UNIKYSELY- JA TERVEYSTIETOLOMAKKEEN DIAGNOSTINEN TULKINTA

Transkriptio

1 UNIKYSELY- JA TERVEYSTIETOLOMAKKEEN DIAGNOSTINEN TULKINTA Tässä esitetyt yksittäisten vastausten tulkinnat ovat suuntaa-antavia. Käytännön tilanteissa arvio on tehtävä yksilöllisesti ja kokonaistilanne huomioonottaen. I. TÄMÄNHETKINEN NUKKUMINEN A. UNIVAJE KYSYMYKSET 1-2: Vähennä kysymyksen 2 tuntimäärä 1:stä tunnin univajetta voi pitää lievästi poikkeavana ja se voi olla kliinisesti merkittävä. 2 tunnin univaje on selvästi poikkeava ja yleensä vaikuttaa vireystilaan ja suoriutumiseen. Diagnoosikriteerit alla (rekisteröintejä koskeva D ei ole diagnoosille ehdoton edellytys). BEHAVIORAALISEN UNIVAJESYNDROOMAN (ICD-10-KOODI F51.11) DIAGNOOSIKRITEERIT (ICSD , Thorpy 2005) A. Potilaalla oireena poikkeavaa väsymystä. Poikkeavaa nukkumista esiintyy lähes päivittäin ainakin 3 kuukautta. B. Potilaan tavanomainen unijakso (esitietojen, unipäiväkirjan tai aktigrafian perusteella) on yleensä lyhyempi kuin oletettavissa ikäryhmän keskiarvojen perusteella. Huom! Synnynnäisesti pitkäunisilla tavanomainen unijakso voi olla ikänormien mukainen, mutta riittämätön yksilölliseen unentarpeeseen nähden. C. Kun tavanomaista nukkumisaikataulua ei noudateta (viikonloppuisin ja lomalla), potilas nukkuu huomattavasti pidempään kuin tavallisesti. [D. Unipolygrafia (ei diagnostisesti välttämätön) nukahtamisviive <10 min ja nukkumistehokkuus (unen määrä rekisteröintiajasta) >90 %. MSLT:ssa nukahtamisviive <8 min.] E. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä. Työterveyslaitos Topeliuksenkatu 41 a A, Helsinki, puh , faksi , Y-tunnus ,

2 2/9 B. UNI-VALVERYTMIN SÄÄNNÖLLISYYS JA MUU UNIHYGIENIA KYSYMYKSET 3-7: Unijakson vaihtelu työ- ja vapaapäivien välillä 2 tuntia voi epävakauttaa univalverytmiä ja vaikuttaa pääunijakson laatuun ja/tai pituuteen ja sitä kautta valvejakson vireystilaan. Siten mahdollista epäsäännöllisyyttä pitää tarkastella myös osana unen huollon (unihygienian) kokonaisarviota, johon liittyy nukkumista edeltävä ajankäyttö (KYSYMYS 16), vuoteen käyttö muuhun kuin nukkumiseen (KYSYMYS 17), nukkumisolosuhteiden kartoitus (KYSYMYS 18) ja nautintoaineiden käyttö (KYSYMYKSET 54-57). Pienikin illalla nautittu alkoholimäärä voi heikentää unen laatua, lisätä heräilyä ja johtaa haittaavaan väsymykseen. Herkkyys kofeiinin vaikutukselle (mukaan lukien nukahtamisvaikeus ja yöllinen heräily) on yksilöllistä, mutta johtuen kofeiinin hitaasta poistumisesta elimistöstä ja vaikutuksesta adenosiinijärjestelmään voi jopa aamupäivällä nautittu kofeiini vaikuttaa uneen. Pitkien ( 1 tunti) päiväunien nukkuminen vaikuttaa samalla tavalla, mutta voi myös viitata univajeeseen tai muuhun poikkeavaa päiväväsymystä aiheuttavaan syyhyn (uniapnea ja muut unenaikaiset hengityshäiriöt, keskushermostoperäiset hypersomniat, uneen liittyvät liikehäiriöt jne.) tai (myötävaikuttaa) viivästyneeseen unijaksoon (VERTAA KYSYMYS 31). VIIVÄSTYNEEN UNIJAKSOHÄIRIÖN DIAGNOOSIKRITEERIT (G47.2, ICSD , Thorpy 2005) A. Pääunijakso ajoittuminen on viivästynyt verrattuna toivottuun nukkumaanmeno- ja ylösnousuajankohtaan, mikä ilmenee jatkuvana tai toistuvana kyvyttömyytenä nukahtaa ja nousta ylös tavanomaiseen, sosiaalisesti hyväksyttyyn aikaan. B. Kun potilas voi nukkua mieleisensä aikataulun mukaisesti, unen laatu ja kesto ovat ikäverrokkien mukaiset ja noudattavat viivästynyttä mutta stabiilia aikataulua vuorokaudesta. C. Unipäiväkirja tai aktigrafia ainakin viikon ajalta osoittaa habituaalisen unijakson stabiilin siirtymän. E. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä. C. AAMU-ILTATYYPPISYYS KYSYMYS 8: Äärimmäisyydet voivat selittää esim. tiettyyn vuorokaudenaikaan ajoittuvaa vireystilaongelmaa (esim. selvästi aamutyyppisen ihmisen väsymystä työssä iltavuorossa tai selvästi iltatyyppisen heräämisvaikeutta aikaisin aamulla, VERTAA KYSYMYS 31).

