TMD ja Psykososiaaliset tekijät T.Suvinen, Purentafysiologian dosentti Turun Yliopisto ja Helsingin Yliopisto Yo-opettaja/tutkija Purentafysiologia ja Kivun hoito Itä-Suomen Yliopisto 15.11.2013 Luennon sisältö TMD määritelmä, yleiset piirteet, keskeiset teoriat 1)biolääketieteelliset tekijät/näkemykset 2)bio-psyko-sosiaaliset tekijät/näkemykset RDC/TMD_dual axis model_tmd Axis I&II Psykososiaaliset tutkimusmenetelmät (AxisII) TMD määritelmä TMD on yhteisnimitys, jolla tarkoitetaan leukanivelten, puremalihasten ja näihin läheisesti liittyvien kudosten (sairaus- ja) kiputiloja ja toimintahäiriöitä TMD etiologia Leukanivel Kipu Soma Trauma Monitahoiset Psyyke teoriat Purenta Ympäristö Lihas Etiologiset syy-seuraus-teoriat Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) Käypä hoito 2007 TMD yleistä, yhteenveto Terminologia? Oireyhtymä (syndrooma) Lihas-/Leukanivelsairaus tai näiden yhdistelmät (RDC/TMD 1992-; DC/TMD, 2013-) Bio-psyko-sosiaalinen sairaus (Dworkin et al, 1992-) TMD:n liittyvät keskeisinä Purentaelimistön kivut Purentaelimistön toimintahäiriöt Etiologiset syy-seuraus-teoriat Monitahoiset teoriat- Biopsykososiaalinen malli biolääketieteelliset tekijät ja psykososiaaliset tekijät TMD sairaus (disorder) + TMD potilas (illness impact) 1
Kivun määritelmä epämiellyttävä aistimus psykofyysinen kokemus, johon liittyy tai voi liittyä kudosvaurio tai joka koetaan sellaiseksi aistimukseksi IASP taxonomia Teoreettinen biopsykososiaalinen terapeuttinen hoitomalli purentaelimen kipuihin ja toimintahäiriöihin. ("Reprinted in Finnish from European Journal of Pain/Elsevier, Vol 9, Suvinen et al, Page 615, Fig.1., Copyright (2005), with permission from European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain.") Monitahoinen kipumalli modified by T.Suvinen 2013 Kognitiiviset prosessit Purentafysiologia ja TMD/Kasvokipu Kipu stimulus Kipuaistimus Affektiiviset mielialaprosessit Kipukokemus Kipukäyttäytyminen Ympäristö Occlusal physiology Oral/Stomatognathic Physiology Orofacial/TMD pain Biopsykososiaalinen Malli ja TMD TMD ja psykososiaaliset tekijät Biopsykososiaaliset näkemykset Sosiaaliset ja ympäristötekijät Psykososiaaliset tekijät Kivun selitysmallit/ Kipukäyttäytyminen (psykodynaamiset näkemykset; persoonallisuusteoriat) affektiiviset eli mielialatekijöihin (depressio/ahdistus) liittyvät näkemykset kognitiiviset; behavioristiset eli käyttäytymistieteelliset näkemykset Nykytietämyksen mukaan psykososiaaliset tekijät tulisi huomioida TMD potilaiden tutkimuksessa ja hoidossa Psykologiset näkemykset Psykodynaamiset tekijät Persoonallisuus Psykologiset tekijät Fyysiset tekijät Kivun tuntemiseen liittyvät tekijät Mielialatekijät Ref: Suvinen TI, Könönen M, Kemppainen P. Purentaelimen kivut ja toimintahäiriöt hammaslääketieteen biopsykososiaalinen "ongelma"? Osa I Biolääketieteelliset, psykologiset ja biopsykososiaaliset etiologiset mallit. Suomen Hammaslääkärilehti 2006; 19:1084-1090. Kognitiiviset/käyttäytymistieteelliset tekijät Biolääketieteelliset näkemykset -leukanivelper. TMD -lihasper. TMD -leukanivel+lihasper.tmd 2
