Unettomuuden lääkkeetön hoito uneton uniapneapotilas hoitajan vastaanotolla

Transkriptio

1 Unettomuuden lääkkeetön hoito uneton uniapneapotilas hoitajan vastaanotolla Sairaanhoitaja YAMK /unihoitaja Tuula Tanskanen, HUS/HYKS Valtakunnallinen uniapneakoulutus Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä

2

3 Luennon sisältö Unettomuus Unettomuuden lääkkeetön hoito Uniapnea ja unettomuus samalla potilaalla Mitä löytyy kirjallisuudesta Miten uniapneahoitajana sovellan käytäntöön Miten tunnistan Miten seuraan Mini-interventiot CPAP-hoidon haasteet ja vinkit

4 Unettomuus Tilapäinen unettomuus kuuluu tavanomaiseen elämään. Äkillisissä elämänmuutoksissa unettomuus on luonnollinen reaktio (Perlis 2011) Väestötutkimusten mukaan aikuisväestöstä noin kolmannes kärsii ajoittain unettomuusoireista. Pitkäaikaisesta diagnoositasoisesta unettomuudesta(f51.0) kärsii liki 10 % aikuisväestöstä (Kronholm 2016). Pitkäkestoinen unettomuus suurentaa riskiä sairastua psykiatrisiin sairauksiin. On arvioitu, että lähes 65%:lla unettomuusoireista kärsivistä oli samanaikainen masennus- tai ahdistushäiriö. Pitkäaikainen unettomuus lisää riskiä sairastua masennukseen (Paunio 2009). Aiemmin unettomuuden on ajateltu olevan epäspesifinen oire, joka helpottuu, kun sen taustalla olevat sairaudet tai häiriötekijät saadaan korjattua. Nykykäsityksen mukaan erityisesti pitkäkestoinen unettomuus on kuitenkin itsenäinen tai muiden sairauksien kanssa yhtäaikainen tila, joka ei helpotu ilman spesifiä hoitoa (Lichstein 2011)

5 Unettomuuden noidankehä -altistavat, laukaisevat ja ylläpitävät tekijät Unettomuuden noidankehä

6 Unettomuushäiriö F51.0 Mikä on keskeisin ongelma: nukahtamisvaikeus, toistuva yöllinen heräily ja vaikeus nukahtaa uudelleen heräämisen jälkeen, virkistämätön yöuni vai edellä mainittujen yhdistelmä? Kärsiikö potilas unettomuudesta vähintään kolmena yönä viikossa? Onko unettomuus jatkunut vähintään kuukauden ajan? Aiheuttaako univaikeus huolta tai vaikuttaako arkielämän toimiin? Mikä on potilaan käsitys unettomuuden syystä? Erotusdiagnostiikka (Huom, samanaikaisesti voi olla muuta sairastavuutta mikä tulee hoitaa hyvin unettomuuden lisäksi)

7 Unihäiriöiden selvittely perusterveydenhuollossa Kun potilas tuo esiin uni- tai vireysongelmat Haastattelu Mikä on potilaan oma käsitys unihäiriöstä/päiväväsymyksestä Suurin ongelma? Oireet? Mistä johtuu? Laukaiseva tekijä? Kyselyt esim. Pohjoismainen unikysely (BNSQ*, basic nordic sleep questionnaire) ISI (insomnia severity index) 2 kysymyksen masennusseula Univalvepäiväkirja Tutkimukset/erotusdiagnostiikka mm.: fp-gluk, TSH, PVK, S-Ferrit (jos epäily levottomista jaloista*), yöpolygrafia (jos uniapneaepäily*) Unettomuuden tunnistaminen ja hoito kuuluu perusterveydenhuoltoon Jos ei hoidu pth:ssa, konsultoidaan erikoissairaanhoitoa (Psykiatria)

