Vyöruusun ehkäisy ja hoito

KATSAUS Anneli Lauhio ja Veli-Jukka Anttila Vyöruusun ehkäisy ja hoito 1608 Vyöruusun sairastaa 10 30 % väestöstä jossain elämänsä vaiheessa. Hoito asikloviirilla, valasikloviirilla tai famsikloviirilla on aiheellinen erityisesti, jos potilas on iäkäs, akuutti kipu on kova tai ihottuma raju sekä silmänseudun vyöruusussa immuunivajauspotilailla. Hoito on aloitettava viivyttelemättä, viimeistään kolmen vuorokauden kuluessa ihottuman puhkeamisesta. Vesirokkovirusta vastaan rokottaminen vyöruusun ehkäisynä ei ole kansainvälisesti vakiintunutta. Joissakin harvoissa maissa se on otettu varhaislapsuuden rokotusohjelmaan. Tutkimus ten mukaan riskiryhmien rokottaminen on kus tannusvaikuttavinta. Vastikään julkaistussa tutkimuksessa osoitettiin, että vanhemmilla ihmisillä vyöruusurokotus vähensi merkittävästi sekä vyöruusuun että postherpeettiseen neuralgiaan sairastu mista. Vyöruusun (herpes zoster, HZ) syynä on vesirokon jäljiltä hermosolmukkeisiin uinumaan jääneen varicella-zosterviruksen (VZV) eli vesirokkoviruksen aktivoituminen, josta seurauksena on hermo-, iho- ja limakalvotulehdus (Haanpää 2004). Valtaosalla potilaista esiintyy kipuja ja poikkeavia tuntemuksia jo ennen ihottuman puhkeamista. Vyöruusua on pidetty hermosolmukkeen ja ääreishermon tulehduksena, mutta viruksen leviäminen keskushermostoon sekä tulehdus selkäytimessä ja aivorungossa on luultua yleisempää myös potilailla, joilla ei esiinny keskushermosto-oireita (Haanpää ym. 1998). Sekä vesirokon että vyöruusun taudinkuva on usein niin tyypillinen, että kliininen diagnoosi on luotettava. Immuunipuutteisilla taudinkuva voi kuitenkin olla erityisen raju ja tarvitaan laboratoriotutkimuksia diagnoosin vahvistamiseksi. Diagnostiikassa voidaan käyttää antigeenin osoitusta rakkulanäytteestä tai vasta-ainemäärityksiä. Erikoistapauksissa geenimonistustesti on käyttökelpoinen. Vyöruusun esiintyminen On arvioitu, että 10 30 % väestöstä sairastaa vyöruusun jossain elämänsä vaiheessa (Gnann ja Whitley 2002, Harpaz 2008). Vyöruusu on vauvaikäisellä harvinainen, mutta hyvin kuvattu tila sikiöaikaisen VZV:lle altistumisen jälkeen. Tunnetaan myös vyöruusutapauksia, joissa vauva on altistunut vesirokolle ensimmäisten elinkuukausien aikana (Kurlan ym. 2004). Vyöruusun puhkeaminen on liitetty soluvälitteisen immuniteetin heikentymiseen mm. ikääntymisen yhteydessä. Korkea ikä onkin keskeinen vyöruusun riskitekijä. Erityisesti alle 45-vuotiailla vyöruusun keskeisiä riskitekijöitä ovat HIV/AIDS, steroidien käyttö, syövän hoidot, lymfooma ja leukemia. Äskettäin myös diabetes on tapaus-verrokkitutkimuksessa liitetty vyöruusun puhkeamiseen (Heymann ym. 2008). Postherpeettinen neuralgia ja muita vyöruusun komplikaatioita Postherpeettinen neuralgia (PHN) on pitkittynyt vyöruusun jälkeinen kiputila, jonka kestosta ei kuitenkaan ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Jotkut tarkoittavat PHN:llä kipua ihottuman parannuttua, toiset taas vähintään kolme tai kuusi kuukautta jatkuvaa kipua. Vyöruusukipu on pahamaineinen kiputila, joka voi uuvuttaa potilaan (Haanpää 2004). Duodecim 2009;125:1608 14 A. Lauhio ja V.-J. Anttila