3 3/9 D. NUKAHTAMISVIIVE KYSYMYKSET 9-10: Viive 15 min on normaali ja 30 min voidaan pitää poikkeavana, mutta yksilölliset erot kaikissa ikäryhmissä ovat varsin suuret ja viive yleensä pidentyy iän myötä. Nukahtamisvaikeutta 1-2 päivänä viikossa voi pitää lievästi poikkeavana ja 3 päivänä viikossa on selvästi poikkeavaa. VERTAA MYÖS KYSYMYS 19. E. YÖLLINEN HERÄILY KYSYMYKSET 11-14: Mikäli yölliseen heräilyyn liittyy selvästi lisääntynyttä valvetta unijakson aikana ( 30 min) eli mukana on merkittävää uudelleen nukahtamisen vaikeutta, voi tilannetta pitää poikkeavana. Sinänsä normaaliinkin yöuneen liittyy toistuvaa heräilyä tai ainakin havahtumista noin puolentoista tunnin mittaisten unisyklien välillä ("leijonantarkistusherääminen"). Aamuyön heräämistä pystymättä uudelleen nukahtamaan on perinteisesti pidetty viitteenä mahdolliseen depressioon, mutta myös makuutilan puutteellinen pimennys voi aiheuttaa sitä. VERTAA MYÖS KYSYMYS 16. F. UNEN VIRKISTÄVÄ VAIKUTUS KYSYMYS 15: Virkistävä vaikutus korkeintaan 1-2 päivänä viikossa on poikkeavaa. II. UNI ENNEN AJANKOHTAISTA OIREISTOA KYSYMYS 19 kartoittaa millainen ja minkälainen muutos potilaan unessa on tapahtunut. Osalla voimakasoireisista muutos on voinut olla suhteellisen vähäinen ja viittaa lähtökohtaiseen huonounisuuteen ja äärimmillään idiopaattiseen unettomuuteen (ks. alla).