Bio-psyko-sosiaalinen malli käytännössä Miten voin tutkia ja hoitaa TMD potilaita biopsyko-sosiaalisesti? Purentaelimistön kivut ja toimintahäiriöt (TMD)-tieteelliset diagnostiset kriteerit Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, RDC/TMD (Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Dis Fac Oral Pain 1992;6:301-55.) 2013-2014 DC/TMD Purentaelimistön kivut ja toimintahäiriöt (TMD) Tieteelliset diagnostiset kriteerit RDC/TMD_FIN; www.rdc-tmdinternational.org Suomenkielisen version käännös Dosentti Tuija Suvinen1,2, EHL Mikko Rantala1, Dosentti Jari Ahlberg1 ja Prof. Mauno Könönen1 Hammaslääketieteen laitos, Purentatoiminta- ja proteesioppi Helsingin Yliopisto1 Hammaslääketieteen laitos, Purentafysiologia Turun Yliopisto2 Takaisinkäännös ja riippumaton kansainvälinen arviointi David Bergen2, Dos. Tuija Suvinen1,2, EHL Mikko Rantala1, Prof. Richard Ohrbach3 Turun Yliopisto2, Helsingin Yliopisto1,2 ja University of Buffalo; USA3 Kulttuuriperäinen kehitystyö ja arviointi Dosentti Tuija Suvinen2, Prof. Richard Ohrbach3 Turun Yliopisto2, University of Buffalo, USA3, International RDCTMD Consortium, Kansainväliset RDCTMD käännökset3 Kehitystyössä mukana Dos. H Forssell, Dos. Y Le Bell, Prof. P Kemppainen; Turun Yliopisto ja Turun Yliopistollinen Keskussairaala (TYKS); Dos. A Savolainen (YLE); K Huggins, Prof. SF Dworkin; University of Washington; USA Alkuperäisen version toimittaneet Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Edited by: Samuel F. Dworkin, DDS, PhD and Linda LeResche, ScD (kts. Language Translations at website: www.rdctmdinternational.org RDC/TMD_FIN(Finnish) yhteystiedot: Tuija Suvinen: tuijasuvi@hotmail.com; tuija.suvinen@utu.fi) RDC/TMD Axis I ja Axis II TMD potilaan haastattelu/anamneesi subjektiiviset oireet kliininen tutkimus kliiniset löydökset muut tekijät hoitojen räätälöinti TMD sairaus? TMD potilas? TMD potilaan oireiden kartoitus Haastattelu/ Anamneesi tärkeä! TMD potilastyyppi? Subjektiiviset tekijät? 3
TMD potilaan oireiden kartoitus»?hoitoon hakeutumisen syy»?pääoire»?muut oireet»oireiden historia»oireiden vaikeusaste»yleisterveys»psykososiaaliset tekijät Päänsärky/ migreeni Ohimot Sivualueet Takaraivo Korvaoireet/Korvasärky Tinnitus ( korvien soiminen ) Kuulovaikeudet Korvien tukkoisuus Huimaus/vertigo Niskasärky Hartiasärky Silmäsärky Näköhäiriöt Sameanäköisyys Kahtia näköisyy Kasvojen ja purentaelimen kiputilat ja toimintahäiriöt Leukanivelkipu Lihaskipu Leuan liikkumiseen liittyvät kivut Suun avaamisvaikeudet Alaleuan liikerajoitukset Leukanivelen naksuminen Leukanivelen rahina Leuan lukkiutuminen Lihasväsymys Lihasjäykkyys Suun alueen kivut Hammassärky Hammasarkuus Proteesien käyttöön liittyvät ongelmat Kurkun/Nielun alueen oireet Nielemisvaikeudet Globus oireet Äänenmuodostushäiriöt TMD potilas ja kipukuva Onko Sinulla kasvojen alueen kipujen lisäksi muita kipuja? Esim: -Päänsärkyä -Niskasärkyä -Selkäsärkyä -Vatsakipua -Käsien/Jalkojen