmillaan tai pahimmillaan lukematon määrä ihmisiä, joista jokaisella on oma erityisosaamisensa. Yhteistyö ja tiedonkulku eri toimijoiden välissä koetaan kuitenkin melko vähäiseksi. Neurologian osastolla kuntoutus merkitsee päivittäisten toimintojen harjoittelua esimerkiksi aamutoimet, pukeutuminen, wc:ssä ja suihkussa käynnit. Päivät alkavat hoitajan avustuksella sängynlaidalle sekä wc:hen kävelyllä. Usein arjen toimintojen harjoittelua ei 6

mielletä kuntoutukseksi. Fysioterapeutti antaa oman ohjeistuksensa potilaiden kuntouttamiseen, tekee kartoituksen sekä kuntouttaa. Toimintaterapeuttia konsultoidaan osastolla tarpeen mukaan. Kirurgian osastoilla kuntouttava työote on systemaattista eli kuntoutus alkaa jo leikkauspäivän iltana, jos voinnissa ei ole erityistä estettä. Päätavoitteena on ikäihmisen kotiin kuntouttaminen. Osastoilla oloajat ovat melko lyhyitä. Kirurgian osastolla suuret suolistoleikkaukset vaativat viikon osastolla oloajan. Sisätautien osastoilta käsin toteutuvat esimerkiksi kardiologin, sisätautilääkärin ja neuropsykologin konsultaatiot. Potilaita avustetaan istumaan nousemisessa sekä wc - käynneillä. Ruokailu tapahtuu pääasiassa potilashuoneissa, joskus hyväkuntoiset potilaat ruokailevat osastojen päiväsaleissa. Fysioterapeutit osallistuvat kuntoutukseen arkipäivisin ja sen tarve määritellään potilaskohtaisesti. Osastolla on omahoitajasysteemi. Ajoittain tarvitaan neuvottelua potilaan motivoimisessa esimerkiksi liikkumiseen. Kuntoutus ja kuntoutuksen suunnittelu aloitetaan heti kun hoidot ja esimerkiksi iv -lääkitykset ovat päättyneet ja kun potilaan fyysinen tila sen sallii. Vanhuspsykiatrian osastolla toimintakyky arvioidaan testien avulla sekä tehdään psykologisia arvioita, jotka selvittävät psyykkisen tilanteen. Käytettyjä testauksia osastolla ovat MMSE ja perusverikokeet. Tarvittaessa testataan CERAD (kognitiivinen tehtäväsarja), GDS (masennustesti), MNA (ravitsemustesti), AUDIT (alkoholin käytön riskit), MADRS (depressio seula). Päivystysyksikössä ikäihmisille ei ole olemassa systemaattista arviointi menetelmää. Kirurgian osastolla leikkauspotilaan toimintakyvyn arviointi liittyy vahvasti liikkumiseen leikkauksen jälkeen. Kuntoutusosastolla toimintakykyä kuvaavia mittareita, kuten Barthel - indeksiä (kuvaa selviytymistä päivittäisissä toiminnoissa, kuten ruokailussa, peseytymisessä ja pukeutumisessa, selviytymistä sekä liikkumis- ja pidätyskykyä) sekä 15D elämänlaatumittaria käyttävät fysioterapeutit ja sairaanhoitajat. Fysiatrialla on käytössä omiin tarpeisiin räätälöity FIM (toimintakyvyn ja avuntarpeen arvioinnin mittari). Keuhkosairauksien osastoilla COPD -potilaiden kuntoutuksen kehittämiseksi ja kuntouttavan työotteen lisäämiseksi on perustettu työryhmä. Kuntoutusosastolla tavoitteita seurataan kerran viikossa tiimissä, jossa kokoontuvat lääkäri, fysioterapeutti, sairaanhoitaja ja sosiaalityöntekijä. Tarvittaessa kokoonpanoon kuuluu lisäksi neuropsykologi. Ikäihmisten kuntouttaminen on aikaa vievää toimintaa ja kuntoutusaika erikoissairaanhoidossa on yleensä 2-3 viikkoa ja arviointia tehdään koko jakson ajan. Osastofarmaseutti työskentelee kirurgisista osastoista vain KIRO3:lla ja huomioi mahdolliset vakavat lääkehoidon päällekkäisyydet. Kuitenkin ajanmukaisen lääkehoidon selvittäminen on usein hoitajan tehtävänä. Potilailla saattaa olla useita lääkelistoja ja ne ovat ajoittain puutteellisia. Kirurgian osastolla farmaseutti on käytettävissä kolme kertaa viikossa. Farmaseutti huolehtii osittain antibioottien laimentamisesta sekä lääketilauksista, mutta ei tarkista lääkityksiä. Hoidonvaraaja on huolehtinut myös lääkelistan ajanmukaisuudesta. Hoitajat tarkistavat pääosin potilaiden lääkelistat. Lääkehoidon selvittäminen vie paljon hoitajien työaikaa. 7