Islannissa seurattiin vuosina 1990 95 jokaista avohoidossa vyöruusuun sairastunutta mm. PHN:n ilmaantuvuuden suhteen. Otokseen saatiin 421 potilasta. Ikä ennusti PHN:n puhkeamista (Helgason ym. 2000). On arvioitu (Harpaz ym. 2008), että 10 18 %:lle vyöruusupotilaista puhkeaa PHN. Vyöruusuun saattaa liittyä muitakin komplikaatioita (taulukko 1), jotka erityisesti immuunipuutteisilla voivat olla henkeä uhkaavia. Vyöruusupotilaiden tartuttavuus Vesirokkovirus on helposti tarttuva ja leviää sekä kosketustartuntana suoraan henkilöstä toiseen tai kontaminoituneiden pintojen välityksellä että aerosolitartuntana ilmassa pitkiäkin matkoja. Vesirokon itämisaika on 10 12 vuorokautta, minkä jälkeen puhkeaa rakkulainen ihottuma. Potilas on tartuttava jo 2 4 vuorokautta ennen ihottuman puhkeamista ja sen jälkeen noin viikon rakkuloiden rupeutumiseen saakka (Kujala ym. 2005). Tartuntavaarassa ovat henkilöt, jotka eivät ole sairastaneet vesirokkoa tai joilla on heikentynyt vastustuskyky esimerkiksi immuunipuutoksen takia. Myös vyöruusurakkulat levittävät tehokkaasti virusta. Vyöruusupotilaat ovat yleensä iäkkäämpiä, joten heidän lähiympäristössään olevat henkilöt ovat yleensä sairastaneet nuorempana vesirokon ja ovat siten turvassa oireisen infektion syntymiseltä. Vyöruusupotilaan tartuttavuusriskiä on pidetty yleensä vähäisempänä kuin yleistynyttä vesirokkoa potevan. Yhdysvaltojen kansanterveyslaitoksen (CDC) suosituksissa vyöruusupotilaan eristämisestä katsotaan normaalisti tavanomaiset varotoimet riittäviksi, jos kyse on potilaasta, jolla on normaali immuunipuolustus, ja rakkulat voidaan peittää. Mikäli kyseessä on immuunipuutteinen potilas tai yleistynyt infektio, tulisi potilaan hoidossa noudattaa ainakin kosketuseristystä, kunnes ollaan varmoja, ettei infektio yleisty. Yleistyneessä infektiossa suositellaan ilmaeristystä. Työntekijän, joka ei ole sairastanut vesirokkoa tai jota ei ole rokotettu, ei tule hoitaa potilasta (Siegel ym. 2007). TAULUKKO 1. Vyöruusun komplikaatioita (Bannister 1999, Whitley 1999, Harpaz ym. 2008). Silmän alueen vyöruusu sarveiskalvon tulehdus sarveiskalvon haavauma verkkokalvon tulehdus sidekalvon tulehdus episkleriitti kovakalvon tulehdus suonikalvon tulehdus näköhermon tulehdus riippuluomi glaukooma näön menetys Aivovaskuliitti hemipareesi Seroosi meningiitti Enkefaliitti krooninen etenevä enkefaliitti meningoenkefaliitti nekrotisoiva aivotulehdus Myeliitti Aivohermojen ja perifeeristen hermojen halvaukset Autonomisen hermoston toimintahäiriö Virtsaretentio Paksusuolen pseudo-obstruktio Lihastulehdus Keuhkotulehdus Maksatulehdus Guillain Barrén oireyhtymä Ramsay Huntin oireyhtymä Viime aikoina on havaittu, että paikallista vyöruusua potevilla, voi tapahtua vesirokkoviruksen aerosolimuodostusta. Vyöruusupotilaaltakin peräisin oleva virus kontaminoi herkästi huonetilaa ja potilashuoneeseen sijoitettuja ilmanpuhdistimia (Yoshikawa ym. 2001, Suzuki ym. 2004). Vyöruusurakkuloiden peittäminen hydrokolloidisiteellä estää virusten leviämisen ympäristöön tehokkaammin kuin peittäminen harsotaitossiteellä (Suzuki 2004). Englannissa on todettu viiden vuoden seurannassa vyöruusupotilaiden aiheuttaneen enemmän sairaalan henkilökunnan sairastumisia kuin vesirokkopotilaiden (Wreghitt ym. 1996). Näiden havaintojen perusteella on selvää, ettei vyöruusupotilaan huoneessa saa olla mui 1609 Vyöruusun ehkäisy ja hoito