8 Unettomuuspotilaan haastattelu Lyhyt nukkumishistorian selvitys ja sen keskeiset asiat Univaikeuden vaikutus arkielämän toimiin? Onko aiemmin esiintynyt unettomuutta? Itsehoitokeinot? Millaista nukkuminen oli nuorempana (herkkäunisuus, kronotyyppi, unentarve)? Somaattisten (keuhko- tai sydänsairaudet, kipu, muut unihäiriöt) ja psyykkisten (masennus, kuormittava elämäntilanne) tekijöiden vaikutus uneen ja päivävireyteen? Nykyinen nukkuminen Ammatti ja työajat? Onko unettomuudessa eroa työ- ja vapaapäivinä? Mitkä ovat nukkumaanmeno- ja heräämisaika? Mikä on arvioitu nukutun ajan kesto? Kuinka kauan potilas joutuu odottamaan nukahtamista? Kuinka monta tuntia hän valvoo öisin nukahtamisen jälkeen? Miten unen huolto toteutuu: päivärytmi, iltarutiinit, rentoutuminen, nukkumisympäristö, vuodekumppani, älylaitteet Elämäntavat ja terveyskäyttäytyminen: päihteet, kahvi, energiajuomat, tupakka, liikunta, sosiaalinen ympäristö, työ

9

10

11 Unettomuuden lääkkeetön hoito Unettomuuden lääkkeettömien hoito-ohjelmien sisältö perustuu yleisesti hyväksyttyihin ja käytössä oleviin aiemmin julkaistuihin manuaaleihin (Morin & Espie 2003 ja 2011, Edinger 2015) ja se on ns. multikomponenttimalli Hoito-ohjelmat toteutuvat hoitotutkimuksissa tyypillisesti lyhytkestoisina (4-6 tapaamista) yksilö- tai ryhmähoitona (Morin 2006). Hoito edellyttää hoitavalta henkilöltä unen ilmiöiden tuntemusta ja hoitoa koskevassa ohjekirjassa esiin tulevien tekniikoiden hallintaa (Kajaste 2015). Sisältö teemoittain: Opastusta unesta ja nukkumisesta, unen huollosta, behavioraalisia menetelmiä kuten uniärsykehallinta ja vuoteessaolon rajoittaminen, säännöllistetään unirytmiä kognitiivisia menetelmiä kuten unettomuuteen liittyvien haitallisten ajatusmallien tunnistaminen, ajattelun uudelleenarvioiminen ja vaihtoehtoisten ajatusmallien luominen ja soveltaminen käytäntöön, huolihetki ja paradoksaalinen intentio sekä tietoinen läsnäolo- ja rentoutusmenetelmiä.

12 Unihoitajan yksilökäynnit/uniryhmä -mitä käynneillä tapahtuu? Jokaisella tapaamisella psykoedukaatiota, kokeiluun uusi menetelmä (kotitehtävät) ja rentoutusharjoitus Unipäiväkirja toimii omahoidon apuvälineenä auttaa havainnoimaan omaa nukkumista ja päiväaikaista toimintaa sekä näiden välistä yhteyttä. Parhaan hyötyvaikutuksen saa ottamalla uudet lääkkeettömät hoitomenetelmät heti aktiivisesti käyttöön ja kokeiluun Kuinka paljon kärsit unettomuudesta? Kuinka paljon olet valmis muuttamaan päivittäisiä rutiineja ja näkemään vaivaa paremman unen puolesta?

13 Perustietoa unesta ja unettomuudesta Uneen (ja unettomuuteen) liittyvä perustietous auttaa korjaamaan uneen liittyviä, unen kannalta epäedullisia uskomuksia ja odotuksia. Se aktivoi unettoman omia ongelmanratkaisukeinoja ja auttaa häntä ymmärtämään omaa tilannettaan paremmin. Tieto antaa perusteet unettomuuden lääkkeettömien menetelmien omaksumiselle. Mitä unettomuus on? Unettomuuden noidankehä Unettomuuden lääkkeetön hoito Unilääkkeet ja unilääkevierotus Unen vaiheet Unen edellytykset Unipaine Vuorokausirytmi rentoutuneisuus Unen tehtävät Unen tarve Ikä ja uni Uni ja rentoutuminen

