ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND

Transkriptio

1 ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, Helsinki, Finland

2 Kalle Brusi, Onnettomuustutkintakeskus Tutkija, OTKES Tilastotieteen opiskelija, UTA

3

4 Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät Onnettomuustutkinnan yleinen järjestäminen Tutkintavalmiuksien ylläpitäminen Lautakuntien jäsenten kouluttaminen Tutkinnan ohjeistaminen Tutkintaselostusten julkaiseminen sekä Kansainvälinen yhteistyö

5 Onnettomuustutkinnan tarkoitus Yleisen turvallisuuden lisääminen Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäiseminen tulevaisuudessa Tutkinnassa ei oteta kantaa vastuu- ja syyllisyyskysymyksiin Tutkintaselostuksen käyttöä muuhun tarkoitukseen kun turvallisuuden parantamiseen on vältettävä

6 Tutkinta Tutkinnassa selvitetään Tapahtumien kulku Syyt Seuraukset Pelastustoimet Tavoite Laatia turvallisuussuositukset, jotka ehkäisevät vastaavat onnettomuudet tulevaisuudessa tai poistavat havaitun puutteen

7 Tutkinnan tasot A- suuronnettomuus B- onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne C- vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus D- muut tapahtumat S- turvallisuusselvitys, teematutkinta

8 Onnettomuustutkintakeskuksen vuonna 2010 aloittamat ilmailun B- ja C-tutkinnat (10.11.) B1/2010L Lento-onnettomuus Porvoon Emäsalossa B2/2010L Lento-onnettomuus Jämijärvellä C1/2010L Liikennelentokoneen polttoaineen syöttöhäiriö C2/2010L Lento-onnettomuus Siilinjärvellä C3/2010L Vaaratilanne Rovaniemen lentoasemalla C4/2010L Vakava vaaratilanne Porissa C5/2010L Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla C6/2010L Lento-onnettomuus Äänekoskella C7/2010L Matkustajalentokoneen polttoainejärjestelmään liittyvä vaaratilanne C8/2010L Vaaratilanne Helsingin lähestymisalueella C9/2010L Matkustajalentokoneen vaaratilanne Norjassa Oslo Gardermoenin lentoasemalla

9 Onnettomuustutkintakeskuksen vuonna 2010 aloittamat ilmailun D-tutkinnat (25.8.) Yhteensä 8 Ultrat: D6/2010L Purjelento: D4/2010L Yleisilmailu: D7/2010L Liikenneilmailu D1/2010L, D2/2010L, D3/2010L, D5/2010L

10 Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta S1/2009L Tavoitteet Tutkia ja analysoida ultrakevytilmailun onnettomuuksiin, vaurioihin ja vakaviin vaaratilanteisiin vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä. Tutkia ja arvioida kuinka paljon onnettomuustutkinnalla on pystytty vaikuttamaan ultrakevytilmailun turvallisuuden parantamiseen.

11 Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Turvallisuusselvityksessä tarkastellaan ultrakevytilmailun lento-onnettomuuksien ja - vaurioiden määrää suhteessa lentotunteihin verrattuna läheisimpien ilmailulajien vastaaviin määriin. ultrakevytlento-onnettomuuksien, -vaurioiden ja - vaaratilanteiden syntyyn vaikuttaneita yhteisiä tekijöitä 2000-luvulla.

12 Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Turvallisuusselvityksessä tarkastellaan OTKES:n antamien turvallisuussuositusten toteuttamista. Kuinka ultrakevytilmailun onnettomuuksia ja vaaratilanteita tutkitaan muissa maissa. Ultrakevytilmailun alkuhistoriaa

13 Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Selvityksen aineisto käsittää OTKES:n tutkimat vuosina tapahtuneet B-luokan ultrakevytilmailun onnettomuudet, vauriot ja vakavat vaaratilanteet. Suomessa Trafi tilastoi onnettomuudet. Selvityksen tilasto eroaa virallisesta tilastosta.

14 Lentotunnit Lentokoneiden lukumäärä Vuosi Ultrakevyiden lentokoneiden lukumäärä Ultrakevytilmailun lentotunnit

15 Lentotunnit Vuosi Ultrakevytilmailu Purje- ja moottoripurjelento Yleisilmailu, lentokoneet

16 Onnettomuuksia ja vaurioita lentotuntia kohti Vuosi Ultrakevytilmailu Purje- ja moottoripurjelento Yleisilmailu, lentokoneet

17 Kuolleiden ihmisten lukumäärä Vuosi Ultrakevytilmailu Purje- ja moottoripurjelento Yleisilmailu, lentokoneet

18 Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Ohjaajan vähäinen lentokokemus myötävaikutti suurimpaan osaan tapahtumia. Melkein puolessa tapauksista ohjaajan puutteellinen lentotaito ja hänen valitsemansa epäedullinen menettelytapa vaikuttivat tapahtumaan. Puutteellinen lentokoneen rakennus- tai korjaustaito ja epäedulliset sääolosuhteet vaikuttivat myös monessa tapauksessa.

19 Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Muita tapahtumiin vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä olivat ohjaajan puutteellinen lentokoulutus, puutteellinen lento-ohjekirja, lentokoneen puutteellinen valmistus, lentokoneen puutteellinen kuormaus ja ohjaajan puutteellinen ohjaamolaitteiden käyttötaito. Neljäsosassa tutkituista tapauksista tapahtuman välitön syy oli lentokoneen sakkaaminen matalalla. Ohjaaja ei tunnistanut lähestynyttä sakkausta.

20 Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Löytyy osoitteesta

21 EFHK ilmatilaloukkaukset vaaratilannetta vaaratilannetta mennessä 31 vaaratilannetta

22 EFHK ilmatilaloukkaukset Vuosina Helsingin lähestymisja lähialueille luvatta tunkeutuneista ilmaaluksista yli 95% on ollut yleisilmailijoita, jotka ovat lentäneet näkölentosääntöjä noudattaen.

23 EFHK ilmatilaloukkaukset Suurin osa ilmoitetuista rikkomuksista on sijoittunut Helsinki-Vantaan lentoaseman pääkiitoteiden 22L / 22R (38%) ja 04L / 04R (15%) loppuosille. Helsinki-Vantaan ja Helsinki- Malmin lähialueilla niitä sattui 12%. Suurin syy aiheutuneisiin rikkomuksiin oli ilmatilarakenteen ja menetelmien puutteellinen tuntemus (52%) ja eksyminen (21%).

24 Kuva. VAC EFHF

25 EFHK ilmatilaloukkaukset Vaarana jättöpyörteeseen joutuminen. Pahin uhkakuva: Matkustajakoneen ja pienkoneen yhteentörmäys! Miten voimme korjata tilanteen? Koulutuksessa ja tarkastuslentotoiminnassa erityistä huomiota. Kerhoissa ja koulutusorganisaatioissa tiedottaminen. transponder c-moodi.

26 Lento-onnettomuus Jämijärvellä Lento-onnettomuus Taipalsaarella

27 B2/2010L Lento-onnettomuus Jämijärvellä EV-97 EUROSTAR (leveä runko) Lentokone tuhoutui Onnettomuudessa menehtyi kaksi henkilöä.

28

29

30

31 D6/2010L Lento-onnettomuus Taipalsaarella SeaMax M-22 Lentokone tuhoutui Ohjaaja loukkaantui vakavasti

32

33

34

35

36 Kiitos!