Vakavan vaaratapahtuman ja vaaratapahtumajoukon käsittely Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ilmoituksia 187 000 17.8.2011 Käyttäjien määrä yli 90 000 23.11.2011 2 24.11.2011
No Problem is Problem Ongelmat ovat mahdollisuuksia oppimiselle Ongelmien piilottaminen rapauttaa systeemin. Arjen ongelmat esiin! 3 24.11.2011
Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumat Ilmoitusaktiivisuus 10.10.2011 Tampere 1663 (8290) Valkeakoski 778 Nokia 248 Virrat 225 Orivesi 223 Akaa 254 Ylöjärvi 25 491 2100 2982 4502 7387 Lähde: HaiPro- ja Tacit-järjestelmä 4 24.11.2011
939 1065 1063 1036 907 692 748 752 264 259 258 238 PSHP Ensikontaktit Uusintakontaktit 962 1342 1084 677 684 739 Kaikkien kontaktien syyt Potilasvahinko liittyvä Kohtelu Hoitoon epäily epäselvyys 704 522 538 544 41 39 35 54 321 150 173 221 Toimialuejohtaja Potilasasiakirjat Tietosuoja Vahingonkorvaus vaatimus 48 39 - - Hoitoon pääsy 871 665 375 138 296 25 67 Lääkevahingot Liikennevahingot 35 49 28 45 38 425 230 172 175 123 Muu syy 588 280 341 363 398 Lähde: Potilasasiamiesten tilasto Potilas/läheiset Tiedon saanti 380 102 51 31 47 Käsittely Pvk Pvltk 622 83 680 88 753 122 674 98 682 76 421 422 Henkilökunta Keskustelu tapahtumasta 141 121 113 120 122 424 Palaute Palaute Ilmoitus potilaan hoitoon liittyvästä poikkeamasta tai vaaratapahtumasta Spontaani/jatkuva asiakaspalaute Muistutus Kantelu 311 332 300 207 216 423 Viranomaisen käsittely Lausunnot Vastuut PSHP:lle 4028 2982 2100 491 Lähde: HaiPro Tacit Korjaavat toimenpiteet Osaston lähiesimies Osalliset Vastuualuejohtaja Potilasasiamies Potilasvahinkoilmoitus Sairaalan johtaja Johtajaylilääkäri Sairaanhoitopiirin johtaja Talousjohtaja Hallintoylilääkäri Tapahtuman käsittely 2010 2009 2008 2007 2006 5 24.11.2011
Ilmoitetut potilasvahingot Ratkaistut korvattavat potilasvahingot 2001-2009 Lähde: Potilasvakuutuskeskus 6 24.11.2011
Ilmoitetut potilasvahingot Potilasvakuutusmaksuihin liittyvien vastuiden määrät tilinpäätöksissä Lähde: Potilasvakuutuskeskus 7 24.11.2011
Kun ilmoitetaan saadaan tilastotietoa 8 24.11.2011
Tapahtumista oppimisen tavat ja paikat organisaatiossa Välitön tapahtuman tarkastelu opitaan korjaamaan ja parantamaan Perusteellinen tapahtuman tarkastelu opitaan tutkimaan Tapahtumajoukon tarkastelu opitaan ymmärtämään ja ennakoimaan organisaation toimintaa Toiminnan riskien tarkastelu opitaan ennakoimaan ja ymmärtämään organisaation toimintaa = Opitaan ymmärtämään ja muuttamaan organisaation toimintatapoja. Kaarin Ruuhilehto, 2009 9 24.11.2011
Vaaratapahtuman tunnistaminen ja ilmoittaminen Kaikki ilmoitetut tapahtumat Vaaratapahtuman Vaaratapahtuman välitön tarkastelu välitön tarkastelu Vaaratapahtumajoukon Vaaratapahtumajoukon tarkastelu tarkastelu Valikoidut tapahtumat Vaaratapahtuman Vaaratapahtuman perusteellinen perusteellinen tarkastelu tarkastelu Ennakoiva Ennakoiva toiminnan toiminnan riskien riskien tarkastelu tarkastelu Muutokset Muutokset ja ja pyrkimykset pyrkimykset turvallisuuden turvallisuuden hallitsemiseksi hallitsemiseksi Kaarin Ruuhilehto, 2009 10 24.11.2011
Vaaratapahtuman välitön tarkastelu Vaaratapahtuman pohjalta korjataan toimintaa tai toiminnan olosuhteita reagoidaan tapahtuman paljastamiin paikallisiin ja tapauskohtaisiin puutteisiin ja epäkohtiin informoidaan tapahtumasta ja korjaavista toimista muita samaa toimintaa toteuttavia tahoja levitetään aktiivisesti hyviä käytäntöjä Kommunikointi ja tiedonkulku Koulutus ja perehdytys, osaaminen Laitteet ja tarvikkeet Lääkkeet Potilas ja läheiset Toimintatavat Tiimin/ ryhmän toiminta Työympäristö ja työvälineet, resurssit Organisaatio ja johto Nimetyt käsittelijät, toimenpiteiden vastuutahot Kaarin Ruuhilehto, 2009 11 24.11.2011