14 Uni ja rentoutusmenetelmät Ylivireys on keskeisimpiä pitkäkestoista unettomuutta ylläpitäviä tekijöitä. Ylivireyteen liittyy sympaattisen hermoston ylivireys (sydämen lyöntitiheys ja verenpaine kasvaa ja lihasjännitys lisääntyy) Ylivireys ilmenee myös tunnetasolla, ajatuksissa ja käyttäytymisessä. Yksi keino ylivireyden katkaisemiseen on rentoutuminen Rauhoittaa sympaattista hermostoa, laskee ylivireyttä Lisää hyvän mielen välittäjäaineiden eritystä Rentoutuminen on taito, ja sen opettelu vie aikansa Päivällä rentoutuksella voi ennaltaehkäistä ylivireystilan syntymistä. Illalla sitä voi käyttää rauhoittumiseen ennen nukkumaanmenoa.

15 Huolihetki Varataan paperia ja kynä. Huolet ja keskeneräiset asiat kirjataan ja niiden merkitystä tutkitaan kirjoittamalla huolet, niiden merkitykset, niihin liittyvät pelot, ratkaisukeinot ja mahdolliset ratkaisuajankohdat. Huolihetki pidetään hyvissä ajoin ennen nukkumaan menoa minuuttia kerrallaan. Työpäivän keskeisten tapahtumien kirjaaminen ja seuraavan päivän suunnittelu olisi parasta tehdä jo työpaikalla. Ihmiset usein toteavat, että heillä ei ole aikaa tähän, mutta uneton on luonteeltaan huolten kantaja: jos hän ei huolehdi päivällä, hän kuitenkin huolehtii yöllä.

16 Esimerkki kotitehtävistä Pohdi mikä on minulle sopiva määrä unta, jolla pysyn toimintakykyisenä olenko ilta- vai aamutyyppinen vai ehkä molempia Miten voin parhaiten varmistaa unen edellytysten toteutumisen omalla kohdallani (unipaine, vuorokausirytmi, rentoutuneisuus) Jos käytän unilääkettä, voisinko vähentää tai lopettaa? Testaa huolihetki menetelmää Harjoittele säännöllisesti progressiivista rentoutusmenetelmää Unipäiväkirja omahoidon tueksi

17 Unen huolto Unen huollon tarkistaminen (TTL, Unihoitajan vinkit) Säännöllinen heräämisaika, valoaltistus aamulla Sopivasti päivään aktiviteettia ja rentoutumista Liikunta Ravinto Kofeiini, päihteet, tupakka Iltarutiinit Nukkumisympäristö Valitse saamistasi Unen huolto -ohjeista esimerkiksi 2-3 ohjetta, jotka mielestäsi vaativat eniten korjaamista ja joiden uskot eniten auttavan Uniärsykehallintamenetelmä ja syvähengitysharjoitus

18 Käyttäytymisterapiaan perustuvat (behavioraaliset) menetelmät unettomuuden hoidossa - Uniärsykehallinta ja vuoteessaolon rajoittaminen Tavoitteena yksilöllinen ja yhtenäisempi uni, unta tukeva unirytmi sekä hyvät nukkumistottumukset, jotka tukevat unen perusedellytyksiä ja hyvää sänky-uni-assosiaatiota. Menetelmillä pyritään korjaamaan haitallisia, unettomuutta ylläpitäviä nukkumistottumuksia. Jos vuoteessa vietetään pitkiä aikoja joko elämän sisältöjen puuttumisen korvikkeena tai levon toivossa, uni muuttuu pinnalliseksi ja katkeilevaksi. Tällaisissa tilanteissa pyritään lyhentämään vuoteessa vietettyä aikaa, jolloin unen laatu paranee ja nukahtamisen todennäköisyys kasvaa.

