Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä Päivitetty 22.3.2016 PDF-versio sisältää suositustekstin, taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Johdanto on eräs nopeimmin lisääntyvistä sairauksista Suomessa ja maailmassa. ta sairastaa jo yli 500 000 suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %. Sairastuneiden määrä voi ennusteen mukaan jopa kaksinkertaistua seuraavien 10 15 vuoden aikana. Vaikka tyypin 2 diabeteksen hyperglykemian hoitoon on käytettävissä lukuisia lääkkeitä insuliinia myöten, millään niistä ei ole pystytty oleellisesti muuttamaan taudin kulkua. on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoon. Todellisuudessa tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes edustavat vain ääripäitä. Niiden väliin mahtuu paljon tapauksia, joissa on molempien alaryhmien piirteitä. Etiologisia tutkimuksia käytetään hyvin harvoin diagnostiikan perustaksi, joten luokittelu on useimmiten varsin subjektiivinen. Koska valitettavan usein ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alaryhmään, voi olla parempi käyttää diagnoosia epävarma diabetestyyppi kuin leimata potilas loppuiäkseen tiettyyn tyyppiin kuuluvaksi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja erityisesti sen korvattavuuden kannalta. Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen hoito tapahtuu pääosin diabeetikon omassa arjessa, minkä vuoksi omahoidon ohjauksella ja omahoidon voimavarojen tuella on elämänlaadun ja hoidon kannalta keskeinen merkitys. 2 Aiheen rajaus Tässä suosituksessa käsitellään aikuisten diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa ja omahoidon ohjausta. Alle 16-vuotiaiden diabeteksen hoidon erityispiirteitä ei käsitellä. Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Suosituksen keskeinen sanoma Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hoitoon, elämänlaadun tukemiseen ja komplikaatioiden estoon. Yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä kasvaa nopeasti. on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen [1]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
KUVA 1. Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen. Vaiheet Normoglykemia Hyperglykemia Etiologiset alaryhmät Normaali glukoosinsieto IFG tai IGT Ei insuliinihoitoa vaativa (NIR) mellitus Insuliini tarpeen Ehdoton tasapainon insuliinin vuoksi (IRC) tarve (IRS) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes Muu diabetes Raskausdiabetes IFG = glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo IGT = heikentynyt glukoosinsieto Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Diabeteksen eteneminen. 50 % KUVA 3. Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle. MODY = maturity-onset diabetes in the young Ei insuliinihoitoa vaativa diabetes (NIR) Insuliinireseptorimutaatiot 0 % Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Insuliini tarpeen tasapainon vuoksi (IRC) Ehdoton puute Suhteellinen puute Ehdoton insuliinintarve (IRS) Aika (vuosia) Insuliinin puutos MODY Tyypin 1 diabetes Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Tyypin 2 diabetes Insuliiniresistenssi Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan taudinkuvansa tai etiologiansa perusteella jakaa alaryhmiin. Luokitus ei ole kaikilta osin selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin. Jako alaryhmiin on sen verran epätarkka, ettei sitä nykyisin voida pitää esimerkiksi hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua taudin edetessä (KUVAT 1, 2 ja 3), minkä vuoksi tässä suosituksessa ei esitetä erillisiä suosituksia tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen osalta. Diabeteksen yleistyessä erot tyyppien 1 ja 2 diabeteksen välillä ovat pitkään kestäneessä taudissa hämärtymässä, joten tarkkaa luokitusta tärkeämpää on huomioida taudin vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon. Nykyään diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 % ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koituu vältettävissä olevien komplikaatioiden hoidosta. Kustannukset ovat myös kasvamassa nopeasti. Hyperglykemian hoidon tärkeimpänä tavoitteena on estää ketoasidoosi ja kuolema insuliininpuutosdiabeetikoilla ehkäistä mikrovaskulaarikomplikaatioita (retinopatia, nefropatia, neuropatia) parantaa potilaan hyperglykemiasta johtuvat oireet tukea potilaan fyysistä ja psyykkistä jak- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 samista. Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon diabetestyyppi ja sairauden vaihe, hoidon komplikaatioiden (lähinnä hypoglykemia) riski, muut sairaudet ja potilaan odotettavissa oleva elinikä. Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat diabeetikoiden tärkein kuoleman ja sairastavuuden syy. Niiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, hyperglykemia) hoitoa terveellisten elämäntapojen ja lääkkeiden avulla. Elämäntapahoito ja -ohjaus on aina keskeistä diabeteksen kokonaishoidossa ja erityisesti ehkäisyssä. Diabeteksen hoito, omahoidon ohjaus ja tuki on suunniteltava aina yksilöllisesti. Diabeteksessa elämänlaatuun ei vaikuta vain sairaus vaan myös sen usein haasteellinen hoito. Elämäntilanteella ja omahoidon voimavaroilla (mm. tiedot, taidot, psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset voimavarat) on hoidon toteutumisen kannalta keskeinen merkitys. Niiden tukemisen tulee olla mukana hoidossa, hoitosuunnitelmassa ja diabeteksen ja sen komplikaatioiden ehkäisyssä. Määritelmät Mikä diabetes on? on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen [1]. Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD- 10:n koodi E10): Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat autoimmuuniprosessin kautta. Tauti johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Tautia luonnehtii selkeä insuliininpuute, mutta insuliinin vaikutus on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa. Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa. Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin 10 15 %. LADA (Latent Autoimmune in Adults) (ICD-10:n koodi E10): Diagnoosikriteerit eivät ole yksiselitteisiä, mutta LADAan viittaavat taudin alkaminen yli 35 vuoden iässä, GADvasta-aineiden löytyminen verestä ja se, että potilas tulee toimeen ilman insuliinia ensimmäisten 6 kuukauden ajan [2, 3]. Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan. Tauti muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta insuliininpuute kehittyy LADAssa yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa. Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa. Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD- 10:n koodi E11): Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit, jotka erottavat sen muista diabetestyypeistä. Taudin tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasvaaineenvaihdunnan häiriö tai molemmat eli metabolinen oireyhtymä. Myös tyypin 2 diabeteksessa perimällä ja ympäristötekijöillä on selvä osuus. Tautiin liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
lisää insuliinin tarvetta, insuliinintuotanto on tarpeeseen nähden vähentynyt. Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta. MODY (Maturity-Onset of the Young) (ICD-10:n koodi E13) [4]: MODY:lle on tyypillistä, että GAD-vasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen. * MODY:n taustalla tunnetaan mutaatio yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi, Hepatic Nuclear Factor (HNF) -1alfa (HNF-1α) ja HNF-4alfa (HNF-4α). Diagnoosi voidaan varmistaa DNAtestillä. Ks. Itä-Suomen Genomikeskus www.uef.fi/genediagnostics [5, 6]. * MODY-potilaat (erityisesti HNF- 1α-diabetes eli MODY3) ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille kehittyy jo pienellä annoksella hypoglykemia. * HNF-4α-diabetes (MODY1) muistuttaa HNF-1α-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus. * Glukokinaasidiabetes (MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa. * Harvinaiseen HNF-1β-diabetekseen (MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, atrofinen haima, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten malformaatio. * MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %. MO- DY-diabeteksen diagnoosi perustuu DNA-testiin. Sekundaarinen diabetes (ICD-10:n koodi E13): voi myös syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi toistuvat haimatulehdukset ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Raskausdiabetes (ICD-10:n koodi O24.4): Jos diabetes todetaan ensimmäistä kertaa raskauden aikana, sitä kutsutaan raskausdiabetekseksi. häviää yleensä raskauden jälkeen mutta voi myöhemmin ilmetä uudestaan. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeteksessa suuri, minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes. Myös tyypin 1 diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella hoikalla potilaalla, kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus. Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta [7]. Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10:n koodi E13) [8]: Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä. Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon heikkenemä, neurologisia oireita, lihasoireita ja pienikokoisuus. Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen. Diagnoosi perustuu DNA-testiin. Neonataalidiabetes (NDM) [9, 10]: Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10:n koodi E13) tai ohimenevä (P70.2). Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita. Ks. Itä-Suomen Genomikeskus [11]. Diagnoosi perustuu DNA testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys. Diabeteksen epidemiologia Erityisesti tyypin 2 diabetes on yleistymässä ja kehittymässä myös nuorempien taudiksi kaikissa maissa [12]. Vuosina 2004 2005 kootussa laajassa suomalaisessa väestöotannassa (45 74-vuotiaita) aikaisemmin diagnosoituja diabeetikkoja oli miehistä 7,4 % ja naisista 4,3 % [13]. Diabeteksen esiintyvyys oli miehillä 15,7 % ja naisilla 11,2 %, kun huomioidaan tutkimuksessa löydetyt tapaukset, joita ei ollut aiemmin diagnosoitu [13]. lääkkeiden erityiskorvattavuus oli Kansaneläkelaitoksen rekisterissä 31.12.2014 yhteensä 300 708 diabeetikolla (5,7 % väestöstä) [14]. Erityiskorvausoikeutettujen diabeetikkojen määrä kasvoi 48 % vuodesta 2005 vuoteen 2011 [14]. Kaikki diabeetikot eivät käytä lääkehoitoa. Lisäksi osa tabletti- tai insuliinihoitoisista diabeetikoista ei ole Kansaneläkelaitoksen erityiskorvauksen piirissä. lääkkeitä (ATC-koodi A10) hankki vuoden 2014 aikana yhteensä 352 054 henkilöä. Ylipaino on tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä [15]. FINRISKI 2012 -tutkimuksessa työikäisten miesten painoindeksi oli keskimäärin 27,1 kg/m 2 ja naisten 26,0 kg/m 2. Miehistä 20,4 % ja naisista 19,0 % oli merkittävästi lihavia (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ) [16]. Yksi tärkeimmistä syistä ylipainon lisääntymiseen on fyysisen aktiivisuuden väheneminen. * Erityisesti lasten ja nuorten liikuntaan tulisi tämän vuoksi kiinnittää huomiota. Myös monilla psykososiaalisilla (mm. stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomisilla kuormitustekijöillä on havaittu olevan yhteyksiä tyypin 2 diabeteksen syntyyn. Kokonaistilanteen huomiointi on siten erityisen tärkeää sen hoidossa ja ehkäisyssä. Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman suurin. Vuonna 2008 se oli alle 15-vuotiailla 62/100 000 [17], ja se kasvaa edelleen [18]. Ilmaantuvuuden vaihtelu eri väestöjen välillä on yli 350-kertainen [18]. Ilmaantuvuuden kasvun takana on todennäköisesti jokin toistaiseksi tuntematon ympäristötekijä, jonka vaikutuksesta entistä suurempi osa geneettisesti alttiista väestöstä sairastuu [19]. Diagnostiikka ja seulonta Tavoitteena on löytää uudet diabeetikot varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa. Diagnostiikka on alidiagnosoitu [20]: jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta. Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden (P-Gluk) määrittämistä [21, 22]. Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi. Verinäyte glukoosin määritystä varten otetaan yleensä laskimosta, koska sormenpäästä otettu kapillaariverinäyte ei ole yhtä luotettava. Glukoosirasituskokeessa pitäisi pyrkiä käyttämään ainoastaan laskimonäytteitä [23, 24]. Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA 1c -mittaukseen ( 48 mmol/mol, 6,5 %). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella. Mitattava suure Normaali IGT IFG Paastoarvo (mmol/l) 1. 6,0 (WHO) 3. 6,1 6,9 (WHO) 7,0 2. 5,5 (ADA) 4. 5,6 6,9 (ADA) Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l) Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l) 5. < 7,8 7,8 11,0 > 11,0 > 11,0 HbA 1c -pitoisuus (mmol/mol, %) < 39 mmol/mol, 5,7 % 39 47 mmol/mol, 5,7 6,4% 48 mmol/mol, 6,5 % WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Association IGT = heikentynyt glukoosinsieto IFG = suurentunut paastoarvo Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos potilaalla ei ole oireita ja jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoarvoon tai kahden tunnin arvoon. Pelkällä plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittaksella tai HbA 1c -arvolla löydetään vain osa diabetestapauksista, joten suuren riskin potilaalle tulee tehdä kahden tunnin glukoosirasituskoe [13, 20, 25] A. * Glukoosirasituskokeen yhden tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa. Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua myös satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosiarvoon [21, 22]. Ks. TAULUKKO 1. Diabeteksen esiasteet: Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on 6,1 6,9 mmol/l, puhutaan suurentuneesta glukoosipitoisuuden paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG). Jos plasman glukoosipitoisuuden kahden tunnin arvo on 7,8 mmol/l 11,0 mmol/l, puhutaan heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT). Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan eri diagnostisia arvoja. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes. Normaali HbA 1c -arvo ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta [26 29] A, joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille. HbA 1c pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi on tehty. Suomessa eniten käytettyjen HbA 1c - määritysmenetelmien viitealue on 20 42 mmol/l (4 6 %). Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain. Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen. Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta. Erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GADvasta-aineita. GAD-vasta-ainepitoisuudet tulee määrittää [30 32] C normaalipainoisilta aikuispotilailta ja potilailta, joiden diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen nuorilta aikuisilta, jos tyypin 1 ja muun diabeteksen välillä on erotusdiagnostinen ongelma (jos GAD-vasta-ainepi- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 toisuudet ovat negatiivisia, tarkista IA- 2-vasta-aineet) aikuisilta, jotka ajautuvat nopeasti (alle 1 vuoden sisällä) insuliinihoitoon aikuisilta, joilla diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja. Mittausmenetelmä voi vaihdella laboratorioittain [33]. C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina. Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan. Insuliininpuutetta voidaan arvioida C-peptidipitoisuuden perusteella vain silloin, jos plasman glukoosipitoisuus > 6 mmol/l. Alle 6 mmol/l:n glukoositasoilla C-peptidipitoisuus voi olla virheellisesti liian pieni. * Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paastossa otetulle C-peptidille. Taudin alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa. * Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi. * Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille [34]. * Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta. * C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa. Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista. Tyypin 2 diabeteksen seulonta Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö korkea ikä raskausdiabetes diabeteksen esiintyminen suvussa vähäinen fyysinen aktiivisuus kohonnut verenpaine uniapnea lääkitys (diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, neuroleptit) valtimosairaus [35, 36] pitkään jatkunut, kuormittava stressi (psykososiaaliset, sosioekonomiset kuormitukset) masennus ja sen lääkehoito, jotkin psyykenlääkitykset (antipsykootit klotsapiini ja olantsapiini) [37, 38]. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sepelvaltimotauti tai joilla on ollut sydäninfarkti [39 43] B tai aivoinfarkti [44 46] C. Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä 3 kuukautta akuutin infarktin jälkeen [39 42, 44, 45]. Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa kehitettyä diabetesriskitestiä. Ks. Suomen liiton internetsivut www.diabetes.fi [35]. Vaihtoehtoisesti voidaan selvittää KUVAS- SA 4 esitetyt riskitekijät. Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta. Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevien kokonaisresurssien mukaan (15 pistettä = suuri tai erittäin suuri diabeteksen riski, 12 14 pistettä = kohtalainen diabeteksen riski). Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esim. raskausdiabeteksessa viiden vuoden riski on erittäin suuri). Tietyillä etnisillä ryhmillä diabetesriski on huomattavan suuri. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
