Terveyskäyttäytyminen ja riskitekijät It is better to be healthy than ill or dead (Geoffrey Rose 1992) L2 Väestön terveys luentokurssi 27.9.2013 Ei sitoumuksia teollisuuteen; tutkimusrahoitusta Työsuojelurahastolta, opetus- ja kulttuuriministeriöltä ja Juho Vainion säätiöltä ja Gyllenbergin säätiöltä Luennon tavoite Lisätä ymmärrystä terveyskäyttäytymisen, elintapojen esiintyvyydestä, trendeistä ja väestöryhmien välisestä jakautumisesta sekä Pohtia mitä lääkäri / terveydenhuolto voi tehdä elintapojen muuttamiseksi, sairauksien ehkäisemiseksi Luennon sisältö Mitä ymmärrän terveyskäyttäytymisellä ja terveyden edistämisellä? Miksi terveyskäyttäytyminen ja elintavat ovat tärkeitä? Terveyden menestystarinoita ja menetystarinoita eli mistä on lähdetty, minne on tultu ja minne ollaan menossa. Elintapojen muutostrendejä ja niihin vaikuttavia tekijöitä. Voiko elintapoja muuttaa? Mitä lääkäri tai terveydenhuolto voi tehdä? Mitä tulisi tehdä? Käsitteistä Elintavat ja terveyskäyttäytyminen minulle identtiset ja tässä esityksessä tarkastelen neljä pyhää ( Holy Four, David McQueen, USA, CDC) eli alkoholia, tupakkaa, ravintoa ja liikuntaa plus painoa ja unta. Terveyden edistäminen; ymmärrän sen tänään (kapeasti eli) paljolti preventiona, sairauksien ehkäisynä, elintapojen muuntamisena terveellisemmiksi Oppikirjamääritelmiä Primaaripreventio sairauksien torjuntatoimet ennen taudin ilmenemistä (esim. taudin syiden poisto) tai terveyden lisäämiseen yleisesti tähtäävät toimet (esim. terveyskasvatus, terveystarkastukset, rokotukset) Sekundaaripreventio toimet joilla pyritään estämään hyvin varhaisessa, usein oireettomassa vaiheessa (esim. seulontatutkimuksen avulla) todettua tautia kehittymästä edelleen Tertiaaripreventio Tertiaariprevention päämääränä on estää jo olemassa olevan sairauden ja sen aiheuttamien haittojen paheneminen, se liittyy käsitteellisesti kuntoutukseen, jossa pyritään palauttamaan työ- ja toimintakykyä tai ainakin hidastamaan niiden heikkenemistä Suomalainen terveyden menestystarina www.terveyskirjasto.fi 24.11.2006 1
Riskitekijöiden vaikutus kuolleisuuden laskuun Havaittu ja riskitekijöiden laskulla ennustettu sepelvaltimokuolleisuus, 35 64-vuotiaat miehet Ja mitä se lääkärille kuuluu mitä ihmiset tekee? Vai kuuluuko? 0-10 -20-30 -40 % -50-60 -70-80 -90 Tupakointi Diastolinen Kolesteroli Riskitekijät Havaittu 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 Vartiainen E ym SLL 2008, THL saattaapa kuulua LÄÄKÄRINVALA Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen Ehkäisevä lääkehoito lisääntynyt jyrkästi Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet 2006:368;1673-79 522 40-65 -vuotiasta suomalaista (172 miestä, 350 naista), joilla liikapainoa (BMI 31) ja heikentynyt glukoosinsieto satunnaistettiin kahteen ryhmään: Koeryhmä: Tehostettu ravitsemus- ja liikuntaohjaus. Ohjauksen tavoitteet: Onnistumis% painon pudotus yli 5% 43 rasvan osuus alle 30% energian saannista 47 alle 10% tyydyttyneitä rasvoja 26 kuituja yli 15g/1000 kcal 25 liikuntaa yli 4 tuntia/vko 86 Diabeteksen ehkäisytutkimus 522 lihavaa keski-ikäistä, joilla heikentynyt glukoosin sieto DIABETEKSEN ILMAANTUVUUS Laihtuminen 1 v: koeryhmä 4,7 kg kontrolli 0,9 kg Seuranta 3,2 vuotta Tuomilehto ym. NEJM 2001;344:1343 25 20 15 10 5 58 % Kontrolliryhmä: Tavanomainen neuvonta Interventio 4 vuotta. Lainattu Pertti Mustajoen esityksestä 3.9.2013 0 Koeryhmä Kontrolli 24.11.2006 2
Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet 2006:368;1673-79 Tyyppi 2 diabeteksen ilmaantuvuus, % 50 40 30 20 10 0 100 ohjattua kohden 15 diabetesta vähemmän kuin verrokeilla. NNT 7 Interventio päättyi Vertailuryhmä Interventioryhmä 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Vuosi 8 Hjelt-instituutti - 15 Hjelt-instituutti - 16 Sosiaali-ja terveysministeriö julkaisi 21.8.2013 muistion, jonka pohjalta on tarkoitus tehdä esitys uudesta alkoholilaista. Muistiossa ehdotetaan muun muassa myyntiaikojen tiukentamista ja alkoholiveron nostamista. Hätäkeinona pidetään kaupassa myytävän oluen, siiderin ja lonkeron laimentamista (YLE 21.8.2013) Alkoholihaittojen kehitys 1969-2012 Mitä tulisi tehdä? 24.11.2006 3
Syntynyt vilkasta keskustelua, tässä pari esimerkkiä: Elinkeinoelämän keskusliiton SAK tukee alkoholin ylilääkärin mukaan Suomessa kulutuksen vähentämistä - "ei ongelmana on alkoholin vain reppanajoukon ongelma" kulutuksen epätasainen Suomen Ammattiliittojen jakautuminen. Keskusjärjestön SAK:n Elinkeinoelämän keskusliiton asiantuntijalääkärin mukaan EK:n ylilääkärin Jan Schugkin alkoholi lyhentää työuria mukaan sosiaali- ja monella tapaa, ja alkoholin terveysministeriön käytöstä seuraa julkiselle alkoholimuistio on ristiriitainen. sektorille miljardin euron Hän sanoo, että ministeriön välittömät kustannukset. esittämä tavoite alkoholin kokonaiskulutuksen YLE 22.8.2013 vähentämisestä on hyvä, mutta epäilee onko holhoava ja rajoittava tie siihen oikea. Työikäisten yleisimmät kuolinsyyt 2010 2012 Miehet Naiset Alkoholiongelmat lisääntyvät Alkoholimyrkytys, maksakirroosi, tietyt syöpämuodot (suuontelo, ruokatorvi ym.), onnettomuudet, maksa- ja haimatulehdukset, sosiaaliset ongelmat (perheväkivalta, lasten huostaanotot yms.), FAS, Alkoholi yleisin miesten ja milteipä myös naisten yleisin kuolemansyy. Sosiaaliluokkien välillä ei suuria eroja alkoholinkäyttömäärissä, mutta ongelmat kasaantuvat alempiin (mm. kerralla suurempia määriä, tapaturma-alttiimpi juomistapa ja tapaturma-alttiimpia juomispaikkoja) Alkoholinkulutuksen kasvu tasaantunut, mutta alkoholiongelmat kasvavat, auttaako alkoholiveron korotus? Entä alkoholimainonnan kieltäminen, keskioluen laimentaminen? Voiko lääkäri / terveydenhuolto tehdä jotain? 24.11.2006 4
Mitä tehdä vastaanotolla? Ainakin voit kysyä eli Kysy alkoholinkäytöstä Kysy, onko itse huolestunut Kysy, onko seurannut ikävyyksiä Kun kysyt, kirjaa, että muistat keskustella asiasta seuraavalla kerralla Testejä: CAGE Cut (oletko koskaan ajatellut lopettaa) Annoyed (ovatko läheisesi huomautelleet) Guilt (oletko tuntenut syyllisyyttä) Eye-opener (oletko ottanut krapularyyppyjä) AUDIT Kymmenen kysymystä, joilla kartoitetaan määrä ja seuraamukset Internet: http://www.paihdelinkki.fi/testit Terveyden menestystarinoita Keuhkosyöpäkuolleisuus 1953-2005 Työikäisten tupakointi 1950-2011 80 60 40 20 22% 15% 0 1 9 5 3-5 7 5 8-6 2 6 3-6 7 6 8-7 2 7 3-7 7 7 8-8 2 8 3-8 7 8 8-9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 4 2 0 0 5 2011 THL, AVTK 60 50 40 30 % Nuorten aikuisten tupakointi päivittäin tupakoivien ikävakioidut osuudet (%) 18 29 - vuotiaista eri koulutusasteilla Miehet Naiset Tupakointi astman vaikeuden mukaan 2001 & 2004 Lievä Miehet 12 % 11 % Lievä Naiset 8 % 10 % 20 10 Keskivaikea 19 % 22 % Keskivaikea 13 % 19 % 0 Perusas te Keskiaste Perusas te Kes kiaste Ammatilline n minen Akatee- korkea- korkeaaste as te Ammatillineminen Akatee- korkea- korke a- aste aste Vaikea 22 % 28 % Vaikea 16 % 22 % Martelin T., ym., teoksessa Nuorten aikuisten terveys. KTL:n julkaisuja B7/2005 2004 2001 2004 2001 (Timo Klaukka/luento 9.11.2006) 24.11.2006 5