4 4/9 III. UNI- JA VIREYSHÄIRIÖT A. UNETTOMUUS Unettomuuden kohdalla ei aina ole tunnistettavissa yhtä ainoaa syytekijää, vaan usein on mukana yhdistelmänä altistavia tekijöitä (aina huono- tai herkkäuninen, lähisukulaisilla samaa oireilua, taipumus asioiden murehtimiseen ja vastaavat herkästi elimistön aktivaatiotasoa nostavat ominaisuudet tms.), laukaisevia tekijöitä (elämänmuutos, ristiriita, muutos terveydentilassa tms. oireiston alkamisajankohtana) ja pitkittyneissä tapauksissa ylläpitäviä tekijöitä (muutoksia unihygieniassa esim. pidennetty vuoteessaoloaikaa, psykofysiologisen unettomuuden mekanismeja jne.). EI-ELIMELLISEN UNETTOMUUDEN KRITEERIT (F51.0; ICD-10, WHO 1999) oireena joko nukahtamisvaikeus, katkonainen yöuni tai huono unenlaatu (kysymys 9 vaihtoehdot 4-5 ja/tai kysymys 11 vaihtoehdot 4-5 ja/tai kysymys 13 vaihtoehdot 4-5 ja/tai kysymys 15 vaihtoehdot 1-2) häiriö vähintään 3 yönä viikossa kuukauden ajan (ks. ed. ja kysymys 20) unettomuus askarruttaa ja aiheuttaa huolta sen seurauksista yöllä ja päivän aikana (kysymys 22 yksikin vaihtoehdoista 1-5 sopii hyvin) unen epätyydyttävä määrä ja/tai laatu aiheuttaa tuntuvaa kuormitusta tai häiritsee päivittäisiä toimintoja (kysymys 41, haastattelu) Edellä mainittu Suomessa käytössä olevan tautiluokituksen unettomuusdiagnoosi sisältää tarkemman kansainvälisen tautiluokituksen viisi diagnoosiryhmää (alussa esitetty myös unettomuuden yleiskriteerit). Näiden alaryhmien tunnistaminen on merkityksellistä oireiston ennusteen ja mahdollisesti tarvittavien lisätutkimusten tarpeen arvioinnissa sekä parhaiten soveltuvan hoidon valinnassa. Seuraavassa lyhyt kunkin häiriön luonnehdinta ja sen jälkeen yksityiskohtaiset ICSD-2- kriteerit:

5 5/9 1. Toiminnallinen (psykofysiologinen) unettomuus - muutoin terveellä viite ehdollistumisesta uniongelmaan ja/tai merkkejä ylivireystilasta > 1 kk ajan UNETTOMUUDEN YLEISKRITEERIT (ICSD-2, 2005) A. Oireena nukahtamisvaikeus, yöllinen heräily, liian aikainen herääminen tai jatkuvasti virkistämätön uni. B. Oireet esiintyvät huolimatta asianmukaisista mahdollisuuksista ja olosuhteista nukkua. C. Ainakin yksi seuraavista päiväaikaisen tilan muutoksista huonon unen takia: väsymys tai huono olo tarkkaavuuden, keskittymisen tai muistin heikentyminen sosiaalisen tai ammatillisen toimintakyvyn alentuminen mielialahäiriö tai ärtyisyys uneliaisuus motivaatio, energisyys tai aloitekyky heikentyneet alttius virheisiin tai onnettomuuksiin työssä tai ajaessa jännitys, päänsärky tai vatsaoireet vähentyneen unen takia uneen liittyvät huolet TOIMINNALLISEN (PSYKOFYSIOLOGISEN) UNETTOMUUDEN DIAGNOOSIKRITEERIT (F51.03, ICSD , Thorpy 2005) A. Täyttää unettomuuden yleiskriteerit. B. Unettomuus on kestänyt ainakin kuukauden. C. Osoituksena potilaan ehdollistuneesta univaikeudesta ja/tai kohonneesta vireydestä esiintyy yksi tai useampia seuraavista: liiallinen keskittyminen ja lisääntynyt ahdistus nukkumisesta vaikeus nukahtaa sängyssä haluttuna nukkumaanmenoaikana tai suunniteltujen nokosten aikana, mutta ei vaikeuksia nukahtaa muissa monotonisissa tilanteissa, joissa ei tarkoitusta nukahtaa nukkuu paremmin muualla kuin kotona vuoteessa mentaalisen vireyden nousua, jota luonnehtivat mieleen tunkeutuvat ajatukset ja kyvyttömyys katkaista unta estävää mentaalista aktiviteettia lisääntynyt somaattinen jännitys vuoteessa ja koettu kyvyttömyys rentouttaa kehoa riittävästi jotta nukahtaisi D. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä. 2. Paradoksaalinen unettomuus - ± jatkuvasti vähän tai ei lainkaan unta subjektiivisesti eikä päiväunia - valveajan toimintakyky alentunut mutta vähemmän kuin odotettavaa koetun äärimmäisen univajeen johdosta PARADOKSAALISEN UNETTOMUUDEN DIAGNOOSIKRITEERIT (F51.02, ICSD , Thorpy 2005) A. Täyttää unettomuuden yleiskriteerit. B. Unettomuuden kesto ainakin 1 kuukausi. C. Yksi tai useampia seuraavista: potilaalla pitkäaikaisesti vähän tai ei lainkaan unta useimpina öinä ja harvoin öitä, jolloin unen määrä suhteellisen normaali unipäiväkirjassa keskimääräinen unen kesto selvästi alle ikänormien, usein ei lainkaan unta useampana yönä viikossa; tyypillisesti sellaisten öiden jälkeen ei päivänokosia [selvä ristiriita potilaan raportoiman unen keston ja unipolygrafiassa tai aktigrafiassa todetun välillä] D. Ainakin toinen seuraavista: potilas kertoo olleensa useimpina öinä jatkuvasti tietoinen tai lähes tietoinen ympäristön ärsykkeistä potilas kertoo olleen tietoisia ajatuksia tai pohdiskelua useimpina öinä makuuasennossa ollessa E. Päiväaikainen voinnin ja toimintakyvyn heikentyminen samanlaista kuin muiden unettomuustyyppien yhteydessä, mutta se on selvästi odotettua lievempää ottaen huomioon äärimmäisen unenpuutteen; vastustamatonta nukahtamista, sekavuutta tai vakavia vahinkoja vireystilan selvästä alentumisesta johtuen ei esiinny täysin unettomienkaan öiden jälkeen. F. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä.