Sairaalan sisäisiä konsultoivia hoitajia hyödynnetään paljon osastoilla mm. haava-, diabetesja psykiatrisia hoitajia. Lisäksi osastoilta konsultoidaan tarvittaessa toimintaterapeuttia, ravitsemusterapeuttia tai psykiatria. AVH (aivoverenkiertohäiriö) -hoitajan vastaanotolle ohjataan kuukauden jälkeen aivoinfarktista. Siellä käydään läpi ensitietoutta aivoinfarktista, joissa tilanteissa omainen ei ole aina mukana. Hoitajien vastuualueita ovat neurologian osastolla epilepsia, MS, AVH, lihastaudit, ergonomia, apuvälineet, päänsärkyvastaava sekä palo- ja turvallisuusasiat. Osastolla on kaksi kuntoutusohjaajaa sekä fysioterapeutti. Erityisosaamista keuhkosairauksien osastolla on esimerkiksi opetusvastaava, kipu-, diabetes-, haava-, tuberkuloosi-, COPD- ja astmahoitaja. Osastoilta voidaan konsultoida sosiaalityöntekijää, ravitsemusterapeuttia tai sosiaalityöntekijää, mutta nimettyjä kotiutushoitajia ei ole. Päivystyksessä on kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa (ei päivystyksen henkilöstöresursseissa), farmaseutti ja fysioterapeutti. Sosiaalityöntekijä on päivystyksessä tarvittaessa. Farmaseutti käy läpi kaikkien päivystysosastolla olevien lääkelistat. Fysioterapeutti arvioi aamuisin potilaiden fyysisen toimintakyvyn. Muistiongelmia tutkii geronomi, geriatrin konsultaatio on kerran kuukaudessa. Erityistyöntekijät kokoontuvat säännöllisesti selventäen keskinäistä työnjakoaan. Vanhuspsykiatrian osastolla erityisosaamista on esimerkiksi psykiatri, geriatri, toimintaterapeutti, psykologi, sosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti. Erilaisia terapiamuotoja käytetään myös, esimerkiksi yksilö- ja ryhmäterapioita. Osastolta käydään tarvittaessa mentoroimassa (kokemusten, näkemysten ja osaamisen siirtämistä ja välittymistä henkilöltä toiselle, jolloin apu saadaan nopeasti eikä potilasta välttämättä tarvitse siirtää hoitolaitoksesta toiseen). Kuntoutusosastolla työskentelevät mm. fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä, kuntoutusohjaaja ja neuropsykologi. Puheterapeutti käy kerran viikossa. Sisätautien osastolla hyödynnetään erilaista erityisosaamista paljon; mm. nimetty avannehoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti, jalkahoitaja, pappi ja potilasasiamies. Konsultoiva haavahoitaja päivittää haavahoidon ja diabeteshoitaja hoitaa lääkitykset sekä yhteydet kuntiin. Kuuloaseman kanssa tehdään yhteistyötä. Osastolla hoidetaan dialyysipotilaita, jotka käyvät dialyysiyksikössä kolmasti viikossa. Sisätaudeilla osastofarmasiaa on kehitetty ja suunnitelmissa on farmaseutin hyödyntäminen kahdesti viikossa osastolla. 2.4 Kotiutus Kotiuttamisen suunnittelu tulisi aloittaa mahdollisimman varhain, heti kun ikäihminen on saapunut sairaalaan. Yhteistyö kotihoidon (kotisairaanhoito, kotipalvelu) kanssa koetaan tärkeäksi jo potilaan kotiuttamista suunniteltaessa. Potilaan ja läheisten mukanaolo kotiuttamisen suunnittelussa tulisi olla säännönmukaista, koska he tuntevat iäkkään elämäntilanteen paremmin kuin henkilökunta. Sisätautien osastolta potilaat siirtyvät erikoissairaanhoidosta oman kunnan terveyskeskukseen, kaupunginsairaalaan tai hoitokotiin. Kotiavun tarpeen kartoitusta tehdään olemalla yhteydessä omaisiin, sillä suoraan kotiinkin kotiutetaan melko paljon. 8