Tupakkaepidemian neljä vaihetta Edelleen miljoona tupakoijaa!! Vähän koulutettujen tupakointi hyvin yleistä Miesten ja naisten tupakointi säilynyt viime vuodet liki ennallaan, alemmat sosioekonomiset ryhmät, vähän koulutetut ja työttömät tupakoivat useimmiten Työikäisistä naisista kuudennes tupakoi päivittäin, miehistä reilu viidennes, vähän koulutetuista naisista 30%, miehistä lähes 40% Ensimmäinen tupakkalaki 1977 (mm. mainontakielto), uudistettu 1995 (työpaikat), ravintoloiden savualtistus 1999, ravintolat savuttomiksi 2007, jne. Mitä vielä pitäisi tehdä jotta tupakointi vähenisi? Voiko lääkäri / terveydenhoitaja tehdä jotain? Tupakoinnin lopettaminen? Vieroitusmuoto Tupakoimattomia (%) Ilman apua 3-8 Lääkärin kehotus 10 Lääkärin kehotus ja lyhyt keskustelu (3 min) 13 Puhelinneuvonta ja proaktiivinen ohjelmoitu seuranta 13 Ryhmäohjaus 14 Yksilöohjaus (useita käyntejä) 17 Käyttäytymisterapiat 11-20 Nikotiinikorvaushoito (purukumi) 24 Nikotiinikorvaushoito (laastari) 18 Nikotiinikorvaushoito (nenäsuihke) 30 Nikotiinikorvaushoito (inhalaattori) 23 Kaksi nikotiinivalmistetta 29 Masennuslääkkeet (Nortriptyliini, Bupropioni, Varenikliini) 30 * Yhdysvaltain terveysviranomaisten meta-analyysi eri vieroitusmuotojen tehokkuudesta 6 kk:n seurannassa (Filha) Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000 Kuuden K:n malli tupakoivan potilaan kohtaamiseen Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa Keskustele tupakoinnin lopettamisesta ja arvioi potilaan lopettamishalukkuus Kirjaa tupakoimistapa sekä tupakoinnin määrä ja kesto Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa vieroitushoito Kannusta ja auta lopettamisessa, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä Ruokatottumusten muutos 1979-2011 THL, AVTK 24.11.2006 6
Voi ja sydäntautiriski 20.9.2013 Terveys 2011 / THL 21.11.2012 Sakkaroosin saanti aikuiset, % energiansaannista *keskimääräinen saanti ja 95%:n luottamusväli Lähde: Männistö ym. 2003; Lahti-Koski 13.11.2007 Syömme terveellisemmin -- mutta liikaa Tyydyttyneen rasvan (maitorasva, voi, rasvainen liha) saanti ja suolan käyttö väheni pitkään, kasvisten ja hedelmien kulutus lisääntynyt, myönteinen kehitys pysähtynyt vaikutus mm. sepelvaltimotautisairastavuuteen Naiset syövät terveellisemmin kuin miehet Terveellisin ruokavalio on hyvin koulutetuilla kaupunkilaisnaisilla Haasteena energiansaannin suhteuttaminen kulutukseen: mm. virvoitusjuomien, alkoholin, makeisten, pikaruoan käyttö lisääntynyt, karppaaminen? -> paino (ylipaino ja lihavuus) UUDET POHJOISMAISET SUOSITUKSET luonnos (julkistetaan lokakuun 2013 alussa) Runsaasti kuitupitoisia kasviperäisiä ruokia Vihannekset, kaalit, sipulit, pavut, herneet, juurekset, hedelmät, marjat, pähkinät, täysjyvävilja. Kalaa, kasviöljyjä Vähärasvaisia maitotuotteita Suolan käyttöä vähennetty 24.11.2006 7
Varusmiesten keskipainot ja pituudet 1993-2010 BMI n. 24,0 Pituus lisääntynyt puoli senttiä, paino n. 6 kg BMI n. 22,4 Tommi Vasankari 2011 Painavat millit!! Hjelt-instituutti - 43 Painoindeksi koulutuksen mukaan 25-64 v naisilla 1997-2007 Selvät koulutuksen mukaiset erot Kuinka toimia ylipainoisen potilaan kanssa? Punnitse potilas osana rutiinia. - Esitä potilaalle painoon liittyvä neutraali avoin kysymys. - Keskustele laihduttamisen mahdollisuudestapotilaan kanssa. - Ohjaa potilas etsimään apua painonhallintaan. - Jos potilas ei halua keskustella painonhallinnasta, tarjoa hänellemateriaalia aiheesta. Pertti Mustajoki: Mitä ajattelette painostanne? SLL 23 / 2008: 2150-2151 Lihavuus yleistä Yli puolet työikäisistä ainakin lievästi ylipainoisia (BMI>25 kg/m 2 ), viidesosa selvästi lihavia (BMI>30 kg/m 2 ) Lasten lihavuudesta tutkimustietoa niukasti, arviolta 10-15% yli 10-vuotiaista lapsista lihavia Lihavuus on yleisempää alemmissa sosiaaliryhmissä ja vähän koulutetuilla, erityisesti naisilla Lihavuuden hoitotulosten pysyvyys on huono, panostettava painonnousun ehkäisyyn, lihavuusleikkaus? -> syömisen lisäksi huomiota liikkumiseen Lontoon bussikuskit ja rahastajat Jerry Morris et al. (Lancet 1953) tutkivat Lontoon bussien (double deckers) kuljettajien ja rahastajien sydäntauti-sairastuvuutta. Rahastajien sairastuvuus oli selvästi vähäisempää kuin kuljettajien Mikä tätä selittää? 24.11.2006 8
Varusmiesten kunto (Cooper), 1975-2006 JUOKSUMATKA 12 MIN (m) 2800 2700 2600 2500 2650 2699 2661 2722 2760 2734 2699 26832684 2662 2672 Erinomaisten osuus 2713 2643 2678 2581 2665 26302632 2559 2620 2582 2611 2541 2514 JAKAUMA (%) 2480 2460 24682456 2464 2473 2451 2430 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 LIIKUNTAPIIRAKKA: OTA AINAKIN PUOLET! 2400 Huonokuntoisten osuus 5,0 2300 0,0 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 VUOSI Matti Santtila et. al., MSSE, 2006 UKK-instituutti Lopeta istuminen!! Liikunnan harrastaminen lisääntynyt (kehitys pysähtynyt?), mutta ainakin arkiliikunta ja työmatkaliikunta vähenee fyysinen aktiivisuus pienentynyt Suomen Lääkärilehti 2010 Mitä voisi tehdä, jotta kansa liikkuisi enemmän? 24.11.2006 9
Liikkumisresepti Ennaltaehkäisy? Onko näyttöä että preventio ehkäisisi sairastavuutta? Paljon on puhetta siitä, että uni on lyhentynyt ja uniongelmat lisääntyneet Uni 24.11.2006 10
Survival Functions: All cause early exit from work for disability 1,00 Cum Survival 0,95 0,90 0,85 Sleep problems No problems No sleep problems Occasional sleep problems Frequent sleep problems 0,80 Tea Lallukka ym. AJE 2011 0 1000 2000 3000 4000 [Kaplan-Meier survivalossi analysis; Rahkonen n=6528, Days number of events 511] Muistakaa edes tämä elintavat ovat muuttuneet pitkän ajan kuluessa monilta osin myönteiseen suuntaan ruokatottumukset ovat muuttuneet terveellisemmiksi, muutos pysähtynyt ja kääntynyt huonommaksi? vapaa-ajan liikunta yleistynyt, myönteinen muutos pysähtynyt? työliikunta vähentynyt tupakointi väheni 1950-1990-luvulla, mutta tupakointi edelleen yleistä alkoholin kulutuksen kasvu tasaantunut, raittius vähentynyt paino nousee ja lihavuus yleistyy uniongelmat otettava mukaan riskitekijäksi Tällä menolla väestön tautisuus ei vähene ihan lähitulevaisuudessa ja muistakaa, että elintavat ovat voimakkaassa yhteydessä sosiaalisen asemaan (koulutukseen, ammattiasemaan, tuloihin), alemmilla sosiaaliryhmillä epäterveellisimmät elintavat ihmisten elinoloja (koulutusta, työllisyyttä yms.) parannettava, eriarvoisuutta vähennettävä näin väestötasolla, mutta yksilötasolla, puhe, keskustelu potilaan kanssa hyvinkin kohentaa tämän elintapoja ja ehkäisee sairauksia Lääkärin työkaluja ovat puhe, pilleri ja puukko, ja tärkein niistä on puhe. Keuruun terveyskeskuslääkäri Kari Eskola 24.11.2006 11