KUVA 4. Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi. Kirjallisuutta: Lindström J ym. Care 2003;26:725-31, Lyssenko V ym. 2005;54:166-74, Tirosh A ym. N Engl J Med 2005;353:1454-62 Oireettomien aikuisten diabetesriskin arviointi viiden vuoden välein - diabeteksen riskitesti - riskitekijät Merkittävä riski FINDRISC 12 pistettä tai vähintään kaksi riskitekijää* Vähäinen riski Uusi arviointi viiden vuoden kuluttua Kahden tunnin glukoosirasituskoe (WHO, 75 g) Normaali glukoosinsieto (NGT) - elintapaohjaus - uusi arviointi kolmen vuoden kuluttua Heikentynyt glukoosinsieto (IGT) tai glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG) - elintapaohjaus - seuranta vuosittain: plasman glukoosi, HbA1c-pitoisuus - hoito ja seuranta diabetesvastaanotolla * Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät - tyypin 2 diabetesta lähisuvussa - painoindeksi yli 30 kg/m 2 tai vyötärönympärys miehillä yli 100 cm ja naisilla yli 90 cm - joskus todettu suurentunut glukoosipitoisuus, IGT, IFG tai raskausdiabetes - hypertensio tai kardiovaskulaarinen sairaus, kuten sepelvaltimotauti, aivohalvaus tai perifeerinen valtimotauti Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Ehkäisy Tyypin 1 diabetes Riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on 6,4 %, jos sisaruksella on kyseinen tauti [47]. Jos isällä on tyypin 1 diabetes, lapsen riski sairastua siihen 20 vuoden ikään mennessä on 7,8 %. Jos taas äidillä on tyypin 1 diabetes, vastaava riski on 5,3 % [48]. Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä aineenvaihduntatutkimusten avulla [49 52] B. Tyypin 1 diabetes ei ole nykytiedon valossa ehkäistävissä. Tyypin 2 diabetes Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on kaksinkertainen, jos toisella vanhemmista on tyypin 2 diabetes, ja viisinkertainen, jos molemmilla vanhemmilla on tyypin 2 diabetes [53]. Onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on heikentynyt glukoosinsieto tai suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo [54 58] A. Elintapaohjauksen vaikutus riskiin näyttää säilyvän vuosia ohjauksen lopettamisen jälkeen [55, 59]. Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella kohtuukuormitteisella, kestävyystyyp- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 pisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta. Diabeteksen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio. Ks. kohta Ruokavalio. Tähän asti tehtyjen diabeteksen ehkäisytutkimusten ja hankkeiden parhaat käytännöt on koottu käsikirjaksi. Ks. Tartu toimeen ehkäise diabetes -käsikirja www.julkari.fi. Elintapaohjaus ja mahdolliset kuntoutusinterventiot ovat suositeltavia jo prediabeetikoille. Ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus. Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn eikä minkään diabeteslääkkeen käyttöaihe ole diabeteksen ehkäisy. Hoidon tavoitteet ja seuranta Diabeetikon hoidon tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta esitetään TAULUKOSSA 2. Hoidon yleiset tavoitteet Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteena on ehkäistä diabeteksen komplikaatioita ja tukea oireettomuutta ja elämänlaatua. Hoidon tavoitteet määritetään aina yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa. Yksilölliset tavoitteet voivat olla aiheellisista syistä tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet. Yksilölliset tavoitteet perusteluineen on suositeltavaa kirjata sairauskertomukseen. Hoidon suunnittelussa tulee huomioida myös omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohta Hoidonohjaus. Potilaalla tulee olla selkeät numeeriset tavoitteet. Glukoositasapaino: HbA 1c -pitoisuuden tulisi olla alle 53 mmol/mol (alle 7,0 %) lääkehoidon aikana, mutta yksilöllisesti voidaan sopia suurempikin tavoitearvo. Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo omamittauksissa on yleensä alle 7 mmol/l. Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus omamittauksissa on yleensä alle 8 10 mmol/l. Kaikilla diabeetikoilla suositellaan tavoitteeksi alle 2,5 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuutta ja siihen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa statiinihoidon avulla [60 67] A. Jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti, LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla [66 76] B. Erittäin suuri valtimosairauksien riski on myös diabeetikoilla, joilla on mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikroalbuminuria) tai diabeteksen lisäksi muita verisuonisairauden riskitekijöitä. Tällöin tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDLkolesterolipitoisuus [66]. Verenpaine: Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmhg [66, 77]. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine. Ruokavalio: Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessa. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Painonhallinnan osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet. Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon. Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan yksilöllisesti harkita, erityisesti jos diabeteksen hoitotasapaino on huono, potilaan BMI on > 35 kg/m 2 ja konservatiivinen lihavuuden hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Lihavuusleikkaus vähentää diabeteksen lääkehoidon tarvetta etenkin kahden ensimmäisen vuoden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) [78, 79]. Diabeetikon hoitotasapainon seurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta. Mittari Tavoite Huomioitavaa HbA 1c (mmol/mol, %) Alle 53 (7,0 %) Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet) Glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l) Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l) Alle 7 Alle 10 Omamittauksissa Omamittauksissa LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) Alle 2,5 Kaikilla diabeetikoilla Alle 1,8 tai 50 %:n vähenemä lähtöarvosta Diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä Verenpaine (mmhg) Alle 140/80 Liikunta: Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa. * Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan vaikutusta. * Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta. lääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta. Tupakointi: Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Alkoholinkäyttö: Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito), koska * alkoholi sisältää merkittävästi energiaa * alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista * runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta. Diabeteksen alkuhoidon erityispiirteitä Arvioidaan insuliinipuutoksen mahdollisuus: Huomioidaan voimakkaat oireet, erityisesti laihtuminen. Testataan ketoaineiden esiintyminen * potilailta, joilla on voimakkaat oireet, merkittävä laihtuminen tai plasman glukoositaso yli 20 mmol/l diagnoosivaiheessa * ensisijaisesti veressä (pikamittarilla kapillaarinäytteestä tai laskimoverinäytteestä) ja toissijaisesti virtsassa. Ketoaineita syntyy myös paastotilanteessa ilman diabetesta, kun elimistö kuluttaa rasvaa. Etenkin yöpaaston jälkeen virtsaan erittyy ketoaineita eikä tuloksen tulkinta ole yksiselitteistä. Jos alle 16-vuotiaalla epäillään diabetesta, hänet pitää lähettää lastentautien yksikön päivystykseen. Suuri HbA 1c -pitoisuus viittaa pitkään kestäneeseen tautiin ja lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin ja insuliinin tarpeeseen. Hyperglykemian korjautuessa insuliinin tarve vähenee huomattavasti. * Joskus jopa tyypin 1 diabeetikko tulee toimeen jonkin aikaa ilman insuliinia (remissiovaihe). * Hypoglykemian riskin vuoksi plasmanglukoosin omaseuranta on erittäin tärkeää. * Hypoglykemia hoidon alkuvaiheessa voi komplisoida hoitoa psyykkisen trauman kautta hyvin pitkään. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 * Tarpeen mukainen psyykkinen tuki on tärkeää. * Helppo yhteys diabeteshoitajaan on tärkeä. * Insuliinihoito voidaan turvallisesti aloittaa polikliinisesti, jos hoidosta vastaa siihen perehtynyt yksikkö. Seuranta Hyvässä hoitotasapainossa olevia ja alkuvaiheen diabetesta sairastavia voidaan seurata 6 12 kuukauden välein vähintään HbA 1c -mittauksin. Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto ja potilaan ikä. Ellei hoitotavoitteita ole vielä saavutettu tai diabeetikolla on elämäntilanteeseen, hoidon toteuttamiseen tai hoidossa jaksamiseen liittyviä haasteita, suositellaan vastaanottokäyntejä 2 4 kuukauden välein tai tarvittaessa vielä tiheämmin. Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen tarpeita. Diabeettisen retinopatian ja nefropatian sekä raskausdiabeteksen hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan. Alkukartoitus Alkukartoituksen sisältö kuvataan suosituksen verkkoversion lisätietoaineistossa; ks. www.käypähoito.fi. Arviokäynti (lääkäri tai diabeteksen hoitoon perehtynyt hoitaja) Hoitoa tulee arvioida 6 12 kuukauden välein yksilöllisesti TAULUKOSSA 3 kuvatulla tavalla. Jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista tai haasteista omahoidossa ja hoidossa jaksamisessa, käyntien välejä tulee tihentää yksilöllisesti. Silmänpohjakuvaus Silmänpohjakuvaus tehdään tilanteen mukaan 1 3 vuoden välein. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia ja tämän suosituksen kohta Retinopatia. Hoidonohjaus Hoidonohjauksen tavoitteena on antaa diabeetikolle riittävät tiedot ja taidot oman hoitonsa toteuttamiseen ja omaa hoitoaan koskevien päivittäisten valintojen ja päätösten tekemiseen sekä tukea hoidossa jaksamista, ylläpitää ja parantaa elämänlaatua sekä estää diabeteksen akuutteja komplikaatioita ja lisäsairauksia [80]. Parhaimmillaan hoidonohjaus on moniammatillista yhteistyötä (lääkäri, hoitaja, ravitsemusterapeutti, jalkaterapeutti, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi tai muu mielenterveyden ammattilainen, suun terveyden ammattilainen). Hoidonohjaukseen osallistuvien työnjaosta ja yhteistyöstä tulee olla hoitopaikassa suunnitelma. Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden glukoositasapainoa varsinkin lapsilla [81] C. Lisätietoaineistossa esitetään hoidonohjauksen sekä hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkkipotilaan hoitosuunnitelma. Psykososiaalinen tuki Diabeteksen ja sen hoidon mieltäminen osaksi omaa elämää ja arkea on jatkuva prosessi. on omahoitoinen ja yksilöllinen pitkäaikaissairaus. Psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset voivat vaikuttaa diabetekseen ja sen omahoitoon, ja diabetes ja sen omahoito voivat olla psyykkisesti kuormittavia. Veren glukoosipitoisuuden vaihtelut, suuret ja pienet glukoosipitoisuudet ja esimerkiksi pitkään suurentuneina olleet glukoosipitoisuudet voivat vaikuttaa mielialaan ja jaksamiseen. On tärkeää, että diabeetikon kokonaishyvinvointia ja omahoidon voimavaroja tukeva ote on mukana kaikkien ammattiryhmien toiminnassa ja keskinäisessä yhteistyössä. Psykososiaalista hyvinvointia ja omahoidon voimavaroja on hoitopaikoissa mahdollista tukea kannustavalla, kunnioittavalla vuorovaikutuksella (motivoiva vuorovaikutus, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
TAULUKKO 3. ta sairastavan aikuisen arviokäynnin sisältö. 6 12 kuukauden välein Vuosittain 1 3 vuoden välein Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen Kreatiniinipitoisuus, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (egfr) ALAT HbA 1c Mikroalbuminuria Lipidit Hypoglykemiat (glukoositaso, jolla oireita), ketoasidoosit Jalkojen kunto Silmänpohjakuvaus ja näkökyky Paino, liikunta, elintavat Suun terveys Aikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyky Verenpaineen taso kotimittauksissa Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu Pistospaikat PVK Jalkojen tutkiminen (riskijalat) P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä Ajoterveys Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH 5 vuoden välein ja potilaille, joilla on hypoglykemioita keliakiavasta-aineet diagnoosivaiheessa kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta ja seuranta 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myös myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsa-oireita tai anemia B12-vitamiinipitoisuus 3 5 vuoden välein metformiinia käyttäviltä aikuisilta. Jos B12-vitamiinipitoisuus on viitealueen alarajoilla, se mitataan suoralla menetelmällä. pystyvyyden tunteen tukeminen) suosituksiin ja yksilöllisiin tarpeisiin perustuvalla omahoidon ohjauksella käyttäytymistieteelliseen näyttöön ja tutkimukseen perustuvalla elintapaohjauksella