Osastolta ollaan tarvittaessa yhteydessä kotiapuun ja kotisairaanhoitoon. Käytössä on ollut kuntien kotiutushoitajien verkostolista, jota on osastolla hyödynnetty yhteydenotoissa. Myös kotisairaalaan yhteydet ovat toimineet osastolta käsin. Sosiaalityöntekijää on konsultoitu enemmän selvittelyitä vaativissa kotiutuksissa, esimerkiksi syöpähoitojen alkaessa sosiaalityöntekijä kertoo perheelle sosiaalietuisuuksista sekä ohjaa tarvittavien lausuntojen ja suosituksien hankinnassa. Sosiaalityöntekijä on yhteydessä kuntiin sekä järjestelee asioita. Potilaan siirtotiedot välittyvät sähköisesti, jos tietojärjestelmä on käytössä. Potilaan mukana jatkohoitopaikkaan siirtyvät hoitajan laatimat tiedot sekä kopio epikriisistä. Osastosihteeri huolehtii potilaan kotiutuessa kotiutuspaperit, kuten epikriisin, jatkokontrolliajat ja hoitojakson verikoevastaukset mukaan. Tarvittaessa järjestettävässä kotiutuspalaverissa on yleensä hoitaja, lääkäri ja sosiaalityöntekijä. Lääkäri päättää potilaan kotiutuksesta, antaa reseptit ja jatkohoito-ohjeet. Vanhuspsykiatrian osastolla kotiutuspalaveriin osallistuvat potilaan ja omaisen lisäksi hoitaja, sosiaaliohjaaja, lääkäri ja poliklinikan hoitaja. Saattaen kotiin tarkoittaa, että omahoitaja käy potilaan kanssa poliklinikalla hoitajan luona keskustelemassa jatkon suunnitelmasta. Kotiuttamisen suhteen soitetaan tiedot kotiin sekä keskustellaan omaisen ja potilaan kanssa tarvittavat asiat. Neurologian osastolla lääkäri kotiuttaa potilaan esimerkiksi terveyskeskukseen, jolloin potilaalla on siirtyessään mukanaan hoitoyhteenveto. Mahdollisesti mukana vielä lähete jatkokuntoutukseen, niin että kuntoutus jatkuisi yli organisaatiorajojen. Omaisille ilmoitetaan kotiutumisesta, annetaan yhteystiedot, keskustellaan kotona pärjäämiseen liittyvistä asioista sekä tiedustellaan tarpeesta keskustella sosiaalityöntekijän kanssa ennen kotiutumista. Tarvittaessa otetaan yhteyttä oman kunnan fysioterapeuttiin, sosiaalityöntekijään tai kotiutushoitajaan. Loppuarviossa on kirjattuna lääkärin lääkeohjeet kotihoitoon. Kirurgian osaston hoitajat selvittävät potilaiden jatkohoitopaikka-asioita sekä kirjaavat tarvittavat tiedot potilastietojärjestelmään esimerkiksi lääkitys ja toimenpiteen jatkohoitoohjeet. Siihen liitetään tarpeen mukaan ohjaus ravitsemuksesta, diabeteksen hoidosta ja tarvittavista kotiavuista. Fysioterapeutti kirjaa omat ohjauksensa. Systemaattista toimintaa kirurgian osastoilla ovat hoitajan laatimat kotiuttamisen listat eli jatkohoitoon ja kotiin menevien potilaiden ns. kotiutuksen tarkistuslista, mikä on potilaspapereihin tulostettava lista. Ongelmalliseksi on koettu, että kirjatut tiedot eivät näy riittävän laajalle hoitavalle taholle. Tähän ratkaisuna voisi olla yhteyshenkilö eli potilaan oman paikkakunnan hoidon järjestelijä. Keuhkosairauksien osastolla kotiutuksen suunnittelua toteutetaan osastojakson aikana, mutta ei tulotilanteesta lähtien. Osastolla ei säännönmukaisesti järjestetä kotiutuspalavereja, ainoastaan erityistapauksissa. Kuntoutusohjaaja tekee kotikäyntejä mm. laitekontrollit ja hoidon aloitukset. Potilaille annetaan kuntoutusohjaajan ja osaston yhteystiedot mahdollisia ongelmatilanteita varten. Keuhkosairauksien osastolla kotiuttamistilanteissa tietoa annetaan potilaalle, soittamalla omaiselle tai kertomalla osastolla. Potilaat saavat tiedot uusista lääkityksistä sekä jatkoon suunnitelluista tutkimusajoista suullisesti tai kirjallisesti. Jatkon suunnitelmat tiedotetaan vanhainkoteihin ja palvelutaloihin. Neurologian osastolla hengityshalvauspotilaiden kohdalla järjestetään kotiutuspalavereja sekä kotikäyntejä. Tällöin kotikäynnillä ovat mukana lääkäri, hoitaja sekä kuntoutusohjaaja potilaan ja omaisen lisäksi. 9

Kuntoutusosastolla kuntoutussuunnitelman laativat lääkäri, potilas ja sairaanhoitaja. Suunnitelmassa määritellään tavoitteet ja jakson pituus. Kuntoutusjakson päättyessä kuntoutuja saa mukaansa lääkelistan, jatkohoito-ohjeet, mahdolliset ajanvaraukset, jatkon kontrolliajat ja yhteystiedot. Epikriisi lähetetään postitse. Kuntoutusohjaaja on tarvittaessa mukana kotiutustilanteissa osaston lääkärin kierroilla sekä yhteydessä oman kunnan hoitavan tahon yhteyshenkilöihin. Potilailla on hyvin erilaisia tarpeita tiedon saannin ja keskustelun suhteen. Potilaille annetaan tarpeen mukaan esitteitä, soveltuva sosiaaliturvaopas sekä mahdollisuus keskustella sosiaalityöntekijän kanssa. Aloitteet sosiaalityöntekijän tapaamiselle tulevat hoitajilta, lääkäriltä, potilailta ja omaisilta. Tilanteet ovat erilaisia, välillä kohtaamisissa on enemmän informointia erilaisista etuisuuksista ja välillä enemmän psykososiaalista keskustelutukea. Tapaamisella kartoitetaan potilaan sosiaalista tilannetta toimeentulon, asumisen ja sosiaalisen verkoston osalta sekä arvioidaan erilaisten etuuksien ja palveluiden tarvetta. 2.5 Omaishoitajien tukeminen Sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja tapaavat omaisia ja keskustelevat heidän kanssaan tarpeen mukaan potilaan kanssa ja erikseen. Ikäihmiset tarvitsevat usein erilaisten lomakkeiden täyttämiseen apua. Tärkeää on huomioida yksilöllisesti minkä verran ikäihminen ja omaishoitaja pystyvät sairastumistilanteissa vastaanottamaan tietoa ja ohjausta. Esimerkiksi muistisairaiden kohdalla pitää huomioida, että tiedot välittyvät myös omaiselle. Omaishoitajina toimii myös huonokuntoisia ikäihmisiä, jolloin hoitaja ja hoidettava auttavat toinen toisiaan. Sosiaaliohjaaja keskustelee omaisten ja potilaiden kanssa mm. sosiaalietuisuuksista ja erilaisista tukiasioista. Omaishoitajien jaksamiseen kiinnitetään huomiota tiedottamalla ja järjestämällä omalla paikkakunnalla intervallijaksoja. Omaisen osallistuminen hoidon suunnitteluun ei ole säännönmukaista. Läheistä tuetaan antamalla tietoa perussairauksista sekä kertomalla vertaistukitoiminnasta. Tietoa potilaan omaishoitajuudesta tai omaishoidettavuudesta ei ole erikoissairaanhoidossa aina käytettävissä. Sisätautien osastoilla omaiset huomioidaan keskustelemalla jatkohoitoon liittyvistä asioista. Esimerkiksi psykiatrisen hoitajan keskusteluapua tarjotaan osastolla olevalle potilaalle. Tieto omaishoitajuudesta saadaan potilaalta tai omaiselta. Omaisiin ei systemaattisesti oteta yhteyttä eikä omaishoitajien ohjaukseen ole olemassa toimintamallia. Osastolta otetaan yhteyksiä tarpeen mukaan sosiaalityöntekijään tai syöpäyhdistykseen, josta käy hoitaja tarpeen mukaan osastolla potilaiden ja/tai omaisten kanssa keskustelemassa. Sairaalapastori käy myös osastolla keskustelemassa potilaiden ja/tai omaishoitajien kanssa. Omaishoitajien jaksamista ja tukemista pidetään tärkeänä kotihoidon onnistumisen kannalta. Taloudellinen tilanne on osalla ikäihmisistä niukka, jolloin he eivät pysty ostamaan tarvittavia palveluja kotihoidosta ja siivouspalveluyrittäjältä. Paljon on tilanteita, jolloin kotihoito on jatkunut melko pitkään eikä ole tietoa sosiaaliturvaeduista ja mahdollisuudesta hakea hoitotukea. Sosiaalityöntekijä ohjaa mistä ja kenelle haetaan eläkkeensaajan hoitotukea tai omaishoidon tukea. 10

2.6 Koulutustarve Syöpähoitajille on Satakunnan keskussairaalassa (sisätaudit ja kirurgia) oma ryhmä, joka kokoontuu eri paikkakunnilla. Syöpätautien yhteyshenkilöt keskustelevat ja vertailevat eri paikkakuntien toimintaa tapaamisissaan. Syöpäpotilaiden hoidon kohdalla on koulutettu henkilökuntaa kivunhoidosta, jaksamisesta ja omaisten jaksamisen tukemisesta. Keuhkohoitaja- ja valtakunnallisille tuberkuloosipäiville on osa hoitajista osallistunut sekä sisätautien osastoilla saattohoitokoulutuksiin, terveyssosiaalityön päiviin, avannekoulutukseen, kuntoutukseen ja sosiaaliturvaan liittyviin koulutuksiin. Kuntoutusohjaajat ovat osallistuneet vuosittain henkilökohtaisen avun koulutuspäiville, jotka kestävät kaksi päivää. Siellä on mahdollisuus päivittää vammaispalvelun asioita, niin ammattilaiset kuin potilasjärjestöjen edustajat. Vanhuspsykiatrian yksikössä koulutuksia on järjestetty lähiaikoina mentoroinnista kymmenen päivän jaksona. Potilastyön turvallisuuskoulutuksia on ollut lähiaikoina. Koulutuksiin on mahdollista päästä. Koulutuksia on ollut sairaanhoitopiirissä mobiili- ja potilastietojärjestelmään liittyen. Sairaanhoitopiirin koulutuksia on laaja ja hyvä valikoima mm. rakenteisesta kirjaamisesta sekä potilastietojärjestelmästä on ollut viime aikoina runsaasti koulutuksia. Toiveena on yhteinen alueellinen koulutus, jossa eri puolilta toimijoita. Ajatuksena on mahdollisuus verkostoitumiseen ja tiedon jakamiseen yli organisaatiorajojen. Esimerkiksi erilaiset tietoiskut, joissa jaetaan tietoa yhdessä keskustellen. Nyt paljon työskennellään omissa yksiköissä ilman minkäänlaista verkostoitumista. Yhteistyöhalukkuutta asioiden kehittämiseen löytyy kyllä, vaikka ollaan työpaineissa. Koulutuksia kaivataan eri aiheista, koska eri aihealueiden ja sairauksien hoidon päivittäminen koetaan tärkeäksi. Toiveena on saada lisätietoa ALS -asiakasryhmään liittyen mm. ALS -sopeutumisvalmennuksesta. Koulutustarve liittyy kotiuttamiseen. Esimerkiksi tieto, mitä palveluita kunnissa voidaan tarjota. Tietoja on päivitetty mm. iäkkäiden hoito- ja kotiutuskäytänteistä ja lisäksi arviointiin liittyen. 2.7 Palaute Yhteistyötä toivotaan enemmän osastoilla hoidettavien ikäihmisten hoidon- ja kuntoutuksen suunnittelussa. Kotisairaalatoiminta on tullut tutuksi ja asiat toimivat nykyisin kotihoidossa Kotihoito on kiireinen ja josta on ollut aistittavissa riittämättömyyden tunnetta. Perusterveydenhuollon kotiavun ja kotisairaanhoidon kanssa on toimiva yhteistyö puolin ja toisin. Osastoilla hoitoajat ovat lyhyitä ja harvoin leikatut ikäihmiset ovat kotiutuskunnossa päivän tai parin kuluttua leikkauksesta. Perusterveydenhuollossa on osaamista sekä tehdään asioita suunnitellusti. Enemmän pitäisi mahdollistaa käyttöön henkilöstön tietotaitoa. 11

Alueen palveluneuvojat eivät kirjaa potilaiden ohjaus- ja neuvontatilanteista julkiseen tietokantaan. Yhteystietoja on ollut hankala löytää. Kun tieto potilasjärjestelmästä ei ole käytettävissä, ei välttämättä tiedä muiden ammattilaisten huomioinneista sekä suunnitelmista. Tiedonkulku on asia, jota kotisairaalatoiminnan tulisi huomioida. Esimerkiksi potilas ei saa lääkäriin yhteyttä, vaan se tapahtuu ainoastaan hoitajan välityksellä. Kuka tekee päätöksiä hoidoista ja ottaa vastuun hoidoista? Kotisairaalan mukanaolo on tärkeää kotiutustilanteessa sekä hoitokokouksen muodossa ennen kotiutumista Potilaan hoito pitkittyy erikoissairaanhoidossa esimerkiksi hoitojärjestelyiden vuoksi, vaikka asiat tavallaan ovat jo alkuvaiheessa tiedossa. Hoitojakso pitenee välillä monista eri syistä johtuen. Aina ei löydy jatkohoitopaikkaa, jolloin potilas joutuu odottamaan osastolla pitempäänkin. Ikäihmisiä kotiutettaessa pitäisi olla vaihtoehtona suoraan kotiin kotiutuminen. Potilasliikenne on vilkasta ja se aiheuttaa tietyt haasteet onnistuneelle kotiutumiselle. Potilasturvallisuuden kannalta kotiutuksen tarkistuslistoja pitäisi olla ja niitä tulisi käyttää. Ikäihmisen näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että ikäihminen saa tarvitsemansa oikean hoidon oikeaan aikaan ja hoidosta ei aiheudu mitään haittaa. Yhtenäinen käytäntö on avainsana. Tiedonkulku potilaasta toteutuu pääosin hyvin, mutta puutteitakin löytyy ajoittain. Varsinkin lääkitystiedot vaativat selvittelyä monelta taholta. Kodin ulkopuolisen tuen piiriin kuuluvat potilaat tuovat mukanaan kotihoidon kansion, jossa on tarvittavat tausta- ja aiemman toimintakyvyn tiedot. Lääkäreiden vaihtuvuudella on horjuttava vaikutus, kun taas pysyvyys pitempään osastoilla toisi välineitä kehitystoimintaan 2.8 Kehittämisen aiheet Kaikista kotisairaaloista kunnissa ei ole tietoa. Joissakin kunnissa on panostettu potilaan kotiutumiseen. Menettelytavoista tulisi olla selkeä hoitopolku Suunnittelun tulee lähteä potilaan tarpeista eikä niinkään ainoastaan erikoisaloittain. Eli ikääntyneiden ominaisuuksista lähtevää huomioiden elimistön perustoiminnat ikä, kuulo ja näkötilanne. Paljon on yksinäisiä ihmisiä, joilla ei ole omaista huolehtimassa ja hoitamassa asioita. Edunvalvojan tarpeellisuutta ei aina huomata miettiä Potilaan kotiolojen kartoittaminen tulisi toteutua ensimmäiseksi tulovaiheessa. Yhteinen tärkeä tavoite kotiutuminen, jonka päivitys viikoittain on tuloksellista. Ikäihmisen kotiutuspalavereissa omaisen tulisi aina olla mukana. Päivitetyt yhteystiedot ovat suunnittelun ja kotiutuksen ydin. 12

Asiakkaan kuuleminen ja taustatilanteen selvittäminen on ajoittain puutteellista. Kun on potilastiedoissa maininta muistihäiriöstä, kenelle tiedotetaan varatuista tutkimusajoista? Tämä aiheuttaa turhia käyntejä tai potilas ei saavukaan paikan päälle tutkimuksia varten. Kutsukirjeet ovat ikäihmisille vaikeita tulkita menettelytapoja, jos ei anneta riittävää ikäihmisen huomioivaa ohjausta. Talon sisällä tai siirryttäessä perusturvan tutkimuksista erikoissairaanhoidon tutkimuksiin potilaille varataan ajoittain päällekkäisiä tutkimuksia. Ikäihmisen ohjauksessa ja neuvonnassa on puutteita. Ei välttämättä ohjata kirjallisesti, suullisesti eikä selkokielisesti. Ikäihmistä huomioivien asioiden tärkeyden ja merkityksen ymmärtäminen ei aina kulje mukana suunnittelussa. Muistihoitaja-, kotiutushoitaja- ja AVH -yhteyshenkilöistä verkostolistat eivät ole kaikilla erikoissairaanhoidon osastoilla tiedossa. Listat saisivat olla esimerkiksi hiisinetissä helposti löydettävissä. Omaisen arvostaminen pitäisi näkyä riittävänä ohjauksena ja neuvontana. Ikäihmiset eivät välttämättä uskalla kysyä ohjausta. Esimerkiksi, kun omaishoitajalta odotetaan verensokerin mittaamista kotona. Jos asiaa ei ohjata selkokielellä sekä kädestä pitäen, toteutuksen epäonnistuminen on lähellä. Jatkon kehittämisen aiheina voisi olla potilasliikenteen onnistuminen ripeämmin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Kun ikäihminen on kotiutuskunnossa erikoissairaanhoidossa, tulisi hänelle järjestyä jatkohoitopaikka suhteellisen nopeasti. Osittain on ilmennyt myös liian aikaisia kotiuttamisia erikoissairaanhoidosta, tällöin apuna voisi toimia jonkinlainen mittari kuvaamaan toimintakykyä. Esimerkiksi selkäkipupotilaat, jotka tarvitsevat laajemman arvioinnin ja kuntoutuksen jatkosuunnittelun. Lääkkeettömät hoitokeinot tulisi huomioida. Lyhytkin keskustelu ja ohjaus antaa uskomattomasti voimavaroja. Potilaan kohtaaminen on todellinen avainsana. Yksityisistä hoitolaitoksista on tullut ajoittain ikäihmisiä eri syistä, kuten muistisairaiden käytöshäiriöoireiden vuoksi. Tämäntyyppisten potilaiden hoidon suunnittelu ja toteutus voisi alkaa parhaiten juuri kotoa/asumispaikasta käsin, jotta vältyttäisi turhilta siirroilta hoitolaitosten välillä. Kesäisin on ajoittain huomattu vastaavan potilasliikenteen lisääntymistä. Työvuorosuunnittelussa tulisikin huomioida kyseisissä hoitopaikoissa, että vuoroissa olisi aina yksi kokeneempi hoitaja esimerkiksi tehostetun palvelun hoitolaitoksissa. Osaston poliklinikalla kirjataan HOI -lehdelle hoitajan ja lääkärin käynnin yhteydessä. Epikriisien kohdalla on kehittämisen varaa jatkon ohjeena kotihoitoon. Lääkäri kirjaa oman osuutensa ja hoitaja omansa HOIY -lehdelle sekä fysioterapeutit FYS -lehdelle. Erikoissairaanhoidosta pitäisi välittyä kanta hoitolinjaukseen sekä selkeät suunnitelmat ja ohjeet eri hoitoihin. Perusterveydenhuollon palautteena yleisesti tieto siitä, mitä palveluita kunnat pystyvät toteuttamaan. Jotta jatkohoitoa suunniteltaessa ei suositella asioita, joita ei ole mahdollista 13

toteuttaa kunnissa. Myös ei ole aina tietoa potilaan aiemmasta toimintakyvystä ja sitä kautta tavoitteesta johon potilaan kuntouttamisella pyritään. Potilastietojärjestelmän tiedot eivät välttämättä ole päivitettyinä. 3. Loppuyhteenveto Terveydenhuollon rakenteiden uudistaminen, taloudelliset resurssit sekä toiminnan tehokkuus ovat tarkastelun keskiössä pohdittaessa valtakunnallisesti palvelujärjestelmien kehittämistä. Hoidon painopiste on siirtymässä yhä enenevässä määrin sairaalahoidosta kotihoitoon. Tämä tuo haasteita niin kotihoidon palveluiden kuin onnistuneen sairaalasta kotiutumisen kehittämiselle, sillä asiakaskunta on pääsääntöisesti iäkästä ja huonokuntoista. Asiakas kotiutuu usein liian huonokuntoisena ja joutuu palaamaan takaisin sairaalaan. Epäonnistunut kotiutuminen johtuu yleensä valmistelemattomasta kotiuttamisesta ja puutteellisesta asiakaskohtaisesta yhteistyöstä. Myös tiedonkulku sairaalan ja kotihoidon välillä vaikuttaa kotiuttamiseen. Ongelma on varsinkin niiden asiakkaiden ja potilaiden kohdalla, joilla on monia palvelutarpeita ja moninainen palvelukokonaisuus. Päivystystoiminnan suurimpia haasteita tulevina vuosina on väestön voimakas ikääntyminen, joka voi johtaa päivystyspalveluiden kysynnän kasvuun. Päivystysyksikön tavoitteena on mahdollisimman ripeästi selvittää yleistilan laskun syy, jotta päästään diagnoosin mukaiseen hoitoon ja täten tuetaan potilaan toimintakyvyn säilymistä. Onnistunut sairaalasta kotiutuminen edellyttää huolellista suunnittelua sekä arviointia asiakkaan voimavaroista ja avuntarpeesta ennen kotiuttamista. Osastoilla kotiutuspalaverien järjestäminen ei kuitenkaan ole ikäihmisten kohdalla säännönmukaista. Yhteystietojen päivittämiseen kaivattiin enemmän panostusta, koska asia koettiin ikäihmisen kuntoutuksen ja kotiutuksen suunnittelun ydinasiana. Haastateltujen mukaan potilailla ei ole osastoilla