Kliinis-patologinen kokousselostus Vakavasti sairastuneen reumapotilaan sydänlihasturvotus Raimo Kettunen ja Risto Kala P otilas on 37-vuotias nainen, jolla oli ollut vuosien ajan ns. seronegatiivinen reuma. Viime vuosina hän oli käyttänyt lääkityksenä sulfasalatsiinia ja oksikloriinia. Noin vuosi sitten hänelle oli tehty sivuäänen takia sydämen kaikututkimus normaalilöydöksin. Helmikuussa 2003 hän oli hakeutunut päivystysvastaanotolle heikotuksen ja rintakivun takia. Kolme päivää tätä ennen hänellä oli ollut»lyhyt nuhakuume» ja sen jälkeen pahoinvointia ja ulosteiden löysyyttä. Vastaanotolla ei kuumetta enää ollut mutta systolinen verenpaine oli hälyttävän matala, alle 100 mmhg, ja hänet siirrettiin nopeasti läheiseen sairaalaan. Siellä hän oli voipunut mutta täysin tajuissaan, takykardinen, tiheähkösti hengittävä ja lämminihoinen. Sormioksimetrilla mitattu kapillaariveren happikyllästeisyys oli yli 90 %. Turvotusta, keuhkojen rahinoita tai muita sydämen vajaatoiminnan merkkejä ei todettu. EKG:ssä todettiin matala QRS-kompleksi (kuva 1). Seisten otettu thoraxröntgenkuva oli lausunnon mukaan normaali. Kokoveren hemoglobiinipitoisuus oli 163 g/l, valkosolumäärä 10,1x10 9 /l, trombosyyttimäärä 114 x10 9 /l ja CRP-pitoisuus 47 mg/l (taulukko 1). Tilaa pidettiin vaikeana infektiona. Potilaalta otettiin veriviljelynäytteitä ja aloitettiin antibioottihoito (kefaleksiini). Koska virtsantulokin oli vähäistä, potilaalle annettiin nestettä suoneen useita litroja vuorokaudessa. Seuraavana päivänä oliguria kuitenkin jatkui, hypotensio oli korjaantunut vain vähän ja potilas tunsi lievää hengenahdistusta ja rintakipua. EKG-muutokset olivat pysyneet ennallaan, mutta seerumin kreatiinikinaasin MB-alayksikön pitoisuus (CK-MB) oli 73 µ g/l ja troponiini T:n pitoisuus oli hieman normaalia suurempi, 0,14 µ g/l. Sydämen kaikututkimuksessa vasemman kammion ejektiofrak- Selostus perustuu Meilahden sairaalassa 15.5.2003 pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta johti Risto Kala. Toimittanut Kimmo Kontula. Kuva 1. EKG:ssä todettiin potilaan tullessa sairaalaan sinustakykardia, matala QRS-kompleksi ja mahdollisesti pidentynyt PQaika. Duodecim 2004;120:993 1000 993
Taulukko 1. Laboratoriotutkimustuloksia. Sairaalahoitopäivä Tutkimuskohde 1. 2. 3. 4. C-reaktiivinen proteiini (mg/l) 47 73 25 21 Hemoglobiini (g/l) 163 132 Leukosyytit (x 10 9 /l) 10,1 12,0 11,9 Trombosyytit (x 10 9 /l) 114 160 Kreatiinikinaasi (U/l) 6 248 5 220 MB-fraktio ( µ g/l) 73 138 Troponiini T ( µ g/l) 0,14 ALAT (U/l) 86 ASAT (U/l) 221 AFOS (U/l) 51 TT (%) 60 Aldolaasi (U/l) 74,5 Seerumin albumiini (g/l) 21,0 20,6 Seerumin proteiini (g/l) 37,1 Plasman D-dimeeri (mg/l) 0,5 1,9 Ionisoitunut kalsium (mmol/l) 1,01 Tyreotropiini (mu/l) 2,97 tioksi todettiin 50% ja sydänpussissa näkyi hiukan nestettä. Tilaa pidettiin septisenä sokkina, ja antibioottihoidoksi vaihdettiin levofloksasiinin ja keftriaksonin yhdistelmä. Potilasta nesteytettiin edelleen useilla litroilla vuorokaudessa. Kolmannen sairaalapäivän iltana potilaan vointi oli aikaisempaa huonompi. Kasvoissa ja yläraajoissa esiintyi turvotuksia, kehon eri puolilla oli kipuja, virtsantulo oli edelleen vähäistä, ja systolinen verenpaine oli vain hiukan yli 100 mmhg. Kaikututkimuksessa todettiin kohtalainen, noin sentin paksuinen nestekerros sydänpussissa. EKG:ssä näkyi matalan QRS-kompleksin lisäksi pientä T-aaltojen käänteisyyttä. CK- MB oli 138 µ g/l, ja myös kokonais-ck-pitoisuus oli selvästi suurentunut: 6248 U/l. CRP-pitoisuus oli vain 25 mg/l ja leukosyyttien lukumäärä 12,0 x 10 9 /l. Seerumin albumiinipitoisuus oli vain 21 g/l (taulukko 1), ja virtsassa oli hieman albumiinia, kohtalaisesti punasoluja ja joitakin valkosoluja. Valtimoveren happiosapaine ja happo-emästasapaino olivat normaalit, mutta potilaalle annettiin ylipainehengityshoitoa (CPAP). Veriviljelyiden tulos jäi negatiiviseksi. Lähinnä sydänpussin tamponaation kehittymisen varalta potilas siirrettiin yliopistolliseen keskussairaalan. Tullessaan hän oli täysin tajuissaan, kehon ääreisosat olivat viileähköt, iho oli kauttaaltaan normaali, syke oli 120/min ja verenpaine 100/60 mmhg, ja alaraajoissa oli jonkin verran turvotusta. Ylävatsan kaikututkimuksessa todettiin tilkka askitesnestettä. Sydämen kaikututkimuksessa vasemman kammion ejektiofraktioksi saatiin 55 %, mutta normaalikokoisen kammion seinämät olivat kauttaaltaan paksuuntuneet, jopa oikean kammion ns. vapaan seinämän paksuuskin oli noin 7 mm. Alaonttolaskimo oli laajentunut, mutta sydänpussinestettä oli vain 7 10 mm:n paksuudelta (kuva 2). Nyt todettiin myös keuhkopussissa nestettä, ja makuulla otetun thoraxröntgenkuvan (kuva 3) perusteella epäiltiin imusolmukesuurentumaa keuhkoportin seudussa oikealla puolella. Yläraajaturvotusten takia tehdyssä rintakehän kerroskuvauksessa todettiin kuitenkin vain runsaasti nestettä molemmissa keuhko-onteloissa ja jonkin verran nestettä sydänpussissa. Potilaalle tehtiin myös sydämen biopsiatutkimus kaulalaskimon kautta. Kuva 2. Neljäntenä sairaalahoitopäivänä otetussa sydämen kaikukuvassa on nähtävissä vain hiukan nestettä sydänpussissa ja normaalin kokoiset kammiot, mutta sekä oikean että vasemman kammion seinämät ovat paksuuntuneet. 994 R. Kettunen ja R. Kala
Kuva 3. Neljäntenä sairaalahoitopäivänä makuuasennossa otettu thoraxröntgenkuva. Seuraavana eli neljäntenä sairaalapäivänä verenpaine oli vain 90/60 mmhg jopa kymmenen litran vuorokausinesteytyksestä huolimatta. Kaikututkimuksessa sydämen vasen kammio todettiin pienikokoiseksi ja kammion seinämät olivat kohtalaisen paksut (16 mm); oikean kammion vapaan seinämän paksuus oli 8mm. Aortan dopplervirtauskäyrässä todettiin hengitykseen liittyvää huippunopeusvaihtelua eli ns. vuorotteleva syke (pulsus alternans). Seerumin kreatiinikinaasipitoisuus oli pienentynyt, perusverenkuva ja CRP-pitoisuus olivat normaalistumassa, mutta seerumin valkuaispitoisuudet olivat pienet ja aminotransferaasiarvot olivat lievästi suurentuneet (taulukko 1). Komplementin komponentti C3:n pitoisuus oli lievästi pienentynyt, mutta C4:n pitoisuus oli normaali. ANC-vastaainetutkimusten tulokset olivat normaalit. Sydänlihasbiopsian valomikroskopialöydös sopi tuntemattomasta syystä johtuvaan kardiomyopatiaan. Hemokromatoosia ja amyloidoosia osoittavien värjäysten tulokset jäivät negatiivisiksi. Pohdinta Keski-ikäinen reumalääkitystä käyttävä nainen sairasti lyhyen nuhakuumeen, jonka jälkeen vointi huononi ja verenpaine laski. Antibioottija nestehoidosta huolimatta hypotensio ei korjaantunut. Joidenkin päivien kuluttua todettiin siirtosydämen hyljintää muistuttava tila, jossa molempien kammioiden seinämät olivat paksuuntuneet. Lisäksi todettiin myolyysiä, lievä maksan parenkyymivaurio, hypoproteinemia ja nestettä kehon onteloissa. Potilaalla oli siis vakavan akuutin yleissairauden tunnusmerkit, joten kliinikon tärkein tehtävä oli aluksi välttää kohtalokkaat»hoitamatta jättämiset». Ensimmäiseksi ryhdyttiinkin grampositiivisen tai -negatiivisen sepsiksen antibioottihoitoon. Erityisesti fertiili-ikäisillä naisilla tällaisen taudinkuvan pitää viedä ajatukset heti toksiseen sokkioireyhtymään. Toiseksi varsinkin matalan QRSkompleksin takia sydänpussin tamponaatio oli suljettava pois. Keuhkoembolian pois sulkeminen lienee sujunut helposti. Näiden selvitysten jälkeen oli tärkeätä muistaa»kortisonilla hoidettavissa olevat» tilat, kuten reuman komplikaatiot, muut sidekudossairaudet ja vaskuliitit. Mm. CRP-arvon vähäinen kasvu ja nopea pieneneminen sekä normaalit ANC-vasta-ainetutkimuslöydökset puolsivat kuitenkin kortisonilääkityksestä tai muusta immunosuppressiivisesta hoidosta pidättäytymistä (Somer ja Soppi 1995). Oliko potilaalla akuutti sydänsairaus? Koska runsaskaan nesteyttäminen ei korjannut hemodynaamista tilaa, sydämen pumppaustoiminnan häiriö oli ilmeinen. Systolinen toimintahäiriö oli kuitenkin enintään lievä, joten kysymyksessä oli pääosin diastolinen eli»täyttöhäiriö». Kaulalaskimopaineen arviointi olisi antanut arvokasta tietoa täyttöhäiriöstä (kuva 4). Koska sydämen koko pysyi tilavuustäytönkin jälkeen normaalina, kysymyksessä oli joko restriktiivinen tai konstriktiivinen täyttöhäiriö. Restriktiivisen myokardiitin ja konstriktiivisen perikardiitin (ja varsinkin perimyokardiitin) erottaminen ei ole helppoa, mutta biopsiatoimenpiteen yhteydessä helposti rekisteröitävä kaulalaskimon painekäyrä olisi saattanut paljastaa täyttöhäiriön tyypinkin. Kaikukardiografian paljastama biventrikulaarinen sydänlihaspaksuuntuma puolsi muun ohella restriktiivistä patologiaa, joten akuuttina tilana sangen harvinainen konstriktiivinen perikardiitti voitiin unohtaa. Sitä paitsi matala QRS-kompleksikin voidaan selit- Vakavasti sairastuneen reumapotilaan sydänlihasturvotus 995
A B C x 5 cm x 5 cm 5 cm Kuva 4. Keskuslaskimopaineen arvioiminen kaulalaskimoita tarkastelemalla. Potilas asetetaan sellaiseen asentoon, että laskimoveripatsaan huippu näkyy selvästi. Vertailukohta on rintalastan kulma, joka sijaitsee potilaan asennosta riippumatta noin 5 cm sydämen oikean eteisen keskiosan yläpuolella (A ). Laskimopainetta arvioidaan mittaamalla tämän kulman ja laskimoveripatsaan huipun korkeusero (x kuvissa B ja C ). Keskuslaskimopaine on kohonnut, kun x > 3 cm (keskuslaskimopaine > 8 cm verta) (C). (Duodecim 1997;113(10):933 ). tää ainoastaan suurta sydänlihasmassaa inaktivoivalla prosessilla, varsinkin sairaalahoidon alkuvaiheessa, jolloin perikardi- tai pleuraeffuusiota ei ollut. Potilaalla oli siis vakava sydämen diastolinen toimintahäiriö, joka johtui restriktiivisestä sydänlihasprosessista. Mutta miten akuutti prosessi oli? Vuosi sitten tehdystä sydämen kaikututkimuksesta on säilynyt hyvä, selkeä ja uskottava kokeneen kollegan antama normaalin löydöksen lausunto. Kyseessä ei siis ollut krooninen vaan subakuutti tai akuutti tila. Koska tiedossa ei ollut mitään suorituskykyä rajoittaneita oireita eikä sydämen täyttöpaineiden nousuun viittaavia löydöksiä ennen sairaalaan joutumista, kysymyksessä oli akuutti ja»fulminantti» prosessi, johon todettu ohimenevä sydänlihasentsyymipäästökin sopi. Mikä oli sydänprosessin etiologia? Vaikka amyloidoosi on reuman komplikaationa käynyt perin harvinaiseksi, ns. primaari amyloidoosi on kuitenkin tavallisin restriktiivisen kardiomyopatian syy pohjoisella pallonpuoliskolla (Petterson ym. 1999). Tällä potilaalla vuoden takainen normaali kaikukardiografialöydös ja mm. amyloidoosille tyypillisen runsaskaikuisuuden puuttuminen tuoreessa tutkimuksessa puhuvat amyloidoosia vastaan. Lisäksi mm. matala QRSkompleksi edellyttäisi niin laajaa sydänlihasamyloidoosia, että biopsianäytteiden kongonpunavärjäyksessä sen olisi viimeistään pitänyt paljastua (taulukko 2). Kun vielä otetaan huomioon naissukupuoli ja samanaikaisen munuaistoiminnan häiriön puuttuminen, amyloidoosietiologiasta voidaan luopua. Oppikirjatiedon mukaan vakavaan vajaatoimintaan johtava restriktiivinen taudinkuva on infektiivisessä myokardiitissa harvinainen (Katayama ym. 1990, Topol 2002). Potilaan ensimmäiset serologiset virusvasta-ainenäytteet jäivät negatiivisiksi, eikä kolmessa edustavassa biopsianäytteessä ollut ainoatakaan lymfosyyttia (taulukko 3), joten kliinis-patologisessa kokouksessa olisi melko uskaliasta esittää myokardiittidiagnoosia (Feldman ja McNamara 2000). Uskallan jättää sen esittämättä siksikin, että millään aktiivihoidolla ei ole toistaiseksi osoitettu olevan merkitystä myokardiitissa (Mason ym. 1995). On kuitenkin muistettava, että vaikka positiivinen biopsianäyte ennustaa erittäin hyvin myokardiittidiagnoosia, suppeahko määrä negatiivisia näytteitä ei sulje sitä pois (Chow ym. 1989, Hauck ym. 1989). Tämän potilaan taudinkuvassa mm. perikardium- ja pleuraeffuusiot sekä maksakudos- ja luurankolihasvaurio sopivat sydänlihassarkoidoosiin ja varsinkin reumapotilailla hieman sarkoidoosia tavallisempaan jättisolumyokardiittiin 996 R. Kettunen ja R. Kala
Taulukko 2. Restriktiivisen kardiomyopatian aiheuttajia. Aiheuttaja Biopsian luotettavuus Liitännäissairaudet Amyloidoosi Erittäin hyvä Hypoproteinemiaa, myosiittia ei ole Klorokiinimyopatia Elektronimikroskopia tarvitaan Myosiittia on raportoitu Hemokromatoosi Melko luotettava kliinisesti manifestoituneessa kardiomyopatiassa Sarkoidoosi ja Epävarma Myosiittia jättisolumyokardiitti Reumaattinen myokardiitti Ei tietoa, harvinainen Myosiittia harvoin, mutta sekä perikardiumettä pleuraeffuusiota usein LED-myokardiitti Ei tietoa, melko tavallinen Myosiittia harvoin, mutta sekä perikardiumettä pleuraeffuusiota usein Virusmyokardiitti Osuvuus huono Myosiittia ja lisäksi sekä perikardium- että pleuraeffuusiota Taulukko 3. Myokardiitin diagnostiikka sydänlihasbiopsialla Dallasin ja Marburgin kriteerien mukaan (Aretz ym. 1987 ja Richardson ym. 1996). Dallasin luokittelu (1987) Marburgin kriteerit (1996) Ensimmäinen biopsia Ensimmäinen biopsia 1. Myokardiitti: Myokardiaalinen nekroosi, degeneraatio tai 1. Akuutti (aktiivinen) myokardiitti: Selvä tulehdussoluinfiltraatio molemmat, kun merkittävä sepelvaltimotauti ja siihen (diffuusi, fokaalinen tai konfluoiva): leukosyyttejä yli 14/mm 2 liittyvä tulehdusinfiltraatio sekä mahdollinen fibroosi on (ensisijaisesti aktivoituneita T-soluja). Infiltraation määrä suljettu pois. mitattava immunohistokemiallisesti. Nekroosi tai degeneraatio välttämätön, fibroosia joko on tai ei ole, määrä arvioitava. 2. Mahdollinen (rajatila)myokardiitti: Liian vähäinen 2. Krooninen myokardiitti: Tulehdussoluinfiltraatio: leukosyyttejä tulehdusinfiltraatio eikä ilmeistä myosyyttivauriota. yli 14/mm 2 (diffuusi, fokaalinen tai konfluoiva, ensisijaisesti aktivoituneita T-soluja). Infiltraation määrä mitattava immunohistokemiallisesti. Nekroosia tai degeneraatiota ei tavallisesti ole, fibroosia joko on tai ei ole, määrä arvioitava. 3. Ei myokardiittia 3. Ei myokardiittia: Ei lainkaan tulehdussoluja tai leukosyyttejä vähemmän kuin 14/mm 2. Myöhemmät biopsiat Myöhemmät biopsiat 4. Jatkuva (persistoiva) myokardiitti fibroosiin liittyneenä 4. Jatkuva (persistoiva) myokardiitti: Samat kriteerit kuin tai ilman sitä. kohdassa 1 tai 2 (akuutin tai kroonisen myokardiitin piirteet). 5. Paraneva myokardiitti fibroosiin liittyneenä tai ilman sitä. 5. Paraneva myokardiitti: Samat kriteerit kuin kohdassa 1 tai 2, mutta immunologinen prosessi on vähäisempi kuin ensimmäisessä biopsiassa. (Topol 2002). Keuhkoinfiltraattien, sydämen johtumishäiriöiden ja selvän systolisen toimintahäiriön puuttuminen puhuvat kuitenkin tätä diagnoosiparia vastaan. Reumasairauden aiheuttama kardiitti ja kongestiivinen kardiomyopatia ovat harvinaisia (Topol 2002). Reumaan liittyvää restriktiivistä kardiittia tai kardiomyopatiaa ei ole juuri raportoitu, mutta perikardium- ja pleuraeffuusio ovat reumapotilailla melko tavallisia. LED-taudissa sekä kardiitti että perikardiitti ja pleuriitti ovat varsin tavallisia. Muun muassa CRP-pitoisuuden pieneksi jäänyt huippuarvo ja nopea normaalistuminen ilman näihin sairauksiin kohdistunutta hoitoa puhuvat kuitenkin näitä diagnooseja vastaan. Tartun harvinaiseen mahdollisuuteen, toksiseen klorokiinikardiomyopatiaan (Veinot ym. 1998). Näitä tapauksia on raportoitu kirjalli- Vakavasti sairastuneen reumapotilaan sydänlihasturvotus 997
suudessa tähän mennessä 22, ja kaikki potilaat yhtä lukuun ottamatta ovat olleet naisia. Useimmiten tapauksiin on liittynyt EKG:ssä todettavia johtumishäiriöitä; pelkkiä kardiomyopatiatapauksia on ollut viisi. Näistä kahdessa on ollut kyseessä restriktiivinen kardiomyopatia liittyneenä»biventrikulaariseen hypertrofialöydökseen», ja useissa tapauksissa luurankolihasmyopatia on ollut mukana (Stein ym. 2000). Lisäksi hydroksiklorokiiniin liittyvä restriktiivinen kardiomyopatia ja myosiitti on raportoitu jopa 25 vuotta kestäneen käytön jälkeen (Cubero ym. 1993). Klorokiinikardiomyopatian spesifinen diagnoosi voidaan kuitenkin tehdä ainoastaan elektronimikroskopiamenetelmällä. Diagnoosiehdotus Potilaan akuutin restriktiivis-hypertrofisen kardiomyopatian selittää mielestäni vähiten epätyydyttävällä tavalla harvinainen mutta vakuuttavasti dokumentoitu toksinen klorokiinikardiomyopatia. Sama aiheuttaja selittäisi luurankolihasmyopatian, mutta akuutti proteiinikatoon johtanut permeabiliteettihäiriö ja sokkia ennakoiva tila ei tälläkään syyllä selity. Siksi ehdotan lisäksi yleistynyttä tulehdusvasteoireyhtymää»myötävaikuttavaksi tekijäksi» (Takala ym. 2003). Keskustelu Risto Kala: Kiitokset erinomaisesta ja nimenomaan kliinikon silmin arvioidusta tapauksen esittelystä ja pohdinnasta. Annan nyt kliinispatologisesta kokouskäytännöstä poikkeavasti puheenvuoron patologille jo tässä vaiheessa. Tuomo Timonen: Patologi oli vähintään yhtä ymmällään kuin hoitava kliinikko. Potilaasta siis saatiin kuusi endomyokardiaalista biopsianäytettä, joista puolet oli teknisesti hyvin onnistuneita. Korostan, että kardiomyopatian diagnoosi ei ole histopatologinen vaan lähinnä kliininen, ja siksi mikroskooppinen diagnoosi vain täydentää sitä. Potilaan tapauksessa histopatologinen löydös oli epäspesifinen ja sopi kardiomyopatiaan. On kuitenkin huomattava, että täysin negatiivinenkaan tulos ei olisi sulkenut pois myokardiittia. Klorokiinille tai hydroksiklorokiinille tyypillisiä toksisuusmuutoksia ei näytteestä löytynyt. Ville Valtonen: Infektiolääkärin näkökulmasta potilaan ilmeisen pleuroperimyokardiitin patogeneesiksi voidaan esittää kaksi vaihtoehtoa: joko kyseessä on pohjimmiltaan reumaattinen tulehdustauti ja infektio on mukana pahentavana tekijänä tai sitten kyseessä on puhdas infektiotauti. Jälkimmäisessä tapauksessa tilanne sopisi parhaiten streptokokin aiheuttamaksi toksiseksi ilmentymäksi tai virusperimyokardiitiksi. Viimeksi mainituista Coxackie-ryhmän virukset sopisivat parhaiten aiheuttajiksi, joskaan sairastumisen ajankohta helmikuu ei sovi niihin parhaalla mahdollisella tavalla. Risto Kala: Miten selittäisit infektioetiologian pohjalta myokardiumin kummallisen paksuuntumisen 10 mm:stä 18 mm:iin? Vi l l e Val to n e n: Potilaan seronegatiivinen nivelreuma saattoi olla taustalla aiheuttamassa kliinisesti manifestoitumatonta myoperikardiittia, joka sitten paheni huomattavasti mikrobien aiheuttaman tulehduksen myötä. Pertti Ebeling: Laboratoriotutkimusten mukaan potilaalla esiintyi komplementin C3- komponentin kulutusta. Todettiinko muita immunoaktivaation merkkejä, kuten tumavasta-aineita? Raimo Kettunen: Näitä ei esiintynyt saamieni dokumenttien perusteella. D a n N o rd strö m: Potilaalla mainittiin olleen seronegatiivinen nivelreuma, mutta nivelreumaoireet puuttuivat tyystin. Tämä tuntuu jonkin verran oudolta. Raimo Kettunen: Niveloireista ei ollut mainintaa. Kalevi Laitinen: Oliko potilaan kilpirauhasen toiminta normaalia? Raimo Kettunen: Seerumin tyreotropiinipitoisuus oli normaali. Risto Kala: Analyysisi perusteella haluan nyt tehdä kaksi kysymystä: Miten potilasta olisi pitänyt hoitaa, ja miten hänelle kävi? Raimo Kettunen: Olisin aloittanut potilaalle steroidihoidon tuona neljäntenä sairaalahoitopäivänä. Lisäksi klorokiinilääkitys oli luonnollisesti lopetettava. Restriktiivisen kardio- 998 R. Kettunen ja R. Kala
myopatian ennuste on aika huono, mutta käsittääkseni potilaalla oli 50 %:n mahdollisuudet toipua. Risto Kala: Kerron lyhyesti myöhemmästä vaiheesta. Potilaalle aloitettiin steroidihoito (prednisonia suun kautta 60 +40mg), ja jo vuorokauden kuluttua tilanne oli vakaantunut. Kaksi vuorokautta myöhemmin sydämen ympärillä oleva nestevaippa oli pienentynyt. Kolmen päivän kuluttua hoidon aloituksesta kammioväliseinän paksuus oli enää 10mm ja vasemman kammion takaseinän 13mm ja sydänpussissa oli enää vain tilkka nestettä. Potilas kotiutui hyväkuntoisena. Jälkitarkastuksessa poliklinikassa runsaat kaksi kuukautta myöhemmin potilaan vointi oli hyvä ja kaikututkimuksessa kammioväliseinän paksuus oli 10 11 mm ja takaseinän paksuus sama. Ejektiofraktio oli 72 %. Sydänpussissa oli vähäpätöinen nestetilkka. Potilaan lopulliseen diagnoosiin päädyttiin lähinnä kliinisin perustein, ja se oli myopericarditis et myositis. Äskettäin julkaistun japanilaisen tutkimuksen mukaan (Hiramitsu ym. 2001) akuuttiin myokardiittiin saattaa liittyä sydämen vasemman kammion seinämän paksuntuminen. Tämän julkaistun tutkimussarjan mukaan, johon 11 vuoden aikana kertyi 25 potilasta, kammioväliseinän paksuus oli akuutissa vaiheessa noin 18 mm ja takaseinän paksuus 14 mm. Toipumisen jälkeen nämä mitat olivat 10 ja 9 mm. Kyseessä on siis pikemminkin sydänlihaksen»turpoaminen» ja pseudohypertofia kuin todellinen lihassyiden liikakasvu. Julkaistun tutkimuksen mukaan etiologia jäi useimmiten idiopaattiseksi. Tällainen taudinkuva reagoi erittäin hyvin steroidihormoniin. Näin kävi omassakin tapauksessamme, ja potilas voi nykyään erinomaisesti. Loppupäätelmät Diagnoosia on siis jälkikäteen etsittävä niiden sairauksien joukosta, jotka reagoivat parhaiten kortisonihoitoon. Luettelo ei ole kovin pitkä: reuma, LED, sarkoidoosi tai jättisolumyokardiitti. Kun negatiiviset tumavasta-ainelöydökset ja normaalit ANC-vasta-ainelöydökset puhuvat LED-tautia vastaan ja kun sarkoidoosille ei löydy mitään manifestaatioita muissa elimissä, jäljelle jää itse reumasairaus. Reuma ei kuitenkaan osoittanut tällä potilaalla mitään aktivoitumisen merkkejä, eikä reumaan liittyvää myokardiittia restriktiiviseen taudinkuvaan yhdistyneenä ole tähän mennessä raportoitu, joten vahva epäilyksen varjo jää tämänkin diagnoosin ylle. Hemodynamiikkaa haittaavasta sydänlihaksen turvotuksesta on oppikirjoissa kerrottu ainoastaan sydänkirurgian komplikaationa. Muutoinkin aiheesta on länsimaissa kirjoitettu vain tapausselostuksissa (Gehring ja Rudroff 1981, Hauser ym. 1983, Liao ym. 1984, Pinamonti ym. 1988, Wilansky ja Pollick 1989, Piancastelli ym. 1993, Nakagawa ja Hamaoka 1993). Japanilaisessa kirjallisuudessa tila on kuvattu systemaattisemmin (Hiramitsu ym. 2001, Morimoto ym. 2003). Tällöin kyse on ollut selkeistä akuuteista tapauksista, joissa on todettu positiivinen eosinofiiliseen tai lymfosyyttiseen myokardiittiin sopiva sydänbiopsialöydös. Vain osaa tapauksista on hoidettu kortisonilla, joka yhdessä muun immunosuppressiivisen hoidon kanssa onkin ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa todettu tehottomaksi infektiivisessä myokardiitissa (Mason ym. 1995). Tämän tapauksen valossa kortisonilääkitys kuuluu sittenkin myokardiitin empiiriseen hoitoon ainakin hemodynaamisiin ongelmiin johtavissa tapauksissa. Tässä tapauksessa biventrikulaarinen sydänlihaksen»hypertrofia» osoittautui kortisonihoidon aikana nopeasti korjaantuvaksi ja siten turvotuksesta johtuvaksi pseudohypertrofiaksi. Potilaan muun tilan samanaikainen nopea koheneminen on ilmeinen osoitus siitä, että kaiken takana oli»sama tauti». Pelkästään mikrobin aiheuttama tila tuntuu kovin epätodennäköiseltä, mutta ensimmäisten antibioottihoitopäivien aikana tapahtunut infektioparametrien selkeä paraneminen puoltaa sellaista, jos ei perussyynä niin ainakin»laukaisevana tekijänä». Lievä maksavaurio ja myosiittikin sopisi jopa sepsistä ennakoivaan tilaan. Jatkotapahtumat ja onnellinen lopputulos voitaneen kuitenkin selittää parhaiten yleistyneellä tulehdusvasteoireyhtymällä (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) (Takala ym. 2003), johon kuuluivat kuu- Vakavasti sairastuneen reumapotilaan sydänlihasturvotus 999
meen jälkeinen hypotensio, yleinen permeabiliteettihäiriö ja lievä leukosytoosi. Tämän potilaan kenties hengen pelastanut hoito ei siis löytynyt eksaktilla diagnostiikalla vaan intuitiivisella päättelyllä ja fragmentaarisen tiedon rohkealla soveltamisella tilanteessa, jossa sairauden vakavuus vaati nopeata toimintaa. Tapauksen tärkeä opetus onkin, että kliinikon on edelleen osattava tehdä hoitopäätöksiä myös»ilman diagnoosia». Kirjallisuutta Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD. Myocarditis: a histopathological definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:3 14. Chow LH, Radio SJ, Sears TD, McManus BM. Insensitivity of right ventricular endomyocardial biopsy in the diagnosis of myocarditis. JAm Coll Cardiol 1989;14:915 20. Cubero G, Reguero R, Ortega R. Restrictive cardiomyopathy caused by chloroquine. Br Heart J 1993;69:451 2. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000;343:1388 98. Gehring J, Rudroff W. Reversible asymmetric septal thickening in the echocardiogram in a case with suspected perimyocarditis (author s transl). Z Kardiol 1981;70:380 4. Hauck AJ, Kearney DL, Edwards WD. Evaluation of postmortem endomyocardial biopsy specimens from 38 patients with lymphocytic myocarditis: implications for role of sampling error. Mayo Clin Proc 1989;64:1235 45. Hauser AM, Gordon S, Cieszkowski J, ym. Severe transient left ventricular "hypertrophy" occurring during acute myocarditis. Chest 1983; 83:275 7. Hiramitsu S, Morimoto S, Kato S, ym. Transient ventricular wall thickening in acute myocarditis. A serial echocardiographic and histopathologic study. Jpn Circ J 2001;65:863 6. Katayama T, Iwamoto K, Ochi S, ym. Restrictive cardiomyopathy following acute myocarditis a case report. Angiology 1990;41:76 81. Liao PK, Seward JB, Hagler DJ, ym. Acute myocarditis associated with transient marked myocardial thickening and complete atrioventricular block. Clin Cardiol 1984;7:356 62. Mason JW, O'Connell JB, Herskowitz A, ym. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995;333:269 75. Morimoto S, Kato S, Hiramitsu S, ym. Narowing of the left ventricular cavity associated with transient ventricular wall thickening reduces stroke volume in patients with acute myocarditis. Circ J 2003;67:490 4. Nakagawa M, Hamaoka K. Myocardial thickening in children with acute myocarditis. Chest 1993;104:1676 8. Pettersson T, Törnroth T, Maury P. Amyloidoosin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 1999;115:1201 11. Piancastelli M, Grilli M, Ravaioli ML, ym. Viral acute myocarditis with transient marked myocardial thickening and cardiogenic shock. G Ital Cardiol 1993;23:1223 8. Pinamonti B. Alberti E. Cigalotto A, ym. Echocardiographic findings in myocarditis. Am J Cardiol 1988;62:285 91. Remes J. Sydämen vajaatoiminnan diagnosointi ja siihen liittyvät sudenkuopat. Duodecim 1997;113:933 40. Richardson P, McKenna W, Bristow M, ym. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841 2. Somer T, Soppi E. Vaskuliittitutkimusten periaatteet. Duodecim 1995; 111:954 63. Stein M, Bell MJ, Ang L-C. Hydroxychloroquine neuromyotoxicity. J Rheumatol 2000;27:2927 31. Takala A, Kylänpää M-L, Nupponen I, ym. Uudet akuutin vaiheen merkkiaineet. Suom Lääkäril 2003:2311 6. Topol EJ. Kirjassa: Topol EJ, toim. Textbook of cardiovascular medicine. 2. painos. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Veinot JP, Mai KT, Zarychanski R. Chloroquine-related cardiac toxicity. JRheumatol 1998;25:1221 5. Wilansky S, Pollick C. Acute myocarditis presenting as asymmentric septal hypertrophy. Can J Cardiol 1989;5:75 6. RAIMO KETTUNEN, dosentti, ylilääkäri raimo.kettunen@phks.fi Päijät-Hämeen keskussairaala, sisätautien klinikka Keskussairaalankatu 7 15850 Lahti RISTO KALA, professori, ylilääkäri risto.kala@hus.fi HYKS, sisätaudit, Marian sairaala PL 580, 00029 HUS 1000