19 Uniärsykkeiden hallinta (Ylösnoususääntö) Käytetään silloin, kun oma vuode yhdistetään valvomiseen ja kärsimykseen. Katkaisee oman vuoteen ja nukkumisen välisen negatiivisen ehdollistumisen ja vahvistaa oman vuoteen ja nukkumisen välistä yhteyttä Jos et nukahda n.15 minuutissa nouse ylös sängystä ja mene toiseen huoneeseen (arvioi aika ilman kelloa) Tee jotain rentouttavaa ja palaa sänkyyn, kun tunnet itsesi uneliaaksi Varaudu jo illalla rakentamalla lepopaikka esim. sohvan nurkkaan, himmeä valaistus, tylsää lukemista, lämmintä kamomillateetä termariin, ei kannettavaa tietokonetta, älypuhelinta tai TV:tä. Toista tämä, jos et edelleenkään pysty nukkumaan tai jos heräät kesken unien Huomioi, että ylösnousu ei ole rangaistus (Varovaisuutta noudatettava potilailla, joilla suuri kaatumisriski esim. iäkkäät)

20 Vuoteessaolon rajoittaminen ja unen aikatauluttaminen Määritä oma nukkumisaikataulusi tämän hetkisen unen määräsi mukaan (kuitenkin vähintään kuusi tuntia) Sängyssä ollaan vain sen verran kuin viimeisen viikon aikana on keskimäärin nukuttu. Älä ota torkkuja Valitse tarkka ylösnousuaika aamuisin, pyri noudattamaan sitä säännöllisesti Laske, mikä on vuoteeseen menoaika äläkä mene vuoteeseen aikaisemmin Mene vuoteeseen vasta silloin, kun olet unelias. Voimistaa unipainetta ja nukkumisen koetaan muuttuvan yhtenäisemmäksi ja syvemmäksi Onnistuminen vaatii pitkäjänteisyyttä ja epämukavuuden sietoa! (Varovaisuutta noudatettava jos potilaalla kaksisuuntainen mieliala- tai psykoottinen häiriö tai jos potilas työskentelee erityistä tarkkaavaisuutta vaativassa työssä) Pysäytyssana ja hengitysharjoitus

21 Kognitiiviset menetelmät: Ajatusten vaikutus unettomuuteen Unettomuuteen liittyvien haitallisten ajatusten havainnointi, kirjaaminen ja muokkaaminen unta edistävämmäksi Paradoksinen intentio -menetelmä Tietoinen läsnäolo harjoituksen tekeminen Hoidollinen unipäiväkirja omahoidon tueksi

22 Tunteet ja uni, unettomuuden pelko Unettomuuteen liittyvien ajatusten, tunteiden ja toiminnan tunnistaminen ja kirjaaminen Itsehavainnointitehtävä: tarkastellaan ja kirjataan yksityiskohtaisesti, miten tietty uneen ja unettomuuteen liittyvä tilanne johtaa tiettyyn lopputulokseen. Mikä oli tilanne, mitä ajatuksia ja tunteita heräsi, mitä toimintaa aiheutui ja mitä siitä seurasi? Unettomuuden pelolle altistuminen päiväaikaan, rauhoittumisen harjoitteleminen Turvapaikka -harjoitus Hoidollinen unipäiväkirja omahoidon tueksi

23 Eväitä jatkoon Kertaus Mikä toimi? Mikä oli vaikeaa? Mitkä menetelmät jäävät käyttöön? Mitä teen, jos unettomuus palaa? Palaute (suullinen ja kirjallinen) Noin kahden viikon kuluttua ISI ja unipäiväkirjan muuttujat