omahoitajia. Terveydenhuollon toimivuuden kannalta hyvä yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä koettiin tärkeänä. Voisiko omahoitaja toimia kotiutumisen yhteyshenkilönä ja tiedon välittäjänä hoitaville tahoille? Haastattelujen vastausten perusteella kotiuttamisen suunnittelu toteutuu erikoissairaanhoidossa pääsääntöisesti hyvin. Vastaajien mukaan kotiuttamisen suunnittelua ei kuitenkaan aloiteta heti ikäihmisen saavuttua osastolle. Ikäihmisten kotiutuksissa vaihtoehtojen huomiointi jää usein vähäiseksi. Näkyy, ettei kotiin menoa pidetä aina ensimmäisenä vaihtoehtona, vaan lähdetään ajattelemaan laitossijoittumista, vaikkei ole perehdytty tarkemmin potilaan/ perheen/omaisen tilanteeseen. Hoitajat kokivat, että haastetta kotiuttamiseen tuovat potilaiden lyhyet jaksot sekä lääkäreiden suuri vaihtuvuus osastoilla. Ikäihmisten ohjaus toteutuu hoitajien mukaan pääsääntöisesti hyvin. Eri ammattiryhmien käytännöt yhteistyön ja yhteydenottojen kohdalla ovat usein vaihtelevia. 14

Jatkossa kehittämisen asia on henkilöstön tietotaidon hyödyntäminen. Tähän päästään mm. kouluttamalla hoitohenkilökuntaa vanhusten hoidon haasteista ja kuntouttavasta työotteesta sekä osoittamalla vastuualueita. Lisäksi uusien työntekijöiden perehdyttämiseen panostamisesta tulisi vakiintua käytäntö. Kaikkien ammattitaidon käyttäminen on mahdollista uudistamalla työnjakoa ja ottamalla käyttöön uudenlaiset hoitotyön asiantuntijamallit. Tarkoituksena on luoda hyvä ja turvallinen lähtökohta kotona selviytymiselle sekä mahdollistaa kotona asuminen pitkään ja turvallisesti. 15

KYSYMYSRUNKO-Kotiutushoitajan haastattelu Miten ikäihminen kotiutuu erikoissairaanhoidosta? Kotiutushoitajan työnkuva Tulotilanne: Miten potilaat siirtyvät terveyskeskukseen? Miten hoitopolku etenee tulotilanteesta? Kotiutushoitajan osuus? Miten tiedot siirtyvät erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon? Siirtyykö mukana hoito-/ palvelusuunnitelma? Miten tiedon siirtyminen potilaan tilanteesta varmistetaan? Mistä syistä potilaita hoidetaan osastolla? Onko käytössä toimintamallia/käytäntöjä potilaan saapuessa osastolle esim. eri tulosyiden kohdalla? Mitä asioita huomioidaan osastolle saapuessa esim. leikatun-, aivoinfarkti- tai psykiatrisen potilaan kohdalla? Onko eroja diagnoosin suhteen? Onko toimintamalli/käytäntö hyvä? Miksi? Miksi ei? Onko vastuuhenkilöitä? Suunnittelu: Miten kuntoutus osastolla suunnitellaan? Tehdäänkö kuntoutus-/palvelusuunnitelma? Toteutuuko suunnittelussa moniammatillisuus? Järjestetäänkö hoitokokouksia ja millä kokoonpanolla? Mihin potilastiedot kirjataan? Miten tietojärjestelmät toimivat? Minkälaista on erityisosaaminen osastolla esim. puhe- tai toimintaterapeutti? Geriatrin toiminta? Miten sinun mielestäsi kuntouttava työote toteutuu sinun työssäsi ja osastolla? Kotiutus: Pidetäänkö kotiutuspalavereja? Miten kotiutusta suunnitellaan? Käydäänkö keskustelua potilaiden/omaisten kanssa? Kuka toteuttaa kotikäynnit osastolta? Onko olemassa kotisairaalatoimintaa? Minkälaista on kotipalvelun ja terveyskeskuksen välinen yhteistyö? Omaishoitajien tukeminen: Minkälaisia ovat omaishoitajien/omaisen tukemisen keinot osastolla? Kuinka tärkeänä näet omaishoitajan/omaisen huomioimisen osana hoitotyötä esim. puolison sairastaessa? Onko potilaan verkostokartta tuttu? Koulutustarve tukena työssä: Koulutukset aiheesta potilaan kotiutumiseen liittyen, onko tarvetta? Onko ollut? 1. Risut ja ruusut esh:lle? 2. Mitä kehittäisit ensimmäisenä? 16