kipua Nivelkipua Fibromyalgiakipua -Muuta kipua, mitä? RDC/TMD Axis I diagnoosit RDC/TMD_Axis I (1992) Muscle disorders TMJ disorders Discdisorders Other TMJ disorders Multiple diagnoses DC/TMD_Axis I (2014_DC/TMD_FIN) Myofascial pain with referral Myalgia Arthralgia Headache attributed to TMD Intra-articular joint disorders Laskin DM, Greene CS, Hylander WL: TMSs, An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment, Quintessence, 2006 Potilaiden skreenaus Miksi Axis II? TMD subjektiiviset oireet vs kliiniset löydökset CNS TMD kipupotilaan kokema toimintahaitta ja psykologinen kuormittavuus Laaja-alainen diagnostiikka (Axis I + Axis II) Hoitojen räätälöinti Prognoosi Miksi Axis II?(jatkoa) Biolääketieteelliset, psykologiset ja biopsykososiaaliset etiologiset mallit puoltavat sitä, että TMD on monitahoinen ja yksilöllisesti vaihteleva oireyhtymä, jossa tulee huomioida sekä somaattiset että psykososiaaliset tekijät TMD potilailla pitäisi arvioida myös altistavia, aktivoivia ja kroonistavia tekijöitä TMD kipupotilaat oireilevat samalla tavalla kuin potilaat, joilla on muita yleisiä nivel- ja lihasperäisiä tai kroonista kipua aiheuttavia sairauksia 4
RDC/TMD Axis II profiili RDC/TMD Axis II Profiili Kroonisen kivun vaikeusaste ja toimintakyky (GCP gradeeraus) RDC/TMD Axis II (1992) TMD pain TMD symptoms Jaw disability Checklist GCPS SCL-90R Depression Somatization DC/TMD Axis II_2014 DC/TMD Symptom Q Pain Headache Jaw disability checklist GCPS toimintahaitta-aste Psykosos. Tekijät Depression Anxiety Somatization Stress Coping Depression taso/psykologiset oireet (SCl-90R) Epäspesifiset fyysiset oireet/somaattiset oireet (SCL-90R) Leuan liikerajoitukset (JFLS) Kroonisen/TMD kivun luokittelu GCP gradeeraus CPI (kivun vaikeusaste) 1. Miten luokittelisit näiden kasvojen alueen kipujen vaikeusasteen tällä hetkellä asteikolla 0-10, jos 0 = ei kipua ja 10 = pahin mahdollinen kipu? 2. Miten luokittelisit näiden kasvojen alueen kipujen vaikeusasteen pahimmillaan 3. Miten luokittelisit näiden kasvojen alueen kipujen vaikeusasteen keskimäärin Disability days (DD) (toimintahaittapäivät) 4. Kuinka monta päivää viimeisen 6 kuukauden aikana olet joutunut pidättäytymään normaaleista toiminnoista (työ, koulu, kotityöt) näiden kipujen vuoksi? päivää Disabilitydays/Toimintahaittapäivät Dscore (toimintahaitta) 5. Viimeisen 6 kuukauden aikana, kuinka paljon nämä kivut ovat vaikeuttaneet päivittäistä toimintakykyäsi asteikolla 0-10, jos 0 = ei vaikutusta ja 10 = ovat vaikeuttaneet erittäin paljon? 6. Viimeisen 6 kuukauden aikana, kuinka paljon nämä kivut ovat vaikeuttaneet osallistumistasi vapaa-ajan, sosiaaliseen tai perheen toimintaan asteikolla 0-10, jos 0 = ei vaikutusta ja 10 = ovat vaikeuttaneet erittäin paljon? 7. Viimeisen 6 kuukauden aikana, kuinka paljon nämä kivut ovat vaikeuttaneet työntekoasi (mukaan lukien kotitaloustyöt) asteikolla 0-10, jos 0 = ei vaikutusta ja 10 = ovat vaikeuttaneet erittäin paljon? RDC/TMD Axis I vs II Profilointi TMD kivun vaikeusaste ja vaikutus toimintakykyyn Depressio Epäspesifit fyysiset oireet/somaattiset oireet GCP GRADES I-IV Biopsykososiaalinen hoitomalli Biopsykososiaalinen terapeuttinen malli on myös kuntouttamismalli, joka perustuu ainakin kahteen tekijään: (i) ei tuoteta lisää ongelmia ja (ii) edesautetaan potilaan paranemista ja kuntoutumista. TMD Hoito 5