6 6/9 3. Idiopaattinen unettomuus - krooninen, jo lapsuudessa alkanut oireisto - ei todettavissa olevaa laukaisevaa tekijää tai muuta syytä alkuaan IDIOPAATTISEN UNETTOMUUDEN DIAGNOOSIKRITEERIT (F51.04, ICSD , Thorpy 2005) A. Täyttää unettomuuden yleiskriteerit. B. Oireisto on krooninen ja täyttää seuraavat kriteerit: alku varhaislapsuudessa tai lapsuudessa laukaisevaa tekijää tai syytä ei tunnistettavissa ei oireettomia jaksoja C. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä. 4. Sopeutumisunettomuus - stressorin laukaisema unettomuus - laukaisevan syyn korjaannuttua oletettavasti korjaantuu < 3 kk:ssa SOPEUTUMISUNETTOMUUDEN DIAGNOOSIKRITEERIT (F51.01, ICSD , Thorpy 2005) A. Potilaan oireet täyttävät unettomuuden yleiskriteerit. B. Unen häiriintyminen liittyy ajallisesti tunnistettavaan stressoriin, joka on luonteeltaan psykologinen, psykososiaalinen, interpersoonallinen, ympäristöön liittyvä tai fyysinen. C. Unen häiriintyminen oletettavasti korjaantuu, kun akuutti stressori lakkaa vaikuttamasta tai yksilö sopeutuu stressoriin. D. Unen häiriintymisen kesto alle 3 kuukautta. E. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä. 5. Mielenterveyshäiriöön liittyvä unettomuus - edeltää tai muutoin ajallisesti liittyy todettuun psykiatriseen häiriöön unettomuus dominoi oirekuvaa MIELENTERVEYSHÄIRIÖÖN LIITTYVÄN UNETTOMUUDEN DIAGNOOSIKRITEERIT (F51.05, ICSD , Thorpy 2005) A. Täyttää unettomuuden yleiskriteerit. B. Unettomuuden kesto ainakin 1 kuukausi. C. Diagnoosikriteerit täyttävä mielenterveyden häiriö. D. Unettomuus on ajallisessa yhteydessä mielenterveyshäiriöön; kuitenkin joissakin tapauksissa unettomuus voi alkaa muutamia päiviä tai viikkoja ennen mielenterveyshäiriön puhkeamista. E. Unettomuus on voimakkaampaa kuin yleensä mielenterveyshäiriöiden yhteydessä, ja se aiheuttaa selvää huolta tai edellyttää erillistä hoitoa. F. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä. B. UNENAIKAISET HENGITYSHÄIRIÖT KYSYMYKSET 25-29: johto-oire on (häiritsevä) kuorsaus, mutta merkittävä häiriö (aiheuttaen mm. poikkeavaa päiväväsymystä) voi olla ilman (voimakkaampaa) kuorsausta esim. osittaisen ylähengitystieahtauman, sentraalis-tyyppisen uniapnean tai hypoventilaatio/hypoksemia-oireyhtymien yhteydessä. Käytännössä unenaikaisen hengityshäiriön diagnostiikka edellyttää ainakin suppean yöpolygrafian tekemistä (menetelmällä joka kykenee havaitsemaan myös osittaisen ahtauman) oireiston tarkan tyypin ja vaikeusasteen määrittämiseksi.

