Oyl Katinka Tuisku, Uni- ja traumapoliklinikka, Erityispoliklinikat. HYKS Psykiatria

Oyl Katinka Tuisku, Uni- ja traumapoliklinikka, Erityispoliklinikat. HYKS Psykiatria

HUS:N PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ Terveydenhuoltolain edellyttämä sairaanhoitopiirin yksikkö HUS yhtymähallinnossa Terveydenhuoltolain mukaan huolehtii erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. Moniammatillista terveysalan asiantuntemusta Lääkärikoulutukseen liittyvät tehtävät (noin 4,5 vakanssia) Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tehtävät (3,0 vakanssia) Kehittämistoiminta ja muut lakisääteiset tehtävät (3,5 vakanssia) Visio: Yksikkö on perusterveydenhuollon ääni HUS:ssa ja perusterveydenhuollon ja hyvinvoinnin näkökulman edistäjä moniammatillisissa asiantuntija- ja kehittäjäverkostoissa. Yksikön toiminta vahvistaa perusterveydenhuoltoa ja kehittää sen osaamista sekä lisää asiakaslähtöisyyttä ja väestön hyvinvointia kaikilla tasoilla 30.5.2017 Ylilääkäri Tapani Hämäläinen, HUS Perusterveydenhuollon yksikkö

Uni- ja traumapoliklinikka Psykiatrian koordinoiva uni- ja dissosiaatiohäiriöihin keskittynyt yksikkö Unihäiriö-konsultaatiot aloitettiin 2016 HYKS akuutti-psykiatrian yksiköille. Toiminta laajentumassa 2017: HYKS Psykiatrian Mielialalinja, psykoosilinja, GNP-linja ja somatiikan unipoliklinikat, sekä Helsingin mt ja päihdepalvelut lähettävät potilaita konsultaatioon. Unityöryhmän potilaat. Univalmennus loppuvuodesta 2016 ja uniryhmät keväästä 2017 Unihoitaja, psykiatrinen sairaanhoitaja, psykiatri, psykologi, fysioterapeutti Lähetekriteerit unihäiriökonsultaatioon: Potilaalla epäillään toimintakykyä haittaavaa unihäiriötä, jonka diagnostiikka on vaikeaa TAI Potilaalla on vaikea unihäiriö, jonka aiempi hoito ei ole tuottanut vastetta 3

Unettomuuden hoitopolku-hanke HUS perusterveydenhuollon yksikkö ja PSUTPKL Hoitopoluntarve havaittiin HYKS erikoisalojen välisessä Unityöryhmässä ja kliinisessä unihäiriökonsultaatiotoiminnassa Hoitopolun mallintaminen Unettomuuden Käypähoito-suosituksen pohjalta Uni psyykkisen terveyden ja toimintakyvyn ennustajana-projektin työryhmä TK hanke suunnitelma ja rahoitushaku 2016, yhteistyöstä sopiminen terveyskeskusten ja alueellisten psyk polien kanssa Järvenpää, Kerava, Lohja. Hanke käynnistyy 3/2017 kohde-terveyskeskuksissa, myös psykiatrian poliklinikat mukana yhteistyössä. Unihoitajat TK-sairaanhoitajien työpareina unettomuuden arviointia ja univalmennusta opettamassa, käytännön kautta oppiminen TK-kohtaisten toimintamallien rakentaminen potilasohjaus, ajanvaraus, työnjako, kirjaaminen sekä osaamisen täydentäminen. 4

Unettomuuden merkitys Unettomuusoireet ovat tavallisia, niitä on kolmanneksella väestöstä. Unihäiriötäkin esiintyy noin kymmenesosalla. Unettomuus aiheuttaa kärsimystä ja ahdistusta, sekä heikentää rasituksista palautumista. Se voi johtaa haitalliseen itselääkintään. Pitkittyessään unettomuus altistaa haitallisille muutoksille aineenvaihdunnassa, vastustuskyssä, mielialassa, muisti- ja havaintotoiminnoissa, ja se altistaa päihde- ja mielenterveyshäiriöille, sekä työkyvyn heikentymiselle Ei-elimelliseen unettomuuteen (F51.0) on hyvää näyttöön perustuvaa hoitoa. Suurin osa hoituu terveyskeskuksessa eikä tarvitse lääkehoitoa. 5

Unettomuuden KBT hoito Järnefelt H. Psykologiset hoitomuodot tehoavat unettomuuteen Suomen lääkärilehti 2017; 72(12): 776-81. Ryhmämuotoiset interventiot ovat kustannustehokkaita, CBT-i otettu Suomessa käyttöön, näyttöä työikäisillä auttaa 70-80%:lla primaarissa unettomuudessa vaste hyvä nukahtamisvaikeuksiin ja unen katkonaisuuteen, mutta heikompi liian varhaiseen heräämiseen toimii myös komorbidissa unettomuudessa bipolaari, psykoosi ja kohtauspotilailla unirajoite-menetelmällä on riskejä uniärsykkeiden hallinta voi olla riskialtis vanhuksilla 15.6.2017 6