KATSAUS TAULUKKO 2. Vyöruusupotilaan eristys- ja muut varotoimet laitoksissa. Infektio Varotoimet Huomautuksia Paikallinen Kosketuseristys Rakkuloiden peittäminen hydrokolloidikalvolla Hoitavalla henkilökunnalla ja huoneen muilla potilailla immuuniteetti vesirokkovirusta vastaan Samassa huoneessa ei saa olla immuunipuutteisia potilaita Yhden hengen huone jos mahdollista Paikallinen immuunipuutteisella Kosketus- ja ilmaeristys Yleistynyt Kosketus- ja ilmaeristys 1610 ta infektiolle alttiita potilaita tai henkilökuntaa, jolla ei ole immuniteettia vesirokko virusta vastaan (Breuer 2008). Kontaminaatioriskin vähentämiseksi kannattaa rakkula-alue ainakin sairaalaolosuhteissa peittää hydrokolloidisidoksella (esim. Duoderm, Hydrocoll, Comfeel). Koska vyöruusu ja vesirokko ovat yleisiä virussairauksia niin avo- kuin laitoshoidossakin, tulee vesirokkoa sairastamattomat terveydenhuollon työntekijät rokottaa. Rokotuksesta ei ole haittaa, vaikka olisi vesirokon sairastanutkin (Leino 2005). Epäselvissä tilanteissa, joissa ei haluta tai voida rokottaa, kannattaa määrittää veren vesirokkovirusvasta-aineet. Eristys ja varotoimet vyöruusun leviämisen ehkäisyssä Aiemmin ns. tavanomaiset varotoimet katsottiin paikallisen vyöruusun hoidossa riittäviksi (Ylipalosaari ym. 2005, Siegel ym. 2007). Uusimpien tutkimustulosten perusteella eristyskäytäntöjä tulee kuitenkin tiukentaa (Yoshikawa ym. 2001, Suzuki ym. 2004, Breuer 2008, Lopez ym. 2008). Koska Suomen sairaaloissa ilmaeristyshuoneita ei ole riittävästi, suosittelemme kosketuseristystä, ellei osastolla hoideta immuunipuutteisia potilaita. Yhden hengen huone on vyöruusupotilaalle laitostartuntojen takia turvallisempi kuin monen potilaan huone. Taulukossa 2 on esitetty suositellut eristys- ja muut varotoimet. Jos työntekijä altistuu vyöruusulle tai vesirokolle, on hänen alttiutensa sairaudelle selvitettävä. Ellei hän ole sairastanut vesirokkoa tai vyöruusua, määritetään vesirokkovasta-aineet ja annetaan vesirokkorokotus. Jos työntekijällä ei ole immuniteettia vesirokkovirusta vastaan, yhdysvaltalaisten ohjeiden mukaan hänen tulee olla poissa työstä alkaen siitä päivästä, kun on kulunut kahdeksan vuorokautta ensimmäisestä altistuksesta, aina siihen asti, kunnes on kulunut 21 vuorokautta viimeisestä altistushetkestä. Jos rokotukselle on vasta-aihe (esim. immuunipuutos tai raskaus), voidaan työntekijälle antaa varicella-zosterimmunoglobuliinia 96 tunnin kuluessa altistuksesta. Ellei spesifistä immunoglobuliinia ole saatavilla, voidaan antaa tavallista laskimonsisäistä immunoglobuliinia. Jos annetaan immunoglobuliinia, tulee poissaoloa työstä jatkaa 28 vuorokauteen altistuksesta (Siegel ym. 2007). Tämä on erittäin raskas käytäntö, ja siksi terveydenhuollon työntekijä, joka ei ole sairastanut vesirokkoa, kannattaa rokottaa aina. Asiaa tulee kysyä terveydenhuoltohenkilöstön työhöntulotarkastuksessa. Vesirokkovirus voi aiheuttaa immuunipuutteiselle potilaalle henkeä uhkaavan infektion, ellei hän ole aiemmin sairastanut vesirokkoa. Hankala infektio on myös mahdollinen, jos immuunipuolustus on heikentynyt huomattavasti esimerkiksi tuoreen kantasolusiirron tai siihen liittyvän käänteishyljinnän hoidon aikana, vaikka potilas olisi sairastanut vesirokon. Kun hyvin immunosuppressiivinen potilas altistuu vesirokkovirukselle vesirokkotai vyöruusukontaktin jälkeen, suositellaan annettavaksi varicella-zosterimmunoglobuliinia (CDC 2000). Koska kyseisen immunoglobuliinin saatavuus on ollut aika ajoin huono, ehkäisyyn on käytetty näissä altistustilanteissa A. Lauhio ja V.-J. Anttila

valasikloviiria 2 3 viikon ajan altistuksesta. Immuunipuutteisten potilaiden tapauksessa tärkein ehkäisytoimi on vesirokkoa sairastamattomien perheenjäsenten rokottaminen hyvissä ajoin ennen kantasolu- tai elinsiirtoa. Elin- ja kantasolusiirtotopotilaille on syytä kertoa vesirokkoviruksen aiheuttamasta riskistä. Vesirokkorokotuksen asema vyöruusun ehkäisyssä Vaikka vesirokkorokotteita on käytettävissä, vain hyvin harvoissa maissa vesirokkorokotus on otettu varhaislapsuuden rokotusohjelmaan. On arvioitu, että lapsuudessa sairastettu verirokko on lievä ja itsestään rajoittuva sairaus (Rozenbaum ym. 2008). Vesirokkorokotuksen saaneiden lasten keskuudessa on esiintynyt vesirokkoepidemioita, mikä viittaa todennäköisesti siihen, että yksi rokoteannos ei ole riittävä, vaan tarvittaisiin kaksi rokotuskertaa (Gershon ym. 2008). Kahta rokotuskertaa suosittelee myös Yhdysvaltain kansanterveyslaitos (Gershon ja Katz 2008). Yhdysvalloissa vesirokkorokotusta suositellaan annettavaksi kaikille 12 15 kuukauden iässä ja toinen rokotus 4 6 vuoden iässä, ellei ole viitteitä immuunihäiriöstä (CDC 2007). Useimmat tutkimukset osoittavat, että riskiryhmien myös aikuisten rokottaminen on kustannusvaikuttavinta (Rozenbaum ym. 2008). Suomessa vesirokkorokotusta suositellaan yli 12-vuotiaille taudille alttiille vähentämään komplikaatioita varhaisaikuisuudessa (Leino 2005, Sengupta ym. 2008, Rozenbaum ym. 2008) (taulukko 3). Suomessa rokotuksen sisällyttämistä yleiseen rokotusohjelmaan harkitaan paraikaa. Vyöruusurokotus Oxmanin ym. (2005) satunnaistetussa lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa selvitettiin, vähentäisikö elävä, heikennetty vyöruusurokote ( zoster rokote, VZV-rokote, Oka/Merck) vyöruusun tai PHN:n ilmaantuvuutta tai vaikeusastetta. Zosterrokotteessa on yli kymmenen kertaa enemmän viruksia kuin TAULUKKO 3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) suositukset vesirokkorokotuksista (Leino 2005). Immuunipuolustukseltaan normaalit henkilöt 1 12 vuoden ikäiset: yksi rokoteannos Kaikki yli 12 vuoden ikäiset voidaan rokottaa Alle 13-vuotiaiden vesirokko-vasta-aineita ei ole syytä määrittää ennen rokottamista, koska vesirokon sairastaneen rokottamisesta ei ole haittaa 13 vuotta täyttäneet: kaksi rokoteannosta 3 kk:n välein Rokotusta suositellaan kaikille vesirokolle alttiille henkilöille Immuunipuutteiset potilaat Kaksi rokoteannosta 3 kk:n välein Rokottamisen hyödyt ja haitat harkittava yksilöllisesti 1 Jos potilaalla on synnynnäinen tai hankinnainen soluvälitteisen immuniteetin puutos, vesirokkoon sairastuminen aiheuttaa vakavan vaaran 2 leukemia (näytönaste = A) lymfooma (näytönaste = D) immunosuppressiivista hoitoa saavat syöpäpotilaat (näytön aste = C) elinsiirtopotilaat (näytönaste = B) oireettomat tai vähäoireiset HIV-infektiopotilaat (näytönaste = C) systeemistä steroidihoitoa saavat (näytönaste = D) primaarinen soluvälitteinen immuunipuutos (näytönaste = D) Humoraalista immuunipuutosta potevat saattavat hyötyä rokotuksesta, eikä se ole vasta-aiheinen (näytönaste = D) 1 Immuunipuutteisen rokottamisessa noudatettava THL:n suosittamia varotoimia 2 Soluvälitteisen immuniteetin huomattava vajavuus on rokottamisen vasta-aihe vesirokkorokotteessa. Tutkimuksessa todettiin 107 potilaalla PHN. Heistä 27 kuului rokotusryhmään ja 80 lumeryhmään. Zosterrokotteen käyttö vähensi vyöruusun aiheuttamaa tautitaakkaa 61,1 % (p < 0,001) ja PHN:n ilmaantuvuutta 51,3 % (p < 0,001). Vanhemmilla ihmisillä vyö ruusu rokotus ehkäisee yli puolet vyöruusun aiheuttamista ongelmista (Oxman ym. 2005, Gershon ja Katz 2008). Euroopassa ja Australiassa zosterrokote on rekisteröity yli 50-vuotiaille ja Yhdysvalloissa se on rekisteröity ja suositeltu annettavaksi yli 60-vuotiaille (Stein ym. 2009). Britanniassa on äskettäin osoitettu, että vyöruusu ja PHN ovat varsin yleisiä ja kalliiksi tulevia sairauksia 1611 Vyöruusun ehkäisy ja hoito

KATSAUS TAULUKKO 4. Vyöruusun viruslääkehoito (Haanpää 2004). Aloitus: mahdollisimman pian, viimeistään 3 vrk:n kuluessa ihottuman puhkeamisesta Hoidon kesto: viikko Vaihtoehdot: asikloviiri 800 mg x 5 valasikloviiri 1 000 mg x 3 famsikloviiri 500 mg x 2 Pitemmällä aikavälillä on arvioitu, että yhden vyöruusun ehkäisemiseksi pitää rokottaa 17 henkilöä ja yhden PHN-tapauksen estämiseksi 31 henkilöä. Tällöin yhden vyöruusutapauksen välttämisen hinnaksi tulisi 3 000 dollaria ja yhden PHN-tapauksen välttämisen hinnaksi 6 000 dollaria (Kimberlin ja Whiteley 2007). 1612 ja että PHN:ää esiintyy riippumatta antiviraalien käytöstä (Gauthier ym. 2009). Kyseiseen tutkimukseen otettiin 27 225 vyöruusupotilaan kohortti. Kiputila kehittyi kuukauden jälkeen 19,5 %:lle ja kolmen kuukauden jälkeen 13,7 %:lle sairastuneista vyöruusudiagnoosin jälkeen. Yhdysvalloissa CDC on vastikään julkaissut suositukset vyöruusurokotteen käytöstä. Näiden suositusten mukaan kaikille yli 60-vuotiaille suositellaan vyöruusurokotusta, ellei vasta-aiheita ole. Suosituksessa lueteltuja vasta-aiheita ovat lymfooma, leukemia ja muut hoitamattomat hematologiset syövät, kantasolusiirtohoito, AIDS tai HIV, kun potilaan CD4+-T-lymfosyyttimäärä on alle 200/mm 3, immunosupprimoivat hoidot, kuten prednisonilääkitys annoksella yli 20 mg/vrk, sekä hoito tuumorinekroositekijän salpaajalla (infliksimabi, adalimumabi ja etanersepti). Myös raskaus on rokotuksen vasta-aihe. Rokote annetaan kerran 0,65 ml:n annoksena ihon alle. Vyöruusurokote on samaa elävää, heikennettyä VZV-kantaa kuin vesirokkorokote (Harpaz ym. 2008). Vyöruusurokotusohjelman kustannusvaikuttavuus Oxmannin ym. (2005) tutkimuksessa vyöruusurokotus vähensi vyöruusun aiheuttamaa tautitaakkaa 61,1 % ja PHN:ää 51,3 %. Absoluuttisena riskin pienenemässä kolmen vuoden seurannassa tämä merkitsee sitä, että vyöruusun ilmaantuvuus väheni 11,1 tapauksesta 5,4 tapaukseen tuhatta henkilövuotta kohti. Vastaavasti PHN:n ilmaantuvuus väheni kolmen vuoden seurannassa 1,4 tapauksesta 0,5:een tuhatta henkilövuotta kohden. Vyöruusun hoito Kun potilas hakeutuu ihottuman puhjettua lääkäriin, arvioidaan viruslääkkeen ja kivun hoidon tarve. Vyöruusun antiviraalihoito tulee aloittaa mahdollisimman pian, viimeistään kolmen vuorokauden kuluessa ihottuman puhkeamisesta (Haanpää 2004). Hoito asikloviirilla, valasikloviirilla tai famsikloviirilla on aiheellinen, erityisesti jos potilas on iäkäs, akuutti kipu kova tai ihottuma raju, sekä aina silmän alueen vyöruusussa ja immuunivajepotilailla (Gnann ja Whitley 2002, Shen ym. 2004) (taulukko 4). Mainitut viruslääkkeet ovat kaikki nukleosidianalogeja, jotka estävät ihmisen herpesvirusten kuten vesirokkoviruksen replikaatiota. Koska kaikki kolme virus lääkettä ovat turvallisia ja hyvin siedettyjä, monet asiantuntijat ovat sitä mieltä, että näitä viruslääkkeitä voi suositella laajemmallekin vyöruusupotilaiden joukolle. Tämä koskee erityisesti tapauksia, joissa potilaan ikä on yli 50 vuotta tai kipu on kohtalaista tai ihottuma on ärhäkkä. Viruslääkkeen teho on sitä parempi, mitä nopeammin oireiden alun jälkeen lääkitys aloitetaan (taulukko 4) (Harpaz ym. 2008). Jacksonin ym. (1997) meta-analyysissä todettiin, että yhden PHN-tapauksen (kuusi kuukautta ihottumasta) estämiseksi tarvitaan keskimäärin 6,3 potilaan hoito. Valasikloviiri lyhentää kivun kestoa ja vähentää sen esiintyvyyttä kuuden kuukauden kuluttua tehokkaammin kuin asikloviiri (Beutner ym. 1995). Myös famsikloviiri lyhentää PHN-kivun kestoa ja esiintyvyyttä yhden ja kolmen kuukauden kuluttua vyöruususta tehokkaammin kuin asikloviiri (Tyring ym. 1995, Boon ja Griffin ym. 1995). Tyringin ym. (1995) vertailututkimuksessa valasikloviiri ja famsikloviiri olivat A. Lauhio ja V.-J. Anttila

YDINASIAT 88Vyöruusun hoito on aiheellinen, jos potilas on iäkäs, akuutti kipu kova tai ihottuma raju, sekä lisäksi silmänseudun vyöruusussa ja immuunivajauspotilailla. 88Hoito on aloitettava viivyttelemättä, viimeistään kolmen vuorokauden kuluessa ihottuman puhkeamisesta. 88Vyöruusu voi tartuttaa vesirokkovirusta, minkä takia on huolehdittava eristys- ja muista varotoimista. 88Rokotus vähentää vyöruusuun sairastumista ja postherpeettistä neuralgiaa. yhtä tehokkaita. Näihin tutkimuksiin otettiin mukaan vain yli 50-vuotiaita potilaita. Hoitoon liitetään tarvittaessa riittävä kipulääkitys (Harpaz ym. 2008). Asikloviiri on selvästi edullisin vyöruusulääke verrattuna famsikloviiriin ja valasikloviiriin. Immunosuppressiopotilaan VZV-sairaus hoidetaan suonensisäisellä asikloviirilla. Tälläisia potilaita ovat allogeeniset luuydinsiirron saaneet vähemmän kuin neljän kuukauden kuluttua siirrosta, luuydinsiirtopotilaat, joilla on keskivaikea tai vaikea akuutti tai krooninen käänteishyljintä, ja kaikki elinsiirtopotilaat, jotka saavat voimakasta hyljinnänestolääkitystä. Suositeltu suonensisäinen asikloviiriannos on 10 mg/kg joka kahdeksas tunti. Hoitoa jatketaan 7 10 vuorokautta tai kunnes infektio on saatu hallintaan. Tämän jälkeen siirrytään suun kautta otettavaan lääkitykseen. Myös herpes zosteriiin liittyvien komplikaa tioiden kuten silmäkomplikaatioiden yhteydessä käytetään suonensisäistä asikloviiria. Tällöin tarvitaan myös silmälääkärin kannanotto. Samalla voidaan myös ottaa kantaa mahdolliseen paikallis- ja systeemiseen kortikosteroidihoitoon. Myös hoidettaessa HIV-positiivisia tulee vyöruusun antiviraalista hoitoa jatkaa pidempään kuin 7 10 vuorokautta, kunnes rakkulat ovat parantuneet. HIV-positiivisilla on kuvattu esiintyneen asikloviiri resistenssiä. Näissä tapauksissa joudutaan käyttämään vaihtoehtoisia lääkityksiä kuten suonensisäistä foskarneettia (Dworkin ym. 2007). Kortikosteroidihoidosta PHN:n estossa ei ole näyttöä (He ym. 2008). Komplisoitumatonta vyöruusua on neuvottu pitämään puhtaana ja kuivana sekä jos mahdollista peitettynä. Paikallisantibiootteja on syytä välttää. Jos ihottuma pahenee, voi kehittyä sekundaarinen bakteeri-infektio, joka vaatii systeemisen mikrobilääkityksen (Harpaz ym. 2008). Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit ovat tavallisimpia sekundaarisen bakteeri-infektion aiheuttajia. Ei ole näyttöä paikallissteroidien käytöstä iholla vyöruusun hoidossa, joten näitä lääkkeitä ei suositella (Dworkin ym. 2007). Lopuksi Vaikka vesirokkoviruksen eliminoiminen kokonaan ihmiskunnasta ei ole mahdollista, yhdistetty strategia (Gershon ja Katz 2008), jossa lapsuusiällä rokotetaan vesirokkoa vastaan ja aikuisiällä vyöruusua vastaan, auttaa hallitsemaan olennaisesti paremmin tätä virusta. ANNELI LAUHIO, dosentti, infektiolääkäri VELI-JUKKA ANTTILA, dosentti, osastonylilääkäri HYKS/HUS, medisiininen tulosyksikkö, infektiosairauksien klinikka Sidonnaisuudet Anneli Lauhio: Osallistunut ulkomaiseen kongressiin MSD:n, Pfizerin, Rochen ja Bayerin kustantamana. Toiminut asiantuntijana ja kouluttajana MSD:n, Pfizerin ja Bayerin tilaisuuksissa. Veli-Jukka Anttila: Osallistunut ulkomaiseen kongressiin MSD:n, Pfizerin ja Shcering-Ploughin kustantamana. Toiminut asiantuntijana ja kouluttajana Pfizerin, Rochen, MSD:n, Shering-Ploughin, Wyethin, Astellaksen, GSK:n ja Mobidiagin kustantamana. 1613

KATSAUS Kirjallisuutta Bannister BA. Viral exanthemas. Kirjassa: Armstrong D, Cohen J, toim. Infectious diseases. Barcelona: Mosby 1999. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1546 53. Boon RJ, Griffin DJR. Efficacy of famciclovir in the treatment of herpes zoster: reduction of pain associated with zoster. Neurology 1995;45 Suppl 8:S76 7. Breuer J. Herpes zoster: new insights provide an important wake-up call for management of nosocomial transmission. J Infect Dis 2008;197:635 7. CDC. Working group members from CDC, IDSA and ASBMT. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000;49:1 128. CDC. Prevention of varicella. Recomm Rep MMWR 2007;56(RR-4):1 40. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, ym. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 1:S1 26. Gauthier A, Breuer J, Carrington D, Martin M, Remy V. Epidemiology and cost of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in the United Kingdom. Epidemiol Infect 2009;137:38 47. Gershon AA, Katz SL. Perspective on live Varicella vaccine. J Infect Dis 2008;197 Suppl 2:S242 5. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002;347:340 6. Haanpää M, Dastidar P, Weinberg A, ym. CSF ja MRI findings in patients with acute herpes zoster. Neurology 1998;51:1405 11. Haanpää M. Postherpeettinen neuralgia ja sen hoito. Suom Lääkäril 2004;59:2241 5. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of Herpes zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recomm Rep MMWR 2008;57:1 30. He L, Zhang D, Zhou M, Zhu C. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD005582. DOI: 10.1002/14651858.CD005582.pub2. Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S, Sigurdsson JA. Prevalence of postherpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster: prospective study with long term follow up. BMJ 2000;321:794 6. Heymann AD, Chodick G, Karpati T, ym. Diabetes as a risk factor for Herpes Zoster infection: Results of a population-based study in Israel. Infection 2008;36:226 30. Jackson JL, Gibbons R, Meyer G, Inouye L. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. Arch Intern Med 1997;157:909 12. Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella zoster vaccine for the prevention of herpes zoster. N Engl J Med 2007;356:1338 43. Kujala P, Anttila VJ, Tikkanen S. Henkilökunnan työterveyshuolto. Kirjassa: Hellsten S, toim. Infektioiden torjunta sairaalassa. Porvoo: Suomen Kuntaliitto,WS Bookwell Oy 2005, s. 630 45. Kurlan JG, Connelly BL, Lucky AM. Herpes zoster in the first year of life following postnatal exposure to varicella-zoster virus. Arch Dermatol 2004;140:1268 72. Leino T. Vesirokkorokote. Kirjassa: Nohynek H, Hulkko T, Rapola S, Strömberg N, Kilpi T, toim. Rokottajan käsikirja. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2005, s. 194 201. Lopez AS, Burneff-Hartman A, Nambiar R, ym. Transmission of a newly characterized strain of varicella-zoster virus from a patient with herpes zoster in a long-termcare facility, West Virginia, 2004. J Infect Dis 2008;197:646 53. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, ym. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271 84. Rozenbaum MH, van Hoek AJ, Vegter S, Postma MJ. Cost-effectiveness of varicella vaccination programs: an update of the literature. Expert Rev Vaccines 2008;7:753 82. Sengupta N, Booy R, Schitt HJ, ym. Varicella vaccination in Europe: are we ready for a universal childhood programme? Eur J Pediatr 2008;167:47 55. Shen MC, Lin HH, Lee SSJ, ym. Doubleblind, randomized, acyclovir controled, parallel-group trial comparing the safety and efficacy of famsiclovir and acyclovir in patients with uncomplicated herpes zoster. J Microbiol Immunol Infect 2004;37:75 81. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ pdf/isolation2007.pdf Stein AN, Britt H, Harrison C, ym. Herpes zoster burden of illness and health care resource utilisation in the Australian population aged 50 years and older. Vaccine 2009;27:520 9. Suzuki K, Yoshikawa T, Tomitaka A, Matsunaga K, Asano Y. Detection of aerosolized varicella zoster virus DNA in patients with localized herpes zoster. J Infect Dis 2004;189:1009 12. Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, ym. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. Ann Intern Med 1995;123:89 96. Whitley RJ. Varicella-zoster virus. Kirjassa: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, toim. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 1999, s.1781 6. Wreghitt TG, Whipp J, Redpath C, Hollingworth W. An analysis of infection control of varicella-zoster virus infections in Addenbrooke s hospital Cambridge over a 5-year period, 1987 92. Epidemiol Infect 1996;117:165 71. Ylipalosaari P, Mäkeläinen R, Kujala P. Potilaan eristäminen infektioiden torjunnassa Kirjassa: Hellsten S, toim. Infektioiden torjunta sairaalassa. Porvoo: Suomen Kuntaliitto 2005, s. 646 62. Yoshihikawa T, Ihira M, Suzuki K. Rapid contamination of the environments with varicella-zoster virus DNA from a patients with herpes zoster. J Med Virol 2001;63:64 6. Summary English summary Approximately 10 to 30% of the population will suffer from herpes zoster (HZ) during their lifetime. Prompt treatment of acute HZ with acyclovir, valacyclovir or famciclovir is recommend, if patients are over 50 years old or have severe or moderate pain or severe or moderate rash or they are immonocompromised or suffer from herpes zoster ophtalmicus. Zoster lesions contain high concentrations of Varicella zoster virus that can spread, and cause chicken pox. There is no universal recommendations for varicella vaccination. It has been shown that zoster vaccine markedly reduced morbidity from herpes zoster and postherpetic neuralgia among older adults. 1614