7 7/9 On myös syytä huomata, että unettomuus ei poissulje kliinisesti merkittävän asteisen unenaikaisen hengityshäiriön (myös obstruktiivisen uniapnean) mahdollisuutta, sillä hengityshäiriötapahtumat voivat johtaa toistuvaan heräilyyn ja ensimmäinen kliininen vaikutelma voi olla unettomuustyyppinen. Kyselytietojen perusteella seuraava viittaa mahdolliseen kliinisesti merkittävään unenaikaisen hengityshäiriöön: - KYSYMYS 25 vaihtoehdot 4-5 ja KYSYMYS 27 vaihtoehto 3 - lisäksi ainakin yksi seuraavista: -- KYSYMYS 27 vaihtoehdot KYSYMYS 28 vaihtoehdot KYSYMYS 29 vaihtoehdot 3-5. On kuitenkin huomattava, että joissakin tapauksissa yllämainittuja frekvenssikriteerejä harvemmin esiintyvät vahva-asteiseen veren happikylläisyyden laskuun johtavat yksittäiset hengityshäiriötapahtumat voivat olla kliinisesti merkittäviä esim. sydänsairauden tai autonomisen hermoston neuropatian yhteydessä. Selvä painonnousu aikuisiässä (KYSYMYS 53), tupakointi (KYSYMYS 54), usein tapahtuva alkoholin käyttö (KYSYMYS 55-56) ja ylähengitysteitä ahtauttavat tekijät (suuret nielurisat, tukkoinen nenä jne.) altistavat unenaikaisille hengityshäiriöille. Alla kansainvälisen unihäiriöluokituksen diagnoosikriteerit käytännön kannalta tärkeimmälle häiriöluokalle. OBSTRUKTIIVISEN UNIAPNEAN DIAGNOSTISET KRITEERIT (ICSD ) A. Ainakin yksi seuraavista: Valveaikana nukahtelua ja väsymystä tai unettomuutta ja virkistämätöntä unta. Heräilyä hengityksen salpautumiseen, hengen haukkomiseen tai kakomiseen. Kanssanukkuja havainnut kovaäänistä kuorsausta, hengityskatkoja tai molempia. B. Polysomnografiassa: 5 hengityshäiriötapahtumaa (apnea, hypopnea tai RERA = respiratory effort related arousal). Viitettä respiratorisesta effortista koko hengityssyklissä tai osassa siitä. TAI C. Polysomnografiassa: 5 hengityshäiriötapahtumaa (apnea, hypopnea tai RERA = respiratory effort related arousal). Viitettä respiratorisesta effortista koko hengityssyklissä tai osassa siitä. D. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä. Diagnoosi = A+B+D tai C+D

8 8/9 C. LEVOTTOMAT JALAT-OIREYHTYMÄ KYSYMYS 30a-d sisältää kansainvälisen unihäiriöluokituksen diagnoosikriteerit. Kaikkien neljän kriteerin tulee täyttyä. Mikäli alakohdan e vaihtoehto on 4-5, voidaan oireistoa pitää voimakasasteisena ja säännöllinen lääkitys voi olla perusteltu. Jos sukuanamneesi on positiivinen ja oireet ovat alkaneet alle 40-vuotiaana, on todennäköisesti kysymys taudin primaarista muodosta. Kliinisellä tutkimuksella tulee arvioida mahdollisia sekundaarisen oireiston syitä (yleisimmät raudanpuutostilat, uremia ja neuropatia) tai muita syitä jotka tuottavat samantapaisen kliinisen oireiston (myelopatia, vaskulaariset ja tukirankaperäiset syyt jne.). D. VÄSYMYS JA SEN SEURAUKSET KYSYMYS 32 (= Epworth Sleepiness Scale, ESS) on laajalti käytetty (uneliaisuus-tyyppisen) väsymyksen itsearviomittari, jonka pisteluku >10 viittaa väsymysoireen poikkeavuuteen ja siten syyn lisäselvitystarpeeseen. Korkeiden pistelukujen kohdalla on syytä tarkistaa, että vastaaja on ymmärtänyt kysymyksen