Unen kolmiulotteinen hoito Lähde: Mielenterveystalo, Susan Pihl

Unettomuuden hoitopolku Sairaanhoitajalla keskeinen rooli 1. unettomuusoireen alkuselvittelyssä: Haastatellen nukkuminen ja elämäntavat ym.+ seulat + unipäiväkirjaseuranta ja sen purku 2. Unettomuuden lääkkeettömässä hoidossa: Potilaan informoiminen ja rauhoittaminen, unenhuolto-ohjaus, ärsykehallinta, unirajoite, rentoutus, unettomuuden pelon ja stressinhallinta Lääkärille kuuluu unihäiriön diagnosointi ja erotusdiagnostinen arvio. Unettomuus yksittäisoireena, unihäiriönä, tai oireena muusta sairaudesta. KNF-tutkimusten ja lääkehoidon tarpeen arvio. Unettomuus-oireen ja unihäiriön hoidossa ensisijaista on behavioraalinen, lääkkeetön hoito 8

UNETTOMUUDEN ARVIO JA HOITO TERVEYSKESKUKSESSA UNETTOMUUS OIRE -vastaanotolla -tilapäinen -> neuvonta -sh ajanvaraus jos jatkuu/ jatkunut 4vkoa. -ajanvarauksen perusteena -> sh -reseptipyynnön yhteydessä-> sh SAIRAANHOITAJA -haastattelu -unipäiväkirja täytettäväksi 2vkoksi + BNSQ ja ISI kotiin -AUDIT, OASIS, 2 kysymyksen masennusseula. Elintavat ja terveyskäyttäytyminen Mielenterveystalo Unettomuuden omahoito www.mielenterveystalo.fi 0 vk 2 vk 1kk 2kk SAIRAANHOITAJA -unipäiväkirjan purku ja kirjaus. -Unenhuolto-ohjaus -Mielenterveystalon työkalujen esittely LÄÄKÄRI: Käypä Unihäiriödg hoito Ks BNSQ ja suositus unipäiväkirja LAB: PVK, Gluk, GT, TSH, PLV, CRP (RLS ->Ferrit) Kuorsaus+väsymys jatkuneet pitkään (+ ylipaino+ pienileukaisuus) -> yöpolygrafia F51.0 tai haittaava unettomuusoire SAIRAANHOITAJA -yksilöllinen ohjaus rentoutus, liikunta, ärsykehallinta (1-3 käyntiä) TAI KBT ryhmä 5 käyntiä TAI itse-hoito riittävä/ potilaan toive -vaikea akuutti lääkärinarvio LÄÄKÄRI: Diagnostinen arvio. Hoitoon reagoimaton tai diagnostisesti epäselvä unettomuus -> Erikoisalakonsultaatio Päihderiippuvuuden hoito A- klinikalla tai Päihde- ja mielenterveysyksikössä Ei lievity LÄÄKÄRI Lääkkeetön hoito ensisijainen. Vaikea oireisto-> lääkehoidon tarpeen arvio Unettomuutta aiheuttavan muun sairauden hoito ja Erikoisalakonsultaatio tarpeen arvio Lääkeriippuvuuden arvio, ja hoito, lab seulat Unettomuuden Käypä hoito suositus Ei lievity riittävästi Haittaava oire unilääkevieroitus SAIRAANHOITAJA -hoitovasteen arvio: unipäiväkirjan purku, ISI, DBAS -tiedotus KBT ryhmästä, ryhmään ohjaus ja alkuarvio DBAS, ISI Lievittyy -unilääkkeen (bzd) purku sh tukikäynnit, unenhuolto-ohjaus 5 käyntiä 2vkon välein JA kaikille hoidollinen unipäiväkirja itsehoito jatkuu Mielenterveystalon tuella 9