12 24.11.2011 Kysymykset yksittäisen vaaratapahtuman välittömän tarkastelun jäsentämiseksi 1. Mitä tapahtui? 2. Mihin tehtävään, toimintaan ja toimintakokonaisuuteen tapahtuma liittyy? 3. Miten tapahtuma havaittiin ja/tai estettiin tai rajattiin sen haitalliset seuraukset? 4. Ovatko tapahtumaan liittyvät tehtävät, toiminta ja toimintakokonaisuudet tuttuja ja tavanomaisia vai uusia tai harvoin toistuvia? 5. Millaisia käsityksiä ja tavoitteita tapahtumaan liittyi? 6. Millaiset edellytykset tapahtumassa oli turvalliselle toiminnalle? 7. Mitä ehdotan tehtäväksi tarkasteluni perusteella? Kaarin Ruuhilehto, 2009
Yksittäisen tapahtuman perusteellinen tarkastelu Esimerkkejä valintakriteereistä toistuu usein: systemaattinen virhe kehitettävää prosessissa? poikkeuksellinen tapahtuma, jonka kaltaista ei ole aikaisemmin ilmoitettu ja jonka voidaan olettaa olevan jollakin tavalla yllättävä ja havahduttava organisaation jäsenille (oire vaarallisesta muutoksesta?) samasta tapauksesta on tehty useampi keskenään ristiriitainen ilmoitus (eli sama tapahtuma on tulkittu eri tavoin) tapahtumaan liittyy useita eri toimijoita: yksilöitä, yksiköitä tai organisaatioita liittyy johonkin organisaatiossa erityisen kiinnostuksen kohteena olevaan tai kehitettävään asiaan olisi voinut johtaa vakaviin haitallisiin seurauksiin potilaalle, potilaan läheisille tai hoitavalle yksikölle Kaarin Ruuhilehto, 2009 13 24.11.2011
Vaaratapahtumajoukon tarkastelu Tuo esille organisaatiossa tyypillisiä tapahtumia tai tapahtumissa tapahtuvia muutoksia trendejä Tehdään jokaisella tasolla (käsittelijät, tulosalue/klinikkataso, organisaatiokohtaisesti, aluetasolla), alimmilla taajimmin Säännöllistä, määräaikaista, toiminta- ja taloussuunnitteluun sidottua Tehdään jäsentävien kysymyksien avulla (kysymyslista) Hyvä olisi, jos tuottaisi dokumentoidun ehdotuksen siitä, mitä toimenpiteitä ja missä organisaation osissa tulisi potilasturvallisuuden kannalta tehdä ja kehittää Tavoitteena herättää keskustelua ja toimintaa potilasturvallisuuden parantamiseksi. Ei anna suoraa vastausta kysymykseen, mihin pitäisi ryhtyä. Kaarin Ruuhilehto, 2009 14 24.11.2011
Esimerkki vaaratapahtumajoukon tarkastelusta klinikka-, toimiala- tai tulosaluetasolla Esimerkki vaaratapahtumajoukon tarkastelusta koko organisaation tasolla ks. Vaaratapahtumista oppiminen opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. http://www.vtt.fi/proj/typorh/ 15 24.11.2011
STRATEGIA RISKIENHALLINTA- POLITIIKKA Lainsäädäntö ja valtakunnalliset strategiat Riskirekisteri Organisaation tavoitteet Riskien kokonaisarvio Riskien hallinnan tilannearvio Toimintaprosessit Palvelulupaus Palveluprosessit Turvallisuus Toimitusvarmuus Asiakas Asiakkaan kokema laatu Kustannustehokkuus Prosessit Henkilöstö Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Prosessin tavoitteet Talous Prosessin tavoitteet Toimintaprosessin tavoitteet Prosessin tavoitteet 16 24.11.2011
Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumat Vaaratapahtumien raportointi suhteessa tunnistettuihin riskeihin Operatiiviset ja strategiset riskit Lähde: PSHP:n riskirekisteri 17 24.11.2011
Poimintoja tapahtumista - Esimerkki raportoinnista Koti/ ensihoito Koti Terveyskeskukset Aluesairaalat Keskussairaalat Tapahtui potilaalle - vakava Tapahtui potilaalle Läheltä piti -tapahtuma Acuta Traumaattiset aivoja selkäydinvammat 4167 6886 4282 7490 6541 6689 MR, CT angio Kutsu 4447 4438 Aivoverenkiertohäiriöt 6919 4453 4251 6974 5250 4426 AVH-yksikkö Lähete Jatkohoitopaikka Labratutkimukset Uusi aika Hermoston sairaus ja vamma 5468 Tehohoito 4113 6960 6467 6452 6940 Valvonta 6876 6803 5600 65504446 (luku = ko. HaiPro-ilmoituksen nro) 6257 5362 Leikkaus Kliin. fys. tutkimukset 7487 6569 6939 6118 4281 4547 4775 5358 5359 5442 6031 6166 6182 6329 6718 7199 Poliklinikat Kuntoutus PNE, Aivovamma plk, PNK 5642 Kotiutus 5183 5582 5605 5599 5606 5802 7041 6829 7121 6942 7131 7255 Kotiin Osastohoito Lääkehoidon kirjaaminen ja lääkesovelluksen käyttö Tietojärjestelmän toimimattomuus 18 24.11.2011
Perusteellinen tarkastelu
Organisaatio 633 TAYS Lastentaudit / VTO - Typpihoitolaite Tehtävät Uusia typpihoitolaitteita ei ole esitetty hankittavaksi, koska niiden hintaa on 1617 pidetty kalliina 8 654 PSHP:n hankintasopimus lääkkeellisistä kaasuista estää typpihoitolaitteen vaihtamisen / uuden hankinnan / leasing-käytön 654 Kun laite on toimitettu huoltoon, se on siellä kauemmin kuin mitä huoltotoimenpiteet vaativat Laitehuollon ja toimittajan kommunikointi uuden laitteen käyttöönottoon liittyvistä tarkastuksista puutteellista NO-virtausmittarin alarajaa ei ole asetettu 1620 Laitteet Laitehuollon käyttöönottotarkastus on puutteellinen Käyttötilanteita vuodessa suhteellisen harvoin => osaamista ei kerry tarpeeksi Käyttöön liittyvien ongelmatilanteiden hallinta riittämätöntä Laitteistokokoonpanot vaihtelevat; normaalin käytön ja käyttötilanteiden muutosten ymmärtäminen vaikeaa Typpilaitteen liittäminen respiraattoriin ei onnistu Kaasun syöttöletku viallinen ja varaosaa ei ole saatavilla Työolosuhteet 1437 1225 Respiraattorista irrotuksen ajaksi Potilasletkustoon kondensoituu letkuja ei yhdistetä koekeuhkoon vettä, joka estää kaasun virtauksen 1320 657 Typpihoitolaitteen toimintakuntoa ei tarkisteta säännöllisesti Kaasunpitoisuusmittarin 927 2 Varalaitetta ei käytettävissä virtajohdon kiinnitys löystyy 4 1459 633 654 Varalaitteen 5 1458 Vikatilanteessa (potilaaseen menee käyttöönotto viivästyy liikaa typpeä) laite hälyttää ja katkaisee typen virtauksen 2 1 1333 633 6 Typpipullon mittarin taulu osoittaa poispäin käyttäjästä Tyyppipullossa olevan kaasun määrää ei tarkisteta 2 7 1333 8 3 Typen säädön visuaalinen ohjaus puutteellinen Respiraattorin (Stephanie) kaasunpoistoletkun liitinosa rikkoutuu 2 9 Hoitotilan huoneilman NOx-pitoisuus nousee liian suureksi hoidon aikana Typpihoitolaitteen toimintahäiriö hoidon aikana vaarantaa lapsen hengen Vaaratapahtumailmoituksen numero Tunnistetun riskin numero 1320 1333 Käyttäjä ei ymmärrä typen määrän säätämisen vaikutuksia 7 Tiedonkulku Koulutus ja osaaminen Tiimityö Potilas / Perhe PP 2010-12-16 20 24.11.2011
Tunnistetut riskit 1. Laitteen ylläpidon kiireellisyysluokitus laitehuollossa ei vastaa käyttöpaikan tarvetta 2. Laitteen käyttöön liittyviä ongelmatilanteita ei ymmärretä 3. Laitteen turvallisen käytön edellyttämiä tarvikkeita ei ole saatavilla niitä tarvittaessa 4. Virtajohto ei ole kunnolla kiinni laitteessa. 5. Laitteiden toimintakuntoisuutta ei tarkisteta säännöllisesti. 6. Kaasupulloissa olevan typen määrää ei tarkisteta / seurata. 7. Hoitohenkilöstöllä ei ole riittävästi tietoa ja/tai taitoja laitteiden turvalliseen käyttöön. 8. Laitteistokannan yhdenmukaisuus ei ole 100%. 9. Pitoisuusmittarin toimivuuden säännöllinen tarkistus. 21 24.11.2011
TURVALLISUUDEN HALLINTAKEINOJEN ARVIOINTI TAYS, Toimialue 4, Lastentaudit, Vastasyntyneiden teho-osasto 22 24.11.2011
Tapahtumajoukon tarkastelu
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe 24 24.11.2011
Synnytysrekisteristä tuotettiin oheinen kuva. Vaaratapahtumailmoitusten perusteella tuotettiin oheinen kuvaaja Kukin piste on yksi potilastapaus. Viivan pituus kertoo ylipaikallaolon keston. Jos ei ole viivaa, ilmoituksessa ei ollut kirjattu kestoa tai tilanteen päätösaikaa. 25 24.11.2011
Vaaratapahtumiin liittyvien laukaisevien eli ns. trigger-tekijöiden tunnistaminen Potilaan hoidon aikana sattuvien haittatapahtumien automaattinen tunnistaminen tekstinlouhinnan avulla parantaisi potilasturvallisuutta ja auttaisi vähentämään tapahtumista aiheutuvia kustannuksia. 26 24.11.2011
http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/aiheet/tietopaketit/potilasturvallisuus/tapahtumat/rinnakkaissessiot 27 24.11.2011
Laatija(t), pvm Kehittämistoimi Alilämpö 47 (43,5 %) Haitta-asteen ka 0.87 Outi Tammela ja työryhmä 11.10.2010 Vaaratapahtumiin liittyvien laukaisevien eli ns. trigger-tekijöiden tunnistaminen vastasyntyneiden teho-osastolla Ongelman kuvaus Estettävissä 47 (100 %) Havaittavissa aiemmin 0 Hoidettavissa paremmin 10 (21.3 %) Toimet ongelman poistamiseksi 1. Koulutus, ohjeistus oikeasta muovipussin käytöstä 2. Telakan käyttö siirrossa synnytyssalista VTO:lle 3. Koulutus, ohjeistus: lämmöstä huolehtiminen toimenpiteiden aikana 4. Toimenpiteiden määrän minimoiminen: - kokenut lääkäri = neonatologi/mikrotakapäivystäjä tekee toimenpiteet pienimmille ja riskilapsille - napasyväveenakanyylin käyttöönotto Ongelman syyt - lämmön ylläpito synnytyssalissa kaikissa - kaapin oikeasta kosteus%:sta huolehtiminen x 3 - myssyn puuttuminen - pussin puuttuminen/pussi huonosti x 2 -kuljetuksen aikainen jäähtyminen x 2 (Vammalasta, Vaasasta) - paljon toimenpiteitä alkuhoidossa x 3 - paljon toimenpiteitä synnytyssalissa x 3 Miten toimien onnistumista seurataan? - Kuka on vastuussa seurannasta OT - Kenelle onnistumisen tilasta raportoidaan? - Milloin raportoidaan Clinisoft-raportit 28 24.11.2011
Sovitut kehittämistoimet pienet askeleet Kehittämistoimi Vastuuhenkilö Milloin valmis? Missä mennään? Suunnittele Tee Tarkista Toimi Napanuoran viivästetty katkaisu OT, OP 06/2010 Intubaation/ekstubaation tarkistuslista OT, T P-F 08/2009 Napasyväveenan käyttöönotto AL, KO 11/2010 Ohjeet ja tarkistuslista siirtokuljetuksia varten Hygienian kehittäminen PM, KO PK, SM, MJ 12/2010 Jatkuva kohde 29 24.11.2011
Tietojärjestelmien käyttöön liittyvät riskit Petri Pommelin 6.5.2011
Tekninen vika tietoverkossa haittasi potilaiden hoitoa VSSHP verkkosivut 30.3.2011 Potilaiden hoito vaikeutui Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloissa 30.3.2011 sattuneen tietoverkkohäiriön takia. Potilaiden hoidossa käytettävät tietojärjestelmät toimivat hitaasti aamusta lähtien. Klo 14 alkaen ne olivat käytännössä pysähdyksissä klo 16 saakka. Järjestelmät saatiin toimimaan klo 16, mutta senkin jälkeen niissä on esiintynyt ajoittaisia häiriöitä ja ne toimivat hitaasti. Vika on haitannut potilaiden hoidon sujuvuutta koko päivän ja erityisesti iltapäivällä, jolloin esimerkiksi potilaiden laboratoriotuloksia ja lääkitystietoja ei saatu käyttöön. Tästä syystä myös potilaiden jatkohoitosuunnitelmien laatiminen on estynyt tai vaikeutunut merkittävästi. Vian korjaaminen jatkuu koko illan ja tarvittaessa yönkin yli. On silti mahdollista, että tietojärjestelmän häiriöt haittaavat toimintaa huomennakin. 31 24.11.2011
Potilaiden tietoja ei saatu käyttöön: Häiriö haittasi hoitoa Varsinais-Suomessa Aamulehden verkkosivut 30.3.2011 Tietoverkkohäiriö haittasi merkittävästi potilaiden hoitoa keskiviikkona Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloissa. Vakavimman, pari tuntia kestäneen häiriön aikana iltapäivällä muun muassa potilaiden laboratoriotuloksia ja lääkitystietoja ei saatu käyttöön. Tietohallintoylilääkäri Pirkko Kortekankaan mukaan kenenkään potilasturvallisuuden ei kuitenkaan tiedetty vakavasti vaarantuneen häiriön aikana. Potilaiden hoidossa käytettävät tietojärjestelmät toimivat hitaasti keskiviikkoaamusta alkaen, ja iltapäivällä kello 14 aikoihin ne pysähtyivät käytännössä kokonaan. Järjestelmät saatiin toimimaan noin kello 16, mutta ajoittaisia ongelmia ilmeni tämän jälkeenkin. Vikojen korjaamisen arvioitiin jatkuvan ainakin iltaan saakka. Sairaanhoitopiirin sairaaloissa on päivittäin noin 2 000 potilasta, joista suunnilleen puolet vuodeosastoilla. 32 24.11.2011
Viranomaisilla ei ole tietoa potilasturvallisuuden tilasta Turun Sanomat verkkosivut 31.3.2011 Potilasturvallisuus voi vaarantua Suomessa ilman, että valvontaviranomainen saa siitä tietoa. Syynä on se, että yksikään viranomainen ei kerää tietoa potilasturvallisuutta vaarantavista tietojärjestelmäongelmista. Valvontaviranomaisella, käytännössä joko paikallisella aluehallintovirastolla tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolla (Valvira) on tietoa ainoastaan niistä tapauksista, joihin se on puuttunut. Automaattisesti tietoa ei vaaratilanteista tule. Ongelmat voivat tulla esille kantelun, poliisin tai toisen toimintayksikön ilmoituksen, kuten myös esimerkiksi tiedotusvälineissä kerrotun tapauksen myötä, kertoo ryhmäpäällikkö Markus Henriksson Valviran valvontaosastolta. Henriksson huomauttaa, että kyse ei ole pelkästään tietojärjestelmäongelmien tilastoinnista vaan ylipäätään kaiken potilasturvallisuuteen liittyvän tiedon keräämisestä. Suomessa ei ole olemassa koko maan kattavaa potilasturvallisuuden tietokeskusta vaan kaikki tieto on hajallaan. Osa on Valvirassa ja osa aluehallintovirastoissa. Lisäksi tietoa on paljon Potilasvakuutuskeskuksessa, Kelassa ja THL:ssä. Kukaan ei kokoa niitä yhteen, Henriksson selvittää. Tuorein potilasturvallisuutta vaarantanut tietoturvaongelma sattui keskiviikkona Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä, kun tietojärjestelmään tullut vika iski kaikkiin sairaanhoitopiirin sairaaloihin. Järjestelmä kaatui kahdeksi tunniksi iltapäivällä, mutta häiriöt jatkuivat iltaan saakka. Vielä illalla ei tiedetty, aiheuttivatko häiriöt vakavia vaaratilanteita. Valvirasta ja sosiaali- ja terveysministeriöstä vahvistetaan, että potilastietojärjestelmien ongelmat ovat Suomessa yleisiä. 33 24.11.2011
http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/aiheet/tietopaketit/potilasturvallisuus/tapahtumat/rinnakkaissessiot 34 24.11.2011
Potilashoidon tietojärjestelmät ja niiden käyttöön liittyvät riskit Uusi potilas Vanhan potilaan uusi hoitojakso Lääkehoidon määrääminen Hoitosuunnitelma, merkinnät Hoitosuunnitelma, toteuttaminen Tutkimukset; lähetteet ja vastaukset Potilaan siirtyminen Jatkohoito Potilaan hoidon eri vaiheisiin liittyviä riskejä tunnistettiin vaaratapahtumailmoitusten pohjalta - otos lastenklinikan (Tacit) ja toimialueen 1 (HaiPro) ilmoitukset vuonna 2010 Kunkin riskin osalta kuvattiin nykyinen turvallisuuden hallintakeino ja arvioitiin sen vaikutus Kunkin riskin osalta laadittiin ehdotus turvallisuuden hallintakeinon parantamiseksi ja arvioitiin sen vaikutus 35 24.11.2011
36 24.11.2011
Sairaalainfektiot ja niiden hallintakeinot Petri Pommelin 6.5.2011
Superbakteerit pelottavat infektiolääkäreitä Mediuutiset, verkkosivut 29.4.2011 Infektiolääkärit ovat huolissaan superbakteerien rantautumisesta Suomeen. Viime vuonna kahdeksalta suomalaispotilaalta löytyi jokin uusista karbapenemaasia tuottavista bakteerikannoista. Tänä vuonna samoja bakteerikantoja on löytynyt kolmelta. Bakteerikannat pystyvät hajottamaan lähes kaikki antibiootit. On erittäin hermostuttava tilanne, jos näitä tapauksia rupeaa tulemaan enemmän, sanoo infektiolääkäri Reijo Peltonen Tyksistä. Uusimmat ja huolestuttavimmat tulokkaat ovat NDM-1-entsyymiä eli New Delhi - metallobetalaktamaasia tuottavat bakteerit. Niitä löytyi New Delhissä ojista, lätäköistä ja jopa juomavedestä. Ensimmäinen NDM-1-tapaus löytyi Suomesta viime syksynä. Potilas oli saanut bakteerin sairaalahoidossa ulkomailla. Se ei onneksi aiheuttanut infektiota. Huolestuttavinta on se, miten laajasti NDM-1 on levinnyt Intiassa. Tartuntoja voi tulla paljon, toteaa laboratorionjohtaja Jari Jalava Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta. Tutut sairaalabakteerit, MRSA ja VRE, leviävät lähinnä sairaaloissa käsien ja pintojen välityksellä. Uudet tulokkaat ovat gram-negatiivisia bakteereita, jotka leviävät myös ruoan välityksellä ja voivat majoittua suolistoon. Tämä tuo uuden, täysin ennakoimattoman näkökulman asiaan, toteaa infektiolääkäri Reetta Huttunen Taysista. 38 24.11.2011
MRSA-tilanne tasaantuu Mediuutiset, verkkosivut 29.4.2011 MRSA-tilanne on tartuntatautirekisterin tilastojen perusteella kääntynyt vuoden 2008 jälkeen parempaan suuntaan. Irma Koivula uskoo, että hygieniahoitajien lisääminen, kampanjat ja tiedotus ovat purreet. Toki on edelleen parantamisen varaa, etenkin käsihygieniassa. Nyt kun ainakin osassa sairaanhoitopiireistä vanhat riesat, MRSA ja VRE on saatu jotenkin kuriin, ovat päälle iskeneet uudet murheet. ESBL-tapausten määrä on noussut hurjasti. Viime vuonna tapauksia oli jo 2706 eli yli kaksi kertaa enemmän kun MRSA:ta. Meillä on Pirkanmaalla täysi työ MRSA:n kanssa, ja nyt tuli vielä ESBL. Se kuormittaa, sillä yhden hengen huoneita on hirveän vähän. Lisäksi ei tiedetä, miten pitkään suolistokantajuus säilyy ja potilaiden eristämistä pitäisi jatkaa, toteaa Reetta Huttunen. Superbakteereihin verrattuna ESBL on helpompi, sillä sen nujertamiseen on lääkkeitä. Veli-Jukka Anttila pitää ESBL-kehitystä kuitenkin varoittavana esimerkkinä. Ruotsalaistutkimuksessa havaittiin sadan terveen ulkomaanmatkailijan aineistossa, että ESBL-suolistokantajuuden oli saanut neljännes. Intiassa matkustaneista seitsemältä kahdeksasta löytyi ESBL. Ei auta vaikka sairaalassa tehtäisiin mitä, jos bakteeri leviää ulosteen, matkailun ja ravinnon mukana. Sairaalassa voidaan vain yrittää estää, että se ei siirry potilaasta toiseen. 39 24.11.2011
Pirkanmaa on Suomen vaarallisin epidemiapesäke Aamulehti, verkkosivut 2.5.2011 Mrsa-sairaalabakteeri yleistyy taas Pirkanmaalla. Viime vuonna uusia sairastuneita oli yli 410 ja tänä vuonna jo yli sata pirkanmaalaista on saanut mrsasairaalabakteerin. Laitoshoidossa olevalle se voi tarkoittaa pahimmillaan eristystä yksityishuoneeseen loppuelämäksi. Infektiolääkäri Reetta Huttunen Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä on huolissaan mrsabakteerin leviämisestä. Pirkanmaalla on meneillään Suomen pahin mrsa-epidemia. Silti vaalikeskusteluissa puhuttiin enemmän pakkoruotsista kuin infektioiden ehkäisystä. Yleisimmin sairaalabakteeri iskee juuri heikkokuntoisimpiin pitkäaikaispotilaisiin. Heidän äänensä kuuluu muutenkin huonoimmin tässä yhteiskunnassa. Pari vuotta sitten tartunnat saatiin Pirkanmaalla hienoiseen laskuun, nyt tartunnat ovat taas lisääntyneet. Huttusen mukaan tauti leviää, koska sairaalat ovat ruuhkautuneet ja henkilöstöä on liian vähän. Myös käsihygieniassa on parantamisen varaa. Potilaita laitetaan jo täysiin huoneisiin tai käytäville. Yhden hengen huoneita mrsasairastuneille ei ole riittävästi. Tamperelainen sairaanhoitaja Tiia Liimatainen hoitaa päivittäin mrsa-potilaita Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Suojavarustus ei estä kanssakäymistä potilaan kanssa. Samoin mrsa-potilasta hoidetaan, kysellään vointia ja kosketetaan kuin muitakin. 40 24.11.2011
Intran uutinen 2.5.2011 Tänä vuonna uusia MRSA-tartuntoja on todettu yksinomaan Taysissa jo 20, mikä on lähes saman verran kuin vuonna 2005 yhteensä. Viime vuonna tapauksia oli 84, ja tänäkin vuonna määrän ennustetaan kohoavan vastaaviin lukemiin. Koko Pirkanmaan tilanne on edelleen maan surkein, vaikka MRSA-ongelmaa on yritetty voittaa eri tavoin. Esimerkiksi vuonna 2009 Taysissa oli hanke MRSA:n kitkemiseksi, joka odotetusti lisäsi käsihuuhteen käyttöä ja laski tartuntoja, mutta vain hetkellisesti. Hankkeen päätyttyä tartunnat lähtivät uuteen nousuun. MRSA:n esiintyvyys Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on viisinkertainen muuhun maahan verrattuna, minkä vuoksi sairaalassamme hoidettavien potilaiden riski saada MRSA on selvästi tavallista suomalaista sairaalaa korkeampi. Pirkanmaalla "ihan kohtuullinen" ei infektioiden torjunnassa riitä, vaan tarvitaan kärkitasoa, sanoo infektioyksikön osastonylilääkäri Jaana Syrjänen. 41 24.11.2011
Mitä esimerkiksi voisi tehdä? Riskitiedot pitää kirjata lähtöyksikössä potilastietoihin oikeaan paikkaan, oikea-aikaisesti ja joka kerta ennen potilaan siirtämistä Riskitiedot pitää raportoida suullisesti potilaan siirtoa suunniteltaessa ja toteutettaessa joka kerta Vastaanottavan yksikön pitää varmistaa asiat, kun he saavat yhteydenoton potilaan siirtämisestä 42 24.11.2011
Ilmoitus osastolle tulevasta potilaasta Toimialueella 1 on kokeilussa oheinen "haastattelulappu". Kun potilas ilmoitetaan osastolle, mistä tahansa, kanslian puhelimen vieressä on lappuja, joiden avulla puhelun vastaanottaja kyselee potilaan tiedot lähettävältä yksiköltä. Saatujen tietojen avulla osastolla voidaan jo valmiiksi miettiä esim. huonesijoittelu ja varata tarvittavia apuvälineitä valmiiksi. Potilaan tuo useimmiten potilaskuljettaja tai vastaava, joka ei pysty raporttia potilaasta antamaan. Tällöin tarvittavat alkutiedot on jo käytettävissä. Hoitaja, joka ottaa vastaan potilaan, eikä ole välttämättä ollut puhelimessa kun potilas on ilmoitettu, pääsee jo alkuun kun perustietoja on kirjattuna, paikka suunniteltuna jne. Perimmäinen tavoite on tietysti se, että ilmoittavat tahot, ensisijassa Acuta, vähitellen oppii ilmoittamaan ihan itse keskeisimmät tiedot potilaasta eikä niitä tarvi "lypsää". Eikä taaskaan maksa kuin kopiopaperin hinnan. Ilmoituslappuja mahtuu 4 kpl A4:lle. 43 24.11.2011
Vakavan tapahtuman tutkinta
Lähde: When Things go Wrong - Responding to Adverse Events 45 24.11.2011
Lähde: A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents 46 24.11.2011
Lähde: A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents 47 24.11.2011
Lähde: A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents 48 24.11.2011
Onnettomuustutkinnassa Selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet Erityisesti selvitetään, onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset Lisäksi selvitetään, onko laitteiden ja rakenteiden valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu tai onko turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä mahdollisesti puutteita. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Lähde: Onnettomuustutkintakeskus 49 24.11.2011
Milloin ja miksi tutkinta tehdään? Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa oteta kantaa syyllisyys- ja vastuukysymyksiin eikä vahingonkorvausvelvollisuutteen. Niiden selvittäminen kuuluu muille viranomaisille ja tahoille. Lähde: Onnettomuustutkintakeskus 50 24.11.2011
Tutkinnan tasot Onnettomuuksista, vaaratilanteista tai vaurioista tehdään joko tutkinta tai selvitys. Tutkintapäätöksessä tehdään tutkintatason määritys senhetkisten tietojen perusteella. Tutkinnan taso määrää tutkinnan laajuuden ja sen ohjeellisen keston. Tutkinnan tasoa voidaan muuttaa, jos siihen tutkinnan aikana ilmenee perusteita. A-tutkinta: Suuronnettomuus B-tutkinta: Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne C-tutkinta: Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus D-tutkinta: Vähäinen vaaratilanne, vaurio tai muu tutkinta E-selvitys: Esitutkinta S-selvitys: Turvallisuusselvitys Lähde: Onnettomuustutkintakeskus 51 24.11.2011
Esimerkki menetelmästä - Accimap Accimap on riskienhallintamenetelmä, joka on kehitetty onnettomuuksien estämiseen. Sitä voidaan kuitenkin käyttää onnettomuustutkinnassa tapahtumaketjun taustalla vaikuttaneiden tekijöiden analysointiin ja parhaiten vaikuttavien turvallisuussuositusten valintaan ja kohdistamiseen. Menetelmän mukaan riskialttiissa toiminnassa on monia eri päätöksentekotasoilla olevia toimijoita, jotka tulisi pystyä onnettomuuden analysoinnin aikana tunnistamaan. Onnettomuuden ajatellaan olevan tapahtumaketju. 52 24.11.2011
Esimerkki menetelmästä - Accimap Tapahtumaketjun kunkin tapahtuman kohdalla analysoidaan aluksi, mitkä tekniset ja suorittajaportaan inhimilliset seikat ovat vaikuttaneet kyseisen tapahtuman toteutumiseen. Analyysia jatketaan taso kerrallaan ylöspäin tavoitteena löytää ylemmiltä tasoilta alemman tason toimintaan vaikuttavia seikkoja. Analyysin pohjalta laadittavassa Accimap-kaaviossa eri tasojen toimijat esitetään vaakasuorilla tasoilla ja kaavion alimpaan tasoon kuvataan vasemmalta oikeaan etenevä tapahtumaketju. Tapahtumaketju kuvataan yksittäisinä tapahtumina, jotka yhdistetään tapahtumaketjun etenemistä kuvaavilla nuolilla. Tapahtumien ja niitä selittävien eritasoisten tekijöiden väliset yhteydet kuvataan samaten nuolilla. Lähde: J.Rasmussen ja I.Svedung, 2000, Proactive Risk Management in a Dynamic Society, Swedish Rescue Services Agency, Karlstad, Sweden. 53 24.11.2011
54 24.11.2011
Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä. Lähde: Onnettomuustutkintakeskus 55 24.11.2011
Lähteitä Riskanalys & Händelseanalys http://www.patientforsakring.se/handboken-handelseanalys-riskanalys.html Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events, IHI:n oheiselta sivulta löytyy runsaasti aiheeseen liittyvää materiaalia, http://www.ihi.org/knowledge/pages/tools/leadershipresponsesentineleventeffectivecrisismgmt.aspx When Things go Wrong - Responding to Adverse Events http://www.macoalition.org/documents/respondingtoadverseevents.pdf A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents http://www.patientsafety.ucl.ac.uk/protocol.htm Onnettomuustutkinnan menetelmiä, TUKES-julkaisu 6/2004 http://www.tukes.fi/tiedostot/julkaisut/6_2004.pdf 56 24.11.2011
Jatkuva parantaminen Dokumentointi - Menettelytavat - Seurantatiedot - Toimenpiteet ja niiden seuranta Palvelulupaus ESH Palvelun tavoitteet PTH Luo mahdollisuus jatkuvalle parantamiselle Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Opitaan parantamaan tekemällä Vastuuhenkilöt ja muut toimijat (roolit) Turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat Johdon luomat edellytykset ja voimavarat Henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt Henkilöstön osaaminen ja perehdytys 57 24.11.2011