oikein - pelkkä väsymys tai tunne että voisi torkahtaa ei ole riittävä. Oikein täytettynä unettomilla ja uupumus-tyyppisestä väsymyksestä kärsivillä pisteluku on yleensä alle väestökeskiarvon 5. a- ja b-osioiden erolla voi arvioida työn ja muiden usein univajeeseen johtavien tekijöiden mahdollista osuutta oireistoon. KYSYMYKSET kartoittavat väsymyksen käytännön seurauksia, jolla on merkitystä oireiston vaikeusasteen ja sen aiheuttamien riskien arviossa. E. MUUT UNIHÄIRIÖOIREET KYSYMYS 39 kartoittaa mahdollisia katapleksia-tyyppisiä oireita (osana klassisen narkolepsian kliinistä kuvaa). Yksikin kataplektinen ilmentymä voi olla diagnostinen, mutta lievän katapleksian erottaminen esim. korostuneista voimakkaisiin tunnetiloihin liittyvistä fysiologisista tuntemuksista voi olla vaikeaa. Nykyluokituksen mukaan narkolepsia-diagnoosi voidaan tehdä myös ilman katapleksiaa, joten tämä mahdollisuus on syytä ottaa huomioon henkilöllä, jolla esiintyy päivittäin voimakkaita väsymysjaksoja ja (vastustamatonta) nukahtelua. KYSYMYS 40 koskee muita mahdollisia uneen liittyviä oireita, joiden merkitys sinänsä sekä suhteessa unettomuuteen tai päiväväsymykseen tulee yksilöllisesti arvioida. Yöllisten kohtauksellisten oireiden taustalla voi parasomnioiden kuten unissakävelyn ohella olla paniikkikohtauksia, dissosiatiivisia tiloja, epilepsiakohtauksia jne.

9 9/9 F. MUUT KYSYMYKSET KYSYMYS 41 kartoittaa vielä muita unihäiriöoireiden seurauksia valvetilassa, joilla voi olla merkitystä esim. unettomuusdiagnostiikassa. KYSYMYS 43 selvittää oireiston mahdollista perinnöllistä tai muuta familiaalista taustaa, jolla voi olla merkitystä esim. altistavien tekijöiden arvioinnissa unettomuusdiagnostiikassa. KYSYMYKSET kartoittavat muuta terveydentilaa, jotta voitaisiin arvioida missä määrin muut sairaudet tai oireet, niiden hoito tai itsehoitokeinot ovat oireiston taustalla. KYSYMYS 51 kartoittaa elämäntilannetta, jolla voi olla merkittävä vaikutus lähes kaikissa uneen liittyvissä oireistoissa. KYSYMYS 59 koskee ajokorttia ja mahdollisen vireystilaongelman merkitystä on arvioitava erityisesti ammattikuljettajilla ja muilla turvallisuuskriittistä työtä tekevillä. KYSYMYS 63 kartoittaa työaikamuotoa. Vuorotyötä tai muuta epäsäännöllistä työaikaa tekevien kohdalla on vuorotyöunihäiriön ohella arvioitava muita mahdollisia syitä. Jos vähintään kahden viikon lomalla unettomuusoireet loppuvat kokonaan tai lähes kokonaan (KYSYMYS 23 vaihtoehto 1) ja/tai poikkeava väsymys (KYSYMYS 32a) normaalistuu (KYSYMYS 32b) se viittaa puhtaasti vuorotyöstä (epäsäännöllisistä työajoista) johtuvaan oireiston syyhyn. VUOROTYÖUNIHÄIRIÖN DIAGNOOSIKRITEERIT (F51.22, ICSD , Thorpy 2005) A. Oireena unettomuus tai poikkeava väsymys, joka on ajallisesti yhteydessä toistuviin, normaaliin nukkumisaikaan osuviin työaikoihin. B. Oireet liittyvät vuorotyöhön vähintään kuukauden ajan. C. Unipäiväkirja tai aktigrafia vähintään seitsemän päivän ajalta osoittavat sirkadiaanisen ja unijakson ajoittumisen häiriön. D. Ei muuta oireistoa paremmin selittävää syytä.