Unettomuuden arvio ja hoito terveyskeskuksessa Sairaanhoitajan ensimmäinen käynti SAIRAANHOITAJA -haastattelu -unipäiväkirja täytettäväksi 2vkoksi + BNSQ ja ISI kotiin -AUDIT, OASIS, 2 kysymyksen masennusseula. Elintavat ja terveyskäyttäytyminen Haastattelu Nukkuminen aiemmissa elämänvaiheissa Aiemmat hoitokeinot (itsehoitokeinot, terapiat, lääkkeet) Ajankohtainen nukkuminen ja vuorokausirytmi Elämäntavat ja terveyskäyttäytyminen (nukkumistottumukset, liikunta, ravitsemus, päihteet) Muut nukkumiseen vaikuttavat tekijät (stressi, sairaudet, lääkitys, elämäntilanne- ja ympäristötekijät) Ajankohtainen toimintakyky, selviytyminen arjessa Seulat Kahden kysymyksen masennusseula, AUDIT, OASIS Kotiin täytettäväksi: Unipäiväkirja 2vkoa BNSQ (Pohjoismainen unikysely), ISI (Unettomuuden haitta-aste) Alustavaa tietoa, rauhoittelua ja rohkaisua potilaalle Lähdetieto masterille 10

Oireseulat Mistä löytyy arviointityökalut? AUDIT -> www.toimia.fi tai www.mielenterveystalo.fi (ammattilaisosio) Kahden kysymyksen masennusseula -> www.toimia.fi OASIS -> www.mielenterveystalo.fi (ammattilaisosio) Unikyselyt Unettomuuden haitta-asteen arvio http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50067b.pdf Pohjoismainen unikysely BNSQ http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50088a.pdf Uneen liittyvät haitalliset uskomukset ja asenteet DBAS https://www.ttl.fi/wp-content/uploads/2016/12/lomake_5.pdf Unipäiväkirja http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50067a.pdf Terveysportti, Unettomuuden Käypä hoito suositus 11

Unettomuuden arvio ja hoito terveyskeskuksessa Sairaanhoitajan 2. käynti SAIRAANHOITAJA -unipäiväkirjan purku ja kirjaus. -Unenhuolto-ohjaus -Mielenterveystalon työkalujen esittely Unipäiväkirjan purku haastatellen Unen määrän ja laadun arvio Unitehokkuus% (nukuttu aika/vuoteessa vietetty aika) Nukahtamisviive ja yöheräämiset, syyt niihin Unijakson säännöllisyys ja ajoittuminen Haitallisten nukkumistottumusten tunnistaminen Hyödyllisten toimintamallien tunnistaminen Tarkentavaa tietoa muista uneen vaikuttavista tekijöistä Univalmennus Unenhuolto-ohjaus ja tietoa unettomuudesta (Mielenterveystalon Unettomuuden omahoitomateriaalia tai muuta vastaavaa hyödyntäen) Potilaan kysymyksiin vastaaminen Potilaan motivoiminen, rohkaisu ja rauhoittaminen Behavioraalisia hoitokeinoja Mielenterveystalosta Lähdetieto masterille 12

Unettomuuden arvio ja hoito terveyskeskuksessa Diagnoosi LÄÄKÄRI: Unihäiriödg Ks BNSQ ja unipäiväkirja LAB: PVK, Gluk, GT, TSH, PLV, CRP (RLS ->Ferrit) Kuorsaus+väsymys jatkuneet pitkään (+ ylipaino+ pienileukaisuus) -> yöpolygrafia unilääkevieroitus Ei-elimellisen unettomuuden F 51.0 diagnostiset kriteerit: A. Ilmenee nukahtamisvaikeus, vaikeus pysyä unessa tai nukkuminen ei virkistä B. Univaikeus ilmenee vähintään kolme kertaa viikossa vähintään kuukauden ajan C. Univaikeus aiheuttaa huolta tai vaikuttaa arkielämän toimintoihin. D. Häiriötä ei aiheuta elimellinen, esimerkiksi neurologinen, syy tai sisätautiongelma, psyykkisiin toimintoihin vaikuttava lääkitys tai muu lääkitys. 13

Elimellisten syiden jatkoselvittely perusterveydenhuollossa Kuorsaus ja keskivartalolihavuus/pienileukaisuus (+päiväväsymys, F51.0 potilailla aina ei ilmene) -> Uniapneaepäily ->suppea yöpolygrafia (Kerava: KNF-lähete, Järvenpää: KLF lähete, Lohja KEU/KNF lähete)-> Uniapnea-dg -> lähete keuhkosairauksien poliklinikalle hoidon arvioon. Unirytmin poikkeamat viivästyminen, aikaistuminen, epäsäännöllisyys -> tarkempi haastattelu ja tarv.diagnoosin tueksi 2 viikon aktigrafia Levottomat jalat oireilu -> RLSRS Levottomat jalat oireilun vaikeusasteen arviointiasteikko + somaattisten syiden poissulku (ainakin S-Ferritiini) Rikkonainen yöuni + voimakas päiväväsymys + pakonomainen nukahtelu aktiivisissakin tilanteissa -> tarkempi haastattelu keskushermostoperäiseen hypersomniaan viittaavista oireista ja tarvittaessa lähete neurologialle, jos univaje ei vaikuta selittävän oireita (huom.paljon harvinaisempia sairauksia kuin mikään edellä olevista) 14