TMD Konservatiivinen hoito ja kuntoutus Hoitovasteen seuranta Subjektiiviset eli itsekoetut oireet Kivun hoito/hallinta Toimintahäiriöiden kuntoutus Ylläpitävien tekijöiden kontrollointi/kognitiivise menetelmät Yhdistelmähoidot Prognoosi/preventiomenetelmät Objektiiviset- mitattavissa olevat muutokset Hoitovaste + 20-30% Hoitovaste hyvä n. 70-80% Teoreettinen biopsykososiaalinen terapeuttinen hoitomalli purentaelimen kipuihin ja toimintahäiriöihin. ("Reprinted in Finnish from European Journal of Pain/Elsevier, Vol 9, Suvinen et al, Page 615, Fig.1., Copyright (2005), with permission from European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain.") Krooninen TMD Krooninen TMD (Huomioi biopsykososiaalinen malli) Laaja-alainen kipu (kipukuva) Axis II profiili: Masennus/ahdistuneisuusoireet Kivun hallinta Toimintahaitta Somatisaatio Lisääntynyt terveyspalvelujen käyttö, huono hoitovaste Arvio n. 5-10% potilaista T Suvinen: TMD as a chronic pain disorder Book chapter/ Current Concepts in TMD Krooninen kipu (yleistä) Patofysiologinen tila, jonka taustalla pitkittynyt kudos- tai hermovauriotilanne, joka on johtanut kipusignaalien vahvistumiseen, keskushermoston herkistymiseen ja poikkeavaan kipusignaalien prosessointiin Krooninen kipu=sairaus sinällään Kipukokemukseen vaikuttavien psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden rooli korostuu kroonisessa kivussa ja vaatii aina laaja-alaisen diagnostiikan ja hoidon Biopsykososiaalinen kivun tutkimus- ja hoitomalli Moniammatillinen hoito Laaja-alainen biopsykososiaalinen diagnostiikka ja hoito -Yhteenveto Kroonisissa nivel- ja lihassairauksissa ja kroonisissa kiputiloissa, joihin siis myös TMD voidaan luokitella, on jo pitkään käytetty biolääketieteellisen sairauskäsityksen rinnalla ja lisänä biopsykososiaalista mallia. Edellisessä mallissa keskeisenä on fyysisten tautitekijöiden diagnosointi, kun taas jälkimmäisessä somaattisten tekijöiden lisäksi kartoitetaan myös psykologiset ja sosiaaliset tekijät taudinkuvassa. biolääketieteellinen hoitomalli parantaa, kun taas biopsykosiaalinen hoitomalli lisäksi myös kuntouttaa Oppimateriaali Laskin DM, Greene CS, Hylander WL: TMSs, An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment, Quintessence, 2006 JP Okeson: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, Mosby 2013 Suvinen et al. Purentaelimistön kivut ja toimintahäiriöt, Osa I ja Osa II, Suomen hammaslääkärilehti 19 ja 20/2006, soveltuvin osin Suvinen T TMD as a Chronic Pain Disorder; In: DM: Current Concepts on Temporomandibular Disorders, Quintessence Publishing; 2010 www.rdc-tmdinternational.org J Orofacial Pain; Pain; J Oral Rehabilitation; Eur J Pain OPPERA studies 6