kysymällä psyykkiseen hyvinvointiin ja hoidossa jaksamiseen liittyvistä asioista hyödyntämällä vuorovaikutusta ja kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ohjausta tukevia (tutkimusnäyttöön perustuvia ja validoituja) omahoidon, psyykkisen hyvinvoinnin ja elämänlaadun arviointi- ja seurantavälineitä ohjaamalla tarvittaessa psykologisen ja terapeuttisen tuen piiriin ohjaamalla omahoito- ja elintapainterventioihin sekä sopeutumisvalmennukseen ja kuntoutukseen ohjaamalla vertaistuen pariin huolehtimalla työntekijöiden ja tiimin ammattitaidosta ja hyvinvoinnista. Tarve mielenterveyden alan ammattilaisen vastaanotolle tai konsultaatioon (psykologinen, terapeuttinen tuki) on tärkeää huomioida esimerkiksi seuraavankaltaisissa tilanteissa: sairauteen sopeutuminen ja sairauteen liittyvien tunteiden käsittely elämäntilanteen kuormitukset ja muutokset, työelämäkysymykset ja stressi diabeteksen hoidon kuormitukset (vaikeudet saavuttaa hoitotavoitteita, hoitoväsymys) elämänkaaren siirtymät (perheen perustaminen, ammatinvalinta, ikääntyminen) haasteet ihmissuhteissa mielenterveyden häiriöiden yhteisvaikutukset, kuten diabeteksen ja masennuksen kytkökset syömishäiriöt ja riippuvuudet pelot ja huolet (mm. hypoglykemian pelot, lisäsairauksien pelot) (ks. hypoglykemian pelot) ahdistuneisuus ja traumat. Diabeetikoilla on havaittu keskimääräistä enemmän masennusta, ahdistusta ja syömishäiriöitä [82 89]. Vaikean masennuksen jaksot kestävät diabeetikoilla todennäköisemmin pi- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 dempään ja uusiutuvat todennäköisemmin kuin diabetesta sairastamattomilla [90]. Mielenterveyden häiriöitä, kuten masennusta, kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai skitsofreniaa, sairastavilla tulee seurata metabolisia muutoksia. Masennusta sairastavilla on 60 % tavallista suurempi tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski [91], ja myös muilla mielenterveyden häiriöitä sairastavilla on suurentunut diabeteksen kehittymisen riski [85, 92]. Mielenterveyden häiriöitä sairastavilla on suurentunut diabeteskomplikaatioiden riski [85, 92]. Masennus lisää kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin [93, 94]. Samanaikainen diabetes ja psykiatrinen sairaus suurentaa metabolisen oireyhtymän kehittymisen riskiä [92, 95] suurentaa kuolemanriskiä masennuspotilailla [96]. Masennus heikentää diabeteksen hoidon vaikuttavuutta heikentämällä motivaatiota omahoitoon, mikä johtaa heikompaan fyysiseen ja psyykkiseen vointiin, suurempaan terveyspalveluiden käyttöön ja vähäisempään hoitoon sitoutumiseen [97, 98]. Masennuksen ja ahdistuksen seuranta sekä tuki psykososiaaliseen hyvinvointiin ja hoidossa jaksamiseen ovat diabeetikoilla tärkeitä. Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus Sopeutumisvalmennus on kuntoutusta, jonka keskeinen tehtävä on tukea kuntoutujaa oivaltamaan sairautensa ja sen hoidon merkityksiä identiteettiin sekä tukea mahdollisuuksia ja voimavaroja toteuttaa omahoitoa hyvän arjen ja elämänlaadun turvaamiseksi. Hyvän lääketieteellisen hoidon turvaaminen ja monialainen omahoidon sekä elintapojen ohjaus ja tuki kuuluvat olennaisesti diabeetikoiden sopeutumisvalmennukseen ja kuntoutukseen. Vaikuttavimmillaan sopeutumisvalmennus ja kuntoutus ovat monialaista omahoidon ja hyvinvoinnin tukemista, joka lähtee kuntoutujan tarpeista ja on liitetty olennaiseksi osaksi diabeteksen hoidon ja palvelujen jatkumoa. Kun ihminen sairastuu pitkäaikaissairauteen, kuten diabetekseen, sopeutumisvalmennuksen ja kuntoutuksen näkökulma tulee liittää hoidon suunnitteluun jo varhain. Sen tulee olla kirjattuna hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Lisätietoja kuntoutuksesta, kuntoutusvaihtoehdoista ja kuntoutusajan toimeentulosta on Diabeetikon sosiaaliturvaoppaassa www.diabetes.fi. Plasmanglukoosin omamittaukset Omamittaukset ovat diabeetikoille tärkeitä plasman glukoosipitoisuuden vaihtelun arvioimiseksi. Omamittausten tarve vaihtelee muun muas sa hoitomuodon, diabeteksen glukoositasapainon, päivärytmin ja potilaan oman valmiuden mukaan (TAULUKKO 4). Omamittausten tarve, ajankohta ja numeeriset tavoitteet määritetään yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa. Ateriaparimittausten, (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen) ja iltaparimittausten (nukkumaan mennessä ja aamulla heräämisen jälkeen) (ks. TAULUKKO 4) tavoitteena on saada käsitys diabeetikon plasmanglukoosiarvojen vaihtelusta aterian yhteydessä ja vuorokauden eri aikana [99]. Jos potilas käyttää hypoglykemialle altistavaa lääkitystä, plasman glukoosipitoisuus tulee tarkistaa hypoglykemiaa epäiltäessä ennen ajoneuvolla ajamista ja pitkillä ajomatkoilla vähintään 3 tunnin välein vastuullista tai riskialtista tehtävää hoidettaessa poikkeavan fyysisen rasituksen yhteydessä. Omaseurannan tavoitearvot ja mittaustarve on syytä arvioida uudelleen lääkemuutosten yhteydessä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
TAULUKKO 4. Plasmanglukoosin omamittaus ja mittausliuskojen tarve. Tilanne Tarkoitus Mittausajankohdat Tavoite glukoosipitoisuuden suhteen Liuskatarve / viikko Tarpeenkesto Pitkäaikaiset tarpeet Tyypin 1 diabetes tai tehostettu insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen Ateriaparimittaukset (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen) Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna Korkeintaan 2 3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä Pysyy tasaisena yön aikana 56 Pysyvä Tyypin 2 diabetes ja perusinsuliini tai hypo-glykemialle altistava hoitomuoto Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen Ateriaparimittaukset Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna Korkeintaan 2 3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä Pysyy tasaisena yön aikana 21 Pysyvä Tyypin 2 diabetes ja hoitomuoto, joka ei altista hypoglykemialle Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen Ateriaparimittaukset Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna Korkeintaan 2 3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä Pysyy tasaisena yön aikana Yksilöllinen, 0 10 Pysyvä Lisätarve Poikkeuksellinen elämäntilanne Hyper- tai hypoglykemian toteaminen Ateriaparimittaukset Liikunnan yhteydessä Sairastuessa Tasainen glukoosipitoisuus Yksilöllinen, 28 Noin 4 viikkoa elinolojen muuttuessa (esim. työnkuvan muutos) akuutin sairauden yhteydessä lääketieteellisten toimenpiteiden (esim. leikkaukset) yhteydessä glukoosiaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkeiden väliaikaisen käytön (erityisesti kortisonihoito) yhteydessä raskauden ja imetyksen aikana. Omaseurannasta ei ole lisähyötyä, jos potilas on sairastanut diabetesta yli vuoden, hänen HbA 1c -arvonsa on tavoitteen mukainen eikä hän käytä hypoglykemioille altistavia lääkkeitä [100]. Poikkeuksena ovat esimerkiksi ne ilman lääkehoitoa pärjäävät MODY-potilaat, jotka ajoittain ateriapareja mittaamalla voivat säätää hiilihydraattiarvioinnin kohdalleen, jottei lääkitystä tarvitse aloittaa. Jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta (CGM) Tutkimusnäyttöön perustuvaa suositusta siitä, kenelle ja missä tilanteessa jatkuvaa glukoosipitoisuuden seurantaa tulisi käyttää, ei voida antaa. Jatkuvaa glukoosipitoisuuden seurantaa käytetään hoidon apuvälineenä lyhyen jakson ajan (3 7 vrk) tai pitkäaikaisessa käytössä kuukausien tai vuosien ajan. Lyhytaikaisen, diagnostisen, käytön aiheita ovat yöaikaisen veren glukoosipitoisuuden vaihtelun selvittäminen oireettomat hypoglykemiat tai hypoglykemian pelko yöhypoglykemioiden selvittäminen HbA 1c -pitoisuuden ja omamittausten epäsuhta 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 diabeteksen hoito raskauden aikana tai siinä vaiheessa, kun raskautta suunnitellaan glukoositasapainon tavoitteita ei ole saavutettu ja vaihtelevat verenglukoosiarvot runsaasti liikuntaa harrastavan diabeetikon insuliinihoidon optimointi hoitomotivaation tukeminen nuorella, joka ei mittaa veren glukoosiarvojaan. Jatkuvaa glukoosipitoisuuden seurantaa voidaan käyttää insuliiniannosten säätämiseksi myös säännöllisesti 1 2 kertaa vuodessa tai ennen vastaanottokäyntiä hoidon arvioinnissa. Pitkäaikaisen käytön aiheita ovat vakavien hypoglykemioiden esiintyminen hoitomuutoksista huolimatta ja hypoglykemian varoitusoireiden puuttuminen. Jos autolla ajon edellytykset eivät hypoglykemioiden vuoksi täyty, ei jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta oikeuta ajamaan, sillä hypoglykemian kehittyessä nopeasti laite ei ehdi hälyttää. Ruokavalio diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa Diabetekseen sairastumisen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio, jossa erityishuomiota kiinnitetään hiilihydraattien ja rasvan tyyppiin sekä energiatiheyden pienentämiseen. Ks. pohjoismaiset (norden.diva-portal.org) ja suomalaiset (www.ravitsemusneuvottelukunta.fi) ravitsemussuositukset. Hiilihydraattien kokonaissaanti ei ole yhteydessä tyypin 2 diabeteksen riskiin [101]. * Pienen glykeemisen indeksin (GI) ja glykeemisen kuorman (GL) elintarvikkeiden suosiminen voi pienentää riskiä, mutta jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion GI ja GL ovat suositellulla tasolla [102]. Runsas kuitupitoisten täysjyväviljatuotteiden määrä ruokavaliossa on väestötutkimuksissa liittynyt pienempään tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien riskiin [103]. Sokerilla makeutettujen juomien (virvoitusjuomat, mehut) runsas käyttö (useimmissa tutkimuksissa 1 2 lasillista/vrk) liittyy suurentuneeseen tyypin 2 diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän riskiin [104]. Tavallista niukemmin hiilihydraatteja ja runsaammin eläinkunnan proteiinia ja rasvaa sisältävä ruokavalio liittyi miehillä tavallista suurempaan tyypin 2 diabeteksen riskiin [105]. Runsas punaisen lihan ja lihavalmisteiden käyttö liittyy suurentuneeseen tyypin 2 diabeteksen riskiin [106]. Niin sanottu Välimeren ruokavalio näyttää liittyvän tavallista pienempään tyypin 2 diabeteksen riskiin [107]. Diabeetikoille suositellaan pääpiirteiltään samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle. Tällainen ruokavalio sisältää runsaasti kasviksia (vihanneksia, palkokasveja, marjoja, hedelmiä) ja täysjyväviljaa ja mahdollisimman vähän ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia niukasti kovaa rasvaa (tyydyttynyttä ja transrasvaa) ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa vähän suolaa ja enintään kohtuullisesti alkoholia. Tyypin 1 diabeetikoilla korostuu ruoan, liikunnan ja insuliinin yhteen sovittaminen. Tyypin 2 diabeetikoilla keskeistä on painonhallinta. Valtimosairauksien riskiin vaikuttavat ravintotekijät, erityisesti ruokavalion rasvan tyyppi ja suolan määrä, on syytä huomioida kaikkien diabeetikoiden ruokavaliohoidossa. Diabeetikoiden D-vitamiinisaantisuositus ei poikkea väestölle annetusta suosituksesta. Nykyisen näytön mukaan D-vitamiinilisä ei ehkäise tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Kaikkien diabetekseen sairastuneiden tulee saada asiantuntevaa ravitsemusohjausta sairauden toteamisvaiheessa ja aina tarvittaessa hoitopaikasta riippumatta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