24 Uniapnea ja unettomuus samalla potilaalla

25 Katsausartikkeli, Luyster 2010

26 Luyster 2010 Tuloksia ja johtopäätöksiä: Unettomuus ja uniapnea esiintyvät usein yhdessä, 39-58% Osittain epäselvää, miten kannattaa hoitaa, koska vähän tutkimuksia (jatkotutkimushaaste) Ainoastaan kahdessa tutkimuksessa oli hoidettu sekä uniapnea että unettomuus (CBT) Kombinaatiohoito CBT ja CPAP tai uniapneakisko, tuotti paremman hoitotuloksen unettomuuteen, kuin CBT yksinään (Krakow 2004). Guilleminault (2008) tutkimus päätyy myös suosittamaan sekä unettomuuden että uniapnean hoitoa erillisinä sairauksina Unettomuus saattaa haitata CPAP-hoitoon sitoutumista Tietoisuus maskista, havahtumiset, vaikeus nukahtaa uudelleen maskin kanssa Usein samanaikaisesti unettomuuden kanssa psykiatrista sairastavuutta, saattaa olla klaustrofobiaa, paniikkihäiriötä jotka tutkimuksissa yhdistetty huonompaan CPAP-hoitoon sitoutumiseen (Chasens 2005)

27 Luyster 2010

28 Yhteiset oireet uniapneassa ja unettomuudessa Toistuvat yölliset heräilyt Vaikeus nukahtaa Virkistämätön yöuni Uupumus Päiväväsymys (unettomuudessa harvemmin nukahtamistaipumus) Muistin, tarkkaavaisuuden, keskittymiskyvyn heikkeneminen Sosiaaliset suhteet kärsivät Mielialavaihtelut Motivaation ja energisyyden heikkeneminen Lisääntynyt tapaturma- ja onnettomuusriski Huoli nukkumisesta Elämänlaadun heikkeneminen

29

30 Sweetman 2017 Kirjallisuuskatsaus 11 tutkimusta: unettomuuden esiintyvyys uniapneapotilailla 10 tutkimusta: uniapnean esiintyvyys unettomuuspotilailla 4 tutkimusta: väestötasolla unettomuuden ja uniapnean esiintyvyys samalla potilaalla 5 tutkimusta: CBT unettomuuteen potilailla joilla sekä uniapnea että unettomuus 5 tutkimusta: kombinaatiohoito (kolmessa CPAP+CBT, yhdessä leikkaus +CBT, yhdessä unilääke + CPAP)

31 Sweetman 2017 Uniapnean ja unettomuuden vaikutus toisiinsa Pahentavat toisiaan Unettomuuteen liittyvä havahtumisherkkyys ja kevyen ja REM-unen lisääntyminen johtaa hengityskatkojen lisääntymiseen Toisaalta toistuvat hengitykseen liittyvät mikrohavahtumiset voivat lisätä unettomuuteen usein liittyvää mielikuvaa ylenmääräisestä valvotusta ajasta unijakson sisällä huoli nukkumisesta ylivireys Uniapneassa huono unenlaatu johtaa univajeeseen joka lisää sympaattista aktivaatiota joka pahentaa unettomuutta Jos unettomuuden tyyppi on vaikeus nukahtaa illalla, saattaa haitata enemmän CPAP-hoitoon sopeutumista

32 Sweetman 2017 Unettomuus ja uniapnea esiintyvät usein yhdessä ja pahentavat toinen toistaan Olisi tärkeä selvittää päällekkäiset oireet kun selvitellään onko uniapneapotilailla unettomuutta Uniapneapotilaita hoitavien tulisi rutiinisti selvittää unettomuuden mahdollisuus ja tarjota unettomuuteen lääkkeetöntä hoitoa jos potilas ei sopeudu CPAPhoitoon tai CPAP-hoidon jälkeen edelleen unettomuusoireita.

33 Antic A, Lee Chiong J Diagnosis and treatment of insomnia comorbid with obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 2016;11: Suositukset uniklinikoille Ole tietoinen komorbidin unettomuuden ja uniapnean yleisyydestä (30-70%) ja siitä, että unettomuus heikentää CPAP-hoitoon sitoutumista ja siihen sopeutumista. Selvitä unettomuusoireet uniapneapotilailta (ISI) Hoida joko uniapnea tai unettomuus ensin. Unettomuuden hoidossa lääkkeetön hoito (CBT) käypää hoitoa ja vaikuttavaa. Uniklinikoiden olisi hyvä kouluttaa henkilökuntaa CBT-menetelmien käyttöön julkaistaan tutkimusta siitä, missä järjestyksessä kannattaa hoitaa ja miten unettomuuden tyyppi vaikuttaa (Crawford 2016)

34 Sleep and Brething kongressi Marseille 2017: OSA and insomnia: an unhappy marriage Lisette N. Venekamp (Heeze, Netherlands) Viestinä, että unettomuus pitää tunnistaa ja hoitaa Kaikki ao vaihtoehdot OK: ensin CPAP*, sitten CBT TAI ensin CBT, sitten CPAP TAI CBT ja CPAP samanaikaisesti Unilääkkeitä ei suositeltu hoidon aloitukseen (yleisöstä tuli kommentteja puolesta) *Uniapnean hoito (voi olla myös kiskohoito tms)

35 Uneton potilas CPAP-aloituksessa? Selvitä (kysely ja/tai haastattelu) ja kirjaa Oireet Unettomuuden tyyppi Miten usein, miten pitkään jatkunut? Aiheuttaako huolta ja vaikuttaako toimintakykyyn ISI-pisteet (jos mahd) Mini-interventio Ohjaa Mielenterveystalo.fi - Unettomuuden Omahoito ohjelmaan, Anna Unen huolto -ohjeet Informoi hoitavaa lääkäriä (esim. teksti nähtäväksi) CPAP-seurantakäynnillä seuraa: onko unettomuus helpottanut, vertaa oireet, ISI, kysy potilaalta Jos lievittynyt, OK (kirjaa) Jos ei lääkärille tiedoksi Kehota hakeutumaan perusterveydenhuoltoon unettomuuden selvittelyyn ja hoitoon (tai työterveyshuolto, yksityinen sektori) Unettomuuden tunnistaminen ja hoito kuuluu perusterveydenhuoltoon Jos ei hoidu pth:ssa, konsultoivat erikoissairaanhoitoa (PSY)

36

37

38 Miten minä teen? Minimi: Ohjaan Mielenterveystalo.fi, annan Unen huolto ohjeet ja/tai Unihoitajan vinkit Tarpeen ja käytettävissä olevan ajan mukaan lisäksi esimerkiksi: Kyselen tarkemmin; vuoteeseen menoaika, nukahtamisviive, yölliset heräilyt (mihin herää, nukahtaako nopeasti uudelleen), mihin aikaan herää aamulla, mihin aikaan nousee vuoteesta, päivän aktiivisuus yms. Jos esiin nousee: Huoli nukkumisesta Tietoa unesta, iän vaikutus uneen, rauhoittelua, vuoteessaolon rajoittaminen jos vuoteeseen mennään odottelemaan unta Unen ja valveen rytmittäminen, viivästynyt tai aikaistunut unijakso Unen rytmittäminen, vuorokausirytmin tukeminen ja siirto (säännöllinen aamuherätys, kirkasvalo, liikunta, illan rauhoittaminen) Unta heikentävät elämäntavat, nukkumisympäristö Tietoa, Unen huolto Stressaava elämäntilanne, huolet, murheet ajatukset pyörivät päässä Illan rauhoittaminen, päivän mittaan taukoja, Huolihetki, rentoutumismenetelmät (Mielenterveystalo)

39 Miten voin helpottaa unettoman sopeutumista CPAP-hoitoon Optimoi CPAP-hoidon aloitus, informoi Tietoa uniapneasta ja laitehoidosta (on turvallinen, hyötyvaikutukset) Automaattilaitteen toimintaperiaate (reagoi hengityksen paineprofiiliin, nostaa painetta tarpeen mukaan) Hoidon alussa paineen nousu ja ilmavuoto maskista saattaa havahduttaa, hyvin yleistä hoidon alussa Totuttelu vie aikansa Sinnikkyyttä, siedättymistä, epämukavuuden sietoa Erityishuomiota maskin sopivuuteen ja oikeaan pukemistekniikkaan Jos paniikin tunnetta, ohjaa harjoittelemaan ensin valveilla maskin pukemista ja pitämistä kasvoilla ilman painetta, myöhemmin esim. sohvalla laitteen ollessa päällä. Vuoteeseen vasta kun on unelias, jos yöllä herää laitteen kanssa, eikä saa uudelleen unta, pois vuoteesta kunnes unelias Varmista, että teknisesti toteutuu parhaalla mahdollisella tavalla Kostutin EPR, pehmeä vaste, SenseAwake, viiveaika yms mukavuustoiminnot päälle Hyvä, istuva maski (pieni, kevyt, kokokasvomaski jos suu aukeaa) Jos seurannassa huomataan, että usein sammuttaa laitetta (herää), kts. herääkö paineen nousuun, maskivuotoon (grafiikka), tarv. max. paineen säätö, maskin tarkistaminen, CPAP-moodi yms

