Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY on vuonna 2010 perustettu kansalaisjärjestö. Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen päämäärä on omalla toiminnallaan varmistaa, että potilaat saavat Suomessa turvallista ja laadukasta hoitoa. Yhdistyksen tavoitteena on toimia valtakunnallisesti aktiivisena kehittäjänä, vaikuttajana ja arvostettuna asiantuntijana. Toimintaa ohjaavia arvoja ja periaatteita on avoimuus, läpinäkyvyys, potilaslähtöisyys, rohkeus, riippumattomuus ja yhteistyöhakuisuus.
Potilasturvallisuustyö Kaiken takana on KULTTUURI! Organisaatiokulttuuri - Toimintakulttuuri - turvallisuuskulttuuri - - potilasturvallisuuskulttuuri
Potilasturvallisuuskulttuuri yksilöiden ja yhteisön tapa toimia siten, että varmistetaan potilaiden ja asiakkaiden saamien palveluiden turvallisuus sisältää turvallista toimintaa tukevan johtamisen, arvot, asenteet ja toimintatavat Sitä edistäviä menetelmiä ovat riskien arviointi, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen sitä vahvistamalla hallitaan toimintaan liittyviä riskejä ja siten potilaille ja asiakkaille aiheutuvia edellyttää yhteistä vastuuta turvallisuuskulttuurista
Hyvä potilasturvallisuuskulttuuri (WHO 2008) kaikki työntekijät hyväksyvät henkilökohtaisesti vastuun omasta, työntekijöiden, potilaiden ja läheisten turvallisuudesta asettaa turvallisuuden talouden ja toiminnallisten tavoitteiden edelle rohkaisee ja kannustaa turvallisuuspoikkeamien tunnistamiseen, niistä keskustelemiseen ja niiden ratkaisemiseen tukee järjestelmälähtöistä virheistä oppimista mahdollistaa tuloksellisten ja luotettavien turvallisuusjärjestelmien riittävän resursoinnin ja organisoinnin
Paljon on tapahtunut Suomessakin Erehdyksiä ja virheitä pidetään keskuudessamme tunarointina. Siksi ne ovat häpeäksi sille onnettomalle, joka on ollut mukana virheen sattuessa, ja oikeastaan koko ammattikunnalle. Häpeän kulttuurissa on parasta vaieta. Pelkonen R. Duodecim 2003;119:281
LAADUNHALLINTA - LAATUJÄRJESTELMÄ I T S E A R V I O I N T I MITTARIT VARMISTAVAT KÄYTÄNNÖT OPPIMINEN RISKIENARVIOINTI KULTTUURI OSAAMINEN JOHTAMINEN AMMATTILAISEN VALINTA P R O S E S S I T ASIAKKAAT - POTILAAT CASE MANAGER
Erilaiset tarkistuslistat Yhtenä esimerkkinä leikkaustiimin tarkistuslista Käytössä kattavasti
Erilaiset tarkistuslistat Leikkaustiimin tarkistuslista Käytössä kattavasti
Potilasvakuutuskeskuksen 2012 Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö on osa leikkaustoimenpiteen turvallista ja hyväksyttävää kokonaistoteutusta, ja tästä syystä sitä voidaan pitää kuuluvana terveydenhuollon ammattihenkilöstön osaamistason vaatimuksiin. Potilasvakuutuskeskus edellyttää listan käyttöä kaikissa leikkaustoimintaa harjoittavissa hoitolaitoksissa ja ottaa huomioon potilasvahinkoja arvioidessaan olisiko listan käytöllä voitu välttää mahdolliset komplikaatiot tai epätyydyttävä hoitotulos. Valvira 2014 Suosittelee leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä ja toteaa sen käytön edellytyksenä olevan tiimityön luonteen tiedostaminen sekä avoin työilmapiiri eri ammattiryhmien välillä.
Jokainen vakava vaaratapahtuma tutkitaan RCA menetelmällä Jokainen kohtalaisen haitan vaaratapahtuma esiselvitetään kalanruoto menetelmällä Jokaisesta vaaratapahtumasta tehdään potilasturvallisuus ilmoitus JOKAISEN POTILAAN KUOLEMA SAIRAALASSA TAI 30 VRK KOTIUTUMISEN JÄLKEEN Kantelu GTT HaiPro Henkilökunta, potilaat, omaiset HILMO T80-88 KOODIT Muistutus Potilasvahinkoilmoitus LAITE- TURVALLISUUTEEN LIITTYVÄT VAARA- TAPAHTUMAT HOITOON LIITTYVÄT INFEKTIOT
LOPUKSI Mikä on seuraava vakava vaaratilanne yksikössäsi? Mitä teet estääksesi sen? Onnistumisista oppiminen