Unettomuuden arvio ja hoito terveyskeskuksessa Erikoislääkärinkonsultaatiot LÄÄKÄRI Lääkkeetön hoito ensisijainen. Vaikea oireisto-> lääkehoidon tarpeen arvio Unettomuutta aiheuttavan muun sairauden hoito ja Erikoisalakonsultaatio tarpeen arvio Lääkeriippuvuuden arvio, ja hoito, lab seulat LÄÄKÄRI: Diagnostinen arvio. Hoitoon reagoimaton tai diagnostisesti epäselvä unettomuus -> Erikoisalakonsultaatio Päihderiippuvuuden hoito A- klinikalla tai Päihde- ja mielenterveysyksikössä Epäselvissä ja vaikeissa tapauksissa unilääketieteeseen perehtyneen lääkärin konsultaatio Hoitoresistentti ja toimintakykyä haittaava, pitkittynyt >3kk F-ryhmän unihäiriö -> psykiatrin konsultaatio. Epäily unettomuuden taustalla olevasta psyk.häiriöstä (jonka diagnoosi ei ole selvinnyt TK tutkimuksin) -> psykiatrin kons. Unettomuuden taustalla olevat muut psykiatriset häiriöt STM:n kiireettömän hoidon porrastuksen mukaisesti. Uniapnea epäily / uniapnean hoidonarvio-> keuhkosairauksien kons. Epäily kohtausoireista, narkolepsiasta tai vaikeasta liikehäiriöstä -> neurologin kons. 15

Psykiatrian rooli Perusterveydenhuollon vaikeiden unettomuuspotilaiden konsultaatiot Hoidossa olevien potilaiden uniongelmien huomioiminen, arviointi haastattelun, unipäiväkirjan, ja kyselylomakkeiden avulla (sh). Unettomuuden syiden selvittely, esim päihteet, nettiriippuvuus, lääkehaittavaikutukset, somaatt. sairaudet, erilliset unihäiriöt (lab + KNF tutkimukset tarv.) huom myös ulkoiset olosuhteet ja ajankäyttö. Havaintovirhe tyypillinen psyk. potilailla, korostunut huoli ja stressi unesta, vaikka nukkuisi riittävästi. Tutkimus voi olla interventio! (PSG, PSL) Erillisten unihäiriöiden diagnosoiminen ja hoidon suuntaaminen niihin Jos unenhuolto ja manualisoidut 5x lyhyet yksilö/ryhmähoidot eivät auta, voidaan harkita 20x OPS KBT. Jos rentoutuminen on huomattavan vaikeaa, voidaan kokeilla psykofyysistä fysioterapiaa. Huom potilaat pitää saada liikkumaan päivisin, kuntoliikuntaa! 15.6.2017 16

Kiitokset yhteistyöstä Unettomuuden hoitopolun rakentamisessa Unihoitajat Soile Hällfors ja Tuula Tanskanen, HUS KNF, Uni- ja traumapoliklinikka Sh Minna Wallenius ja OH Erja Tikka, Työkyvyntutkimuspoliklinikka HYKS Psykiatria Perusterveydenhuollon yksikön yl Tapani Hämäläinen, HUS Järvenpään mielenterveys- ja päihdeyksikön yl Kirsi Riihimäki HYKS Unityöryhmän pj, Unilääketieteen dosentti Adel Bachour Kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, LT Anniina Alakuijala HYKS Konsultaatiopoliklinikan ol Tuitu Mikkonen ja ol Riikka Vierimaa, TTPKL ayl Helena Galkin-Jokinen ja npsl Kaisu Paulanto HYKS Psykiatrian Akuutti- ja konsultaatiolinjan Yl Pekka Jylhä ja Oyl Kristiina Golan, Nuorisopsykiatrian ol Anna-Sofia Urrila ja POKIT hallintoylilääkäri Kaisla Joutsenniemi. HYKS Geroneuropäihdepsykiatrian yl Risto Vataja ja ol Anniina Koski HYKS/HY professori Tiina Paunio ja THL professori Timo Partonen TTL:n neurologian dosentti Christer Hublin ja pst Heli Järnefelt Unettomuuden Käypä hoito työryhmän pj Markku Partinen ja CBT-i kouluttaja Susan Pihl 17

Liikunta + unenhuolto + KBT univiive unenkesto unenlaatu päivävirey ma tunti 6t 4 5 ti 30min Noin 7t 3 4 ke 40min 6-7t 6 5 to 1.5t 5 tuntia 5 5 pe 30min 6 t30min 6-7 7 la 10min 8 t 6 8 su 2-3tuntia 4.5t 5 3 Ajatukset Tunteet Toiminta 18