40 Näillä pääsee alkuun: Unettomuuden omahoito - Mielenterveystalo Unen huolto Työterveyslaitos Unihoitajan vinkin Unihoitajaseura Lisäksi: Unettomuus Käypä hoito (täältä mm. ISI, univalvepäiväkirja yms) ja paljon hyviä Lisätietoa artikkeleita Terveysportti/Duodecim hyviä artikkeleita esim. hakusanoilla uni,unettomuus, vuorokausirytmi Työterveyslaitos Uni ja vireys

41 Lähteet Perlis M., Shaw PJ, Cano G, Espie CA Models of insomnia. Kirjassa: Kryger MD, Roth T, Dement WC, toim. Principles and practice of sleep medicine, 5. painos. Missouri: Elsevier Kronholm E, Partonen T, Härmä M ym. Prevalence of insomniarelated symptoms continues to increase in the Finnish working-age population. J Sleep Res 2016 Lichstein K Insomnia: Epidemiology and Risk Factors. Kirjassa: Kryger MD, Roth T, Dement WC, toim. Principles and practice of sleep medicine, 5. painos. Missouri: Elsevier 2011; Paunio T, Korhonen T, Hublin C, Partinen M, Kivimäki M, Koskenvuo M, Kaprio J Longitudinal study on poor sleep and life dissatisfaction in a nationwide cohort of twins. Am J Epidemiol Jan 15;169(2): Kajaste S Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa. Taustaaineistoa: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Unettomuus, Käypä hoito -suositus (päivitetty ) Morin C, Espie C Insomnia: A clinical Guide to assessment and treatment. New York. Springer. Morin C Psychological and Behavioral Treatments for Insomnia. I: Approaches and Efficacy. Kirjassa: Kryger MD, Roth T, Dement WC, toim. Principles and practice of sleep medicine, 5. painos. Missouri: Elsevier 2011; Luyster F, Buysse D, Strollo P. Comorbid insomnia and obstructive sleep apnea: challenges for clinical practice and research. Journal of clinical sleep medisicine 2010; 6: Krakow B, Melendrez D, Lee SA, Warner TD, Refractomy insomnia and sleep-disordered breathing: a pilot study. Sleep Breath 2004; 8: Guilleminault C, Davis K, Huynh NT. Prospective randomized study of patients with insomnia and mild sleep disorded breathing. Sleep 2008; 31: Chasens ER, Pack AI, Maislin G, Dinges DF, Weaver T. Claustrophobia and adherence to CPAP treatment. West J Nurs Res 2005; 27: Sweetman A, Lack L, Catcheside P, Antic N, Chai-Coetzer L, Smith S, Douglas J, McEvoy D. Developing a succesful treatment for co-morbid insomnia and sleep apnoea Sleep Medicine Reviews; 33: Glidewell RN, Renn BN, Roby E, Orr WC. Predictors and patterns of insomnia symptoms in OSA before and after PAP therapy. Sleep Med 2014;15(8): 899e905. Antic A, Lee Chiong J Diagnosis and treatment of insomnia comorbid with obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 2016;11: Crawford M, Turner A, Wyatt J, Evaluating the treatment of obstructive sleep apnea comorbid with insomnia disorder using a incomlete factorial desing. Contemp Clin Trials 2016; 47: