RATKAISUKESKEISEN PSYKOTERAPIAN SOVELTAMINEN NUORISOPSYKIATRIAN OSASTOHOIDOSSA PSYKOTERAPEUTTIKOULUTUKSEN ESSEE Antti Apostol Helsingin Psykoterapiainstituutti U01 6.6.2014
Sisällysluettelo 1 Johdanto...1 2 Ratkaisukeskeisyys nuorisopsykiatrian osastohoidossa...2 3 Ratkaisukeskeisyys ja hoitosuhde...2 3.1 Auttajan roolikartan malli hoitosuhdetyöskentelyssä...3 4 Työskentelymenetelmien toteuttaminen...4 4.1 Ihmekysymys...4 4.2 Asteikon käyttö...4 4.3 Myönteiset poikkeukset...5 4.4 Taidot ja myönteiset ominaisuudet...6 5 Työyhteisön kiinnostus...7 6 Pohdinta...8 7 Lähteet...9
1 Johdanto Essee on osa ensimmäisen lukuvuoden opintoja Helsingin Psykoterapiainstituutin ja Länsi- Englannin yliopiston, UWE Bristolin yhteistyössä järjestetyssä ratkaisukeskeisen psykoterapian koulutuksessa. Essee on suunniteltu siten, että se toimii mahdollisesti prosessin alkuna kolmannen vuoden päättötyölle. Ympäristönä esseen toteutumisessa toimi Varsinais-Suomen Sairaanhoitopiirin nuorisopsykiatrian kriisi- ja vastaanotto-osasto 717, joka on 8-paikkainen moniammatillinen erikoissairaanhoidon yksikkö. Esseetä ja työyhteisön kouluttamista tukemassa oli osastonhoitaja Mikko Nieminen. Muutamia vuosia sitten tullessani ensimmäistä kertaa nuorisopsykiatriselle osastolle opiskelijana, minuun teki vaikutuksen kuullessani silloiselta opiskelijaohjaajaltani Pekka Virholta, toivon merkityksestä nuorten psykiatrisessa hoidossa. Ratkaisukeskeiset työmenetelmät ja periaatteet antavat hyvän lähtökohdan toivon ylläpitämiseen ja löytämiseen kun kipinä on ongelmatilanteiden vuoksi hiipunut. Tarkoituksenani on herättää uusia ideoita sekä ajatuksia nuorisopsykiatrisesta osastohoidosta ja työni sisältö keskittyy pääosin tarkastelemaan ratkaisukeskeisen psykoterapian soveltamista osastojakson aikana syntyvään hoitosuhteeseen hoitajan ja nuoren välillä. Näkökulma tarkentuu lyhyen rakenteen sekä muutaman työmenetelmän esittämiseen, jotka näkemykseni mukaan palvelevat hyvin tavoitekeskeistä hoitosuhdetyöskentelyä. Työ muodostuu kirjallisuusviitteiden sekä oman pohdintani kautta. Lopuksi esitän kuinka kiinnostunut työyhteisö oli saamaan tietoa ratkaisukeskeisyydestä ja uusista työmenetelmistä. Lukijalle tiedoksi että käytän sanaa nuori, vastaamaan lähteissä usein käytettyä sanaa asiakas. Johdannon päätteeksi toivon lukijaa pitämään mielessä, että ratkaisukeskeinen lähestymistapa hoitosuhdetyöskentelyyn ei sulje pois muita jo käytössä olevia menetelmiä ja lähestymistapoja vaan parhaimmillaan nämä voivat täydentää toisiaan kohti parhainta lopputulosta. 1
2 Ratkaisukeskeisyys nuorisopsykiatrian osastohoidossa Suunta psykiatrisen hoidon toteuttamiseen on avohoito. Tämä, sekä taloudelliset tekijät ja osastopaikkojen väheneminen, luovat nuorisopsykiatriseen osastohoitoon painetta. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että pitkät hoitojaksot osastolla pyritään pitämään lyhyinä, vaatien hoitohenkilökunnalta intensiivisempää työskentelyä hoidossa olevien nuorten ongelmien kohtaamiseen. Luonnollisesti, myös hoitomallin on pystyttävä vastaamaan näihin muutoksiin tuomalla työskentelyyn selkeyttä ja tavoitteellisuutta. Ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa tähän hyvän lähtökohdan mm. kustannustehokkuudella vastaamaan lyhytkestoista työskentelyä, sekä konkreettisilla ja helposti omaksuttavilla työmenetelmillä jotka sopivat nuorten kanssa toteutettavaksi. Mikä tärkeintä, ratkaisukeskeinen ideologia voi olla hoitohenkilökunnan jaksamista säästävää pelkästään sitä ajattelutapaa hyödyntäen, että vaikea ongelma ei vaadi vaikeaa ratkaisua ja että tilanteen paraneminen ei oletuksena edellytä hoitohenkilökunnalta tarkkaa tietoa ongelman syntyperästä ja luonteesta. 3 Ratkaisukeskeisyys ja hoitosuhde Kappaleen tarkoituksena on tarkastella mitä asiakas- ja tavoitelähtöisyys sekä voimavarakeskeisyys, jotka ovat ratkaisukeskeisyyden periaatteita, tarkoittavat hoitosuhteen luomisessa. Lisäksi esitän John Pihlajan kehittämän auttajan roolikartan soveltamista hoitosuhdetyöskentelyn rakenteeksi. Asiakaslähtöisyys periaatteena tarkoittaa sitä, että nuori, perhe tai muu nuoren elinpiirissä oleva yhteisö asettavat itse omat tavoitteensa sen sijaan, että joutuisivat hyväksymään asiantuntijoiden määrittelemät tavoitteet (ratkes ry). Tavoitelähtöisyys tarkoittaa sitä, että hoidossa painopiste on määritellyissä tavoitteissa ja toiminnassa, jolla tavoitteet voidaan saavuttaa. Hyvin määritellyssä tavoitteessa on seitsemän ominaisuutta; 1. se on asiakkaalle tärkeä, 2. riittävän pieni, 3. konkreettinen, määriteltävissä oleva ja liittyy käyttäytymiseen, 4. se sisältää mieluummin jonkin 2
olemassaolon kuin poissaolon, 5. se aloittaa mieluummin jotain kuin lopettaa, 6. se on realistinen ja saavutettavissa sekä viimeisenä 7. se ymmärretään kovaa työtä vaativaksi. (Berg & Miller, 63-74.) Voimavarakeskeisyyden periaatteen mukaisesti tutkitaan ja hyödynnetään nuoren kykyjä, taitoja ja ominaisuuksia, joilla olemassa oleva ongelma voidaan ratkaista ja saavuttaa asetetut tavoitteet. Lisäksi menneisyyttä hyödynnetään enemmänkin voimavarana (ratkes ry). Edellä mainittujen periaatteiden lisäksi onnistunut hoitosuhde vaatii luottamuksen ja yhteisymmärryksen rakentumisen. Luottamuksen rakentamiseksi on hyvä muistaa kolme tekijää kohdatessa nuorta varsinkin ensimmäisessä tapaamisessa. Hyväksyminen, validointi eli vahvistaminen sekä normalisointi. (Henden 2009, 91-92). Auttajan roolikartan malli hoitosuhdetyöskentelyssä John Pihlajan kehittämä auttajan roolikartta perustuu Carkhuffin malliin jonka mukaan tuloksellinen psykoterapia muodostuu kolmesta vaiheesta; 1. selvitä tilanne ja tunnot, 2. selvitä tavoite ja 3. edistä tavoitteen suuntaisen toiminnan käynnistymistä. Auttajan roolikartan mukaisesti nämä vaiheet ovat nimetty äiti- (kuunteleminen), opo-(motivoiminen) ja isä- (aktivoiminen) vaiheeksi. (Pihlaja 2014.) Äitivaiheessa kartoitetaan nuoren ongelma ja hahmotetaan tarkemmin, mistä on kysymys. Opovaiheessa aktivoidaan nuorta miettimään, mitkä olisivat ne muutokset ja tavoitteet joita hän tilanteeseen haluaisi. Tässä voi olla hyödyllistä käyttää esimerkiksi ihmekysymystä. Viimeisenä vaiheena on isärooli, jossa hoitaja aktiivisesti kannustaa ja tukee nuorta pääsemään tavoitteisiinsa ja etsii hänen kanssaan yhdessä konkreettisia keinoja, joilla saavuttaa ne. Näiden kolmen vaiheen välillä voidaan liikkua edestakaisin, mutta tärkeintä on sen antama toiminnallinen rakenne hoitosuhdetyöskentelyyn. (Pihlaja 2014.) 3
4 Työskentelymenetelmien toteuttaminen Olen valinnut lukuisista ratkaisukeskeisistä menetelmistä esitettäväksi neljä harjoitusta, jotka mielestäni palvelevat hyvin edellä mainittujen Carkhuffin malliin sekä John Pihlajan auttajan roolikarttaan pohjautuvaa hoitosuhdetyöskentelyä. Ihmekysymys "Kuvitellaan että tänä iltana, kun menet nukkumaan, niin yön aikana tapahtuu ihme, joka poistaa kaikki ongelmasi. Tietenkään et yöllä tiedä sitä, koska nukut. Mistä huomaat aamulla herätessäsi, että ihme on tapahtunut. Mikä on toisin? Vain mielikuvitus on rajana!" Ihmekysymyksen tarkoituksena on luoda mielikuva siitä millaista elämä on sen jälkeen, kun vallitseva ongelma on poistunut. Kysymys on hyvin toivoa luova avatessaan väylän haluttuun tulevaisuuteen ja lisäksi se antaa hyvät mahdollisuudet löytää tavoite, jonka perustalle hoitosuhdetyötä rakennetaan. (De Jong & Berg 2008, 213.) Asteikon käyttö Yksinkertaisimmillaan asteikon käyttö on sitä, että tiedustellaan esimerkiksi jonkin vallitsevan ominaisuuden tai ongelman vaikutuksen vahvuutta pyytämällä nuorta kertomaan oman arvionsa asteikolla ykkösestä kymmeneen. Tämän jälkeen voidaan tiedustella, minkä asian pitäisi muuttua, jotta luku asteikolla liikkuisi esimerkiksi pykälän eteenpäin. Voidaan myös kysyä mikä vaikuttaa siihen, ettei tilanne ole arvioitua huonompi. Ongelman arvioinnin lisäksi asteikkoa käytetään tavoitteen saavuttamisen arvioimisessa. Hieman pidemmälle vietynä asteikkoharjoitusta voidaan käyttää myös ulkoistamalla ja nimeämällä ongelma tai tavoite esimerkiksi piirtotaululle. Tämän jälkeen nuori merkitsee itsensä piirrettyyn asteikkojanaan ja yhdessä kirjoitetaan ylös ne tekijät, joiden pohjalta hän arvionsa muodostaa. Tämän jälkeen pyydetään nuorta asettamaan itselleen riittävän tavoitteen ja edelleen nimeämään tekijät, joista hän huomaa saavuttaneensa tavoitteensa. Lopuksi voidaan vielä pohtia mikä olisi se puolen pisteen pieni askel, josta hän huomaa lähteneen asteikolla eteenpäin. Asteikkokysymykset auttavat lisäksi hoitajaa sovittamaan toimenpiteensä nuoren hoidossa tapahtuviin muutoksiin. (Berg & Miller, 118-121.) 4
Positiivisena palautteena nuorilta on tullut harjoituksen visuaalinen luonne ja asioiden tuominen konkreettisemmaksi. Asteikko antaa työkaluna tilaa myös luovuudelle. Itse olen mm. modifioinut asteikkoa sopimaan nuoren omaan ajatusmaailmaan, esimerkiksi pelaavan nuoren kanssa asteikko on voinut olla viidestä askeleesta muodostunut portaikko, jonka portaat ovat peleistä tuttuja tasoja (levels) joita noustakseen pitää toteuttaa tiettyjä saavutuksia (achievements). Lisäksi olen kehittänyt kirjallisen asteikkokyselyn (liite 1), joka sopii esimerkiksi tilanteissa, jolloin nuori ei halua tai ei pysty verbaaliseen työskentelyyn. Myönteiset poikkeukset Ongelmat eivät ole aina vallitseva olotila. On aikakausia, pieniä hetkiä tai pidempiä aikoja, jolloin ongelma on lievempi tai jopa kokonaan poissa. Poikkeus harjoituksen (Helsingin Psykoterapiainstituutti Oy 2014) avulla tutkitaan ja kartoitetaan näitä hetkiä tarkemmin. Kun poikkeus on tunnistettu, selvitetään mitä nuori tai joku muu on konkreettisesti tehnyt poikkeuksen syntymiseksi. Selvitetään myös miten nuori on mahdollistanut oman toimintansa ja millä tavoin hän on mahdollisesti myötävaikuttanut toisen ihmisen toimintaan. Lopuksi pohditaan mitä nuori tekee nyt jo sellaista, mitä kannattaisi jatkaa tulevaisuudessa. Poikkeusten tutkimisen avulla hoitaja voi auttaa nuorta löytämään onnistumisen hetkiä joita voidaan hyödyntää tavoitteeseen pääsemiseksi. (De Jong & Berg 2008, 105-106, 108). Kun nuori onnistuu itse aiheuttamaan jonkinlaisen myönteisen poikkeuksen vallitsevaan ongelmaan, voi olla syytä vahvistaa tätä konkreettisilla asioilla kuten kunniakirjeellä tms. Tällaiset kirjalliset huomionosoitukset ovat hyödyllisiä siksi että nuori voi palata niihin myöhemmin, jolloin niistä tulee jatkuva tuen lähde (Bertolino 1999, 159). Mielestäni tärkeä tekijä poikkeuksien etsimisessä on muistuttaa nuorta ja muita hänen elämässä olevia ihmisiä siitä, että ongelma ei ole yhtä kuin ihminen itse, vaan tila, jonka vaikutus toimintaan vaihtelee. Nuorelle tämä voi olla hyvinkin merkittävä asia tiedostaa jo pelkästään toiveikkuuden vahvistamiseksi. 5
Taidot ja myönteiset ominaisuudet Ratkaisukeskeisyyden periaatteisiin kuuluva voimavarakeskeisyys ilmenee mm. ihmisen taitojen ja ominaisuuksien esiin nostamisena. Onnistumisen hetki (Helsingin Psykoterapiainstituutti Oy 2014) harjoitus on erinomainen työkalu tähän tarkoitukseen. Monet nuoret ovat yllättyneitä siitä mitä taitoja ja ominaisuuksia he lopulta omaavatkaan ja että niitä voi mahdollisesti hyödyntää käsillä olevan ongelman ratkaisemiseksi. Harjoituksessa pyydetään nuorta miettimään jokin hetki, jolloin hän on kokenut onnistumisen tunteen. Hetki voi olla pieni, mutta pääasia on, että nuori on kokenut tilanteen oman toiminnan kautta myönteisenä. Tämän jälkeen kartoitetaan mitä nuori on konkreettisesti tehnyt tilanteen mahdollistamiseksi. Seuraavaksi ajatusta viedään eteenpäin tiedustelemalla nuorelta mitä taitoja ja ominaisuuksia hänellä on oltava, jotta on pystynyt saavuttamaan onnistumisen. Lopuksi voidaan vielä selvittää, mitkä asiat tai ihmiset ovat myötävaikuttaneet näiden taitojen oppimiseen. (Helsingin Psykoterapiainstituutti oy 2014.) Saattaa olla yllättävää kuulla, että ongelmaakin voidaan pitää paradoksaalisesti voimavarana. Nuorelta voidaan esimerkiksi tiedustella, miten hän pystyisi jonkin ajan kuluttua ongelman poistuttua hyödyntämään omaa asiantuntijuuttaan auttaessaan samassa tilanteessa olevaa perheenjäsentä, kaveria tai muutaman vuoden päästä omaa lastaan, jos tämä olisi samankaltaisessa tilanteessa. Uudelleenmäärittelyn avulla voidaan ongelman luonteesta huolimatta nostaa nuoresta esille myönteisiä ominaisuuksia, joiden seurauksena saadaan mahdollisesti etäisyyttä itse ongelmaan. Olen kehittänyt eräänlaisen taitokirjan johon merkitsen kaikki nuoresta esiin nousevat taidot ja myönteiset ominaisuudet. Hoitosuhteen lopuksi annan hänelle tämän kirjan tulevaisuutta varten. Eräs nuori oli kirjasta niin otettu, että vakuuttui säilyttävänsä sen kirjahyllyssään vanhuuteensa asti ja lukevansa sitä huonoina päivinä. 6
5 Työyhteisön kiinnostus Kirjallisen työn lisäksi halusin tarkastella miten kiinnostuneita työyhteisössä oltiin ratkaisukeskeisistä työskentelymenetelmistä. Tarjouduin kertomaan periaatteista ja opettamaan käytännön menetelmiä, joista valitsin tavoitteiden asettamisen, ihmekysymyksen, asteikko-, poikkeus-, onnistumisen hetki-, ja mokasta mahdollisuuteen harjoituksen sekä ongelman uudelleenmäärittelyn ja ulkoistamisen olioksi. Jätin työpaikalle ilmoituksen asiasta 8.5.2014 ja melko nopeasti kiinnostuneita alkoi ilmentyä. Myöhemmin laajensin menetelmien opettamista myös nuorisopsykiatriselle osastolle 716. Yhteensä 14 sairaanhoitajaa ja kolme sairaanhoitaja-opiskelijaa osoittivat (20.9.2014 mennessä) kiinnostuksensa menetelmien opettelemiseen tai tietämään enemmän ratkaisukeskeisyyden periaatteista. Työmenetelmistä haluttiin eniten saada tietoa ihmekysymyksestä sekä asteikkoharjoituksesta. Myös uudelleenmäärittely, onnistumisen hetki, ulkoistaminen olioksi ja poikkeuksen etsiminen kiinnostivat. Useimmat kokivat ihmekysymyksen hyvin myönteisenä harjoituksena ja kokivat onnistuneensa sen käytössä nuoren kanssa keskustellessa. Pääosin menetelmiä pidettiin toimivina nuorten kanssa työskenneltäessä. Parhaimpia hetkiä olivat ne, jolloin esimerkiksi asteikkoharjoitusta kokeilleet työkaverit kysyivät työnohjauksellista mielipidettä. Nämä tilanteet ovat opettaneet itselleni uusia näkökulmia ja sen, kuinka monella tapaa harjoitukset voidaankaan tehdä. Uusien ratkaisukeskeisyyteen perustuvien innovaatioiden ja ajatusten määrä oli merkittävä. Näistä hyvänä esimerkkinä haluan mainita sairaanhoitaja Juuso Jalavan ajatus yhdistää ongelmakeskeinen, depression mittaamiseen käytettävä BDI-II lomake, ratkaisukeskeiseen myönteiset poikkeukset -harjoitukseen. 7
6 Pohdinta Uskon, että ratkaisukeskeisellä lähestymis- ja ajattelutavalla on paljon annettavaa nuorten psykiatriseen osastohoitoon. Hoitajan ja nuoren hoitosuhdetta ajatellen se antaa selkeän ja toimivan rakenteen lisäksi konkreettisia ja helposti omaksuttavia työskentelymenetelmiä. Esseen rajattu pituus ei antanut mahdollisuutta tarkastella ratkaisukeskeisyyden soveltamista hoitosuhteen ulkopuolelle jäävien asioiden suhteen, kuten tehokkuustaloudellisuus, osastojaksoon käytettävä hoitoaika ja verkosto- sekä perhetyöhön. Toisaalta asiakaslähtöisesti ajatellen tärkein asia, eli hoitosuhde nuoreen, on nyt nostettu esille. Ratkaisukeskeinen psykoterapia tarjoaa tässä esiteltyjen menetelmien lisäksi myös muita hyödyllisiä ja helposti omaksuttavia työkaluja psykiatrisen hoidon toteuttamiseen. Erilaisista työskentelymenetelmistä huolimatta kannustaminen ja ansion antaminen tapahtuneesta edistyksestä on yksi tärkeimpiä ja helpoimpia asioita toteutettavaksi nuoren kanssa työskenneltäessä. Tämäkin on yksi ratkaisukeskeisyyden periaatteista. Alkuperäinen ajatus oli että essee toimisi alkuvaiheena prosessille, jossa pohdin laajemmin ratkaisukeskeisyyttä nuorisopsykiatrisessa osastotyössä, mikäli työyhteisöstä löytyisi kiinnostusta menetelmien opettelemiseen. Olen positiivisesti yllättynyt että kiinnostuneita löytyi useampi ja tämän myötä olen hyvissä ajoin alkanut harjoittamaan tulevaisuuden muistelemista ja pohtimaan millainen tämän prosessin päätökseen vievä lopputyö olisi. Olisi mielenkiintoista tutkia mitä myönteisiä muutoksia nuoressa tapahtuu jo ennen suunniteltua osastolle saapumista. Tämä voitaisiin toteuttaa antamalla nuorelle osastoarvioajan yhteydessä tehtäväksi miettiä, mitä sellaista hyvää hänen elämässä jo tapahtuu minkä haluaisi jatkuvan. (Henden 2009, 110.) Haluan päättää esseeni kolmeen keskeiseen periaatteeseen jotka ohjaavat ratkaisukeskeistä työskentelyä. 1. Jos se ei ole rikki, älä korjaa sitä. 2. Kun tiedät, mikä toimii, tee sitä lisää. 3. Jos se ei toimi, älä jatka sen tekemistä, vaan tee jotakin toista. (Berg & Miller 1994, 44-45.) 8
7 Lähteet Berg, Insoo Kim & Miller Scott (1994) Ihmeitä tapahtuu. Alkoholiongelmien ratkaisukeskeinen hoito. Suom. Tiina Tarkkanen. Helsinki. Lyhytterapiainstituutti Oy. Bertolino, Bob (1999) Ratkaisukeskeinen nuorisoterapia. Opaskirja ongelmanuorten kanssa työskenteleville. Suom. Riitta Bergroth. Helsinki. Lyhytterapiainstituutti Oy. De Jong, Peter & Berg, Insoo Kim (2008) Ratkaisukeskeisen terapian oppikirja. Suom. Ben Furman & Antti Mattila. Helsinki. Lyhytterapiainstituutti Oy. Helsingin Psykoterapiainstituutti Oy (2014) Luentomateriaali. Onnistumisen hetki. Helsinki. Helsingin Psykoterapiainstituutti oy. Henden, John (2009) Preventing suicide: The Solution Focused Approach. Chichester. John Wiley & Sons, Ltd. Pihlaja, John (2014) Luentomateriaali auttajan roolikartasta. Helsinki. Helsingin Psykoterapiainstituutti oy. Ratkes RY. (2014). Internetlähde. http://www.ratkes.fi/tietoaratkaisukeskeisyydestae/artikkeleita/ratkaisukeskeisyys-paehkinaenkuoressa/ 9
Asteikko-kysely Liite 1 Nimeä ongelma joka vaivaa sinua Kuinka paljon nimeämäsi ongelma vaivaa sinua? (1=niin paljon kuin mahdollista, 10=ongelma ei vaivaa ollenkaan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mikäli vastasit 1-9, niin mitä mielestäsi pitäisi tapahtua, jotta voisit todeta nousseesi asteikolla pykälän? Mistä tiedät että arviosi ongelmasta ei ole yhtä pykälää huonompi? Kuinka luottavainen olet sen suhteen että saat ongelman ratkaistua? (1=en ole ollenkaan luottavainen, 10=olen hyvin luottavainen) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mikäli vastasit 1-9, niin mitä mielestäsi pitäisi tapahtua jotta voisit todeta nousseesi asteikolla pykälän? Mistä tiedät että arviosi luottamisesta ei ole yhtä pykälää huonompi? Oma arviosi siitä kuinka hyvin osaat keksiä erilaisia keinoja ongelman ratkaisemiseksi? (1=en osaa keksiä ratkaisuja, 10=olen jo keksinyt useita ratkaisuja) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mikäli vastasit 2-10, niin nimeä keksimäsi ratkaisu(t). KIITOS VASTAUKSISTASI! 1 Antti Apostol 2014