Ravitsemushoidon tavoitteet sovitaan yksilöllisesti yhdessä diabeetikon tai hänen perheensä kanssa. Tavoitteista sovittaessa otetaan huomioon diabeetikon aikaisemmat ruokatottumukset, ikä, muut sairaudet ja psykososiaalinen tilanne. Ravitsemusterapeutin antamaa ohjausta suositellaan seuraavissa tilanteissa. Ks. taulukko 7 Diabeetikon ruokavaliosuosituksesta osoitteessa www.diabetes.fi. Tehostettu ruokavaliohoito voi pienentää HbA 1c -pitoisuutta sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla noin 1 prosenttiyksikön verran [108]. Kunkin diabeetikon ateriarytmi on yksilöllinen, ja se tulisi huomioida lääkehoidon valinnassa. Aterioiden lukumäärästä ei voida antaa yleispätevää suositusta, mutta kohtalaisen säännöllinen ateriarytmi (aterioiden määrä ja ajoitus suunnilleen samanlainen päivästä toiseen) helpottaa hoidon toteutusta kaikilla diabeetikoilla ja tukee myös painonhallintaa. Diabeetikon ikääntyessä tai silloin, kun diabetes todetaan hyvin iäkkäällä, ravitsemuksellisesti riittävän ja monipuolisen ruokavalion turvaaminen on erityisen tärkeää: Ruokavalion tavoitteissa joustetaan tarpeen mukaan ja niistä sovitaan yksilöllisesti. Iäkkäillä vajaaravitsemus on yleistä ja se voi heikentää toimintakykyä merkittävästi. Säännöllinen painonseuranta ja tahattomaan laihtumiseen puuttuminen on tärkeää. Diabeetikolle suositeltava ruokavalio mahdollistaa varsin väljästi yksilöllisen ruokavalion koostamisen energiaravintoaineiden jakauman osalta. Suositus pohjautuu eurooppalaiseen näyttöön perustuvaan suositukseen [109, 110]. Energia Kun ruokavalio koostetaan yleisten suositusten mukaisesti, energiaravintoaineiden prosenttiosuuksia ei tarvitse erityisesti tarkkailla. Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen, jotta normaalipainoa voidaan pitää yllä tai se saavutetaan. Laihdutettaessa keskeistä on kokonaisenergian saannin vähentäminen [111]. Pitkällä aikavälillä energiaravintoaineiden suhteilla ei näytä olevan vaikutusta laihtumistulokseen. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Aterioiden kokoaminen lautasmallin mukaisesti on helppo tapa arvioida sopiva ruokamäärä. Ks. Valtion ravitsemusneuvottelukunnan internetsivut www.ravitsemusneuvottelukunta.fi. Proteiini Proteiinin osuuden tulisi olla noin viidennes kokonaisenergian saannista, mikä 8,4 MJ:n (2 000 kcal) päivittäisellä energian saantitasolla on noin 100 g proteiinia päivässä. Punaista lihaa ja lihavalmisteita suositellaan nauttimaan korkeintaan 500 g viikossa. Proteiinin lähteinä on hyvä suosia kalaa, palkokasveja ja vähärasvaisia maitovalmisteita. Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden käyttö on liitetty muun muassa suurentuneeseen paksu- ja peräsuolisyövän sekä eturauhassyövän riskiin [112]. Jos potilaalla on lisäsairautena nefropatia (proteinuria tai lievä munuaisten vajaatoiminta), suositus on 0,8 1,0 g proteiinia/kg. Jos taas potilaalla on vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/ min/1,73 m 2 ), suositus on 0,6 0,8 g proteiinia/kg [110]. Ks. Suomalaiset munuaispotilaiden ravitsemussuositukset www. musili.fi. Rasva Rasvan osuuden tulisi olla noin kolmasosa kokonaisenergian saannista. Syödystä rasvasta vähintään kaksi kolmasosaa tulisi olla pehmeää (tyydyttymätöntä) ja korkeintaan yksi kolmasosa kovaa (tyydyttyneitä tai transrasvoja). Vieläkin pienempi tyydyttyneen eli kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonais- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 energian saannista voi olla eduksi, jos LDL-kolesterolin pitoisuus on suurentunut. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat. On viitteitä siitä, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla on edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä [113, 114]. Ylipainoisilla diabeetikoilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista [115]. Käytännössä kannattaa karsia kovaa piilorasvaa, jota saadaan juustoista, rasvaisista maito- ja lihavalmisteista ja leivonnaisista. Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla. Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset. Hiilihydraatit Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin puolet kokonaisenergian saannista, ja niitä tulisi saada pääasiassa kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, kasvikset, vihannekset, hedelmät, marjat). Sokerin osuuden ei pidä olla yli 10 % energian saannista (enintään 50 g/vrk). Huonossa glukoositasapainossa tai ylipainoisella on syytä käyttää suosituksessa mainittua vähemmän sokeripitoisia elintarvikkeita. Myös muiden vähäkuituisten ja ravitsemuksellisesti vähäarvoisten hiilihydraattien, kuten valkoisen viljan, käytön rajoittaminen on hyödyksi [116, 117]. Sokerin ja valkoisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridipitoisuus on suurentunut tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni. Virvoitusjuomia nautittaessa on suositeltavaa valita keinomakeutettuja vaihtoehtoja. Keinotekoiset makeutusaineet ovat kohtuullisesti käytettyinä turvallisia [118]. Tavanomaisilla elintarvikkeiden käyttömäärillä niiden saanti ei kasva liian suureksi. Ruokien plasman glukoosipitoisuuden suurentamiskyvyn (ns. glykeeminen indeksi, GI) huomioimisesta saattaa olla pientä lisähyötyä suhteessa hoitotasapainoon [119, 120] B. Ruokavaliossa pieni GI näyttää suureen GI:hin verrattuna pienentävän HbA 1c - pitoisuutta ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen. Pienen GI:n ruokien suosimisesta voi olla etua laihtumistuloksen ylläpitämisessä laihtumisvaiheen jälkeen [121]. Jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion GI on suositellulla tasolla [102]. Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ei ole yksiselitteistä määritelmää, ja tutkimuksissa ruokavalioiden hiilihydraattimäärä on vaihdellut [116]. Vähähiilihydraattisen ruokavalion (hiilihydraatteja alle 40 % energiansaannista) pitkän ajan terveysvaikutuksista on melko vähän tietoa. Vähähiilihydraattisen ja kohtuurasvaisen ruokavalion väliset laihtumistulokset eivät eroa kahden vuoden seurannassa lihavilla eivätkä vuoden seurannassa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla [111], [119, 120] B. Kun ruokavaliosta karsitaan huonolaatuisia hiilihydraatteja mutta tyydyttyneen rasvan määrää ei lisätä, ruokavalion laatu tavallisesti paranee. Suositeltava tapa vähentää hiilihydraatteja on välttää ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia. Kasvisten (vihannesten, hedelmien, marjojen) tai täysjyväviljatuotteiden määrää ei yleensä ole syytä rajoittaa. Nämä ruokavalion hyvät hiilihydraattilähteet ovat myös kuidun ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden lähteitä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja liiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä